高血壓講義(2)
1.利尿劑：歐美諸多臨床試驗(yàn)如EWPHE、SHEP、STOP、MRC等通過應(yīng)用小劑量噻嗪類利尿劑，發(fā)現(xiàn)比大劑量能更明顯降低腦卒中和冠心病事件的發(fā)生和逆轉(zhuǎn)左室肥厚，且對糖、脂肪、電解質(zhì)代謝無不良影響。主要用于輕中度高血壓，注意痛風(fēng)病人禁用。
2.β-阻滯劑：大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明它可減少冠心病事件，對心肌梗死(MI)具有二級(jí)預(yù)防作用，對于靜息時(shí)心率較快(>80次/分)的病人或者合并心絞痛時(shí)特別有效。與利尿劑、鈣拮抗劑合用有良好的降壓效果，但吸煙往往會(huì)降低其療效。CIBSI I試驗(yàn)證實(shí)比索洛爾治療心力衰竭病人，若謹(jǐn)慎給藥，逐漸加量，患者能夠很好耐受并使心功能改善，但不提高總生存率。傳導(dǎo)阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺病和周圍血管病患者禁用。
3.鈣拮抗劑(CCB)：主要有三類，其中以血管選擇性最強(qiáng)的二氫吡啶類應(yīng)用最多。中國老年收縮期高血壓臨床試驗(yàn)(Syst-China)與歐洲老年收縮期高血壓臨床試驗(yàn)(Syst-Eur)得出相似的結(jié)果，服用尼群地平2-3年后，對心血管系統(tǒng)具有保護(hù)效應(yīng)，腦卒中的發(fā)生率較對照組降低40%，同時(shí)心血管事件、癌癥及出血等不良反應(yīng)沒有明顯增加。1999年國際高壓學(xué)會(huì)(WHO-ISH)公布的高血壓治療指南指出對所有高血壓各亞組病人鈣拮抗劑均能有效降壓，且耐受性好，在老年高血壓病患者中有預(yù)防腦卒中的益處。但是應(yīng)該強(qiáng)調(diào)最好使用長效鈣拮抗劑而避免使用短效制劑。傳導(dǎo)阻滯和中重度心力衰竭患者禁用二氫吡啶類鈣拮抗劑。
, http://www.www.srpcoatings.com
4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：ACEI的降壓作用較強(qiáng)，可以使血管壁和心臟的不良重塑得到逆轉(zhuǎn)。使胰島素抵抗減輕，對糖、脂肪等代謝無不良作用。主要通過減少血管緊張素Ⅱ生成，減慢緩激肽降解，增加前列腺素合成降壓，另外還具有使血管內(nèi)皮功能恢復(fù)，內(nèi)皮舒張因子(EDRF)生成增加的作用。可以預(yù)防或逆轉(zhuǎn)腎小球基底膜的糖化，有效地延緩胰島素依賴型糖尿病伴有蛋白尿患者腎臟病變的進(jìn)程，改善預(yù)后。CAPPP臨床試驗(yàn)提示ACEI能有效降低心力衰竭患者的病殘率和病死率。妊娠和腎動(dòng)脈狹窄、腎功能衰竭(內(nèi)生肌酐清除率<30ml/min)患者禁用。
5.血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑：近年推出的血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑在血液動(dòng)力學(xué)上的特性與ACEI較為接近，這類藥物較之ACEI的優(yōu)點(diǎn)是沒有咳嗽副作用，而且可以降低血尿酸的濃度。
6.α-阻滯劑：降壓確切，對高脂血癥和糖耐量異常者可能有利。能逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善胰島素抵抗，明顯改善前列腺肥大患者的排尿困難，但是至今臨床試驗(yàn)尚未證明長期應(yīng)用能降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與病死率。
, 百拇醫(yī)藥
(四) 初始藥物治療和藥物聯(lián)合應(yīng)用
1.初始藥物治療：堅(jiān)持個(gè)體化原則。WHO-ISH認(rèn)為任何一類藥物均可作初始藥物，使用順序如下：利尿劑、β-阻滯劑、ACEI、CCB、α-阻滯劑。美國國家聯(lián)合委員會(huì)(JNCVl)報(bào)告指出：病人的初始治療，如果沒有用其他藥物指征，應(yīng)該選擇利尿劑或β阻滯劑，因?yàn)榇罅侩S機(jī)對照臨床試驗(yàn)證明，這兩種藥物能夠顯著降低病人的發(fā)病率和病死率。不耐受或無效時(shí)，再使用ACEI、CCB、α-阻滯劑。
2.長效藥物：新的WHO-ISH高血壓治療指南在藥物劑型上提倡1天1次的長效制劑，其優(yōu)點(diǎn)在于：患者易于接受；比短效制劑降壓更持續(xù)、更平穩(wěn)，并有可能保護(hù)靶器官；服用長效制劑能避免服用短效藥物的患者因漏服或在夜間可能出現(xiàn)突發(fā)性血壓升高而導(dǎo)致心血管性淬死的危險(xiǎn)性增高。
3.小劑量聯(lián)合用藥：藥物治療從小劑量開始以減少不良反應(yīng)。聯(lián)合用藥可以最大程度地降低血壓并且將可能存在的與劑量相關(guān)的副作用減少到最小。目前認(rèn)為比較合理的藥物配伍為：⑴ACEI(或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑)+利尿劑；⑵鈣拮抗劑+b-阻滯劑；⑶ACEI+鈣拮抗劑；⑷利尿劑+β-阻滯劑；⑸α-阻滯劑+β-阻滯劑。, http://www.www.srpcoatings.com(郭靜萱 單健)
2.β-阻滯劑：大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明它可減少冠心病事件，對心肌梗死(MI)具有二級(jí)預(yù)防作用，對于靜息時(shí)心率較快(>80次/分)的病人或者合并心絞痛時(shí)特別有效。與利尿劑、鈣拮抗劑合用有良好的降壓效果，但吸煙往往會(huì)降低其療效。CIBSI I試驗(yàn)證實(shí)比索洛爾治療心力衰竭病人，若謹(jǐn)慎給藥，逐漸加量，患者能夠很好耐受并使心功能改善，但不提高總生存率。傳導(dǎo)阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺病和周圍血管病患者禁用。
3.鈣拮抗劑(CCB)：主要有三類，其中以血管選擇性最強(qiáng)的二氫吡啶類應(yīng)用最多。中國老年收縮期高血壓臨床試驗(yàn)(Syst-China)與歐洲老年收縮期高血壓臨床試驗(yàn)(Syst-Eur)得出相似的結(jié)果，服用尼群地平2-3年后，對心血管系統(tǒng)具有保護(hù)效應(yīng)，腦卒中的發(fā)生率較對照組降低40%，同時(shí)心血管事件、癌癥及出血等不良反應(yīng)沒有明顯增加。1999年國際高壓學(xué)會(huì)(WHO-ISH)公布的高血壓治療指南指出對所有高血壓各亞組病人鈣拮抗劑均能有效降壓，且耐受性好，在老年高血壓病患者中有預(yù)防腦卒中的益處。但是應(yīng)該強(qiáng)調(diào)最好使用長效鈣拮抗劑而避免使用短效制劑。傳導(dǎo)阻滯和中重度心力衰竭患者禁用二氫吡啶類鈣拮抗劑。
, http://www.www.srpcoatings.com
4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：ACEI的降壓作用較強(qiáng)，可以使血管壁和心臟的不良重塑得到逆轉(zhuǎn)。使胰島素抵抗減輕，對糖、脂肪等代謝無不良作用。主要通過減少血管緊張素Ⅱ生成，減慢緩激肽降解，增加前列腺素合成降壓，另外還具有使血管內(nèi)皮功能恢復(fù)，內(nèi)皮舒張因子(EDRF)生成增加的作用。可以預(yù)防或逆轉(zhuǎn)腎小球基底膜的糖化，有效地延緩胰島素依賴型糖尿病伴有蛋白尿患者腎臟病變的進(jìn)程，改善預(yù)后。CAPPP臨床試驗(yàn)提示ACEI能有效降低心力衰竭患者的病殘率和病死率。妊娠和腎動(dòng)脈狹窄、腎功能衰竭(內(nèi)生肌酐清除率<30ml/min)患者禁用。
5.血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑：近年推出的血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑在血液動(dòng)力學(xué)上的特性與ACEI較為接近，這類藥物較之ACEI的優(yōu)點(diǎn)是沒有咳嗽副作用，而且可以降低血尿酸的濃度。
6.α-阻滯劑：降壓確切，對高脂血癥和糖耐量異常者可能有利。能逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善胰島素抵抗，明顯改善前列腺肥大患者的排尿困難，但是至今臨床試驗(yàn)尚未證明長期應(yīng)用能降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與病死率。
, 百拇醫(yī)藥
(四) 初始藥物治療和藥物聯(lián)合應(yīng)用
1.初始藥物治療：堅(jiān)持個(gè)體化原則。WHO-ISH認(rèn)為任何一類藥物均可作初始藥物，使用順序如下：利尿劑、β-阻滯劑、ACEI、CCB、α-阻滯劑。美國國家聯(lián)合委員會(huì)(JNCVl)報(bào)告指出：病人的初始治療，如果沒有用其他藥物指征，應(yīng)該選擇利尿劑或β阻滯劑，因?yàn)榇罅侩S機(jī)對照臨床試驗(yàn)證明，這兩種藥物能夠顯著降低病人的發(fā)病率和病死率。不耐受或無效時(shí)，再使用ACEI、CCB、α-阻滯劑。
2.長效藥物：新的WHO-ISH高血壓治療指南在藥物劑型上提倡1天1次的長效制劑，其優(yōu)點(diǎn)在于：患者易于接受；比短效制劑降壓更持續(xù)、更平穩(wěn)，并有可能保護(hù)靶器官；服用長效制劑能避免服用短效藥物的患者因漏服或在夜間可能出現(xiàn)突發(fā)性血壓升高而導(dǎo)致心血管性淬死的危險(xiǎn)性增高。
3.小劑量聯(lián)合用藥：藥物治療從小劑量開始以減少不良反應(yīng)。聯(lián)合用藥可以最大程度地降低血壓并且將可能存在的與劑量相關(guān)的副作用減少到最小。目前認(rèn)為比較合理的藥物配伍為：⑴ACEI(或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑)+利尿劑；⑵鈣拮抗劑+b-阻滯劑；⑶ACEI+鈣拮抗劑；⑷利尿劑+β-阻滯劑；⑸α-阻滯劑+β-阻滯劑。, http://www.www.srpcoatings.com(郭靜萱 單健)
百拇醫(yī)藥網(wǎng) http://www.www.srpcoatings.com/html/Dir/2003/09/26/99/265.htm