人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(4)
【并 發(fā) 癥】
1、切口皮膚壞死
為防止皮膚壞死，建議采用膝前正中直切口，盡可能少用電刀作組織切割。切口足夠長，避免過分牽拉。避免分離皮下組織。外側(cè)支持帶松解會減少皮膚外側(cè)部分的血供，如果必須作外側(cè)支持帶松解，應(yīng)注意保護(hù)膝上外側(cè)動脈。仔細(xì)止血，常規(guī)放置負(fù)壓引流，防止血腫形成。切口縫合應(yīng)無過度張力。
長期使用皮質(zhì)激素、過度肥胖、低蛋白血癥(白蛋白低于3.5克/dl)、糖尿病、吸煙、大劑量使用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥等都有皮膚愈合問題。
活動度訓(xùn)練在術(shù)后早期(3天內(nèi))應(yīng)限制在屈膝40°以內(nèi)。
術(shù)前有老切口的，應(yīng)盡量利用原來的切口。平行的長切口，建議利用最外側(cè)的切口。
2、血管神經(jīng)損傷
, http://www.www.srpcoatings.com
腓總神經(jīng)麻痹：少見，但一旦發(fā)生，極少完全恢復(fù)。多在矯正畸形(外翻或超過20°的屈曲攣縮)時(shí)的牽拉損傷，牽拉周圍軟組織造成小血管閉塞引起的缺血性損傷以及外敷料或支架的壓迫引起。發(fā)現(xiàn)損傷后，應(yīng)立即放松所有的敷料，屈膝20～30°。如有明確的壓迫性血腫存在，應(yīng)作切開引流。至損傷后期，可使用支架防止足下垂，作被動操練防止畸形發(fā)生。術(shù)后3個(gè)月無恢復(fù)者，可考慮作神經(jīng)探查松解，可能有益。
血管損傷：術(shù)中可能損傷動靜脈和脛前后動靜脈。在作半月板切除、后交叉韌帶脛骨附著部切除、切骨和后方軟組織松解時(shí)應(yīng)暴露清楚，小心操作。血管上小的穿孔可作修補(bǔ)，橫斷而伸膝位斷端無張力時(shí)可作直接縫合，縫合有張力時(shí)應(yīng)作血管移植。
3、感染
發(fā)生率遠(yuǎn)高于全髖置換術(shù)，2%左右。用骨水泥和不用骨水泥的假體感染發(fā)生率沒有顯著性差異。因膝關(guān)節(jié)的位置淺表，幾乎沒有肌肉覆蓋，解剖上內(nèi)在的危險(xiǎn)因素大于髖關(guān)節(jié)。感染的常見細(xì)菌為革蘭氏陽性菌，大部分為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌。
, 百拇醫(yī)藥
預(yù)防性抗生素應(yīng)用是減少感染的重要措施，原則是術(shù)前當(dāng)時(shí)和術(shù)后24小時(shí)用第一代先鋒霉素。其它有用的輔助措施包括手術(shù)室空氣紫外線消毒、手術(shù)者穿封閉式通氣排氣服、手術(shù)室裝備垂直層流系統(tǒng)等。
類風(fēng)濕性疾病(無論是否用類固醇)、手術(shù)側(cè)肢體有開放性皮膚病損、術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)以前做過手術(shù)或有感染病史、復(fù)發(fā)性泌尿道感染、糖尿病、全身應(yīng)用類固醇和肥胖等情況，感染的發(fā)生率較高。常規(guī)潔齒和拔牙手術(shù)會引起菌血癥，因此在手術(shù)前不應(yīng)做齒科操作。
感染一旦發(fā)生，很少能再保留假體�？勺鲫P(guān)節(jié)切除成形術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)或再置換術(shù)。
關(guān)節(jié)切除成形術(shù)適用于多關(guān)節(jié)類風(fēng)關(guān)病人，對功能要求比較低。其優(yōu)點(diǎn)是比融合術(shù)后更容易坐，缺點(diǎn)是不穩(wěn)定，行走時(shí)常有疼痛。
關(guān)節(jié)融合術(shù)能提供無痛而穩(wěn)定的膝關(guān)節(jié)。適合于對活動要求比較高、單關(guān)節(jié)病變的年輕人、有伸膝裝置缺陷者、沒有良好的軟組織覆蓋且重建困難者、免疫缺陷者以及細(xì)菌毒力強(qiáng)、需用高毒性抗生素者。
再置換，有一步再置換和二步再置換。目前多主張作二步再置換，成功率高達(dá)97%。第一步首先清除所有異物，包括假體和所有的骨水泥，仔細(xì)地清洗骨組織，然后在股骨、脛骨和髕骨的間隙中放置混入抗生素的骨水泥間隔塊，以能保持關(guān)節(jié)間隙和負(fù)重時(shí)的穩(wěn)定性。一般每40克一袋的骨水泥中加入萬古霉素500毫克和妥布霉素1.2克。同時(shí)靜脈給予敏感抗生素4～6周，再口服抗生素4～6周，共2～3個(gè)月。每個(gè)月復(fù)查血沉和CRP，連續(xù)3次陰性后可考慮做再置換術(shù)，一般在初次清創(chuàng)后的12個(gè)星期至1年才做。, http://www.www.srpcoatings.com(馮建民)
1、切口皮膚壞死
為防止皮膚壞死，建議采用膝前正中直切口，盡可能少用電刀作組織切割。切口足夠長，避免過分牽拉。避免分離皮下組織。外側(cè)支持帶松解會減少皮膚外側(cè)部分的血供，如果必須作外側(cè)支持帶松解，應(yīng)注意保護(hù)膝上外側(cè)動脈。仔細(xì)止血，常規(guī)放置負(fù)壓引流，防止血腫形成。切口縫合應(yīng)無過度張力。
長期使用皮質(zhì)激素、過度肥胖、低蛋白血癥(白蛋白低于3.5克/dl)、糖尿病、吸煙、大劑量使用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥等都有皮膚愈合問題。
活動度訓(xùn)練在術(shù)后早期(3天內(nèi))應(yīng)限制在屈膝40°以內(nèi)。
術(shù)前有老切口的，應(yīng)盡量利用原來的切口。平行的長切口，建議利用最外側(cè)的切口。
2、血管神經(jīng)損傷
, http://www.www.srpcoatings.com
腓總神經(jīng)麻痹：少見，但一旦發(fā)生，極少完全恢復(fù)。多在矯正畸形(外翻或超過20°的屈曲攣縮)時(shí)的牽拉損傷，牽拉周圍軟組織造成小血管閉塞引起的缺血性損傷以及外敷料或支架的壓迫引起。發(fā)現(xiàn)損傷后，應(yīng)立即放松所有的敷料，屈膝20～30°。如有明確的壓迫性血腫存在，應(yīng)作切開引流。至損傷后期，可使用支架防止足下垂，作被動操練防止畸形發(fā)生。術(shù)后3個(gè)月無恢復(fù)者，可考慮作神經(jīng)探查松解，可能有益。
血管損傷：術(shù)中可能損傷動靜脈和脛前后動靜脈。在作半月板切除、后交叉韌帶脛骨附著部切除、切骨和后方軟組織松解時(shí)應(yīng)暴露清楚，小心操作。血管上小的穿孔可作修補(bǔ)，橫斷而伸膝位斷端無張力時(shí)可作直接縫合，縫合有張力時(shí)應(yīng)作血管移植。
3、感染
發(fā)生率遠(yuǎn)高于全髖置換術(shù)，2%左右。用骨水泥和不用骨水泥的假體感染發(fā)生率沒有顯著性差異。因膝關(guān)節(jié)的位置淺表，幾乎沒有肌肉覆蓋，解剖上內(nèi)在的危險(xiǎn)因素大于髖關(guān)節(jié)。感染的常見細(xì)菌為革蘭氏陽性菌，大部分為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌。
, 百拇醫(yī)藥
預(yù)防性抗生素應(yīng)用是減少感染的重要措施，原則是術(shù)前當(dāng)時(shí)和術(shù)后24小時(shí)用第一代先鋒霉素。其它有用的輔助措施包括手術(shù)室空氣紫外線消毒、手術(shù)者穿封閉式通氣排氣服、手術(shù)室裝備垂直層流系統(tǒng)等。
類風(fēng)濕性疾病(無論是否用類固醇)、手術(shù)側(cè)肢體有開放性皮膚病損、術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)以前做過手術(shù)或有感染病史、復(fù)發(fā)性泌尿道感染、糖尿病、全身應(yīng)用類固醇和肥胖等情況，感染的發(fā)生率較高。常規(guī)潔齒和拔牙手術(shù)會引起菌血癥，因此在手術(shù)前不應(yīng)做齒科操作。
感染一旦發(fā)生，很少能再保留假體�？勺鲫P(guān)節(jié)切除成形術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)或再置換術(shù)。
關(guān)節(jié)切除成形術(shù)適用于多關(guān)節(jié)類風(fēng)關(guān)病人，對功能要求比較低。其優(yōu)點(diǎn)是比融合術(shù)后更容易坐，缺點(diǎn)是不穩(wěn)定，行走時(shí)常有疼痛。
關(guān)節(jié)融合術(shù)能提供無痛而穩(wěn)定的膝關(guān)節(jié)。適合于對活動要求比較高、單關(guān)節(jié)病變的年輕人、有伸膝裝置缺陷者、沒有良好的軟組織覆蓋且重建困難者、免疫缺陷者以及細(xì)菌毒力強(qiáng)、需用高毒性抗生素者。
再置換，有一步再置換和二步再置換。目前多主張作二步再置換，成功率高達(dá)97%。第一步首先清除所有異物，包括假體和所有的骨水泥，仔細(xì)地清洗骨組織，然后在股骨、脛骨和髕骨的間隙中放置混入抗生素的骨水泥間隔塊，以能保持關(guān)節(jié)間隙和負(fù)重時(shí)的穩(wěn)定性。一般每40克一袋的骨水泥中加入萬古霉素500毫克和妥布霉素1.2克。同時(shí)靜脈給予敏感抗生素4～6周，再口服抗生素4～6周，共2～3個(gè)月。每個(gè)月復(fù)查血沉和CRP，連續(xù)3次陰性后可考慮做再置換術(shù)，一般在初次清創(chuàng)后的12個(gè)星期至1年才做。, http://www.www.srpcoatings.com(馮建民)
百拇醫(yī)藥網(wǎng) http://www.www.srpcoatings.com/html/Dir/2003/09/26/99/666.htm