成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(1)
近來AAOS將先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(Congenital Dysplasty of Hip, CDH)更名為發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(Development Dysplasty of Hip, DDH),由此結(jié)束了以往命名中的混亂。此次更換命體現(xiàn)了對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)上的深入,強(qiáng)調(diào)了基發(fā)育性特征,肯定了胚胎期、胎兒期、嬰幼兒期對(duì)該病的期響,同時(shí)亦將髖臼發(fā)育不良(Acetabular Dysplasty)歸入DDH。 髖臼發(fā)育不良是臨床常見疾病,其早期診治困難,患者隨著年齡的增長(zhǎng)出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的機(jī)率很高。髖臼發(fā)育不良病患的異常結(jié)構(gòu)并不僅限于髖臼,常同時(shí)伴有股骨一側(cè)的結(jié)構(gòu)異常,故筆者在此使用成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良命名。
1.關(guān)于東亞人髖關(guān)節(jié)解剖形態(tài)特征
有研究表明東西方人髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)理不同,我國(guó)和日本的相關(guān)研究顯示東亞人髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中繼發(fā)于髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的比例(60%)要明顯高于西方人(8%),提示地域和人種因素在發(fā)病機(jī)理中的作用。一些致力于東西方人髖關(guān)節(jié)形態(tài)比較研究的學(xué)者也度圖從解剖形態(tài)學(xué)對(duì)此進(jìn)行解釋。Sakaki等總結(jié)認(rèn)為日本人平均股骨大小較西方人小5%左右,雖然他未提供受試者身高比較數(shù)據(jù),但我們可以分析得出股骨大小差異與身高差異是成正比關(guān)系。其它比較研究進(jìn)一步顯示東方人平均C-E角(32°)要小于西方人(35°),東方人髖臼傾斜度及股骨頭覆蓋率也分別較西方人大和低,女性尤其顯著。總之,上述研究說明東亞人髖關(guān)節(jié)的解剖形態(tài)特點(diǎn)與其髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的高發(fā)病率存在某種相關(guān)性。
, 百拇醫(yī)藥
2.關(guān)于髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良與骨性關(guān)節(jié)炎
髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎習(xí)慣上被劃分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良是繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的主要基礎(chǔ)病變之一。近來一些研究者提出所謂"原發(fā)性"髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中許多病例也是繼發(fā)于髖關(guān)節(jié)的輕微解剖結(jié)構(gòu)異常,也就是說髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良實(shí)際引發(fā)的骨關(guān)節(jié)炎病例數(shù)遠(yuǎn)多于目前能夠發(fā)現(xiàn)的數(shù)量。我們根據(jù)這一提法不難想象如果能夠做到盡早發(fā)現(xiàn)發(fā)育不良的髖關(guān)節(jié),爭(zhēng)取在患者骨重建能力佳而畸變又較輕的時(shí)期進(jìn)行保守或手術(shù)治療,一定能夠極大地預(yù)防和延緩繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生,具有重大的流行病學(xué)意義。但髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者早期臨床癥狀輕微甚至沒有癥狀,很難引起醫(yī)患雙方早期注意。另外目前能做到早期診斷髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良以及能夠預(yù)測(cè)其進(jìn)展演變情況的技術(shù)手段尚不成熟。
3.目前常用診斷方法
目前常用的X線平片診斷方法包括C-E角,髖臼角,臼頂傾斜度,股骨頭覆蓋率,髖臼深度等數(shù)據(jù)的測(cè)量。德國(guó)醫(yī)生Tnnis發(fā)明的髖值測(cè)量法是目前唯一初步具有預(yù)測(cè)畸形進(jìn)展演變意義的診斷方法。Tnnis認(rèn)為如果髖值>30,可以預(yù)計(jì)患者在35歲以后髖關(guān)節(jié)將出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床癥狀。另外前面提到的各種X線平片測(cè)量方法是從一個(gè)角度而非從髖關(guān)節(jié)整體角度來考慮問題,因此反映的情況比較片面,而且其測(cè)量值受骨盆攝片時(shí)的體位影響較大。髖值測(cè)量法則是將三種測(cè)量結(jié)合在一起,最終用一個(gè)數(shù)字說明問題,因此反映的結(jié)果比較全面、可靠。
, 百拇醫(yī)藥
4.成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的手術(shù)治療
目前針對(duì)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的手術(shù)繁多,這里主要就穹窿骨盆截骨術(shù)、髖臼旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)和全髖置換術(shù)一些內(nèi)容進(jìn)行控討。
4.1穹窿骨盆截骨術(shù)(改良Chiari術(shù))
該術(shù)式是日本人Kjawamura在Chiari術(shù)基礎(chǔ)上提出的,它一改原先平直截骨面為穹窿弧形狀,并因此得名。Chiari術(shù)因不能形成和諧的球面關(guān)節(jié),成人手術(shù)較果較差,術(shù)后易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、疼痛等問題,而改良術(shù)在這方面較原Chiari手術(shù)有明顯優(yōu)勢(shì)。改良太還改前測(cè)入路為經(jīng)大粗隆的外測(cè)入路,這樣術(shù)中可通過下移大精隆調(diào)整外展肌裝置,進(jìn)一步改善手術(shù)效果。改良術(shù)的應(yīng)用指片也較Chiari術(shù)放寬。目前雖然說術(shù)前X線片有輕度繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎改變者為最佳指征,但一些已出現(xiàn)較嚴(yán)重的退行性改變的關(guān)節(jié)也并非是其反指征。穹窿骨盆截骨術(shù)對(duì)于關(guān)節(jié)間隙嚴(yán)重狹窄和超過45歲的病例療效不佳,此類情況最好結(jié)合股骨截骨手術(shù)。特別指出一些技術(shù)因素是獲得良好手術(shù)結(jié)果的重要保證。第一:確定截骨水平。第二:截骨平面下的髂骨內(nèi)移要充分,這樣新髖臼頂能夠很好地覆蓋股骨頭。第三:大粗隆下移大于1cm才能有效調(diào)節(jié)外展肌裝置,消除Trendelendub征。穹窿骨盆截骨術(shù)目前臨床應(yīng)用廣泛,但由于重建后關(guān)節(jié)面的纖維軟骨在抗負(fù)重方面無法與正常的透明軟骨相比,所以這些病人可能隨著時(shí)間的進(jìn)展最終還是要行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù),但就穹窿骨盆截骨術(shù)推遲了病人采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)15~20年而言,其臨床意義是重大的。另外,無論Chiari術(shù),還是改良Chiari術(shù),對(duì)于嚴(yán)重髖臼發(fā)育不良的髖臼前方缺損損病例都是望塵莫及的。髖臼旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)彌補(bǔ)了Chiari手術(shù)這方面的不足。, 百拇醫(yī)藥(孫爭(zhēng)鳴)
1.關(guān)于東亞人髖關(guān)節(jié)解剖形態(tài)特征
有研究表明東西方人髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)理不同,我國(guó)和日本的相關(guān)研究顯示東亞人髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中繼發(fā)于髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的比例(60%)要明顯高于西方人(8%),提示地域和人種因素在發(fā)病機(jī)理中的作用。一些致力于東西方人髖關(guān)節(jié)形態(tài)比較研究的學(xué)者也度圖從解剖形態(tài)學(xué)對(duì)此進(jìn)行解釋。Sakaki等總結(jié)認(rèn)為日本人平均股骨大小較西方人小5%左右,雖然他未提供受試者身高比較數(shù)據(jù),但我們可以分析得出股骨大小差異與身高差異是成正比關(guān)系。其它比較研究進(jìn)一步顯示東方人平均C-E角(32°)要小于西方人(35°),東方人髖臼傾斜度及股骨頭覆蓋率也分別較西方人大和低,女性尤其顯著。總之,上述研究說明東亞人髖關(guān)節(jié)的解剖形態(tài)特點(diǎn)與其髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的高發(fā)病率存在某種相關(guān)性。
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2.關(guān)于髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良與骨性關(guān)節(jié)炎
髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎習(xí)慣上被劃分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良是繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的主要基礎(chǔ)病變之一。近來一些研究者提出所謂"原發(fā)性"髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中許多病例也是繼發(fā)于髖關(guān)節(jié)的輕微解剖結(jié)構(gòu)異常,也就是說髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良實(shí)際引發(fā)的骨關(guān)節(jié)炎病例數(shù)遠(yuǎn)多于目前能夠發(fā)現(xiàn)的數(shù)量。我們根據(jù)這一提法不難想象如果能夠做到盡早發(fā)現(xiàn)發(fā)育不良的髖關(guān)節(jié),爭(zhēng)取在患者骨重建能力佳而畸變又較輕的時(shí)期進(jìn)行保守或手術(shù)治療,一定能夠極大地預(yù)防和延緩繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生,具有重大的流行病學(xué)意義。但髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者早期臨床癥狀輕微甚至沒有癥狀,很難引起醫(yī)患雙方早期注意。另外目前能做到早期診斷髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良以及能夠預(yù)測(cè)其進(jìn)展演變情況的技術(shù)手段尚不成熟。
3.目前常用診斷方法
目前常用的X線平片診斷方法包括C-E角,髖臼角,臼頂傾斜度,股骨頭覆蓋率,髖臼深度等數(shù)據(jù)的測(cè)量。德國(guó)醫(yī)生Tnnis發(fā)明的髖值測(cè)量法是目前唯一初步具有預(yù)測(cè)畸形進(jìn)展演變意義的診斷方法。Tnnis認(rèn)為如果髖值>30,可以預(yù)計(jì)患者在35歲以后髖關(guān)節(jié)將出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床癥狀。另外前面提到的各種X線平片測(cè)量方法是從一個(gè)角度而非從髖關(guān)節(jié)整體角度來考慮問題,因此反映的情況比較片面,而且其測(cè)量值受骨盆攝片時(shí)的體位影響較大。髖值測(cè)量法則是將三種測(cè)量結(jié)合在一起,最終用一個(gè)數(shù)字說明問題,因此反映的結(jié)果比較全面、可靠。
, 百拇醫(yī)藥
4.成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的手術(shù)治療
目前針對(duì)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的手術(shù)繁多,這里主要就穹窿骨盆截骨術(shù)、髖臼旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)和全髖置換術(shù)一些內(nèi)容進(jìn)行控討。
4.1穹窿骨盆截骨術(shù)(改良Chiari術(shù))
該術(shù)式是日本人Kjawamura在Chiari術(shù)基礎(chǔ)上提出的,它一改原先平直截骨面為穹窿弧形狀,并因此得名。Chiari術(shù)因不能形成和諧的球面關(guān)節(jié),成人手術(shù)較果較差,術(shù)后易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、疼痛等問題,而改良術(shù)在這方面較原Chiari手術(shù)有明顯優(yōu)勢(shì)。改良太還改前測(cè)入路為經(jīng)大粗隆的外測(cè)入路,這樣術(shù)中可通過下移大精隆調(diào)整外展肌裝置,進(jìn)一步改善手術(shù)效果。改良術(shù)的應(yīng)用指片也較Chiari術(shù)放寬。目前雖然說術(shù)前X線片有輕度繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎改變者為最佳指征,但一些已出現(xiàn)較嚴(yán)重的退行性改變的關(guān)節(jié)也并非是其反指征。穹窿骨盆截骨術(shù)對(duì)于關(guān)節(jié)間隙嚴(yán)重狹窄和超過45歲的病例療效不佳,此類情況最好結(jié)合股骨截骨手術(shù)。特別指出一些技術(shù)因素是獲得良好手術(shù)結(jié)果的重要保證。第一:確定截骨水平。第二:截骨平面下的髂骨內(nèi)移要充分,這樣新髖臼頂能夠很好地覆蓋股骨頭。第三:大粗隆下移大于1cm才能有效調(diào)節(jié)外展肌裝置,消除Trendelendub征。穹窿骨盆截骨術(shù)目前臨床應(yīng)用廣泛,但由于重建后關(guān)節(jié)面的纖維軟骨在抗負(fù)重方面無法與正常的透明軟骨相比,所以這些病人可能隨著時(shí)間的進(jìn)展最終還是要行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù),但就穹窿骨盆截骨術(shù)推遲了病人采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)15~20年而言,其臨床意義是重大的。另外,無論Chiari術(shù),還是改良Chiari術(shù),對(duì)于嚴(yán)重髖臼發(fā)育不良的髖臼前方缺損損病例都是望塵莫及的。髖臼旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)彌補(bǔ)了Chiari手術(shù)這方面的不足。, 百拇醫(yī)藥(孫爭(zhēng)鳴)
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