慢性心力衰竭治療的現(xiàn)狀(3)
洋地黃：是傳統(tǒng)的正性肌力藥，此外還有神經(jīng)內分泌作用，可恢復心臟壓力感受器對中樞交感沖動的抑制作用，從而降低交感神經(jīng)系統(tǒng)(SN系統(tǒng))和RA系統(tǒng)的活性，增加迷走神經(jīng)的張力。洋地黃的正性肌力作用雖弱，但不產生耐受性，是正性肌力藥中唯一能保持LVEF持續(xù)增加的藥物。一些安慰劑對照的臨床試驗表明：地高辛治療1-3個月能改善癥狀，提高生活質量和運動耐量。不論其基礎心律是竇性或房顫、病因是缺血性或非缺血性均有效。地高辛停藥試驗(PROVED、RADLANCE)表明加用地高辛的三聯(lián)療法心衰惡化率最低。1997年發(fā)表的DIG(Digitalis Investigation Group)試驗是唯一的一項以死亡率作為主要終點的長期臨床試驗。次要終點是觀察地高辛是否降低因心衰惡化的住院率。入選竇性心律心衰患者6801人，平均LVEF值28%，NYHA II級患者占50%，IV級2%，在標準治療(ACE抑制劑和利尿劑)的基礎上加用地高辛治療28-58個月(平均37個月)，標準劑量為0.25mg/d(70%患者)。結果：地高辛對總死亡率的影響為中性，在3.5年的隨訪中，二組的心血管死亡率均為30%。因心衰惡化而死亡的危險性，地高辛組有降低趨勢。地高辛顯著降低因心衰住院的危險性(28%，P0.55)的危險性降低更明顯�；颊邔Φ馗咝恋哪褪苄粤己�，治療組與對照組的毒性反應各為12%：8%，而治療組中僅2%因毒性反應住院。這一試驗表明：雖然地高辛對死亡率的影響是中性，但它是正性肌力藥中唯一的長期治療不增加死亡率的藥物。其次，肯定了地高辛是長期治療不增加死亡率藥物，肯定了地高辛的長期臨床療效，特別是對重癥患者；還進一步確定了對竇性心律患者的療效。與醫(yī)師的傳統(tǒng)觀念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反應主要見于大劑量時，但大劑量對治療心衰并不需要。DIG試驗70%患者應用0.25mg/d，最大劑量0.5mg/d。
, 百拇醫(yī)藥
美國FDA于1997年正式批準了地高辛--這一爭議了200多年的老藥用于治療心衰，確認了地高辛繼續(xù)有效的作用。國際上心衰治療指南的意見是：地高辛可應用于全部心衰患者伴房顫和有癥狀的竇性心律心衰患者。房顫患者可根據(jù)室率調整劑量。竇律患者是否根據(jù)血清地高辛濃度尚無足夠證據(jù)。根據(jù)DIG試驗，推薦應用0.25mg/d。
β-受體阻滯劑[6-8]：早已明確，慢性心衰時，SN系統(tǒng)持續(xù)激活，可促進心衰惡化、猝死。血NE可作為反映心衰預后的指標。β-受體阻滯劑治療心衰，從70年代開始，可改善癥狀，提高LVEF，但在用藥后2-3個月才出現(xiàn)效應，初期還可能性使心衰惡化。這種急性藥理學效應與長期效應完全不同的現(xiàn)象，被認為是心肌本身的效應，是改善心室重塑的結果。已有20個以上隨機對照試驗，近10000例心衰患者應用β-受體阻滯劑治療。全部入選患者為收縮性心衰患者(LVEF<35%～45%)，已用利尿劑和ACE抑制劑治療，用或不用地高辛。薈萃分析結果，死亡危險性下降36%(95%CI，25%～45%)。其中，近期發(fā)表的二項試驗：CIBIS II共入選2647例心衰，應用比索洛爾治療28個月，死亡率下降34%(P<0.0001)，猝死降低44%(P<0.0011)。MERIT-HF共入選3991例，應用美托洛爾治療6-20個月，死亡率降低35%(P=0.0062)，猝死降低41%(P=0.0002)。美國四項卡維地洛爾試驗，薈萃分析結果卡維地洛爾組死亡危險性下降65%(P=0.0001)，上述試驗均因治療組死亡率明顯降低而提前結束。這些試驗的結果表明，在標準三聯(lián)療法(不一定包括地高辛)的基礎上，加用β-受體阻滯劑可進一步降低死亡率，從而使β-受體阻滯劑確立了在治療心衰中的地位。由于β-受體阻滯劑的長期效益，可減少心衰進展的危險性，因而建議：所有NYHA II級、III級病情穩(wěn)定者均必須應用β-受體阻滯劑，除非有禁忌證。而且應及早使用，不要等到其它療法無效時才用。應在ACE抑制劑和利尿劑基礎上加用β-受體阻滯劑，地高辛亦可應用。必須強調的是：β-受體阻滯劑不能用于"搶救"急性心衰患者。應告知病人，癥狀改善常在治療2-3個月后才出現(xiàn)。雖然β-受體阻滯劑沒有即刻效益，但仍能減少疾病進展的危險。應注意β-受體阻滯劑必須從極小量開始，每2-4周劑量加倍，達最大耐受量或靶劑量。, 百拇醫(yī)藥(戴閨柱)
, 百拇醫(yī)藥
美國FDA于1997年正式批準了地高辛--這一爭議了200多年的老藥用于治療心衰，確認了地高辛繼續(xù)有效的作用。國際上心衰治療指南的意見是：地高辛可應用于全部心衰患者伴房顫和有癥狀的竇性心律心衰患者。房顫患者可根據(jù)室率調整劑量。竇律患者是否根據(jù)血清地高辛濃度尚無足夠證據(jù)。根據(jù)DIG試驗，推薦應用0.25mg/d。
β-受體阻滯劑[6-8]：早已明確，慢性心衰時，SN系統(tǒng)持續(xù)激活，可促進心衰惡化、猝死。血NE可作為反映心衰預后的指標。β-受體阻滯劑治療心衰，從70年代開始，可改善癥狀，提高LVEF，但在用藥后2-3個月才出現(xiàn)效應，初期還可能性使心衰惡化。這種急性藥理學效應與長期效應完全不同的現(xiàn)象，被認為是心肌本身的效應，是改善心室重塑的結果。已有20個以上隨機對照試驗，近10000例心衰患者應用β-受體阻滯劑治療。全部入選患者為收縮性心衰患者(LVEF<35%～45%)，已用利尿劑和ACE抑制劑治療，用或不用地高辛。薈萃分析結果，死亡危險性下降36%(95%CI，25%～45%)。其中，近期發(fā)表的二項試驗：CIBIS II共入選2647例心衰，應用比索洛爾治療28個月，死亡率下降34%(P<0.0001)，猝死降低44%(P<0.0011)。MERIT-HF共入選3991例，應用美托洛爾治療6-20個月，死亡率降低35%(P=0.0062)，猝死降低41%(P=0.0002)。美國四項卡維地洛爾試驗，薈萃分析結果卡維地洛爾組死亡危險性下降65%(P=0.0001)，上述試驗均因治療組死亡率明顯降低而提前結束。這些試驗的結果表明，在標準三聯(lián)療法(不一定包括地高辛)的基礎上，加用β-受體阻滯劑可進一步降低死亡率，從而使β-受體阻滯劑確立了在治療心衰中的地位。由于β-受體阻滯劑的長期效益，可減少心衰進展的危險性，因而建議：所有NYHA II級、III級病情穩(wěn)定者均必須應用β-受體阻滯劑，除非有禁忌證。而且應及早使用，不要等到其它療法無效時才用。應在ACE抑制劑和利尿劑基礎上加用β-受體阻滯劑，地高辛亦可應用。必須強調的是：β-受體阻滯劑不能用于"搶救"急性心衰患者。應告知病人，癥狀改善常在治療2-3個月后才出現(xiàn)。雖然β-受體阻滯劑沒有即刻效益，但仍能減少疾病進展的危險。應注意β-受體阻滯劑必須從極小量開始，每2-4周劑量加倍，達最大耐受量或靶劑量。, 百拇醫(yī)藥(戴閨柱)
百拇醫(yī)藥網(wǎng) http://www.www.srpcoatings.com/html/Dir/2003/09/26/99/272.htm