晚期冠心病治療的新進(jìn)展(1)
冠心病不僅是世界范圍內(nèi)主要的死亡原因，而且它所引起的缺血癥狀及心功能障礙也嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量，危及人類(lèi)健康。目前，隨著經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG)以及治療藥物的不斷革新，多數(shù)冠心病患者可得到治愈，但仍有近10%的冠心病患者因冠狀動(dòng)脈病變彌漫，或病變血管細(xì)小等無(wú)條件進(jìn)行CABG及PTCA治療，藥物治療又不能滿(mǎn)意地控制其心絞痛癥狀，我們將這部分患者稱(chēng)為晚期冠心病患者�？梢�(jiàn)，晚期冠心病僅指病變特點(diǎn)，只針對(duì)治療而言的。尋找治療晚期冠心病的新途徑，則是心血管病研究和治療的重大課題。本文就晚期冠心病的治療進(jìn)展綜述如下：
一、激光心肌血運(yùn)重建術(shù)
早在1928年Wearn等緣于受到某些爬行動(dòng)物心肌血液灌注直接來(lái)自心室的啟示，就提出了利用左室血液直接灌注心肌的概念。1935年，Beck等試用大網(wǎng)膜、縱隔脂肪等種植于心臟表面為心肌供血，效果不佳；1965年，Sen應(yīng)用針刺法在實(shí)驗(yàn)犬的左心室壁和心腔之間穿刺建立左室-心肌竇樣血管的交通以改善缺血心肌血運(yùn)，卻發(fā)現(xiàn)這類(lèi)穿刺孔道在短期內(nèi)都因栓塞或瘢痕形成而閉合；直至70年代中期，隨著激光技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用的較大進(jìn)展，Mirhoseini等首先應(yīng)用CO2激光對(duì)實(shí)驗(yàn)犬左室缺血心肌打孔直達(dá)心腔，造成許多直徑1毫米以?xún)?nèi)的孔道，由于左室腔和心肌內(nèi)毛細(xì)血管間的收縮壓差可達(dá)7.33Kpa，左室氧合血可經(jīng)激光擊穿的孔道進(jìn)入心肌血竇內(nèi)，以改善氧供和心肌代謝，稱(chēng)之為激光心肌血運(yùn)重建術(shù)(TMR、TMLR)[1]。1988年Mirhoseini報(bào)道了12例無(wú)法行旁路移植的缺血區(qū)心肌進(jìn)行激光打孔的經(jīng)驗(yàn)，肯定了CO2激光對(duì)缺血心肌血運(yùn)重建的效果[2]。隨后的幾年里，全世界數(shù)10個(gè)國(guó)家相繼開(kāi)展了TMR的臨床研究和應(yīng)用。
, 百拇醫(yī)藥
激光心肌血運(yùn)重建術(shù)的方法按手術(shù)途徑分為心外膜法(TMR、TMLR)和心內(nèi)膜法(PTMR)，后者無(wú)需開(kāi)胸，使用類(lèi)似PTCA所用的導(dǎo)管將導(dǎo)管送入左心室到達(dá)病變部位，用激光自心內(nèi)膜向心室壁打孔，該方法的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、可達(dá)到所有血管供血心肌，但對(duì)梗死區(qū)存活心肌的判斷就顯得尤為重要。最近推出的NOGA系統(tǒng)可提供心臟整個(gè)心搏周期心室腔三維圖象，據(jù)此心電機(jī)械圖象可準(zhǔn)確地判斷梗死區(qū)存活心肌的有無(wú)和多寡，以此為導(dǎo)向選擇性地對(duì)靶部位行直接心肌血運(yùn)重建術(shù)(DMR)，為心肌血運(yùn)重建術(shù)的完善向前邁進(jìn)了一步。
目前關(guān)于TMR和PTMR治療有效性、安全性和可行性的大規(guī)模臨床試驗(yàn)愈來(lái)愈多，一項(xiàng)來(lái)自多中心的TMLR治療晚期冠心病的臨床試驗(yàn)[3]，共治療200例患者，參加定期隨訪(fǎng)者175例，平均年齡為60±11歲，曾至少一次行CABG治療者占80%(140/175)，曾行PTCA治療者占36%(63/175)，應(yīng)用SPECT核素灌注掃描評(píng)價(jià)心肌缺血范圍及可逆性缺損區(qū)域，利用800WCO2激光行直接心肌打孔灌注缺血心肌。隨訪(fǎng)資料顯示：圍手術(shù)期死亡率為8%，術(shù)前、術(shù)后3月、6月及12月心絞痛分級(jí)分別為3.8±0.4、1.5±1.2(P=0.0001)、1.3±1.2(P=0.0001)、1.3±1.2級(jí)(P=0.0001)；心肌缺損為5.1±3.4、4.4±3.5、2.9±3.0(P=0.005)、2.8±3.4(P=0.005)。TMLR術(shù)前一年患者因心絞痛發(fā)作平均住院次數(shù)為2.5±1.7；術(shù)后一年降至0.3±7.0(P=0.00002)。結(jié)果提示TMLR治療不僅可減輕心絞痛發(fā)作次數(shù)和程度而且可明顯改善嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈疾病的心肌灌注。
, 百拇醫(yī)藥
Keith A等[4]隨訪(fǎng)了70例不能行CABG治療患難治性心絞痛而行TMLR治療的患者，平均年齡為63±10歲，術(shù)前89%的患者為不穩(wěn)定心絞痛、78%的患者曾患心肌梗死、38%的患者至少行一次PTCA、82%的患者至少行一次CABG治療、心絞痛分級(jí)為3.8±0.4級(jí)。隨訪(fǎng)34±9月：心絞痛平均改善1.4±1.2級(jí)，23%的患者心絞痛消失，58%的患者術(shù)后3年內(nèi)心絞痛為1~2級(jí)；24月踏車(chē)試驗(yàn)顯示運(yùn)動(dòng)耐力增加了28%(P=0.003)；1年的生存率為84%，3年的生存率為78%，長(zhǎng)期的死亡率無(wú)明顯增加。進(jìn)一步肯定了其遠(yuǎn)期療效。
在1999年3 月召開(kāi)的美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)年會(huì)上，馬薩諸塞州總醫(yī)院(MGH)Oesterle醫(yī)師等報(bào)告了PTMR遠(yuǎn)期療效的隨訪(fǎng)結(jié)果：共納入美國(guó)和英國(guó)13個(gè)醫(yī)學(xué)中心的211例不適于接受CABG和PTCA的患Ⅲ或Ⅳ級(jí)心絞痛患者被隨機(jī)分為兩組，一組接受PTMR加標(biāo)準(zhǔn)藥物治療；另一組單純接受標(biāo)準(zhǔn)藥物治療(標(biāo)準(zhǔn)藥物治療為在β阻滯劑、鈣通道阻滯劑及硝酸鹽類(lèi)中任選二種，劑量為最大可耐受聯(lián)合用藥量)。接受PTMR治療的三分之二病人心絞痛等級(jí)改善到Ⅰ-Ⅱ級(jí)，而對(duì)照組中僅 6%的病人獲同樣改善；在術(shù)后6月時(shí)，PTMR組病人的踏車(chē)運(yùn)動(dòng)耐力增加45%，而對(duì)照組僅增加5%。證實(shí)了此方法可有效地緩解晚期冠心病患者的心絞痛癥狀，提高患者的勞動(dòng)耐力，從而改善其生活質(zhì)量，但同單純藥物治療相比尚沒(méi)有支持其可增加患者心功能和降低患者死亡率的臨床依據(jù)。
一項(xiàng)旨在了解TMR治療有效性和安全性的多中心前瞻性臨床試驗(yàn)[6]將112例心絞痛為4級(jí)的難治患者隨機(jī)分為兩組(保證兩組患者的齊同可比性)：一組接受TMLR治療；另一組予以最大量藥物治療。TMLR治療組30天的死亡率和心肌梗死發(fā)生率均為零；隨訪(fǎng)6月時(shí)，TMLR治療組死亡率為3.6%、非Q波心肌梗死的發(fā)生率為6%，另一組分別為3.5%、10%，兩組患者均未出現(xiàn)Q波心肌梗死、心絞痛分級(jí)分別為1.4±1.4和3.4±1.0級(jí)(P<0.001)，TMLR治療組78%的患者心絞痛改善大于2級(jí)而藥物治療組僅26%的患者獲同樣改善(P<0.001)�？梢�(jiàn)，對(duì)于難治性4級(jí)心絞痛患者同藥物治療相比TMLR治療可明顯地改善其癥狀但不降低其發(fā)病率和死亡率。, 百拇醫(yī)藥(王日勝 霍勇)
一、激光心肌血運(yùn)重建術(shù)
早在1928年Wearn等緣于受到某些爬行動(dòng)物心肌血液灌注直接來(lái)自心室的啟示，就提出了利用左室血液直接灌注心肌的概念。1935年，Beck等試用大網(wǎng)膜、縱隔脂肪等種植于心臟表面為心肌供血，效果不佳；1965年，Sen應(yīng)用針刺法在實(shí)驗(yàn)犬的左心室壁和心腔之間穿刺建立左室-心肌竇樣血管的交通以改善缺血心肌血運(yùn)，卻發(fā)現(xiàn)這類(lèi)穿刺孔道在短期內(nèi)都因栓塞或瘢痕形成而閉合；直至70年代中期，隨著激光技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用的較大進(jìn)展，Mirhoseini等首先應(yīng)用CO2激光對(duì)實(shí)驗(yàn)犬左室缺血心肌打孔直達(dá)心腔，造成許多直徑1毫米以?xún)?nèi)的孔道，由于左室腔和心肌內(nèi)毛細(xì)血管間的收縮壓差可達(dá)7.33Kpa，左室氧合血可經(jīng)激光擊穿的孔道進(jìn)入心肌血竇內(nèi)，以改善氧供和心肌代謝，稱(chēng)之為激光心肌血運(yùn)重建術(shù)(TMR、TMLR)[1]。1988年Mirhoseini報(bào)道了12例無(wú)法行旁路移植的缺血區(qū)心肌進(jìn)行激光打孔的經(jīng)驗(yàn)，肯定了CO2激光對(duì)缺血心肌血運(yùn)重建的效果[2]。隨后的幾年里，全世界數(shù)10個(gè)國(guó)家相繼開(kāi)展了TMR的臨床研究和應(yīng)用。
, 百拇醫(yī)藥
激光心肌血運(yùn)重建術(shù)的方法按手術(shù)途徑分為心外膜法(TMR、TMLR)和心內(nèi)膜法(PTMR)，后者無(wú)需開(kāi)胸，使用類(lèi)似PTCA所用的導(dǎo)管將導(dǎo)管送入左心室到達(dá)病變部位，用激光自心內(nèi)膜向心室壁打孔，該方法的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、可達(dá)到所有血管供血心肌，但對(duì)梗死區(qū)存活心肌的判斷就顯得尤為重要。最近推出的NOGA系統(tǒng)可提供心臟整個(gè)心搏周期心室腔三維圖象，據(jù)此心電機(jī)械圖象可準(zhǔn)確地判斷梗死區(qū)存活心肌的有無(wú)和多寡，以此為導(dǎo)向選擇性地對(duì)靶部位行直接心肌血運(yùn)重建術(shù)(DMR)，為心肌血運(yùn)重建術(shù)的完善向前邁進(jìn)了一步。
目前關(guān)于TMR和PTMR治療有效性、安全性和可行性的大規(guī)模臨床試驗(yàn)愈來(lái)愈多，一項(xiàng)來(lái)自多中心的TMLR治療晚期冠心病的臨床試驗(yàn)[3]，共治療200例患者，參加定期隨訪(fǎng)者175例，平均年齡為60±11歲，曾至少一次行CABG治療者占80%(140/175)，曾行PTCA治療者占36%(63/175)，應(yīng)用SPECT核素灌注掃描評(píng)價(jià)心肌缺血范圍及可逆性缺損區(qū)域，利用800WCO2激光行直接心肌打孔灌注缺血心肌。隨訪(fǎng)資料顯示：圍手術(shù)期死亡率為8%，術(shù)前、術(shù)后3月、6月及12月心絞痛分級(jí)分別為3.8±0.4、1.5±1.2(P=0.0001)、1.3±1.2(P=0.0001)、1.3±1.2級(jí)(P=0.0001)；心肌缺損為5.1±3.4、4.4±3.5、2.9±3.0(P=0.005)、2.8±3.4(P=0.005)。TMLR術(shù)前一年患者因心絞痛發(fā)作平均住院次數(shù)為2.5±1.7；術(shù)后一年降至0.3±7.0(P=0.00002)。結(jié)果提示TMLR治療不僅可減輕心絞痛發(fā)作次數(shù)和程度而且可明顯改善嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈疾病的心肌灌注。
, 百拇醫(yī)藥
Keith A等[4]隨訪(fǎng)了70例不能行CABG治療患難治性心絞痛而行TMLR治療的患者，平均年齡為63±10歲，術(shù)前89%的患者為不穩(wěn)定心絞痛、78%的患者曾患心肌梗死、38%的患者至少行一次PTCA、82%的患者至少行一次CABG治療、心絞痛分級(jí)為3.8±0.4級(jí)。隨訪(fǎng)34±9月：心絞痛平均改善1.4±1.2級(jí)，23%的患者心絞痛消失，58%的患者術(shù)后3年內(nèi)心絞痛為1~2級(jí)；24月踏車(chē)試驗(yàn)顯示運(yùn)動(dòng)耐力增加了28%(P=0.003)；1年的生存率為84%，3年的生存率為78%，長(zhǎng)期的死亡率無(wú)明顯增加。進(jìn)一步肯定了其遠(yuǎn)期療效。
在1999年3 月召開(kāi)的美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)年會(huì)上，馬薩諸塞州總醫(yī)院(MGH)Oesterle醫(yī)師等報(bào)告了PTMR遠(yuǎn)期療效的隨訪(fǎng)結(jié)果：共納入美國(guó)和英國(guó)13個(gè)醫(yī)學(xué)中心的211例不適于接受CABG和PTCA的患Ⅲ或Ⅳ級(jí)心絞痛患者被隨機(jī)分為兩組，一組接受PTMR加標(biāo)準(zhǔn)藥物治療；另一組單純接受標(biāo)準(zhǔn)藥物治療(標(biāo)準(zhǔn)藥物治療為在β阻滯劑、鈣通道阻滯劑及硝酸鹽類(lèi)中任選二種，劑量為最大可耐受聯(lián)合用藥量)。接受PTMR治療的三分之二病人心絞痛等級(jí)改善到Ⅰ-Ⅱ級(jí)，而對(duì)照組中僅 6%的病人獲同樣改善；在術(shù)后6月時(shí)，PTMR組病人的踏車(chē)運(yùn)動(dòng)耐力增加45%，而對(duì)照組僅增加5%。證實(shí)了此方法可有效地緩解晚期冠心病患者的心絞痛癥狀，提高患者的勞動(dòng)耐力，從而改善其生活質(zhì)量，但同單純藥物治療相比尚沒(méi)有支持其可增加患者心功能和降低患者死亡率的臨床依據(jù)。
一項(xiàng)旨在了解TMR治療有效性和安全性的多中心前瞻性臨床試驗(yàn)[6]將112例心絞痛為4級(jí)的難治患者隨機(jī)分為兩組(保證兩組患者的齊同可比性)：一組接受TMLR治療；另一組予以最大量藥物治療。TMLR治療組30天的死亡率和心肌梗死發(fā)生率均為零；隨訪(fǎng)6月時(shí)，TMLR治療組死亡率為3.6%、非Q波心肌梗死的發(fā)生率為6%，另一組分別為3.5%、10%，兩組患者均未出現(xiàn)Q波心肌梗死、心絞痛分級(jí)分別為1.4±1.4和3.4±1.0級(jí)(P<0.001)，TMLR治療組78%的患者心絞痛改善大于2級(jí)而藥物治療組僅26%的患者獲同樣改善(P<0.001)�？梢�(jiàn)，對(duì)于難治性4級(jí)心絞痛患者同藥物治療相比TMLR治療可明顯地改善其癥狀但不降低其發(fā)病率和死亡率。, 百拇醫(yī)藥(王日勝 霍勇)
百拇醫(yī)藥網(wǎng) http://www.www.srpcoatings.com/html/Dir/2003/09/26/99/285.htm