慢性心力衰竭治療的現(xiàn)狀(1)
近年來，由于分子細胞生物學的發(fā)展，對心力衰竭(心衰)發(fā)生發(fā)展機制的研究正在逐步深入，而國際上大規(guī)模、隨機雙盲、有對照的臨床試驗又對心衰的治療提供了大量的實證。因而，心衰的治療概念有了較大的改變和更新。
一、心衰發(fā)生發(fā)展的機制[1-3]
心室重塑是導致心衰發(fā)生發(fā)展的基本機制。心室重塑是由于一系列復雜的分子和細胞機制導致心肌結構、功能和表型的變化。這些變化包括：心肌細胞肥大、凋亡；胚胎基因和蛋白的再表達，心肌細胞外基質(ECM)量和組成的變化，臨床表現(xiàn)為：心肌肌重、心室容量的增加和心室形狀的改變(模徑增加→球狀)。心室重塑是一個非常復雜的過程，其確切的機制還不甚明了，有多種因素參與作用，包括：神經內分泌的激活、細胞因子的活化、細胞內信息傳導通路的改變、基因表達的異常和多種基因之間的相互作用等等。心室重塑的促進因子有：RA系統(tǒng)、去甲腎上腺素、內皮素等；拮抗因子有：緩激肽、NO等。其中研究較多的是血管緊張素II-血管緊張素轉換酶系統(tǒng)(AII-ACE系統(tǒng))，特別是心臟組織RA系統(tǒng)的自分泌、旁分泌作用以及AII-醛固酮系統(tǒng)。應用ACE抑制劑、β-阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑均能改善心室重塑。
, 百拇醫(yī)藥
臨床上如何判斷心室重塑？也就是心室重塑的臨床替代指標(clinical surrogate marker)是什么？根據(jù)臨床試驗的實證，左室肥厚是最強的預測心血管疾病危險性的指標。一旦心腔擴大后，則左室射血分數(shù)(LVEF)是預測心衰預后的獨立危險因子，與心衰的死亡率成反比。雖然心室重塑是一種自身不斷(self-perpetuating)的進程，然而實驗研究和臨床試驗均表明，經過藥物干預，心室重塑的過程是可以緩解的。已肯定有心臟增大的患者，ACE抑制劑和β-受體阻滯劑均有使心臟縮小的報告。
二、心衰的治療[4-7]
1.舒張性心衰：是由于左心室舒張期主動松馳能力受損和心肌僵硬度增加，左心室在舒張期的充盈受損而使心搏量減少，左室舒張末期壓增高而發(fā)生心衰。舒張性心衰可與收縮性心衰同時出現(xiàn)，亦可單獨存在。單純性舒張性心衰的發(fā)生率因原發(fā)病而異，因而文獻報告差別很大(13%-42%)，預后優(yōu)于收縮性心衰患者。
, 百拇醫(yī)藥
舒張性心衰的臨床特點：心肌顯著肥厚、左心室內徑正常而左房增大、代表收縮功能的LVEF正常、左室舒張期充盈減低。
舒張性心衰的治療：(1)為緩解肺淤血，可應用靜脈擴張劑和利尿劑，但治療宜小劑量開始，以免過度減少心輸出量而發(fā)生低血壓。(2)調整心率和心律非常重要：心動過速時，舒張期充盈時間縮短，心搏量降低。竇性心律對維持房室同步、增加心室充盈十分重要，心房顫動(房顫)常致心功能明顯惡化，宜迅速轉復，并維持竇性心律。(3)逆轉左室肥厚，可改善舒張功能，以ACE抑制劑最佳。鈣拮抗劑、β-阻滯劑亦可應用。(4)去除引起心衰的因素，如積極控制血壓，改善心肌缺血等。β阻滯劑適用于冠心病伴活動性心肌缺血患者，可改善舒張功能；此外β阻滯劑減慢心率，亦有助于增加舒張期充盈。(5)正性肌力藥和動脈擴張劑不適用于舒張性心衰，如地高辛并無正性松馳作用。(6)如同時有收縮性心衰，則以治療后者為主。
2.收縮性心衰：是因心臟收縮功能障礙致收縮期排空能力減弱而引起的心衰。臨床特點：心室腔擴大，心室收縮末容積增大、LVEF降低。, http://www.www.srpcoatings.com(戴閨柱)
一、心衰發(fā)生發(fā)展的機制[1-3]
心室重塑是導致心衰發(fā)生發(fā)展的基本機制。心室重塑是由于一系列復雜的分子和細胞機制導致心肌結構、功能和表型的變化。這些變化包括：心肌細胞肥大、凋亡；胚胎基因和蛋白的再表達，心肌細胞外基質(ECM)量和組成的變化，臨床表現(xiàn)為：心肌肌重、心室容量的增加和心室形狀的改變(模徑增加→球狀)。心室重塑是一個非常復雜的過程，其確切的機制還不甚明了，有多種因素參與作用，包括：神經內分泌的激活、細胞因子的活化、細胞內信息傳導通路的改變、基因表達的異常和多種基因之間的相互作用等等。心室重塑的促進因子有：RA系統(tǒng)、去甲腎上腺素、內皮素等；拮抗因子有：緩激肽、NO等。其中研究較多的是血管緊張素II-血管緊張素轉換酶系統(tǒng)(AII-ACE系統(tǒng))，特別是心臟組織RA系統(tǒng)的自分泌、旁分泌作用以及AII-醛固酮系統(tǒng)。應用ACE抑制劑、β-阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑均能改善心室重塑。
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臨床上如何判斷心室重塑？也就是心室重塑的臨床替代指標(clinical surrogate marker)是什么？根據(jù)臨床試驗的實證，左室肥厚是最強的預測心血管疾病危險性的指標。一旦心腔擴大后，則左室射血分數(shù)(LVEF)是預測心衰預后的獨立危險因子，與心衰的死亡率成反比。雖然心室重塑是一種自身不斷(self-perpetuating)的進程，然而實驗研究和臨床試驗均表明，經過藥物干預，心室重塑的過程是可以緩解的。已肯定有心臟增大的患者，ACE抑制劑和β-受體阻滯劑均有使心臟縮小的報告。
二、心衰的治療[4-7]
1.舒張性心衰：是由于左心室舒張期主動松馳能力受損和心肌僵硬度增加，左心室在舒張期的充盈受損而使心搏量減少，左室舒張末期壓增高而發(fā)生心衰。舒張性心衰可與收縮性心衰同時出現(xiàn)，亦可單獨存在。單純性舒張性心衰的發(fā)生率因原發(fā)病而異，因而文獻報告差別很大(13%-42%)，預后優(yōu)于收縮性心衰患者。
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舒張性心衰的臨床特點：心肌顯著肥厚、左心室內徑正常而左房增大、代表收縮功能的LVEF正常、左室舒張期充盈減低。
舒張性心衰的治療：(1)為緩解肺淤血，可應用靜脈擴張劑和利尿劑，但治療宜小劑量開始，以免過度減少心輸出量而發(fā)生低血壓。(2)調整心率和心律非常重要：心動過速時，舒張期充盈時間縮短，心搏量降低。竇性心律對維持房室同步、增加心室充盈十分重要，心房顫動(房顫)常致心功能明顯惡化，宜迅速轉復，并維持竇性心律。(3)逆轉左室肥厚，可改善舒張功能，以ACE抑制劑最佳。鈣拮抗劑、β-阻滯劑亦可應用。(4)去除引起心衰的因素，如積極控制血壓，改善心肌缺血等。β阻滯劑適用于冠心病伴活動性心肌缺血患者，可改善舒張功能；此外β阻滯劑減慢心率，亦有助于增加舒張期充盈。(5)正性肌力藥和動脈擴張劑不適用于舒張性心衰，如地高辛并無正性松馳作用。(6)如同時有收縮性心衰，則以治療后者為主。
2.收縮性心衰：是因心臟收縮功能障礙致收縮期排空能力減弱而引起的心衰。臨床特點：心室腔擴大，心室收縮末容積增大、LVEF降低。, http://www.www.srpcoatings.com(戴閨柱)