神經(jīng)阻滯療法(neural blockde therapy)在現(xiàn)代疼痛治療上的應(yīng)用進(jìn)展(2)
表1 鑒別診斷性神經(jīng)阻滯
引自 Ranamurthy S. Winnie AP. Regional anesthetic techniques ror pain reliep. Smin Anesth, 1985,4:237
首次的診斷性神經(jīng)阻滯的藥物為安慰劑0.9%生理鹽水，若出現(xiàn)止痛效果而不能完全否認(rèn)有器質(zhì)性病變，但是有器質(zhì)性病因的很多病人，其效果是短暫的，而用安慰劑阻滯后長(zhǎng)期有效時(shí)，則可認(rèn)為是心理性疼痛。
用安慰劑獲止痛效果后，下一步要作交感神經(jīng)阻滯。例如，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯能選擇性地阻斷支配頭、頸、上肢的交感神經(jīng)，而不能阻斷體神經(jīng)。在下診斷之前，首先確認(rèn)疼痛部位的交感神經(jīng)阻滯是否已成功。為此查看皮膚溫是否上升，交感神經(jīng)電反應(yīng)是否消失，還應(yīng)確認(rèn)感覺(jué)并未被阻滯。如果交感神經(jīng)阻滯后獲止痛效果，則應(yīng)反復(fù)進(jìn)行交感神經(jīng)阻滯，依此改善疼痛達(dá)止痛目的。
, http://www.www.srpcoatings.com
表2 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯療法的適應(yīng)癥
若用交感神經(jīng)阻滯達(dá)不到除痛時(shí)，可阻滯該疼痛部位的體神經(jīng)。例如，用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯不能消除手部疼痛，則可選用臂叢神經(jīng)阻滯或相應(yīng)的若部位末梢神經(jīng)阻滯，如此做在很多情況下疼痛會(huì)被消失。選用體神經(jīng)阻滯為好，然而某些病例的疼痛機(jī)理卻很復(fù)雜，與交感神經(jīng)和體神經(jīng)均有關(guān)。
如果交感神經(jīng)阻滯和體神經(jīng)阻滯均很完善，但疼痛依然不消失，則表示疼痛病因在中樞側(cè)。用神經(jīng)阻滯不能消除疼痛的病態(tài)有：中樞神經(jīng)病變、大腦化假性病、心理性因素等，可采用神經(jīng)阻滯療法，而手術(shù)則難以消除疼痛。
二、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯療法應(yīng)用于疼痛臨床的進(jìn)展
頭部、頸部、上肢的交感神經(jīng)支配是經(jīng)過(guò)頸部和上胸部交感神經(jīng)干。在下頸部，交感神經(jīng)干位于椎體的前側(cè)面，在胸部位于肋骨近端。第一胸交感神經(jīng)節(jié)和下頸交感神經(jīng)節(jié)是分離或融合成星狀神經(jīng)節(jié)。
, 百拇醫(yī)藥
頸部交感神經(jīng)干位于筋膜之間，后方有覆蓋椎體前肌群的筋膜，前方以頸內(nèi)動(dòng)脈鞘為界。星狀神經(jīng)節(jié)位在第一肋骨小頭和第七頸椎橫突之前，在鎖骨下動(dòng)脈的后方、椎動(dòng)脈起始部。下方有肺尖部，側(cè)方有斜角肌，正中有椎體。
星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(Stellate Ganglion Block; SGB)的合并癥與周邊的重要組織器官有關(guān)。
1、SGB主要適應(yīng)于上肢的循環(huán)不全(雷諾綜合征、動(dòng)脈栓塞癥、血管疼縮)、反射交感神經(jīng)萎縮癥的疼痛，帶狀皰疼痛，幻肢痛等。SGB對(duì)奎寧毒性所致的視覺(jué)變化、突發(fā)性耳聾、Bell氏麻痹，其應(yīng)用范圍顯著擴(kuò)大，實(shí)用于百余種疼痛病癥(見(jiàn)表2)。
2、最常用氣管旁路(paratracheal)法或前入法。病人仰臥，肩下墊枕，頭后仰，使食道落于橫突。為頸部肌肉松弛。輕輕張口，用手觸知?dú)夤堋⑿劓i乳突肌。將胸鎖乳突肌向外拉緊，同時(shí)把頸內(nèi)動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈拉到外側(cè)。最突出的橫突C6(chassaignac結(jié)節(jié))位于環(huán)狀軟骨水平，此結(jié)節(jié)可像大理石一樣堅(jiān)硬地觸知，Rosemary Hickey主張不選C7而選C6為目標(biāo)，理由是C7前面沒(méi)有可知的結(jié)節(jié)、緊靠于胸膜、椎動(dòng)脈走行于C7橫突的前面。在C6結(jié)節(jié)前方作局麻丘疹。用22G、長(zhǎng)4cm的針，刺入于結(jié)節(jié)正中側(cè)的橫突，為回避脊椎周?chē)�，拔�?mm。作抽吸實(shí)驗(yàn)，注入0.5ml試驗(yàn)劑量，抽不出血液并不能保證針在血管外。注藥時(shí)阻力大意味著骨膜下注入。比此阻力雖小，卻有些阻力，則意味著針在頸長(zhǎng)肌。放散痛播散到上肢則表示針尖貫通神經(jīng)根、針入過(guò)深。注入5~10ml局麻藥。為避免鄰近領(lǐng)域的損傷，在刺入期間不讓病人說(shuō)話(huà)或作吞咽動(dòng)作。如果有異常感覺(jué)，讓病人舉對(duì)側(cè)手示意。欲達(dá)上肢交感神經(jīng)阻滯，為促使局麻藥向尾側(cè)的胸部交感神經(jīng)節(jié)，令病人取坐位。, 百拇醫(yī)藥(嚴(yán)相默)
引自 Ranamurthy S. Winnie AP. Regional anesthetic techniques ror pain reliep. Smin Anesth, 1985,4:237
首次的診斷性神經(jīng)阻滯的藥物為安慰劑0.9%生理鹽水，若出現(xiàn)止痛效果而不能完全否認(rèn)有器質(zhì)性病變，但是有器質(zhì)性病因的很多病人，其效果是短暫的，而用安慰劑阻滯后長(zhǎng)期有效時(shí)，則可認(rèn)為是心理性疼痛。
用安慰劑獲止痛效果后，下一步要作交感神經(jīng)阻滯。例如，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯能選擇性地阻斷支配頭、頸、上肢的交感神經(jīng)，而不能阻斷體神經(jīng)。在下診斷之前，首先確認(rèn)疼痛部位的交感神經(jīng)阻滯是否已成功。為此查看皮膚溫是否上升，交感神經(jīng)電反應(yīng)是否消失，還應(yīng)確認(rèn)感覺(jué)并未被阻滯。如果交感神經(jīng)阻滯后獲止痛效果，則應(yīng)反復(fù)進(jìn)行交感神經(jīng)阻滯，依此改善疼痛達(dá)止痛目的。
, http://www.www.srpcoatings.com
表2 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯療法的適應(yīng)癥
若用交感神經(jīng)阻滯達(dá)不到除痛時(shí)，可阻滯該疼痛部位的體神經(jīng)。例如，用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯不能消除手部疼痛，則可選用臂叢神經(jīng)阻滯或相應(yīng)的若部位末梢神經(jīng)阻滯，如此做在很多情況下疼痛會(huì)被消失。選用體神經(jīng)阻滯為好，然而某些病例的疼痛機(jī)理卻很復(fù)雜，與交感神經(jīng)和體神經(jīng)均有關(guān)。
如果交感神經(jīng)阻滯和體神經(jīng)阻滯均很完善，但疼痛依然不消失，則表示疼痛病因在中樞側(cè)。用神經(jīng)阻滯不能消除疼痛的病態(tài)有：中樞神經(jīng)病變、大腦化假性病、心理性因素等，可采用神經(jīng)阻滯療法，而手術(shù)則難以消除疼痛。
二、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯療法應(yīng)用于疼痛臨床的進(jìn)展
頭部、頸部、上肢的交感神經(jīng)支配是經(jīng)過(guò)頸部和上胸部交感神經(jīng)干。在下頸部，交感神經(jīng)干位于椎體的前側(cè)面，在胸部位于肋骨近端。第一胸交感神經(jīng)節(jié)和下頸交感神經(jīng)節(jié)是分離或融合成星狀神經(jīng)節(jié)。
, 百拇醫(yī)藥
頸部交感神經(jīng)干位于筋膜之間，后方有覆蓋椎體前肌群的筋膜，前方以頸內(nèi)動(dòng)脈鞘為界。星狀神經(jīng)節(jié)位在第一肋骨小頭和第七頸椎橫突之前，在鎖骨下動(dòng)脈的后方、椎動(dòng)脈起始部。下方有肺尖部，側(cè)方有斜角肌，正中有椎體。
星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(Stellate Ganglion Block; SGB)的合并癥與周邊的重要組織器官有關(guān)。
1、SGB主要適應(yīng)于上肢的循環(huán)不全(雷諾綜合征、動(dòng)脈栓塞癥、血管疼縮)、反射交感神經(jīng)萎縮癥的疼痛，帶狀皰疼痛，幻肢痛等。SGB對(duì)奎寧毒性所致的視覺(jué)變化、突發(fā)性耳聾、Bell氏麻痹，其應(yīng)用范圍顯著擴(kuò)大，實(shí)用于百余種疼痛病癥(見(jiàn)表2)。
2、最常用氣管旁路(paratracheal)法或前入法。病人仰臥，肩下墊枕，頭后仰，使食道落于橫突。為頸部肌肉松弛。輕輕張口，用手觸知?dú)夤堋⑿劓i乳突肌。將胸鎖乳突肌向外拉緊，同時(shí)把頸內(nèi)動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈拉到外側(cè)。最突出的橫突C6(chassaignac結(jié)節(jié))位于環(huán)狀軟骨水平，此結(jié)節(jié)可像大理石一樣堅(jiān)硬地觸知，Rosemary Hickey主張不選C7而選C6為目標(biāo)，理由是C7前面沒(méi)有可知的結(jié)節(jié)、緊靠于胸膜、椎動(dòng)脈走行于C7橫突的前面。在C6結(jié)節(jié)前方作局麻丘疹。用22G、長(zhǎng)4cm的針，刺入于結(jié)節(jié)正中側(cè)的橫突，為回避脊椎周?chē)�，拔�?mm。作抽吸實(shí)驗(yàn)，注入0.5ml試驗(yàn)劑量，抽不出血液并不能保證針在血管外。注藥時(shí)阻力大意味著骨膜下注入。比此阻力雖小，卻有些阻力，則意味著針在頸長(zhǎng)肌。放散痛播散到上肢則表示針尖貫通神經(jīng)根、針入過(guò)深。注入5~10ml局麻藥。為避免鄰近領(lǐng)域的損傷，在刺入期間不讓病人說(shuō)話(huà)或作吞咽動(dòng)作。如果有異常感覺(jué)，讓病人舉對(duì)側(cè)手示意。欲達(dá)上肢交感神經(jīng)阻滯，為促使局麻藥向尾側(cè)的胸部交感神經(jīng)節(jié)，令病人取坐位。, 百拇醫(yī)藥(嚴(yán)相默)
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