急性心肌梗塞再灌注治療(4)
(四)纖溶酶原激活劑與血小板醣蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑聯(lián)合應用
由于纖溶酶原激活劑作用于纖維蛋白，但不作用于血栓的血小板成分，因此將纖溶酶原激活劑與比阿司匹林更強的血小板聚集抑制劑結合應用的概念極具吸引力。特別是如果強烈的血小板抑制可允許以較低劑量的纖溶酶原激活劑達到成功的冠狀動脈溶栓效果，從而減少與治療有關的腦出血的發(fā)生率，則這種探索意義更大。 TIMI14臨床試驗(14)以35mg rt-PA聯(lián)用GPⅡb/Ⅲa 受體單克隆抗體ReoPro，90分鐘時71%達到TIMI 3級血流；SK150萬u聯(lián)用ReoPro，80%以上達到TIMI 2和3級血流；然而這種聯(lián)合用藥方式出血發(fā)生率相當高。
二、AMI梗塞的介入性治療
如上所述，急性心肌梗塞(AMI)早期溶栓治療使血管再通，可明顯降低病死率并改善幸存者左心室功能。但溶栓治療有許多限制：在全部AMI患者中大約僅有1/3適宜并接受溶栓治療，而不適宜溶栓治療的患者其病死率大大高于適于溶栓的患者；不論應用何種溶栓劑、采用何種給藥方法，其用藥后90分鐘通暢率最多達到85%，達到TIMI 3級血流者至多50-55%；另外，溶栓治療后由于殘余狹窄的存在，大約15-30%缺血復發(fā)；且0.3-1%發(fā)生顱內出血。由于以上限制，AMI的介入性治療近年來被較廣泛應用并取得重要進展。
, http://www.www.srpcoatings.com
(一)直接PTCA
不進行溶栓治療，直接進行PTCA做為冠狀動脈再通的手段，其目的在于挽救心肌。1983年Hartzler等首先報道了AMI的直接PTCA，此后一系列報道證實AMI的直接PTCA有效、可行，其成功率可達83-97%。與溶栓治療相比，直接PTCA再通率高，殘余狹窄輕，左室EF較高，更明顯地降低病死率，減少再梗塞發(fā)生率，并減少出血并發(fā)癥；對"高危"患者(ST段抬高伴下列一項或幾項者：年齡≥70歲，既往有MI史、第一次測量BP100次/分、就診時心功能KillipⅡ、Ⅲ或Ⅳ級或前壁心肌梗塞)，其降低病死率的作用更為顯著。
最近Weaver等(17)對1985年1月至1996年3月間的10個單中心和多中心的直接PTCA與溶栓治療的隨機對照臨床試驗進行了匯總分析，共包括2606名患者，結果表明，1290例直接PTCA患者30天病死率(4.4%)顯著低于1316例溶栓治療患者的病死率(6.5%)，直接PTCA減少死亡危險34%(OR 0.66; 95% CI 0.46-0.94, P=0.02)；死亡或非致死性再梗塞發(fā)生率在直接PTCA組(7.2%)明顯低于溶栓組(11.9%, OR 0.58, 95% CI 0.44-0.76, P<0.01)；直接PTCA明顯減少卒中的總發(fā)生率(0.7% VS 2.0, P=0.007)及出血性卒中的發(fā)生率(0.1 VS 1.1%, P<0.001)。該匯總分析結果表明，如果直接PTCA的成功率能達到這些臨床試驗中所達到的高水平，對AMI患者直接PTCA的效果優(yōu)于溶栓治療。當然，在普遍推薦應用直接PTCA治療前，還應對長期療效、術者經(jīng)驗及開始治療時間的延誤等方面進行進一步評價。術者經(jīng)驗不足，成功率低可能達不到滿意效果，在介入治療開展例數(shù)少的醫(yī)院，因直接PTCA所帶來的時間延誤也可能會抵銷其獲益。美國第二次AMI全國注冊資料(NRMI-2)顯示在無休克的AMI患者PTCA組與rt-PA溶栓治療組比較，其住院病死率相似(5.2% vs 5.4%); 該組中溶栓治療開始距發(fā)病平均42分,而PTCA組111分鐘(P<0.0001)，PTCA治療的時間延遲很可能是影響療效的原因之一。
, 百拇醫(yī)藥
直接PTCA可明顯降低AMI并發(fā)心原性休克的病死率。AMI并發(fā)心原性休克時內科治療的病死率高達80-90%，靜脈溶栓治療不能顯著降低病死率，據(jù)GISSI研究Killip Ⅳ級患者給予鏈激酶溶栓治療病死率仍高達70%，冠狀動脈內溶栓的病死率為67%。而直接PTCA可使其病死率降至50%以下。目前文獻已報道20余篇非隨機研究結果，對AMI并發(fā)心原性休克患者直接PTCA的成功率自54-100%，患者存活率42-86%，其中PTCA成功者存活率為58-100%，未成功者0-29%。晚近 SHOCK臨床試驗將于302例AMI并發(fā)心原性休克患者隨機分為急診血管重建組(152例)和初始內科穩(wěn)定組(150例，包括溶栓 IABP等)。31天病死率分別為46.7%和56.0%(P=0.11),但6個月病死率在急診血管重建組(53.0%)明顯低于初始內科穩(wěn)定組(63.1%, P=0.027)(18)。該研究進一步肯定了PTCA對治療心原性休克的價值。有研究表明，AMI發(fā)病36小時以內，年齡<75歲，在休克后18小時內進行血管重建，都可能獲益。, http://www.www.srpcoatings.com(高潤霖)
由于纖溶酶原激活劑作用于纖維蛋白，但不作用于血栓的血小板成分，因此將纖溶酶原激活劑與比阿司匹林更強的血小板聚集抑制劑結合應用的概念極具吸引力。特別是如果強烈的血小板抑制可允許以較低劑量的纖溶酶原激活劑達到成功的冠狀動脈溶栓效果，從而減少與治療有關的腦出血的發(fā)生率，則這種探索意義更大。 TIMI14臨床試驗(14)以35mg rt-PA聯(lián)用GPⅡb/Ⅲa 受體單克隆抗體ReoPro，90分鐘時71%達到TIMI 3級血流；SK150萬u聯(lián)用ReoPro，80%以上達到TIMI 2和3級血流；然而這種聯(lián)合用藥方式出血發(fā)生率相當高。
二、AMI梗塞的介入性治療
如上所述，急性心肌梗塞(AMI)早期溶栓治療使血管再通，可明顯降低病死率并改善幸存者左心室功能。但溶栓治療有許多限制：在全部AMI患者中大約僅有1/3適宜并接受溶栓治療，而不適宜溶栓治療的患者其病死率大大高于適于溶栓的患者；不論應用何種溶栓劑、采用何種給藥方法，其用藥后90分鐘通暢率最多達到85%，達到TIMI 3級血流者至多50-55%；另外，溶栓治療后由于殘余狹窄的存在，大約15-30%缺血復發(fā)；且0.3-1%發(fā)生顱內出血。由于以上限制，AMI的介入性治療近年來被較廣泛應用并取得重要進展。
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(一)直接PTCA
不進行溶栓治療，直接進行PTCA做為冠狀動脈再通的手段，其目的在于挽救心肌。1983年Hartzler等首先報道了AMI的直接PTCA，此后一系列報道證實AMI的直接PTCA有效、可行，其成功率可達83-97%。與溶栓治療相比，直接PTCA再通率高，殘余狹窄輕，左室EF較高，更明顯地降低病死率，減少再梗塞發(fā)生率，并減少出血并發(fā)癥；對"高危"患者(ST段抬高伴下列一項或幾項者：年齡≥70歲，既往有MI史、第一次測量BP100次/分、就診時心功能KillipⅡ、Ⅲ或Ⅳ級或前壁心肌梗塞)，其降低病死率的作用更為顯著。
最近Weaver等(17)對1985年1月至1996年3月間的10個單中心和多中心的直接PTCA與溶栓治療的隨機對照臨床試驗進行了匯總分析，共包括2606名患者，結果表明，1290例直接PTCA患者30天病死率(4.4%)顯著低于1316例溶栓治療患者的病死率(6.5%)，直接PTCA減少死亡危險34%(OR 0.66; 95% CI 0.46-0.94, P=0.02)；死亡或非致死性再梗塞發(fā)生率在直接PTCA組(7.2%)明顯低于溶栓組(11.9%, OR 0.58, 95% CI 0.44-0.76, P<0.01)；直接PTCA明顯減少卒中的總發(fā)生率(0.7% VS 2.0, P=0.007)及出血性卒中的發(fā)生率(0.1 VS 1.1%, P<0.001)。該匯總分析結果表明，如果直接PTCA的成功率能達到這些臨床試驗中所達到的高水平，對AMI患者直接PTCA的效果優(yōu)于溶栓治療。當然，在普遍推薦應用直接PTCA治療前，還應對長期療效、術者經(jīng)驗及開始治療時間的延誤等方面進行進一步評價。術者經(jīng)驗不足，成功率低可能達不到滿意效果，在介入治療開展例數(shù)少的醫(yī)院，因直接PTCA所帶來的時間延誤也可能會抵銷其獲益。美國第二次AMI全國注冊資料(NRMI-2)顯示在無休克的AMI患者PTCA組與rt-PA溶栓治療組比較，其住院病死率相似(5.2% vs 5.4%); 該組中溶栓治療開始距發(fā)病平均42分,而PTCA組111分鐘(P<0.0001)，PTCA治療的時間延遲很可能是影響療效的原因之一。
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直接PTCA可明顯降低AMI并發(fā)心原性休克的病死率。AMI并發(fā)心原性休克時內科治療的病死率高達80-90%，靜脈溶栓治療不能顯著降低病死率，據(jù)GISSI研究Killip Ⅳ級患者給予鏈激酶溶栓治療病死率仍高達70%，冠狀動脈內溶栓的病死率為67%。而直接PTCA可使其病死率降至50%以下。目前文獻已報道20余篇非隨機研究結果，對AMI并發(fā)心原性休克患者直接PTCA的成功率自54-100%，患者存活率42-86%，其中PTCA成功者存活率為58-100%，未成功者0-29%。晚近 SHOCK臨床試驗將于302例AMI并發(fā)心原性休克患者隨機分為急診血管重建組(152例)和初始內科穩(wěn)定組(150例，包括溶栓 IABP等)。31天病死率分別為46.7%和56.0%(P=0.11),但6個月病死率在急診血管重建組(53.0%)明顯低于初始內科穩(wěn)定組(63.1%, P=0.027)(18)。該研究進一步肯定了PTCA對治療心原性休克的價值。有研究表明，AMI發(fā)病36小時以內，年齡<75歲，在休克后18小時內進行血管重建，都可能獲益。, http://www.www.srpcoatings.com(高潤霖)
百拇醫(yī)藥網(wǎng) http://www.www.srpcoatings.com/html/Dir/2003/09/26/99/278.htm