肩關(guān)節(jié)置換術(shù)(4)
全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的最主要適應(yīng)癥為盂肱關(guān)節(jié)雙側(cè)關(guān)節(jié)軟骨破壞導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)功能障礙。適用于盂肱關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、損傷性關(guān)節(jié)炎、肩袖撕裂關(guān)節(jié)病( cuff-tear arthropathy)、繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎的肱骨頭骨壞死、陳舊性肱骨近端四部分骨折、陳舊性肩關(guān)節(jié)感染性關(guān)節(jié)炎、慢性肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、部分肩關(guān)節(jié)骨腫瘤等為全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的主要治療對(duì)象。
肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的反指征包括:急性或近期有過(guò)肩關(guān)節(jié)感染、三角肌和肩袖肌癱瘓、神經(jīng)性關(guān)節(jié)病、不伴盂肱關(guān)節(jié)炎的肩袖撕裂和嚴(yán)重的肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。此外,酗酒者、精神病患者及希望通過(guò)手術(shù)治療恢復(fù)運(yùn)動(dòng)生涯的職業(yè)運(yùn)動(dòng)員等可能過(guò)分使用甚至濫用肩關(guān)節(jié)的患者,都不應(yīng)是肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的治療對(duì)象。
四.肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)技術(shù)和術(shù)后處理
這里主要介紹非限制性全肩關(guān)節(jié)假體的手術(shù)技術(shù)。麻醉下,取半仰坐位( beach chair position ),患肩后墊一沙墊使術(shù)肩向前挺出。術(shù)側(cè)上肢垂于手術(shù)臺(tái)邊緣以保證術(shù)中能根據(jù)需要對(duì)患肩做前屈、后伸和旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)。采用三角肌、胸肌間溝入路,需要時(shí)可部分松解三角肌的肱骨止點(diǎn),但不主張松解三角肌的鎖骨起點(diǎn),以免導(dǎo)致三角肌前部肌力減退。仔細(xì)保護(hù)頭靜脈并將其與三角肌一起牽向外側(cè),將聯(lián)合腱部分牽向內(nèi)側(cè)。鈍性分離三角肌深面的粘連。輕輕外旋上肢,用電刀松解50%~80%的胸大肌肱骨附著,使盂肱關(guān)節(jié)下面顯露更清晰以利于識(shí)別和保護(hù)腋神經(jīng)。若患肩處于嚴(yán)重內(nèi)收或內(nèi)旋攣縮,則可將胸大肌完全松解。于肱骨小結(jié)節(jié)止點(diǎn)內(nèi)側(cè)1cm處切斷肩胛下肌腱,暴露肩關(guān)節(jié)囊。肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋攣縮明顯時(shí),肩胛下肌需行"Z"形延長(zhǎng)術(shù),使肩胛下肌復(fù)位后能輕松地外旋至35°。用二根不吸收縫線縫于肩胛下肌斷端并牽向內(nèi)側(cè)。徹底分離肩胛下肌于深面關(guān)節(jié)囊的粘連,沿肱骨解剖頸切開(kāi)關(guān)節(jié)囊暴露肱骨頭及大小結(jié)節(jié)。屈肘關(guān)節(jié)至90°,同時(shí)外旋上臂30°~35°,使用瞄準(zhǔn)器切除肱骨頭,既使截骨線與肱骨干縱軸保持35°~40°的夾角,即術(shù)后獲得140°~145°肱骨頸干角,亦使肱骨頭呈30°~35°后傾。注意截骨時(shí)千萬(wàn)不能以肱骨解剖頸為標(biāo)準(zhǔn),因?yàn)楣顷P(guān)節(jié)炎肩關(guān)節(jié)往往會(huì)伴有肱骨頭下緣骨贅形成和肱骨頭內(nèi)翻畸形,故若以此標(biāo)準(zhǔn)截骨可能會(huì)造成肱骨上端骨缺損而使假體過(guò)度內(nèi)翻和下沉。檢查肩袖有無(wú)破裂并修補(bǔ)能修復(fù)之撕裂。對(duì)伴嚴(yán)重肩鎖關(guān)節(jié)炎、肩峰撞擊癥患者,可同時(shí)行肩鎖關(guān)節(jié)成形術(shù)、肩峰前下部成形術(shù)。
, 百拇醫(yī)藥
顯露并去除肩胛骨盂的前后、上下邊緣骨贅,用肩盂假體瞄準(zhǔn)器標(biāo)記假體的固定腳位置,并用高速磨頭擴(kuò)肩胛骨髓腔以適合假體固定腳。肩盂磨去除肩胛骨盂軟骨面至軟骨下骨。按所選肩盂假體固定類型安裝假體。若肩胛骨盂骨質(zhì)缺損顯著,不足以支撐肩盂假體,需植骨修補(bǔ)以保證假體位于肩盂中心并得到足夠的骨支撐。肩胛骨缺損太大而無(wú)法修補(bǔ)時(shí),可選擇行人工肱骨頭置換術(shù)。
擴(kuò)肱骨髓腔,注意擴(kuò)髓過(guò)程中始終保持髓腔擴(kuò)大器30°~35°的后傾。安裝恰當(dāng)尺寸的肱骨柄和頭試樣假體,復(fù)位肩關(guān)節(jié),檢查肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和穩(wěn)定性后,根據(jù)所選假體的固定方式(骨水泥或非骨水泥 )安裝正式假體。注意肱骨頭假體要略高于肱骨大結(jié)節(jié),避免因假體放置過(guò)深而上肢變短和肩外展時(shí)肱骨大結(jié)節(jié)撞擊肩峰。
復(fù)位肩關(guān)節(jié),縫合肩胛下肌,放置引流管,縫合傷口;贾i腕懸吊。
術(shù)后第一天開(kāi)始有保護(hù)的鐘擺活動(dòng),并鼓勵(lì)患者用術(shù)側(cè)上肢輕柔地做吃飯、刷牙等日常動(dòng)作。術(shù)后二周開(kāi)始過(guò)頭上舉、爬墻和拉滑輪等功能操練。第七周開(kāi)始肌肉力量訓(xùn)練,鼓勵(lì)患者正常使用肩關(guān)節(jié)。應(yīng)強(qiáng)調(diào)術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能操練最好在專業(yè)理療師指導(dǎo)下進(jìn)行,以免不恰當(dāng)?shù)牟倬殞?dǎo)致肩關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生。
五.肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的并發(fā)癥, 百拇醫(yī)藥(張偉濱)
肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的反指征包括:急性或近期有過(guò)肩關(guān)節(jié)感染、三角肌和肩袖肌癱瘓、神經(jīng)性關(guān)節(jié)病、不伴盂肱關(guān)節(jié)炎的肩袖撕裂和嚴(yán)重的肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。此外,酗酒者、精神病患者及希望通過(guò)手術(shù)治療恢復(fù)運(yùn)動(dòng)生涯的職業(yè)運(yùn)動(dòng)員等可能過(guò)分使用甚至濫用肩關(guān)節(jié)的患者,都不應(yīng)是肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的治療對(duì)象。
四.肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)技術(shù)和術(shù)后處理
這里主要介紹非限制性全肩關(guān)節(jié)假體的手術(shù)技術(shù)。麻醉下,取半仰坐位( beach chair position ),患肩后墊一沙墊使術(shù)肩向前挺出。術(shù)側(cè)上肢垂于手術(shù)臺(tái)邊緣以保證術(shù)中能根據(jù)需要對(duì)患肩做前屈、后伸和旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)。采用三角肌、胸肌間溝入路,需要時(shí)可部分松解三角肌的肱骨止點(diǎn),但不主張松解三角肌的鎖骨起點(diǎn),以免導(dǎo)致三角肌前部肌力減退。仔細(xì)保護(hù)頭靜脈并將其與三角肌一起牽向外側(cè),將聯(lián)合腱部分牽向內(nèi)側(cè)。鈍性分離三角肌深面的粘連。輕輕外旋上肢,用電刀松解50%~80%的胸大肌肱骨附著,使盂肱關(guān)節(jié)下面顯露更清晰以利于識(shí)別和保護(hù)腋神經(jīng)。若患肩處于嚴(yán)重內(nèi)收或內(nèi)旋攣縮,則可將胸大肌完全松解。于肱骨小結(jié)節(jié)止點(diǎn)內(nèi)側(cè)1cm處切斷肩胛下肌腱,暴露肩關(guān)節(jié)囊。肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋攣縮明顯時(shí),肩胛下肌需行"Z"形延長(zhǎng)術(shù),使肩胛下肌復(fù)位后能輕松地外旋至35°。用二根不吸收縫線縫于肩胛下肌斷端并牽向內(nèi)側(cè)。徹底分離肩胛下肌于深面關(guān)節(jié)囊的粘連,沿肱骨解剖頸切開(kāi)關(guān)節(jié)囊暴露肱骨頭及大小結(jié)節(jié)。屈肘關(guān)節(jié)至90°,同時(shí)外旋上臂30°~35°,使用瞄準(zhǔn)器切除肱骨頭,既使截骨線與肱骨干縱軸保持35°~40°的夾角,即術(shù)后獲得140°~145°肱骨頸干角,亦使肱骨頭呈30°~35°后傾。注意截骨時(shí)千萬(wàn)不能以肱骨解剖頸為標(biāo)準(zhǔn),因?yàn)楣顷P(guān)節(jié)炎肩關(guān)節(jié)往往會(huì)伴有肱骨頭下緣骨贅形成和肱骨頭內(nèi)翻畸形,故若以此標(biāo)準(zhǔn)截骨可能會(huì)造成肱骨上端骨缺損而使假體過(guò)度內(nèi)翻和下沉。檢查肩袖有無(wú)破裂并修補(bǔ)能修復(fù)之撕裂。對(duì)伴嚴(yán)重肩鎖關(guān)節(jié)炎、肩峰撞擊癥患者,可同時(shí)行肩鎖關(guān)節(jié)成形術(shù)、肩峰前下部成形術(shù)。
, 百拇醫(yī)藥
顯露并去除肩胛骨盂的前后、上下邊緣骨贅,用肩盂假體瞄準(zhǔn)器標(biāo)記假體的固定腳位置,并用高速磨頭擴(kuò)肩胛骨髓腔以適合假體固定腳。肩盂磨去除肩胛骨盂軟骨面至軟骨下骨。按所選肩盂假體固定類型安裝假體。若肩胛骨盂骨質(zhì)缺損顯著,不足以支撐肩盂假體,需植骨修補(bǔ)以保證假體位于肩盂中心并得到足夠的骨支撐。肩胛骨缺損太大而無(wú)法修補(bǔ)時(shí),可選擇行人工肱骨頭置換術(shù)。
擴(kuò)肱骨髓腔,注意擴(kuò)髓過(guò)程中始終保持髓腔擴(kuò)大器30°~35°的后傾。安裝恰當(dāng)尺寸的肱骨柄和頭試樣假體,復(fù)位肩關(guān)節(jié),檢查肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和穩(wěn)定性后,根據(jù)所選假體的固定方式(骨水泥或非骨水泥 )安裝正式假體。注意肱骨頭假體要略高于肱骨大結(jié)節(jié),避免因假體放置過(guò)深而上肢變短和肩外展時(shí)肱骨大結(jié)節(jié)撞擊肩峰。
復(fù)位肩關(guān)節(jié),縫合肩胛下肌,放置引流管,縫合傷口;贾i腕懸吊。
術(shù)后第一天開(kāi)始有保護(hù)的鐘擺活動(dòng),并鼓勵(lì)患者用術(shù)側(cè)上肢輕柔地做吃飯、刷牙等日常動(dòng)作。術(shù)后二周開(kāi)始過(guò)頭上舉、爬墻和拉滑輪等功能操練。第七周開(kāi)始肌肉力量訓(xùn)練,鼓勵(lì)患者正常使用肩關(guān)節(jié)。應(yīng)強(qiáng)調(diào)術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能操練最好在專業(yè)理療師指導(dǎo)下進(jìn)行,以免不恰當(dāng)?shù)牟倬殞?dǎo)致肩關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生。
五.肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的并發(fā)癥, 百拇醫(yī)藥(張偉濱)
百拇醫(yī)藥網(wǎng) http://www.www.srpcoatings.com/html/Dir/2003/09/26/99/660.htm