傳染性非典型肺炎的診療方案(之四)
病理改變
有關(guān)SARS活檢和尸檢的材料有限，故對其病理改變的認識還很有限。基于目前的尸檢材料和少量支氣管活檢，SARS主要累及肺和免疫器官如脾和淋巴結(jié)。其他臟器如心、肝、腎、腎上腺、腦等也可見出現(xiàn)不同程度的損害。
肺：一般均明顯膨隆，腫大，重量增加。除繼發(fā)感染者外，胸膜一般尚較光滑，暗紅色或暗灰褐色。胸腔可無或有少量積液。肺組織切面以均勻變者居多，可累及全肺各葉，似大葉性肺炎的肝樣變期。色紅褐或暗紫。繼發(fā)感染者可有大小不等的膿腫形成。肺血管內(nèi)可見血栓，部分病例可出現(xiàn)局部區(qū)域的肺梗死。在部分病例中可見肺門淋巴結(jié)腫大。
光鏡觀察：肺的病變通常比較彌溫，幾乎累及所有肺葉。主要表現(xiàn)為彌溫性肺泡損傷的改變。依據(jù)病變時期的不同可有如下表現(xiàn)：病程10天左右的病例主要為肺水腫、纖維素滲出、透明膜形成、肺泡腔內(nèi)巨噬細胞積聚和增生的Ⅱ型肺泡上皮細胞脫落到肺泡內(nèi)所形成的脫屑性肺炎及灶性肺出血等病變。這不僅在尸檢標本可見，而且在經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢材料中亦有相同的病變變化。部分增生的肺泡上皮盯互融合，呈合體狀多核巨細胞。在增生的肺泡上皮及滲出的單核細胞的胞質(zhì)內(nèi)可見病毒包涵體。隨著病變的進展，在病程超過3周的病例�？梢姷椒闻輧�(nèi)滲出物的機化、透明膜的機化和肺泡間隔的纖維母細胞增生。二者不斷融合，最終形成肺泡的閉塞和萎縮，導(dǎo)致全肺實變。僅部分病例出現(xiàn)明顯的纖維增生，導(dǎo)致肺纖維化甚至硬化。肺內(nèi)小血管�？梢姷嚼w維素性微血栓。以上病變在不同的患者可有很大的差異，即使在同一患者的肺內(nèi)亦可見到不同時期的病變。部分病例，尤其是長期治療的患者，常可見到散在的小葉性肺炎甚至大面積真菌感染，其中以曲霉菌感染最為常見。繼發(fā)性感染可累及到胸膜，造成胸腔積液、胸膜粘連，甚至發(fā)生胸膜腔閉塞。
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電鏡觀察：肺泡上皮明顯腫脹，線粒體及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)明顯空泡變性。肺泡上皮細胞增生，尤以Ⅱ型上皮增生明顯。增生的Ⅱ型上皮細胞胞質(zhì)板層小體減少，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)及滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)均大量增生、擴張，擴張的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)池內(nèi)有電子密度增高的蛋白分泌物，部分擴張的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)可見群集的、大小一致的病毒顆粒，表面有細小的花冠狀顆粒，顆粒大小約60-120nm。間質(zhì)血管內(nèi)皮細胞腫脹、空泡變性。
免疫器官的病變：脾：部分SARS病例的脾可腫大，而部分患者可見脾臟縮小。部分病例標本切面呆見脾泥。顯微鏡下脾小體不清，脾白髓萎縮，淋巴細胞稀疏，數(shù)量減少；紅髓充血，出血、壞死明顯，組織細胞增多。
淋巴結(jié)(腹腔淋巴結(jié)及肺門淋巴結(jié))：部分病例可見到淋巴結(jié)腫大。鏡下幾乎所有檢查的淋巴結(jié)淋巴濾泡均有不同程度的萎縮或消失，淋巴細胞分布稀疏，數(shù)量減少。血管及淋巴竇明顯擴張充血，竇組織細胞明顯增生。部分病你可見出血及壞死。
其他器官的改變：
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心：SARS患者心臟的肥大比較常見，一般表現(xiàn)為左右心均勻性增厚。心肌間質(zhì)水腫較明顯，間質(zhì)可有散在淋巴細胞及單核細胞浸潤。部分病例可見到心肌細胞空泡變性，灶性心肌炎改變或心肌小灶性壞死。嚴重的繼發(fā)感染如真菌感染也可累及到心臟。
肝：多數(shù)病例可見腎小球明顯充血，腎小管上皮細胞變性。部分病例明小球毛細血管內(nèi)可見廣泛的纖維素性血栓，部分病例可見髓質(zhì)內(nèi)小灶狀壞死及淋巴細胞和單核細胞浸潤。腎間質(zhì)血管擴張充血。部分病例可見到因繼發(fā)感染所致的小化膿灶，偶見血管炎。
腎上腺：部分病例可見腎上腺皮髓質(zhì)灶性出血、壞死、淋巴細胞浸潤、皮質(zhì)束狀帶細胞空泡變性和/或類脂含量減少。
腦：腦組織可見不同程度的水腫，部分病例腦內(nèi)可見到散在的神經(jīng)元因性改變，嚴重者甚至可見腦組織壞死。部分神經(jīng)纖維可出現(xiàn)脫髓鞘現(xiàn)象。
骨髓：多數(shù)患者造血組織中粒系及巨核細胞系統(tǒng)細胞數(shù)量相對減少，部分病例紅系細胞呈小灶狀增生。
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胃腸道：胃、小腸和結(jié)腸各段黏膜下淋巴組織減少，淋巴細胞稀疏，間質(zhì)水腫。部分病例胃可見表淺的糜爛或潰瘍。
胰腺：間質(zhì)血管充血，部分病例間質(zhì)有輕度纖維組織增生和淋巴細胞浸潤。外分泌腺萎縮，酶原顆粒減少，部分胰島細胞變性。
膽囊：未見明顯病變。
睪丸：部分病例生精細胞變性，生精現(xiàn)象減少�？梢婇g質(zhì)血管擴張、出血。
前列腺、子宮、卵巢及輸卵管：未見明顯病變。
除此之外，部分病例在肺、心、肝、腎、腦、腎上腺、橫紋肌等可見到以小靜脈為主的小血管炎病變。表現(xiàn)為血管壁及血管周圍的水腫、血管內(nèi)皮細胞腫脹和凋亡、血管壁纖維素樣壞死、血管壁內(nèi)及血管周圍單核細胞和淋巴細胞浸潤。
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有關(guān)SARS活檢和尸檢的材料有限，故對其病理改變的認識還很有限。基于目前的尸檢材料和少量支氣管活檢，SARS主要累及肺和免疫器官如脾和淋巴結(jié)。其他臟器如心、肝、腎、腎上腺、腦等也可見出現(xiàn)不同程度的損害。
肺：一般均明顯膨隆，腫大，重量增加。除繼發(fā)感染者外，胸膜一般尚較光滑，暗紅色或暗灰褐色。胸腔可無或有少量積液。肺組織切面以均勻變者居多，可累及全肺各葉，似大葉性肺炎的肝樣變期。色紅褐或暗紫。繼發(fā)感染者可有大小不等的膿腫形成。肺血管內(nèi)可見血栓，部分病例可出現(xiàn)局部區(qū)域的肺梗死。在部分病例中可見肺門淋巴結(jié)腫大。
光鏡觀察：肺的病變通常比較彌溫，幾乎累及所有肺葉。主要表現(xiàn)為彌溫性肺泡損傷的改變。依據(jù)病變時期的不同可有如下表現(xiàn)：病程10天左右的病例主要為肺水腫、纖維素滲出、透明膜形成、肺泡腔內(nèi)巨噬細胞積聚和增生的Ⅱ型肺泡上皮細胞脫落到肺泡內(nèi)所形成的脫屑性肺炎及灶性肺出血等病變。這不僅在尸檢標本可見，而且在經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢材料中亦有相同的病變變化。部分增生的肺泡上皮盯互融合，呈合體狀多核巨細胞。在增生的肺泡上皮及滲出的單核細胞的胞質(zhì)內(nèi)可見病毒包涵體。隨著病變的進展，在病程超過3周的病例�？梢姷椒闻輧�(nèi)滲出物的機化、透明膜的機化和肺泡間隔的纖維母細胞增生。二者不斷融合，最終形成肺泡的閉塞和萎縮，導(dǎo)致全肺實變。僅部分病例出現(xiàn)明顯的纖維增生，導(dǎo)致肺纖維化甚至硬化。肺內(nèi)小血管�？梢姷嚼w維素性微血栓。以上病變在不同的患者可有很大的差異，即使在同一患者的肺內(nèi)亦可見到不同時期的病變。部分病例，尤其是長期治療的患者，常可見到散在的小葉性肺炎甚至大面積真菌感染，其中以曲霉菌感染最為常見。繼發(fā)性感染可累及到胸膜，造成胸腔積液、胸膜粘連，甚至發(fā)生胸膜腔閉塞。
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電鏡觀察：肺泡上皮明顯腫脹，線粒體及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)明顯空泡變性。肺泡上皮細胞增生，尤以Ⅱ型上皮增生明顯。增生的Ⅱ型上皮細胞胞質(zhì)板層小體減少，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)及滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)均大量增生、擴張，擴張的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)池內(nèi)有電子密度增高的蛋白分泌物，部分擴張的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)可見群集的、大小一致的病毒顆粒，表面有細小的花冠狀顆粒，顆粒大小約60-120nm。間質(zhì)血管內(nèi)皮細胞腫脹、空泡變性。
免疫器官的病變：脾：部分SARS病例的脾可腫大，而部分患者可見脾臟縮小。部分病例標本切面呆見脾泥。顯微鏡下脾小體不清，脾白髓萎縮，淋巴細胞稀疏，數(shù)量減少；紅髓充血，出血、壞死明顯，組織細胞增多。
淋巴結(jié)(腹腔淋巴結(jié)及肺門淋巴結(jié))：部分病例可見到淋巴結(jié)腫大。鏡下幾乎所有檢查的淋巴結(jié)淋巴濾泡均有不同程度的萎縮或消失，淋巴細胞分布稀疏，數(shù)量減少。血管及淋巴竇明顯擴張充血，竇組織細胞明顯增生。部分病你可見出血及壞死。
其他器官的改變：
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心：SARS患者心臟的肥大比較常見，一般表現(xiàn)為左右心均勻性增厚。心肌間質(zhì)水腫較明顯，間質(zhì)可有散在淋巴細胞及單核細胞浸潤。部分病例可見到心肌細胞空泡變性，灶性心肌炎改變或心肌小灶性壞死。嚴重的繼發(fā)感染如真菌感染也可累及到心臟。
肝：多數(shù)病例可見腎小球明顯充血，腎小管上皮細胞變性。部分病例明小球毛細血管內(nèi)可見廣泛的纖維素性血栓，部分病例可見髓質(zhì)內(nèi)小灶狀壞死及淋巴細胞和單核細胞浸潤。腎間質(zhì)血管擴張充血。部分病例可見到因繼發(fā)感染所致的小化膿灶，偶見血管炎。
腎上腺：部分病例可見腎上腺皮髓質(zhì)灶性出血、壞死、淋巴細胞浸潤、皮質(zhì)束狀帶細胞空泡變性和/或類脂含量減少。
腦：腦組織可見不同程度的水腫，部分病例腦內(nèi)可見到散在的神經(jīng)元因性改變，嚴重者甚至可見腦組織壞死。部分神經(jīng)纖維可出現(xiàn)脫髓鞘現(xiàn)象。
骨髓：多數(shù)患者造血組織中粒系及巨核細胞系統(tǒng)細胞數(shù)量相對減少，部分病例紅系細胞呈小灶狀增生。
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胃腸道：胃、小腸和結(jié)腸各段黏膜下淋巴組織減少，淋巴細胞稀疏，間質(zhì)水腫。部分病例胃可見表淺的糜爛或潰瘍。
胰腺：間質(zhì)血管充血，部分病例間質(zhì)有輕度纖維組織增生和淋巴細胞浸潤。外分泌腺萎縮，酶原顆粒減少，部分胰島細胞變性。
膽囊：未見明顯病變。
睪丸：部分病例生精細胞變性，生精現(xiàn)象減少�？梢婇g質(zhì)血管擴張、出血。
前列腺、子宮、卵巢及輸卵管：未見明顯病變。
除此之外，部分病例在肺、心、肝、腎、腦、腎上腺、橫紋肌等可見到以小靜脈為主的小血管炎病變。表現(xiàn)為血管壁及血管周圍的水腫、血管內(nèi)皮細胞腫脹和凋亡、血管壁纖維素樣壞死、血管壁內(nèi)及血管周圍單核細胞和淋巴細胞浸潤。
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