慢性心力衰竭治療的現(xiàn)狀(4)
醛固酮受體拮抗劑[6-9]：醛固酮在心肌細(xì)胞外基質(zhì)重塑中起重要作用。而心衰患者長期應(yīng)用ACE抑制劑時，常出現(xiàn)"醛固酮逃脫"現(xiàn)象，即血醛固酮水平不能保持穩(wěn)定持續(xù)的降低。因此有人認(rèn)為，ACE抑制劑和醛固酮受體拮抗劑是一很好的聯(lián)合。1999年公布的RALES試驗，入選1663例重度心衰(NYHA Ⅳ級)患者，病因包括缺血性和非缺血性心肌病，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用螺旋內(nèi)酯，最大劑量25mg/d，平均應(yīng)用24個月。結(jié)果總死亡率降低29%，心源性死亡率降低31%，因心衰加重的非致死性住院率降低36%(P均[6]：ARB可阻斷所有A II的不良作用，包括ACE途徑和糜酶途徑等生成的AII。然而，現(xiàn)有的資料尚不足說明ARB的療效超過或與ACE抑制劑相等。ELITE試驗，Losartan組的死亡率較卡托普利組降低46%(P=0.035)，但并非原先設(shè)定的終點，而且應(yīng)用復(fù)合性終點校正以后，二組就不再有顯著差異；ELITE II試驗結(jié)果，二組死亡率相似，無統(tǒng)計學(xué)差異。美國FDA尚未批準(zhǔn)將ARB用于心衰。目前的建議是：對ACE抑制劑耐受良好或未用過ACE抑制劑者不必應(yīng)用ARB；對那些有咳嗽或血管神經(jīng)性水腫而不能耐受ACE抑制劑者可以ARB取代；但對低血壓、腎功能惡化和高鉀血癥的作用則ARB和ACE抑制劑相似。
, 百拇醫(yī)藥
四、目前有爭議或不主張用于治療心衰的藥物
二硝酸異山梨醇并肼苯噠嗪[4-6]：V-HeFT試驗二藥合用較安慰劑組死亡率降低；V-HeFT II試驗，二藥合用不如依那普利組死亡率降低明顯。1997年美國FDA心腎顧問小組認(rèn)為證據(jù)不充分而未批準(zhǔn)用于心衰。但1997年歐洲心臟病學(xué)會心衰治療指南，以及1999年美國有關(guān)心衰的共識建議仍主張可應(yīng)用于不能耐受ACE抑制劑者，特別是有腎功能不全的患者。
鈣拮抗劑[4-6]：所有的試驗均明確指出，對收縮性心衰患者，鈣拮抗劑并未證實有益，甚或有害，因此不主張應(yīng)用于收縮性心衰患者。應(yīng)用氨氯地平的PRAISE試驗和應(yīng)用非洛地平的V-HeFT Ⅲ試驗的結(jié)果均為中性，因而長效鈣拮抗劑的效果尚有待進(jìn)一步評定，但上述試驗證明氨氯地平和非洛地平是安全的。
cAMP依賴性正性肌力藥[4-5]：包括β-受體激動劑和磷酸二酯酶抑制劑。PROMISE試驗(milrinone)和PRIME II試驗(Ibopamine)均因治療組死亡率增高而被迫提前中止。美國心肺研究所Niebawer評論，心衰的治療，應(yīng)能阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的作用而不刺激兒茶酚胺受體或受體后通路。目前的共識是：除地高辛以外的所有其它正性肌力藥僅限于應(yīng)用于終末期心衰，準(zhǔn)備作心臟移植的患者。低劑量多巴酚丁胺(2-5μg·kg-1·min-1)或米力農(nóng)(50μg/kg負(fù)荷量繼以0.375-0.75μg·kg-1·min-1)可短期選用于難治性心衰患者。美國1999年有關(guān)慢性心衰的共識建議未列入此類藥物。
抗心律失常藥[4-6]：無癥狀室律失�；蚍浅掷m(xù)性室速不必用抗心律失常藥。特別是I類藥，在心衰患者，易于有促心律失常作用，應(yīng)避免應(yīng)用。胺碘酮無負(fù)性肌力作用，必要時可考慮應(yīng)用。一項安慰劑對照的心衰試驗：小劑量胺碘酮(100-200mg/d)改善存活率，但目前仍不推薦常規(guī)應(yīng)用。此外應(yīng)注意尋找各種誘發(fā)室律失常的因素予以糾正，如心肌缺血、電解質(zhì)紊亂。洋地黃，特別是cAMP依賴性肌力藥的作用。
抗凝劑[4-6]：不主張常規(guī)應(yīng)用。僅適用于房顫患者以往有栓塞史者或LVEF極低者，心內(nèi)有血栓者。
五、其它治療[4-5], 百拇醫(yī)藥(戴閨柱)
, 百拇醫(yī)藥
四、目前有爭議或不主張用于治療心衰的藥物
二硝酸異山梨醇并肼苯噠嗪[4-6]：V-HeFT試驗二藥合用較安慰劑組死亡率降低；V-HeFT II試驗，二藥合用不如依那普利組死亡率降低明顯。1997年美國FDA心腎顧問小組認(rèn)為證據(jù)不充分而未批準(zhǔn)用于心衰。但1997年歐洲心臟病學(xué)會心衰治療指南，以及1999年美國有關(guān)心衰的共識建議仍主張可應(yīng)用于不能耐受ACE抑制劑者，特別是有腎功能不全的患者。
鈣拮抗劑[4-6]：所有的試驗均明確指出，對收縮性心衰患者，鈣拮抗劑并未證實有益，甚或有害，因此不主張應(yīng)用于收縮性心衰患者。應(yīng)用氨氯地平的PRAISE試驗和應(yīng)用非洛地平的V-HeFT Ⅲ試驗的結(jié)果均為中性，因而長效鈣拮抗劑的效果尚有待進(jìn)一步評定，但上述試驗證明氨氯地平和非洛地平是安全的。
cAMP依賴性正性肌力藥[4-5]：包括β-受體激動劑和磷酸二酯酶抑制劑。PROMISE試驗(milrinone)和PRIME II試驗(Ibopamine)均因治療組死亡率增高而被迫提前中止。美國心肺研究所Niebawer評論，心衰的治療，應(yīng)能阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的作用而不刺激兒茶酚胺受體或受體后通路。目前的共識是：除地高辛以外的所有其它正性肌力藥僅限于應(yīng)用于終末期心衰，準(zhǔn)備作心臟移植的患者。低劑量多巴酚丁胺(2-5μg·kg-1·min-1)或米力農(nóng)(50μg/kg負(fù)荷量繼以0.375-0.75μg·kg-1·min-1)可短期選用于難治性心衰患者。美國1999年有關(guān)慢性心衰的共識建議未列入此類藥物。
抗心律失常藥[4-6]：無癥狀室律失�；蚍浅掷m(xù)性室速不必用抗心律失常藥。特別是I類藥，在心衰患者，易于有促心律失常作用，應(yīng)避免應(yīng)用。胺碘酮無負(fù)性肌力作用，必要時可考慮應(yīng)用。一項安慰劑對照的心衰試驗：小劑量胺碘酮(100-200mg/d)改善存活率，但目前仍不推薦常規(guī)應(yīng)用。此外應(yīng)注意尋找各種誘發(fā)室律失常的因素予以糾正，如心肌缺血、電解質(zhì)紊亂。洋地黃，特別是cAMP依賴性肌力藥的作用。
抗凝劑[4-6]：不主張常規(guī)應(yīng)用。僅適用于房顫患者以往有栓塞史者或LVEF極低者，心內(nèi)有血栓者。
五、其它治療[4-5], 百拇醫(yī)藥(戴閨柱)
百拇醫(yī)藥網(wǎng) http://www.www.srpcoatings.com/html/Dir/2003/09/26/99/273.htm