急性心肌梗塞再灌注治療(2)
國際上應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)不多，但為我國應(yīng)用最廣的溶栓劑。目前給藥方案尚未標(biāo)準(zhǔn)化，國際報道應(yīng)用96萬-300萬u不等。我國目前常用的給藥方案為150萬u溶于100ml NS或5%GS中，于30分鐘內(nèi)靜脈輸注(6.7)，其臨床指標(biāo)評價的再通率為67.3% (6)，冠狀動脈造影證實(shí)的90分鐘通暢率為53%，達(dá)TIMI 3級者28.3%(8)。Neuhans等在GAUS(German Activafor Urokinase Study，德國激活劑尿激酶研究)中，于90分鐘內(nèi)給予UK300萬u(其中150萬u靜脈注射)，其90分鐘冠狀動脈造影通暢率為65.8%，與rt-PA70mg的通暢率近似(9)。對我國AMI患者調(diào)整UK劑量或改變給藥方案(如增加靜脈沖擊量給藥)能否增加再通率而不增加出血發(fā)生率值得進(jìn)一步研究。
3.重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-pA，Alteplase)
GUSTO研究采用rt-PA加速給藥方案，即15mg靜注，繼之在30分鐘內(nèi)靜脈輸注0.75mg/kg(不超過50mg),再在60分鐘內(nèi)輸注0.5mg/kg(不超過35mg),給藥前靜注肝素5000IU，繼之以1000IU/h速率輸注，以aPTT測定結(jié)果調(diào)整給藥速度，其冠狀動脈造影及臨床結(jié)果見前述(1，3)，為目前在西方人群普遍應(yīng)用的溶栓治療方案。
, 百拇醫(yī)藥
考慮到東、西方人群凝血活性方面可能存在差異以及我國腦出血發(fā)生率高于西方，我國進(jìn)行的小劑量rt-PA與UK治療AMI對比(TUCC)研究(8)，以50mg rt-PA(8mg靜注，42mg在90分鐘內(nèi)靜脈輸注)配合靜脈應(yīng)用肝素，在rt-PA用藥前靜注肝素5000IU，rt-PA輸注完畢后靜脈輸注肝素1000IU/h，以aPTT結(jié)果調(diào)整肝素劑量，使aPTT值維持在60-85秒，冠狀動脈造影通暢率為79.3%，TIMI 3級48.2%，明顯高于UK組，輕度出血的發(fā)生率rt-PA組高于UK，但需要輸血的出血及腦出血發(fā)生率兩組無顯著差異。
4.茴香�；w溶酶原鏈激酶激活物復(fù)合物(APSAC，Anistreplase)
由鏈激酶與纖溶酶原分子結(jié)合構(gòu)成的復(fù)合物，再以茴香酰基覆蓋其 活性的部位。該復(fù)合物在血栓部位與纖維蛋白結(jié)合后去�；�，激活纖溶酶原而發(fā)揮溶栓作用，因而其作用具有相對選擇性。其特點(diǎn)是半衰期長達(dá)120分，單次注射其作用可持續(xù)4-6小時。根據(jù)TEAM-2(Thrombolytic Trial of Eminase in Acute Myocardial Infarction，APSAC 溶栓治療急性心肌梗塞臨床試驗(yàn)-2)研究(10)，APSAC 5mg于2-5分鐘內(nèi)靜注，其早期(90-240分，平均140分)冠脈再通率為72.1%。本藥用藥后血漿纖維蛋白原含量明顯下降，提示其纖溶作用選擇性不強(qiáng)。
, 百拇醫(yī)藥
5.重組單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑(r-scu-PA，Saruplase)或尿激酶前體(Pro-UK)
r-scu-PA是一種從天然存在的生理性蛋白酶獲得的前體藥，現(xiàn)已由基因重組技術(shù)制造。為一含有411個氨基酸的單鏈多肽，在體內(nèi)被纖溶酶部分轉(zhuǎn)化成含有276個氨基酸的有活性的雙鏈、低分子量形式的UK；另外，其未被轉(zhuǎn)化的部分也可直接激活纖溶酶原。在病人的半衰期為7-8min。r-scu-PA系統(tǒng)纖溶活性小于SK，高于rt-PA。在SESAM(Study in Europe with Saruplase and Alteplase in Myocardial Infarction，歐州r-scu-PA和rt-PA治療心肌梗塞研究)中r-scu-PA 20mg靜脈注射繼之60mg在60分鐘內(nèi)靜脈滴注，其90分鐘冠脈通暢率與rt-PA 3小時輸注的給藥方法相似(分別為79.9%和81.4%),再閉塞率和并發(fā)癥發(fā)生率亦無顯著差別(11)。但某些臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示r-scu-PA顱內(nèi)出血的發(fā)生率明顯高于SK(4)。
(三)新一代纖溶酶激活劑
1.rt-PA的突發(fā)體
(1)重組纖溶酶原激活劑(r PA，Reteplase), http://www.www.srpcoatings.com(高潤霖)
3.重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-pA，Alteplase)
GUSTO研究采用rt-PA加速給藥方案，即15mg靜注，繼之在30分鐘內(nèi)靜脈輸注0.75mg/kg(不超過50mg),再在60分鐘內(nèi)輸注0.5mg/kg(不超過35mg),給藥前靜注肝素5000IU，繼之以1000IU/h速率輸注，以aPTT測定結(jié)果調(diào)整給藥速度，其冠狀動脈造影及臨床結(jié)果見前述(1，3)，為目前在西方人群普遍應(yīng)用的溶栓治療方案。
, 百拇醫(yī)藥
考慮到東、西方人群凝血活性方面可能存在差異以及我國腦出血發(fā)生率高于西方，我國進(jìn)行的小劑量rt-PA與UK治療AMI對比(TUCC)研究(8)，以50mg rt-PA(8mg靜注，42mg在90分鐘內(nèi)靜脈輸注)配合靜脈應(yīng)用肝素，在rt-PA用藥前靜注肝素5000IU，rt-PA輸注完畢后靜脈輸注肝素1000IU/h，以aPTT結(jié)果調(diào)整肝素劑量，使aPTT值維持在60-85秒，冠狀動脈造影通暢率為79.3%，TIMI 3級48.2%，明顯高于UK組，輕度出血的發(fā)生率rt-PA組高于UK，但需要輸血的出血及腦出血發(fā)生率兩組無顯著差異。
4.茴香�；w溶酶原鏈激酶激活物復(fù)合物(APSAC，Anistreplase)
由鏈激酶與纖溶酶原分子結(jié)合構(gòu)成的復(fù)合物，再以茴香酰基覆蓋其 活性的部位。該復(fù)合物在血栓部位與纖維蛋白結(jié)合后去�；�，激活纖溶酶原而發(fā)揮溶栓作用，因而其作用具有相對選擇性。其特點(diǎn)是半衰期長達(dá)120分，單次注射其作用可持續(xù)4-6小時。根據(jù)TEAM-2(Thrombolytic Trial of Eminase in Acute Myocardial Infarction，APSAC 溶栓治療急性心肌梗塞臨床試驗(yàn)-2)研究(10)，APSAC 5mg于2-5分鐘內(nèi)靜注，其早期(90-240分，平均140分)冠脈再通率為72.1%。本藥用藥后血漿纖維蛋白原含量明顯下降，提示其纖溶作用選擇性不強(qiáng)。
, 百拇醫(yī)藥
5.重組單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑(r-scu-PA，Saruplase)或尿激酶前體(Pro-UK)
r-scu-PA是一種從天然存在的生理性蛋白酶獲得的前體藥，現(xiàn)已由基因重組技術(shù)制造。為一含有411個氨基酸的單鏈多肽，在體內(nèi)被纖溶酶部分轉(zhuǎn)化成含有276個氨基酸的有活性的雙鏈、低分子量形式的UK；另外，其未被轉(zhuǎn)化的部分也可直接激活纖溶酶原。在病人的半衰期為7-8min。r-scu-PA系統(tǒng)纖溶活性小于SK，高于rt-PA。在SESAM(Study in Europe with Saruplase and Alteplase in Myocardial Infarction，歐州r-scu-PA和rt-PA治療心肌梗塞研究)中r-scu-PA 20mg靜脈注射繼之60mg在60分鐘內(nèi)靜脈滴注，其90分鐘冠脈通暢率與rt-PA 3小時輸注的給藥方法相似(分別為79.9%和81.4%),再閉塞率和并發(fā)癥發(fā)生率亦無顯著差別(11)。但某些臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示r-scu-PA顱內(nèi)出血的發(fā)生率明顯高于SK(4)。
(三)新一代纖溶酶激活劑
1.rt-PA的突發(fā)體
(1)重組纖溶酶原激活劑(r PA，Reteplase), http://www.www.srpcoatings.com(高潤霖)
百拇醫(yī)藥網(wǎng) http://www.www.srpcoatings.com/html/Dir/2003/09/26/99/276.htm