傳染性非典型肺炎的診療方案(之八)
(一)流行病學史
SARS是一種傳染病，大部分患者可以追蹤到流行學接觸史，即有被傳染和/或傳染他人的可能性或證據(jù)。
若患者在近2周內(nèi)有與SARS患者接觸，尤其是密切接觸(指與SARS患者共同生活，照顧SARS患者，或曾經(jīng)接觸SARS患者的排泌物，特別是氣道分泌物)的歷史；或患者為與某SARS患者接觸后的群體發(fā)病者之一；或患者有明確的傳染他人，尤其是傳染多人SARS的證據(jù)，可以認為該患者具有SARS的流行病學依據(jù)。
對于2周內(nèi)曾經(jīng)前往或居住于目前有SARS流行區(qū)域的就診患者，應警惕其患SARS的可能性。
患者就診時已有的流行病學證據(jù)為前向性的流行病學依據(jù)，而就診以后進一步出現(xiàn)的為后向性的流行病學依據(jù)。當患者就診時尚無流行病學依據(jù)或依據(jù)不充分時，必須動態(tài)追蹤后向性的流行病學依據(jù)。
, 百拇醫(yī)藥
(二)臨床表現(xiàn)
1.潛伏期
SARS的潛伏期通常限于2周之內(nèi)，一般約2~10天。
2.臨床癥狀
急性起病，自發(fā)病之日起，2～3周內(nèi)病情都可處于進展狀態(tài)。主要有以下三類癥狀。
(1)發(fā)熱及相關(guān)癥狀
常以發(fā)熱為首發(fā)和主要癥狀，體溫一般高于38℃，常呈持續(xù)性高熱，可伴有畏寒、肌肉酸痛、關(guān)節(jié)酸痛、頭痛、乏力。在早期，使用退熱藥可有效；進入進展期，通常難以用退熱藥控制高熱。使用糖皮質(zhì)激素可對熱型造成干擾。
(2)呼吸系統(tǒng)癥狀
可有咳嗽，多為干咳、少痰，少部分患者出現(xiàn)咽痛。常無上呼吸道卡他癥狀�？捎行貝�，嚴重者漸出現(xiàn)呼吸加速、氣促，甚至呼吸窘迫。呼吸困難和低氧血癥多見于發(fā)病6～12天以后。
, 百拇醫(yī)藥
(3)其他方面癥狀
部分患者出現(xiàn)腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀。
3.體征
SARS患者的肺部體征常不明顯，部分患者可聞少許濕羅音，或有肺實變體征。偶有局部叩濁、呼吸音減低等少量胸腔積液的體征。
(三)一般實驗室檢查
1.外周血象
白細胞計數(shù)一般正�；蚪档�；常有淋巴細胞計數(shù)減少[若淋巴細胞計數(shù)<0.9×109/L，對診斷的提示意義較大；若淋巴細胞計數(shù)介于(0.9～1.2)×109/L，對診斷的提示僅為可疑]；部分患者血小板減少。
2.T淋巴細胞亞群計數(shù)
, 百拇醫(yī)藥
常于發(fā)病早期即見CD4+、CD8+細胞計數(shù)降低，二者比值正�；蚪档�。
(四)胸部影像檢查
病變初期肺部出現(xiàn)不同程度的片狀、斑片狀磨玻璃密度影，少數(shù)為肺實變影。陰影常為多發(fā)或/和雙側(cè)改變，并于發(fā)病過程中呈進展趨勢，部分病例進展迅速，短期內(nèi)融合成大片狀陰影。
當肺部病變處于早期階段，陰影小或淡薄，或其位置與心影和/或大血管影重合時，X線胸片可能難以發(fā)現(xiàn)。故如果早期X線胸片陰性，尚需第1～2天動態(tài)復查。若有條件，可安排胸部CT檢查，有助于發(fā)現(xiàn)早期輕微病變或與心影和/或大血管影重合的病變。
必須定期進行胸部X線影像學復查，以觀察肺部病變的動脈變化情況。
(五)特異性病原學檢測
1.SARS-CoV血清特異性抗體檢測
, 百拇醫(yī)藥
發(fā)病10天后采用IFA，在患者血清內(nèi)可以檢測到SARS-CoV的特異性抗體(若采用ELISA，則在發(fā)病21天后)。從進展期到恢復期抗體陽轉(zhuǎn)或抗體滴度呈4倍及以上升高，具有病原學診斷意義。首份血清標本需盡早采集。
2.SARS-CoV RNA檢測
準確的SARS-CoV RNA檢測具有早期診斷意義。采用RT-PCR方法，在排除污染及技術(shù)問題的情況下，從呼吸道分泌物、血液或糞便等人體標本中檢出SARS-CoV的RNA，尤其是多次、多種標本和多種試劑盒檢測SARS-CoV RNA陽性，對病原學診斷有重要支持意義。
3.其他早期診斷方法
免疫熒光抗體試驗檢測鼻咽或氣道脫落細胞中SARS-CoV特異性結(jié)構(gòu)蛋白檢測，以及基因芯片技術(shù)等檢測方法，尚有待進一步研究。
, http://www.www.srpcoatings.com
[臨床分期]
(一)早期
一般為病初的1-7天。起病急，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫一般>38℃，半數(shù)以上的患者伴頭痛、關(guān)節(jié)肌肉酸痛、乏力等癥狀，部分患者可有干咳、胸痛、腹瀉等癥狀；但少有上呼吸道卡他癥狀，肺部體征多不明顯，部分患者可聞及少許濕羅音。X線胸片肺部陰影在發(fā)病第2天即可出現(xiàn)，平均在4天時出現(xiàn)，95%以上的患者在病程7天內(nèi)出現(xiàn)陽性改變。
(二)進展期
多發(fā)生在病程的8～14天，個別患者可更長。在此期，發(fā)熱及感染中毒癥狀持續(xù)存在，肺部病變進行性加重，表現(xiàn)為胸悶、氣促、呼吸困難，尤其在活動后明顯。X線胸片檢查肺部陰影發(fā)展迅速，且常為多葉病變。少數(shù)患者(10%～15%)出現(xiàn)ARDS而危及生命。
(三)恢復期
進展期過后，體溫逐漸下降，臨床癥狀緩解，肺部病變開始吸收，多數(shù)患者經(jīng)2周左右的恢復，可達到出院標準，肺部陰影的吸收則需要較長的時間。少數(shù)重癥患者可能在相當長的時間內(nèi)遺留限制性通氣功能障礙和肺彌散功能下降，但大多可在出院后2-3個月內(nèi)逐漸恢復。
《傳染性非典型肺炎（SARS）診療方案》下載全文, http://www.www.srpcoatings.com
SARS是一種傳染病，大部分患者可以追蹤到流行學接觸史，即有被傳染和/或傳染他人的可能性或證據(jù)。
若患者在近2周內(nèi)有與SARS患者接觸，尤其是密切接觸(指與SARS患者共同生活，照顧SARS患者，或曾經(jīng)接觸SARS患者的排泌物，特別是氣道分泌物)的歷史；或患者為與某SARS患者接觸后的群體發(fā)病者之一；或患者有明確的傳染他人，尤其是傳染多人SARS的證據(jù)，可以認為該患者具有SARS的流行病學依據(jù)。
對于2周內(nèi)曾經(jīng)前往或居住于目前有SARS流行區(qū)域的就診患者，應警惕其患SARS的可能性。
患者就診時已有的流行病學證據(jù)為前向性的流行病學依據(jù)，而就診以后進一步出現(xiàn)的為后向性的流行病學依據(jù)。當患者就診時尚無流行病學依據(jù)或依據(jù)不充分時，必須動態(tài)追蹤后向性的流行病學依據(jù)。
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(二)臨床表現(xiàn)
1.潛伏期
SARS的潛伏期通常限于2周之內(nèi)，一般約2~10天。
2.臨床癥狀
急性起病，自發(fā)病之日起，2～3周內(nèi)病情都可處于進展狀態(tài)。主要有以下三類癥狀。
(1)發(fā)熱及相關(guān)癥狀
常以發(fā)熱為首發(fā)和主要癥狀，體溫一般高于38℃，常呈持續(xù)性高熱，可伴有畏寒、肌肉酸痛、關(guān)節(jié)酸痛、頭痛、乏力。在早期，使用退熱藥可有效；進入進展期，通常難以用退熱藥控制高熱。使用糖皮質(zhì)激素可對熱型造成干擾。
(2)呼吸系統(tǒng)癥狀
可有咳嗽，多為干咳、少痰，少部分患者出現(xiàn)咽痛。常無上呼吸道卡他癥狀�？捎行貝�，嚴重者漸出現(xiàn)呼吸加速、氣促，甚至呼吸窘迫。呼吸困難和低氧血癥多見于發(fā)病6～12天以后。
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(3)其他方面癥狀
部分患者出現(xiàn)腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀。
3.體征
SARS患者的肺部體征常不明顯，部分患者可聞少許濕羅音，或有肺實變體征。偶有局部叩濁、呼吸音減低等少量胸腔積液的體征。
(三)一般實驗室檢查
1.外周血象
白細胞計數(shù)一般正�；蚪档�；常有淋巴細胞計數(shù)減少[若淋巴細胞計數(shù)<0.9×109/L，對診斷的提示意義較大；若淋巴細胞計數(shù)介于(0.9～1.2)×109/L，對診斷的提示僅為可疑]；部分患者血小板減少。
2.T淋巴細胞亞群計數(shù)
, 百拇醫(yī)藥
常于發(fā)病早期即見CD4+、CD8+細胞計數(shù)降低，二者比值正�；蚪档�。
(四)胸部影像檢查
病變初期肺部出現(xiàn)不同程度的片狀、斑片狀磨玻璃密度影，少數(shù)為肺實變影。陰影常為多發(fā)或/和雙側(cè)改變，并于發(fā)病過程中呈進展趨勢，部分病例進展迅速，短期內(nèi)融合成大片狀陰影。
當肺部病變處于早期階段，陰影小或淡薄，或其位置與心影和/或大血管影重合時，X線胸片可能難以發(fā)現(xiàn)。故如果早期X線胸片陰性，尚需第1～2天動態(tài)復查。若有條件，可安排胸部CT檢查，有助于發(fā)現(xiàn)早期輕微病變或與心影和/或大血管影重合的病變。
必須定期進行胸部X線影像學復查，以觀察肺部病變的動脈變化情況。
(五)特異性病原學檢測
1.SARS-CoV血清特異性抗體檢測
, 百拇醫(yī)藥
發(fā)病10天后采用IFA，在患者血清內(nèi)可以檢測到SARS-CoV的特異性抗體(若采用ELISA，則在發(fā)病21天后)。從進展期到恢復期抗體陽轉(zhuǎn)或抗體滴度呈4倍及以上升高，具有病原學診斷意義。首份血清標本需盡早采集。
2.SARS-CoV RNA檢測
準確的SARS-CoV RNA檢測具有早期診斷意義。采用RT-PCR方法，在排除污染及技術(shù)問題的情況下，從呼吸道分泌物、血液或糞便等人體標本中檢出SARS-CoV的RNA，尤其是多次、多種標本和多種試劑盒檢測SARS-CoV RNA陽性，對病原學診斷有重要支持意義。
3.其他早期診斷方法
免疫熒光抗體試驗檢測鼻咽或氣道脫落細胞中SARS-CoV特異性結(jié)構(gòu)蛋白檢測，以及基因芯片技術(shù)等檢測方法，尚有待進一步研究。
, http://www.www.srpcoatings.com
[臨床分期]
(一)早期
一般為病初的1-7天。起病急，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫一般>38℃，半數(shù)以上的患者伴頭痛、關(guān)節(jié)肌肉酸痛、乏力等癥狀，部分患者可有干咳、胸痛、腹瀉等癥狀；但少有上呼吸道卡他癥狀，肺部體征多不明顯，部分患者可聞及少許濕羅音。X線胸片肺部陰影在發(fā)病第2天即可出現(xiàn)，平均在4天時出現(xiàn)，95%以上的患者在病程7天內(nèi)出現(xiàn)陽性改變。
(二)進展期
多發(fā)生在病程的8～14天，個別患者可更長。在此期，發(fā)熱及感染中毒癥狀持續(xù)存在，肺部病變進行性加重，表現(xiàn)為胸悶、氣促、呼吸困難，尤其在活動后明顯。X線胸片檢查肺部陰影發(fā)展迅速，且常為多葉病變。少數(shù)患者(10%～15%)出現(xiàn)ARDS而危及生命。
(三)恢復期
進展期過后，體溫逐漸下降，臨床癥狀緩解，肺部病變開始吸收，多數(shù)患者經(jīng)2周左右的恢復，可達到出院標準，肺部陰影的吸收則需要較長的時間。少數(shù)重癥患者可能在相當長的時間內(nèi)遺留限制性通氣功能障礙和肺彌散功能下降，但大多可在出院后2-3個月內(nèi)逐漸恢復。
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