難治性腎病綜合征的中醫(yī)治療思路
中國中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院腎內(nèi)科張昱
難治性腎病綜合征，是指原發(fā)性腎病綜合征經(jīng)過強的松標準療法(成人每天1mg/kg，連續(xù)治療8周)無效者，或經(jīng)強的松標準療法治療緩解，但經(jīng)常復(fù)發(fā)(1年內(nèi)復(fù)發(fā)3次或半年內(nèi)復(fù)發(fā)超過2次以上)者。前者稱為激素?zé)o效型，后者稱為常復(fù)發(fā)型腎病綜合征，激素依賴型可視為常復(fù)發(fā)型中較嚴重的一類。激素?zé)o效型腎病綜合征，其病理類型大多為膜增殖性腎炎、晚期膜性腎病、晚期局灶節(jié)段性腎小球硬化。常復(fù)發(fā)型腎病綜合征，其病理類型大多為微小病變型、系膜增生型腎炎。本病屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”、“虛勞”的范疇。近年來，隨著中西醫(yī)結(jié)合的發(fā)展，難治性腎病綜合征的療效有所提高，但仍不盡如人意。如何充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢，取長補短，減少或減輕副作用的發(fā)生，是提高該病臨床療效的關(guān)鍵。筆者認為中醫(yī)治療要注意以下幾方面：
一、積極控制感染
由于腎病綜合征患者從尿中丟失免疫球蛋白和補體成分使機體免疫功能降低，加之長期激素的治療，極易合并感染。感染的存在又伴隨著抗原抗體反應(yīng)及免疫復(fù)合物的形成，從而導(dǎo)致激素治療的不敏感或腎病綜合征反復(fù)發(fā)作，或者患者難以耐受激素的副作用而停藥成為難治性腎病綜合征。可見消除感染病灶、提高患者抵抗力，是提高激素對難治性腎病綜合征的敏感性，減少難治性腎病綜合征復(fù)發(fā)的重要環(huán)節(jié)。
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針對這一環(huán)節(jié)，首先要積極尋找感染病灶，尤其要注意慢性咽炎、慢性鼻炎等易被忽視、易反復(fù)發(fā)作的炎癥，合理選用抗生素抗感染治療。其次要配合中藥辨證論治。采用清熱解毒中藥，清除感染灶，可選用金銀花、連翹、黃芩、黃柏、白花蛇舌草、馬鞭草、魚腥草等。由于患者長期大量使用激素，助陽生熱，熱邪與水濕互結(jié)，形成濕熱之證，對此應(yīng)視情況加清熱化濕藥，如地膚子、白茅根、豬苓、茯苓、車前草、薏苡仁、滑石、車前草、石葦?shù)�。實驗證實，化濕藥有抑制腎小管再吸收或促進腎小球濾過率的作用，并可使腎血流量增加，水腫消退。
二、加強活血化瘀中藥的運用。
難治性腎病綜合征患者的凝血因子異常，第Ⅷ因子相關(guān)抗原及纖維蛋白原明顯增高，而體現(xiàn)血液抗凝及纖溶功能的抗凝血酶Ⅲ及纖維蛋白溶解酶原卻顯著降低，血小板黏附、聚集及釋放反應(yīng)也呈現(xiàn)亢進，故難治性腎病綜合征存在嚴重的高凝狀態(tài)。臨床表現(xiàn)出如面色黧黑，皮膚色素沉著，肌膚甲錯，腰部刺痛，舌質(zhì)瘀班、瘀點等與中醫(yī)瘀血類似的臨床癥狀。中醫(yī)學(xué)認為“血不利則為水”，因此，瘀血的存在還是難治性腎病綜合征患者水腫難以消除的重要因素之一。
, 百拇醫(yī)藥
對于難治性腎病綜合征患者的瘀血，可選用尿激酶、肝素、雙嘧達莫等進行抗凝或抗栓治療，但這類西藥極易產(chǎn)生出血等嚴重副作用，故可以利用中藥之長，采用川芎嗪注射液、丹參注射液、血栓通注射液等靜脈滴注，同時根據(jù)患者病程、體質(zhì)及凝血程度辨證選用活血化瘀藥進行治療。如病程短，體質(zhì)強者可選用水蛭、炮山甲、土鱉蟲、三棱、莪術(shù)等破血逐瘀藥治療；若病程長，體質(zhì)弱者可選用當(dāng)歸尾、赤芍、丹參、澤蘭、益母草、桃仁等養(yǎng)血化瘀藥治療，并根據(jù)辨證情況適當(dāng)加入行氣藥、溫陽藥，以促進瘀血的緩解，從而改善難治性腎病綜合征的頑固癥狀如水腫，蛋白尿等。
三、注重調(diào)理脾胃，糾正低蛋白血癥
難治性腎病綜合征患者由于蛋白從尿中丟失，加之本病發(fā)作時，胃腸道水腫，導(dǎo)致厭食、惡心嘔吐或腹瀉等，故蛋白質(zhì)攝入不足，形成長期低蛋白血癥，機體抵抗力下降，極易發(fā)生感染，而且可使激素在體內(nèi)發(fā)揮作用依靠的蛋白載體減少而影響激素的效果。因此，糾正血漿蛋白低下亦是治療難治性腎病綜合征的關(guān)鍵步驟之一。
, 百拇醫(yī)藥
由于靜脈輸入的血清白蛋白，在1～2天內(nèi)即可經(jīng)腎臟從尿中丟失殆盡，故只能維持很短的療效。在難治性腎綜治療中，謀求提高白蛋白水平而長期間歇輸入昂貴的白蛋白，這種方法實不可取。對難治性腎病綜合征患者血漿蛋白低下的治療也不可急于求成，可以從中醫(yī)調(diào)理脾胃方面著手。主要從兩方面進行：一是采用益氣健脾藥，如黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、山藥、芡實、白扁豆等使脾能健運，便溏、腹瀉等癥得到控制，蛋白質(zhì)從胃腸道丟失減少，同時改善患者食欲，提高蛋白質(zhì)的攝入、吸收，提高血漿白蛋白水平。二是由于病人應(yīng)用免疫抑制劑，克伐脾胃，以致脾胃失和，納食減少，甚至嘔惡，故可方宗二陳、香砂六君子之類藥物，如姜半夏、陳皮、廣木香、砂仁、炒麥芽、炒谷芽、蔻仁等，可以減少環(huán)磷酰胺、氮芥等西藥對胃腸道的不良反應(yīng)。同時給患者配合食療，進食甲魚、鯽魚、牛肉、牛奶、雞蛋等易于吸收和利用的高蛋白食物，從而使患者的蛋白生化有源。
綜合上述，難治性腎病綜合征之所以難治，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度考慮，其主要與患者的感染、血液高凝狀態(tài)、血漿蛋白低下等難治因素有關(guān)。從中醫(yī)角度考慮，其主要與濕熱、瘀血等邪氣侵襲及正氣不足(脾腎氣虛)有關(guān)。針對患者的難治因素，采用中西醫(yī)結(jié)合的治療對策，互相取長補短，可以提高難治性腎病綜合征患者對激素的敏感性、耐受性，控制難治性腎病綜合征患者的頑固癥狀如水腫，蛋白尿等，從而減少難治性腎病綜合征患者的復(fù)發(fā)率，最大限度地提高療效。, 百拇醫(yī)藥
難治性腎病綜合征，是指原發(fā)性腎病綜合征經(jīng)過強的松標準療法(成人每天1mg/kg，連續(xù)治療8周)無效者，或經(jīng)強的松標準療法治療緩解，但經(jīng)常復(fù)發(fā)(1年內(nèi)復(fù)發(fā)3次或半年內(nèi)復(fù)發(fā)超過2次以上)者。前者稱為激素?zé)o效型，后者稱為常復(fù)發(fā)型腎病綜合征，激素依賴型可視為常復(fù)發(fā)型中較嚴重的一類。激素?zé)o效型腎病綜合征，其病理類型大多為膜增殖性腎炎、晚期膜性腎病、晚期局灶節(jié)段性腎小球硬化。常復(fù)發(fā)型腎病綜合征，其病理類型大多為微小病變型、系膜增生型腎炎。本病屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”、“虛勞”的范疇。近年來，隨著中西醫(yī)結(jié)合的發(fā)展，難治性腎病綜合征的療效有所提高，但仍不盡如人意。如何充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢，取長補短，減少或減輕副作用的發(fā)生，是提高該病臨床療效的關(guān)鍵。筆者認為中醫(yī)治療要注意以下幾方面：
一、積極控制感染
由于腎病綜合征患者從尿中丟失免疫球蛋白和補體成分使機體免疫功能降低，加之長期激素的治療，極易合并感染。感染的存在又伴隨著抗原抗體反應(yīng)及免疫復(fù)合物的形成，從而導(dǎo)致激素治療的不敏感或腎病綜合征反復(fù)發(fā)作，或者患者難以耐受激素的副作用而停藥成為難治性腎病綜合征。可見消除感染病灶、提高患者抵抗力，是提高激素對難治性腎病綜合征的敏感性，減少難治性腎病綜合征復(fù)發(fā)的重要環(huán)節(jié)。
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針對這一環(huán)節(jié)，首先要積極尋找感染病灶，尤其要注意慢性咽炎、慢性鼻炎等易被忽視、易反復(fù)發(fā)作的炎癥，合理選用抗生素抗感染治療。其次要配合中藥辨證論治。采用清熱解毒中藥，清除感染灶，可選用金銀花、連翹、黃芩、黃柏、白花蛇舌草、馬鞭草、魚腥草等。由于患者長期大量使用激素，助陽生熱，熱邪與水濕互結(jié)，形成濕熱之證，對此應(yīng)視情況加清熱化濕藥，如地膚子、白茅根、豬苓、茯苓、車前草、薏苡仁、滑石、車前草、石葦?shù)�。實驗證實，化濕藥有抑制腎小管再吸收或促進腎小球濾過率的作用，并可使腎血流量增加，水腫消退。
二、加強活血化瘀中藥的運用。
難治性腎病綜合征患者的凝血因子異常，第Ⅷ因子相關(guān)抗原及纖維蛋白原明顯增高，而體現(xiàn)血液抗凝及纖溶功能的抗凝血酶Ⅲ及纖維蛋白溶解酶原卻顯著降低，血小板黏附、聚集及釋放反應(yīng)也呈現(xiàn)亢進，故難治性腎病綜合征存在嚴重的高凝狀態(tài)。臨床表現(xiàn)出如面色黧黑，皮膚色素沉著，肌膚甲錯，腰部刺痛，舌質(zhì)瘀班、瘀點等與中醫(yī)瘀血類似的臨床癥狀。中醫(yī)學(xué)認為“血不利則為水”，因此，瘀血的存在還是難治性腎病綜合征患者水腫難以消除的重要因素之一。
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對于難治性腎病綜合征患者的瘀血，可選用尿激酶、肝素、雙嘧達莫等進行抗凝或抗栓治療，但這類西藥極易產(chǎn)生出血等嚴重副作用，故可以利用中藥之長，采用川芎嗪注射液、丹參注射液、血栓通注射液等靜脈滴注，同時根據(jù)患者病程、體質(zhì)及凝血程度辨證選用活血化瘀藥進行治療。如病程短，體質(zhì)強者可選用水蛭、炮山甲、土鱉蟲、三棱、莪術(shù)等破血逐瘀藥治療；若病程長，體質(zhì)弱者可選用當(dāng)歸尾、赤芍、丹參、澤蘭、益母草、桃仁等養(yǎng)血化瘀藥治療，并根據(jù)辨證情況適當(dāng)加入行氣藥、溫陽藥，以促進瘀血的緩解，從而改善難治性腎病綜合征的頑固癥狀如水腫，蛋白尿等。
三、注重調(diào)理脾胃，糾正低蛋白血癥
難治性腎病綜合征患者由于蛋白從尿中丟失，加之本病發(fā)作時，胃腸道水腫，導(dǎo)致厭食、惡心嘔吐或腹瀉等，故蛋白質(zhì)攝入不足，形成長期低蛋白血癥，機體抵抗力下降，極易發(fā)生感染，而且可使激素在體內(nèi)發(fā)揮作用依靠的蛋白載體減少而影響激素的效果。因此，糾正血漿蛋白低下亦是治療難治性腎病綜合征的關(guān)鍵步驟之一。
, 百拇醫(yī)藥
由于靜脈輸入的血清白蛋白，在1～2天內(nèi)即可經(jīng)腎臟從尿中丟失殆盡，故只能維持很短的療效。在難治性腎綜治療中，謀求提高白蛋白水平而長期間歇輸入昂貴的白蛋白，這種方法實不可取。對難治性腎病綜合征患者血漿蛋白低下的治療也不可急于求成，可以從中醫(yī)調(diào)理脾胃方面著手。主要從兩方面進行：一是采用益氣健脾藥，如黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、山藥、芡實、白扁豆等使脾能健運，便溏、腹瀉等癥得到控制，蛋白質(zhì)從胃腸道丟失減少，同時改善患者食欲，提高蛋白質(zhì)的攝入、吸收，提高血漿白蛋白水平。二是由于病人應(yīng)用免疫抑制劑，克伐脾胃，以致脾胃失和，納食減少，甚至嘔惡，故可方宗二陳、香砂六君子之類藥物，如姜半夏、陳皮、廣木香、砂仁、炒麥芽、炒谷芽、蔻仁等，可以減少環(huán)磷酰胺、氮芥等西藥對胃腸道的不良反應(yīng)。同時給患者配合食療，進食甲魚、鯽魚、牛肉、牛奶、雞蛋等易于吸收和利用的高蛋白食物，從而使患者的蛋白生化有源。
綜合上述，難治性腎病綜合征之所以難治，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度考慮，其主要與患者的感染、血液高凝狀態(tài)、血漿蛋白低下等難治因素有關(guān)。從中醫(yī)角度考慮，其主要與濕熱、瘀血等邪氣侵襲及正氣不足(脾腎氣虛)有關(guān)。針對患者的難治因素，采用中西醫(yī)結(jié)合的治療對策，互相取長補短，可以提高難治性腎病綜合征患者對激素的敏感性、耐受性，控制難治性腎病綜合征患者的頑固癥狀如水腫，蛋白尿等，從而減少難治性腎病綜合征患者的復(fù)發(fā)率，最大限度地提高療效。, 百拇醫(yī)藥
參見：首頁 > 醫(yī)療版 > 疾病專題 > 腎臟內(nèi)科 > 腎病綜合征
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