急性心肌梗塞再灌注治療(1)
急性心肌梗死(AMI)發(fā)病是由于斑塊破裂,繼之血栓形成,血管急性閉塞而引起的,而血管閉塞以后心肌壞死有一個(gè)從心外膜向心內(nèi)膜進(jìn)展的過程,通常需6小時(shí)以上方發(fā)生全層透壁性壞死。動(dòng)物試驗(yàn)及臨床研究均已證明,如果在該時(shí)間窗口內(nèi)使閉塞冠狀動(dòng)脈再通,可明顯縮小心肌梗死面積,并改善心功能。八十年代以來,AMI治療進(jìn)入了再灌注治療的年代,其中最常用的再灌注治療方法是溶栓治療和急診介入治療。
一、AMI溶栓治療
幾組大規(guī)模隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床試驗(yàn)如GISSI(Gruppo Italiao per lo studio della streptochinasi nell'Infarto miocardico,意大利鏈激酶溶栓治療AMI研究)、 ISIS-2(International Study of Infarct Survival 2,國(guó)際心肌梗塞存活研究-2)、 ASSET(Anglo-Scandinavian Study of Early Thrombolysis,斯堪地那維亞早期溶栓治療), AIMS(APSAC Intervention Mortality Study,APSAC治療病死率研究)和ISAM(Intravenons Streptokinase in acute myocardial infarction,靜脈注射鏈激酶治療急性心肌梗塞)等已證實(shí),溶栓治療組病死率較安慰劑組降低25-47%。近年來在溶栓降低病死率的機(jī)制、溶栓藥物之間療效的比較,用藥方案的改進(jìn)及新的纖溶酶原激活劑的研制等方面又取得了不少進(jìn)展,現(xiàn)簡(jiǎn)述如下。
, 百拇醫(yī)藥
(一)冠狀動(dòng)脈血流灌注與AMI病死率
溶栓治療降低AMI病死率的主要機(jī)制是由于恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流,從而保護(hù)并挽救缺血(尚未壞死)的心肌。GUSTO-1(Global Utilization of Streptokinase and Tissue plasminogen activator for Occluded coronary arteries,全球應(yīng)用鏈激酶和組織型纖溶酶原激活劑治療閉塞冠狀動(dòng)脈臨床試驗(yàn)-1) 造影研究證實(shí)(1),溶栓治療后90分鐘冠狀動(dòng)脈造影顯示的TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction,心肌梗塞溶栓治療臨床試驗(yàn))血流分級(jí)(2)與AMI病死率顯著相關(guān),TIMI 0、1級(jí)(未再通)者病死率8.9%,TIMI 2級(jí)(不完全再通)者7.4%,TIMI 3級(jí)(完全再通)者4.4%(1)。在該臨床試驗(yàn)中,重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)90分鐘冠狀動(dòng)脈通暢率(TIMI 2和3級(jí))為81%,TIMI 3級(jí)54%,明顯高于鏈激酶(SK)加皮下注射肝素(分別為54%和29%);與其相對(duì)應(yīng),rt-PA 30天病死率為6.3%,SK為7.2%(3),rt-PA較SK的30天病死率相對(duì)減少14%。由此計(jì)算,大約需多開通20條動(dòng)脈(達(dá)到TIMI 3級(jí)血流)才能多挽救一個(gè)生命(4)。
, 百拇醫(yī)藥
(二)大規(guī)模臨床試驗(yàn)為溶栓劑臨床用藥提供了指導(dǎo)和依據(jù)
1.鏈激酶(SK)
目前國(guó)際上通常采用的給藥方法為150萬u溶于100ml生理鹽水(NS)或5%葡萄糖(GS)中,于1小時(shí)內(nèi)靜脈輸入。根據(jù)TIMI-l 研究(2),其90分鐘再通率(即溶栓前造影梗塞相關(guān)動(dòng)脈為TIMI 0或1級(jí),溶栓后達(dá)到TIMI 2級(jí)或3級(jí)者)為31%。GUSTO-1造影研究表明其90分鐘通暢率(溶栓前不造影,溶栓后顯示TIMI 2或3級(jí)者)為54%;SK配合肝素皮下注射與配合靜脈注射比較,在病死率及TIMI血流分級(jí)兩方面均無明顯差異(1,3)。因此,通常配合肝素皮下注射即可。近來,有作者試用SK150萬u 于30分鐘內(nèi)靜脈輸注,據(jù)認(rèn)為可增加再通率,而副作用未增加。但由于例數(shù)少,且缺乏造影證實(shí)的通暢率資料,其價(jià)值尚有等進(jìn)一步確定。
我國(guó)研制的重組鏈激酶(r-SK)150萬u于1小時(shí)內(nèi)靜脈輸入,經(jīng)臨床驗(yàn)證表明為安全、有效的溶栓藥(5)。
2.尿激酶(UK), http://www.www.srpcoatings.com(高潤(rùn)霖)
一、AMI溶栓治療
幾組大規(guī)模隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床試驗(yàn)如GISSI(Gruppo Italiao per lo studio della streptochinasi nell'Infarto miocardico,意大利鏈激酶溶栓治療AMI研究)、 ISIS-2(International Study of Infarct Survival 2,國(guó)際心肌梗塞存活研究-2)、 ASSET(Anglo-Scandinavian Study of Early Thrombolysis,斯堪地那維亞早期溶栓治療), AIMS(APSAC Intervention Mortality Study,APSAC治療病死率研究)和ISAM(Intravenons Streptokinase in acute myocardial infarction,靜脈注射鏈激酶治療急性心肌梗塞)等已證實(shí),溶栓治療組病死率較安慰劑組降低25-47%。近年來在溶栓降低病死率的機(jī)制、溶栓藥物之間療效的比較,用藥方案的改進(jìn)及新的纖溶酶原激活劑的研制等方面又取得了不少進(jìn)展,現(xiàn)簡(jiǎn)述如下。
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(一)冠狀動(dòng)脈血流灌注與AMI病死率
溶栓治療降低AMI病死率的主要機(jī)制是由于恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流,從而保護(hù)并挽救缺血(尚未壞死)的心肌。GUSTO-1(Global Utilization of Streptokinase and Tissue plasminogen activator for Occluded coronary arteries,全球應(yīng)用鏈激酶和組織型纖溶酶原激活劑治療閉塞冠狀動(dòng)脈臨床試驗(yàn)-1) 造影研究證實(shí)(1),溶栓治療后90分鐘冠狀動(dòng)脈造影顯示的TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction,心肌梗塞溶栓治療臨床試驗(yàn))血流分級(jí)(2)與AMI病死率顯著相關(guān),TIMI 0、1級(jí)(未再通)者病死率8.9%,TIMI 2級(jí)(不完全再通)者7.4%,TIMI 3級(jí)(完全再通)者4.4%(1)。在該臨床試驗(yàn)中,重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)90分鐘冠狀動(dòng)脈通暢率(TIMI 2和3級(jí))為81%,TIMI 3級(jí)54%,明顯高于鏈激酶(SK)加皮下注射肝素(分別為54%和29%);與其相對(duì)應(yīng),rt-PA 30天病死率為6.3%,SK為7.2%(3),rt-PA較SK的30天病死率相對(duì)減少14%。由此計(jì)算,大約需多開通20條動(dòng)脈(達(dá)到TIMI 3級(jí)血流)才能多挽救一個(gè)生命(4)。
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(二)大規(guī)模臨床試驗(yàn)為溶栓劑臨床用藥提供了指導(dǎo)和依據(jù)
1.鏈激酶(SK)
目前國(guó)際上通常采用的給藥方法為150萬u溶于100ml生理鹽水(NS)或5%葡萄糖(GS)中,于1小時(shí)內(nèi)靜脈輸入。根據(jù)TIMI-l 研究(2),其90分鐘再通率(即溶栓前造影梗塞相關(guān)動(dòng)脈為TIMI 0或1級(jí),溶栓后達(dá)到TIMI 2級(jí)或3級(jí)者)為31%。GUSTO-1造影研究表明其90分鐘通暢率(溶栓前不造影,溶栓后顯示TIMI 2或3級(jí)者)為54%;SK配合肝素皮下注射與配合靜脈注射比較,在病死率及TIMI血流分級(jí)兩方面均無明顯差異(1,3)。因此,通常配合肝素皮下注射即可。近來,有作者試用SK150萬u 于30分鐘內(nèi)靜脈輸注,據(jù)認(rèn)為可增加再通率,而副作用未增加。但由于例數(shù)少,且缺乏造影證實(shí)的通暢率資料,其價(jià)值尚有等進(jìn)一步確定。
我國(guó)研制的重組鏈激酶(r-SK)150萬u于1小時(shí)內(nèi)靜脈輸入,經(jīng)臨床驗(yàn)證表明為安全、有效的溶栓藥(5)。
2.尿激酶(UK), http://www.www.srpcoatings.com(高潤(rùn)霖)
參見:首頁 > 醫(yī)療版 > 疾病專題 > 心血管科 > 冠狀動(dòng)脈病 > 心肌梗塞 > 常識(shí)
百拇醫(yī)藥網(wǎng) http://www.www.srpcoatings.com/html/Dir/2003/09/26/99/275.htm