中醫(yī)藥治療艾滋病的最佳切入點(diǎn)在哪兒？ --訪中醫(yī)藥艾滋病專家呂維柏教授
美國的Robert.B.Strecker醫(yī)生(ph.D)，1988年發(fā)表了“艾滋病毒的善變論”：每一個(gè)艾滋病患者(AIDS)身上的艾滋病毒(HIV)都不一樣，它時(shí)時(shí)刻刻都在變，且能迅速適應(yīng)每一種有效藥物，其發(fā)生突變率是一個(gè)天文數(shù)字(90004次)，它有時(shí)還可以不活動(dòng)(裝死)，或者躲在某一庇護(hù)所內(nèi)伺機(jī)反攻。Strecker醫(yī)生以這一論點(diǎn)解釋防治艾滋病中遇到的難題，如疫苗、副作用、耐藥性和反彈問題。十幾年過去了，隨著人們對(duì)艾滋病研究的不斷深入，他提出的悲觀論點(diǎn)有些已被突破，如現(xiàn)已有多種候選疫苗和多種抗艾滋病毒藥，尤其是聯(lián)合應(yīng)用取得的療效，已使人類抓住了艾滋病毒的一些弱點(diǎn)和變化規(guī)律，但人類對(duì)艾滋病毒還未從根本上認(rèn)識(shí)清楚，還不能徹底消滅艾滋病毒和治愈艾滋病。人類面臨著尋找理想治療藥物的重大課題。
現(xiàn) 狀
西醫(yī)對(duì)艾滋病的防治思路，首先是尋找能夠抑制或消滅艾滋病毒的藥物。目前在世界上廣泛使用的高效抗病毒療法———哈特療法(HAART，即雞尾酒療法)，就是從抑制兩個(gè)與病毒復(fù)制有關(guān)的酶(逆轉(zhuǎn)錄酶和蛋白酶)入手，聯(lián)合運(yùn)用抗逆轉(zhuǎn)錄酶和蛋白酶的單個(gè)有效制劑，并針對(duì)性地運(yùn)用于艾滋病的不同生活周期，從而有效地抑制了艾滋病毒。艾滋病毒受到抑制，對(duì)人體相關(guān)的破壞也就減輕，病情會(huì)隨之好轉(zhuǎn)。許多患者用藥1個(gè)月左右，病毒載量大幅度下降，甚至測(cè)不出來，但艾滋病毒并未被徹底清除。它潛伏在淋巴結(jié)等庇護(hù)所中不活動(dòng)，使患者的癥狀有所減輕而停藥，但一停藥就反彈�；颊叩目偛∷缆什⑽礈p少�，F(xiàn)在臨床上抗艾滋病毒藥存在四個(gè)問題無法解決：一是不能徹底治愈，停藥后復(fù)發(fā)；二是藥物副作用大，不少患者因不能耐受而拒絕繼續(xù)服藥；三是長時(shí)間服藥易產(chǎn)生耐藥性；四是價(jià)格昂貴，雖然現(xiàn)在藥價(jià)已有大幅度下降，但終生用藥也使許多患者無力承受。盡管如此，我們還要承認(rèn)哈特療法是目前最好的一種療法。
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目前已獲得美國食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)的近20個(gè)抗艾滋病藥物，都主要是“作用于病毒的酶———逆轉(zhuǎn)錄酶和蛋白酶，而不是對(duì)被病毒感染的細(xì)胞”，當(dāng)然更不是艾滋病患者，且其中大部分有不同程度的毒副作用和抗藥性。面對(duì)這一現(xiàn)狀，以擅長整體調(diào)節(jié)和辨證論治的中醫(yī)藥，在治療艾滋病時(shí)該如何定位，該如何尋找最佳的治療切入點(diǎn)呢？
思 路
中醫(yī)藥在治療艾滋病研究上，從上世紀(jì)八十年代開始已做了大量工作。如在篩選抗艾滋病毒藥物方面，美籍華人張仕滿等人在1988年篩選了27種清熱解毒中草藥，發(fā)現(xiàn)11種(紫花地丁、夏枯草、金銀花、紫草、淫羊藿等)有抑制艾滋病毒活性作用；羅士德等人在700種中藥中發(fā)現(xiàn)141種(桑白皮、巴豆、漏盧等)有抑制艾滋病毒活性作用，但都沒有做酶類的篩選實(shí)驗(yàn)。日本的渡邊發(fā)現(xiàn)小柴胡湯有抗逆轉(zhuǎn)錄酶作用，其抑制率達(dá)90%，作拆方實(shí)驗(yàn)時(shí)，發(fā)現(xiàn)其中僅黃芩(黃芩甙、黃芩甙元)具有此活性。后來吸收了西藥有針對(duì)性地抗病毒篩選試驗(yàn)的經(jīng)驗(yàn)，徐宏喜等人進(jìn)行了酶類的中藥篩選試驗(yàn)，這種將研究對(duì)象從病毒進(jìn)行到病毒酶的研究是中藥篩選工作的一個(gè)進(jìn)步。他們發(fā)現(xiàn)黃連、紫草、丹參、五味子、黃芩等22味中草藥有抗逆轉(zhuǎn)錄酶作用；知母、黃連、淫羊藿、白花蛇舌草、黃柏、桔梗、烏梅、石榴皮、鴉膽子、黃芩、射干、丹皮等19種中藥有抗蛋白酶作用，如果把這兩類中藥按不同劑量有機(jī)地組合在一起，可制成按哈特療法思路組成的“中藥雞尾酒”，針對(duì)性較強(qiáng)，可能會(huì)取得較高的抗艾滋病毒療效。
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盡管許多中藥有抗艾滋病毒作用，但把重點(diǎn)放在抗艾滋病毒上面，還不能充分顯示中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)。艾滋病毒主要侵犯人體免疫系統(tǒng)，使人體免疫力急劇下降，引發(fā)條件性感染而死亡，抗艾滋病毒藥應(yīng)有助于免疫系統(tǒng)的恢復(fù)，但也有人在深入研究后發(fā)現(xiàn)抗艾滋病毒藥物可以直接損傷免疫系統(tǒng)。由于艾滋病毒和淋巴細(xì)胞核整合在一起，抗艾滋病毒藥物在抑制艾滋病毒同時(shí)，也傷及正常細(xì)胞和組織，所以現(xiàn)在已有人認(rèn)識(shí)到抗艾滋病不能一味追求抑制病毒�？拱滩《舅幬镫m然抑制了艾滋病毒，以至使艾滋病毒檢測(cè)不出來，但并未徹底消除，免疫功能低下的狀態(tài)也得不到根本恢復(fù)。
中國中醫(yī)研究院呂維柏教授，1988年曾任中國赴坦桑尼亞治療艾滋病專家組組長，是我國第一批從事中醫(yī)藥治療艾滋病的專家，15年來一直從事中醫(yī)藥治療艾滋病的研究。呂維柏教授在談到中醫(yī)藥治療艾滋病的思路時(shí)說，治療艾滋病就應(yīng)該兼顧抗病毒和提高艾滋病患者免疫力兩方面，必須轉(zhuǎn)變以抑制病毒為主要目標(biāo)的戰(zhàn)略思想。理想的治療艾滋病藥物，應(yīng)該既抗艾滋病毒，又增強(qiáng)機(jī)體免疫。可是目前對(duì)艾滋病的治療，絕大多數(shù)都是針對(duì)艾滋病毒的，能增強(qiáng)艾滋病患者免疫力的藥物很少。
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呂維柏教授說，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)重視病毒，中醫(yī)學(xué)重視病人。將研究對(duì)象集中在一個(gè)病毒，便于入手和深入研究，而免疫系統(tǒng)范圍大，研究難度也很大，但從研究思路上來說，把研究重點(diǎn)從病毒轉(zhuǎn)移到患者的免疫功能，是一個(gè)可喜的轉(zhuǎn)變，這才全面。中醫(yī)講“邪之所湊，其氣必虛”，病毒是進(jìn)攻的矛，患者的免疫功能是防御的盾。艾滋病毒之矛，主要攻擊破壞人體防御之盾———免疫功能。因此，削弱進(jìn)攻之矛是一個(gè)辦法，加強(qiáng)防御之盾是另一個(gè)辦法，既削弱矛又加強(qiáng)盾，弱矛強(qiáng)盾并舉，效果肯定會(huì)更好，這樣還可事半功倍。目前西醫(yī)在抑制艾滋病毒研究上已有優(yōu)勢(shì)和成績，中醫(yī)藥治療艾滋病重點(diǎn)不應(yīng)放在抗病毒上，而應(yīng)定位在提高免疫功能上，然后將二者聯(lián)合運(yùn)用，可充分發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，從而攻克艾滋病。
對(duì) 策
有了中醫(yī)藥治療艾滋病要將重點(diǎn)放在提高免疫功能上，以發(fā)揮最大優(yōu)勢(shì)的思路后，怎樣定位在免疫？具體怎么做？呂維柏教授說，雖然哈特療法不能完全解決問題，還有耐藥性和副作用等問題，但畢竟是目前最好的療法，所以對(duì)西醫(yī)藥中好的方法還要用，同時(shí)加緊從中醫(yī)藥中尋求有效的療法，與哈特療法結(jié)合起來，提高患者免疫力，將艾滋病毒從庇護(hù)所中趕出來抑制殺滅，這是最理想的方案。
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現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)免疫系統(tǒng)的研究從實(shí)驗(yàn)研究入手，機(jī)理清楚，靶點(diǎn)明確，說服力強(qiáng)。缺點(diǎn)是研究工作分散，不集中，非特異性，還不能完全解釋艾滋病患者的免疫功能狀況。過去在判斷抗艾滋病藥時(shí)，只強(qiáng)調(diào)其抗艾滋病毒方面的指標(biāo)，即必須使病毒載量下降。能使免疫指標(biāo)升高，但沒有病毒載量降低的藥不能算作抗艾滋病藥。即使患者體內(nèi)有艾滋病毒，并在不斷破壞人體免疫的情況下，能增強(qiáng)其免疫功能的藥，也只能稱作一般的免疫增強(qiáng)劑，不能被稱作抗艾滋病制劑，連抗艾滋病藥的輔助制劑也不能算，這就影響了抗艾滋病中藥的研究，特別是抗艾滋病免疫損傷研究的積極性。應(yīng)該把增強(qiáng)艾滋病患者免疫功能的制劑納入抗艾滋病治療的范疇，稱作“抗艾滋病的免疫制劑”，這有利于中醫(yī)藥治療艾滋病的研究。
呂維柏教授說，中醫(yī)擅長對(duì)患者的整體治療，通過調(diào)整患者的陰陽氣血，達(dá)到調(diào)整機(jī)體的免疫狀況。經(jīng)過辨證論治，從眾多有效的增強(qiáng)免疫中草藥中，篩選出能提高艾滋病患者免疫功能的方藥，用CD4+指標(biāo)逐一加以驗(yàn)證，這是第一步。有了肯定的療效，然后再研究機(jī)理。臨床運(yùn)用時(shí)，還要結(jié)合西藥以提高療效。我們15年研究艾滋病的經(jīng)驗(yàn)證明，中藥中有不少增強(qiáng)免疫的有效方藥如黃芪、甘草和生脈散等，中醫(yī)在治療免疫力低下方面也有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，但要確實(shí)提高CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)并不容易，何況還要使病毒載量有所下降。能提高艾滋患者降低的免疫功能，不是一般的免疫增強(qiáng)劑，這有很大的難度。艾滋病毒在破壞人體免疫功能，藥物要增強(qiáng)免疫功能，增強(qiáng)必須大于破壞才行，這是一個(gè)十分復(fù)雜的動(dòng)態(tài)變化問題，也是十分龐大的系統(tǒng)工程，必須有嚴(yán)密的設(shè)計(jì)。
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成 果
中國中醫(yī)研究院艾滋病研究室在多年的艾滋病研究中，研制了克艾可、中研一號(hào)、新世紀(jì)康保、金龍膠囊等藥物，并總結(jié)了其治療艾滋病的療效。呂維柏教授說，我們用抗癌有效的金龍膠囊治療艾滋病時(shí)，發(fā)現(xiàn)其對(duì)病毒載量作用不甚明顯，只有少數(shù)病例下降，但對(duì)CD4+細(xì)胞卻能有80%的升高率。這是一種既能提高癌癥患者的免疫功能，也能提高艾滋病患者免疫功能的非特異性免疫增強(qiáng)劑，說明它的免疫增強(qiáng)作用除治療癌癥外，確實(shí)能對(duì)艾滋病患者起作用。中醫(yī)治療免疫力低下的慢性虛勞、癌癥、先天體弱多病等，就是用了類似的免疫增強(qiáng)劑而逐漸增強(qiáng)體質(zhì)，使病情好轉(zhuǎn)的。中醫(yī)有很多療效好的增強(qiáng)免疫功能的方藥，深入研究，并和病毒抑制劑相配合，組成強(qiáng)有力的復(fù)方免疫增強(qiáng)制劑，必能對(duì)抑制艾滋病毒起到良好的綜合治療作用。
艾滋病有四方面療效要觀察，一是病毒載量，二是CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)，三是癥狀體征，生存質(zhì)量的改善，四是機(jī)會(huì)性感染的發(fā)生。西醫(yī)的強(qiáng)項(xiàng)在降低病毒載量，中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)在后3項(xiàng)。我們要發(fā)揮中醫(yī)藥治療艾滋病的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，除繼續(xù)篩選抗艾滋病毒中藥外，應(yīng)將治療的重點(diǎn)放在免疫上和提高生存質(zhì)量上，因?yàn)楝F(xiàn)代醫(yī)學(xué)抗艾滋病毒研究已經(jīng)達(dá)到相當(dāng)水平，現(xiàn)有中藥的抗病毒研究還達(dá)不到這樣的水平，而且用還原法研究微小的病毒本身不是中醫(yī)的強(qiáng)項(xiàng)。因此應(yīng)將中藥作用的定位確定在免疫方面，這是揚(yáng)長避短。人體免疫系統(tǒng)十分復(fù)雜，影響因素很多，評(píng)價(jià)時(shí)應(yīng)十分慎重，而且在體內(nèi)尚存在破壞免疫功能的艾滋病毒的情況下，提高免疫功能的任務(wù)更為艱巨。
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呂維柏教授指出，增強(qiáng)艾滋病患者免疫功能是一個(gè)大課題，在目前投入少，從事研究人員嚴(yán)重不足的情況下，艾滋病研究還是一個(gè)很艱巨的任務(wù)，要擴(kuò)大中醫(yī)研究艾滋病的力量，大家團(tuán)結(jié)合作，持之以恒，必能開出中醫(yī)治療艾滋病的花和結(jié)出抗艾滋病的果實(shí)來。(海 霞)
人物鏈接
呂維柏
中國中醫(yī)研究院資深教授，中國性病艾滋病防治協(xié)會(huì)原顧問，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)防治艾滋病分會(huì)顧問，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)艾滋病專業(yè)委員會(huì)名譽(yù)主任，中國中醫(yī)研究院艾滋病研究室顧問，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)常務(wù)理事。1988年，呂維柏教授任中國中醫(yī)研究院艾滋病研究室主任、中國赴坦桑尼亞治療艾滋病專家組組長、衛(wèi)生部艾滋病專家委員會(huì)委員，是我國第一批從事中醫(yī)藥治療艾滋病的專家。呂維柏教授在國內(nèi)最早總結(jié)了158例艾滋患者的臨床療效和克艾可、中研一號(hào)、新世紀(jì)康保、金龍膠囊等中藥的療效。在十幾年的防治艾滋病病研究中，積累了從抑制艾滋病毒到增強(qiáng)免疫力治療效果好的經(jīng)驗(yàn)。
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張學(xué)文教授從肝論治腦髓病的經(jīng)驗(yàn)
廣東省中醫(yī)院符文彬 孫景波
陜西中醫(yī)學(xué)院張學(xué)文教授臨證精于辨證，善于治療各種疑難雜證，尤其在疑難腦病的辨治上，立論準(zhǔn)確，經(jīng)驗(yàn)豐富。他倡導(dǎo)“腦當(dāng)為臟論”，“內(nèi)外合治”腦��；主張久病頑疾施蟲藥；提出腦病的證治特點(diǎn)為“諸陽之會(huì)”陽易亢，“元神之府”神易傷，“清靈之竅”竅易閉，“諸髓之�！彼枰滋�；認(rèn)為“顱腦水瘀證是諸多腦病的關(guān)鍵所在”。依此用于臨床，效驗(yàn)俱佳。張學(xué)文教授在腦髓病的治療上，注重從肝論治，經(jīng)驗(yàn)獨(dú)特，我們?cè)S張學(xué)文教授臨證學(xué)習(xí)，現(xiàn)介紹如下：
一、理論基礎(chǔ)
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體臟腑的功能活動(dòng)，如肺氣的宣發(fā)與肅降，肝氣升發(fā)與疏泄，脾氣之升清和胃氣之降濁，心火下降與腎水上升等，都是臟腑氣機(jī)升降運(yùn)行的具體表現(xiàn)。人體臟腑、經(jīng)絡(luò)功能的發(fā)揮及其互相之間的聯(lián)系，物質(zhì)的受納、糟粕的排泄等，無不賴氣機(jī)升降出入活動(dòng)來完成，從而使氣化作用順利進(jìn)行，維持人體正常生命活動(dòng)。因此，氣機(jī)升降失調(diào)可波及臟腑經(jīng)絡(luò)、表里內(nèi)外、四肢九竅，從而產(chǎn)生各種疾病。
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肝處中焦，其氣疏暢發(fā)泄，能上通下達(dá)，旁調(diào)中州，疏暢內(nèi)外，無處不至，為一身氣機(jī)升降出入之樞紐。所以，在氣機(jī)升降方面，肝的升發(fā)與疏泄起了重要作用�！秲�(nèi)經(jīng)》中不僅有調(diào)肝治療肝膽病的記載，而且還用調(diào)肝法治療厥心痛、腰痛、小便不利、痙證、耳聾等疾病�！堆C論》說：“三焦之源，上連肝膽之氣。”《讀醫(yī)隨筆》指出“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必籍肝之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病。凡氣結(jié)、血凝、痰飲、浮腫、膨脹、痙厥、癲狂、積聚、痞滿、眩暈、嘔吐、噦呃、咳嗽、哮喘、血痹、虛損，皆肝氣不能舒暢所致也。”《讀醫(yī)隨筆》又指出“醫(yī)者善于調(diào)肝，乃善治百病�！睆垖W(xué)文教授認(rèn)為中醫(yī)治療腦髓病亦如此，尚能調(diào)肝，方能隨手見功。
清代李冠仙在《知醫(yī)必辨·論肝氣》中說：“人之五臟，惟肝乃動(dòng)而難靜，其他臟有病不過自病，亦或延及別臟，乃病久而生克失常所致，惟肝一病即延及他臟。”所以張教授認(rèn)為，肝氣一動(dòng)，即乘脾土，作痛作脹，甚則作瀉�；蛏戏肝竿�，氣逆作嘔，兩脅痛脹。因肝之經(jīng)脈布兩脅，而胃之大絡(luò)亦在兩脅。其或上而沖心，致心跳不安�；蛏隙攴危螌俳�，原以制肝木，而肝氣太旺，不受金制，反來侮金，致肺之清肅不利，氣喘不已。又或化火生風(fēng)，眩暈非常�；蛏霞皫p頂，疼痛難忍�；蜓粯s肝，筋失所養(yǎng)，四肢抽搐，周身抽掣�；蚴栊固^，致腎不閉藏，而二便不調(diào)。誠如李冠仙說：“五臟之病，肝氣居多，而婦人尤甚�！�
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二、從肝論治腦髓病
《素問·生氣通天》指出“陽氣者，大怒則形氣絕，血苑于上，使人薄厥�！边@是因大怒傷肝等情志刺激而迫使氣血逆亂，甚者昏厥不省人事。若傷及諸筋，使經(jīng)筋馳縱不收，不能隨意運(yùn)動(dòng)，發(fā)為半身不遂。故《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》提出：“腦充血諸癥，西人所謂腦氣筋病者，皆與肝氣有涉�！�
1.腦水腫
張教授提出腦水腫是“顱腦水瘀”證，認(rèn)為該癥是以顱腦瘀血與水濕痰濁互阻腦竅為主要病機(jī)，以神明失主、肢體失用、七竅失司為主要表現(xiàn)的一類腦病。
腦水腫成因常有腎精不足，元?dú)獠怀洌甯[失養(yǎng)，加之肝失疏泄，氣機(jī)逆亂，或兼脾失運(yùn)化，水濕內(nèi)停，致氣滯、血瘀、水停而成。病機(jī)總屬氣血流通不暢，以致腦脈瘀阻，或絡(luò)破血溢，最終導(dǎo)致瘀血內(nèi)留，水津外滲，水瘀互結(jié)于顱內(nèi)，腦竅閉塞，腦神失養(yǎng)，神機(jī)不運(yùn)而變證叢生。所以水瘀互結(jié)乃為導(dǎo)致諸多腦病之病機(jī)關(guān)鍵所在。張學(xué)文教授經(jīng)常使用腦竅通加減治療：麝香0.1g，丹參15g，桃仁12g，川芎12g，白茅根30g，赤芍15g，菖蒲10g，三七3g，青皮12g，柴胡9g，皂角12g。
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方取王清任通竅活血湯意，丹參、桃仁、川芎、赤芍活血化瘀、消瘀散結(jié)；三七既活血又止血，可防出血；麝香、菖蒲芳香開竅醒神；白茅根清熱止血，利水養(yǎng)陰。全方具有調(diào)肝、活血開竅、利水醒腦、降顱壓作用。
2.中風(fēng)先兆
氣虛、陰虛或痰阻，可致瘀血或痰瘀互結(jié)，漸致腦絡(luò)氣血瘀阻可出現(xiàn)中風(fēng)先兆，進(jìn)一步因瘀血或痰瘀阻塞經(jīng)絡(luò)、竅道而中風(fēng)�；蚋文I陰虛，肝陽上亢，陽亢化風(fēng)亦可見中風(fēng)先兆，進(jìn)一步使肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、絡(luò)破血溢而中風(fēng)。
由此可見瘀血與肝陽上亢是中風(fēng)先兆之關(guān)鍵，而形成與加重二者的主要因素是氣虛、陰虛及痰濁。張教授認(rèn)為中風(fēng)先兆的病機(jī)關(guān)鍵是肝熱血瘀，所以臨床常用清腦通絡(luò)湯(片)：草決明30g，川芎12g，赤芍10g，山楂15g，丹參15g，磁石30g(先煎)，菊花12g，葛根15g，地龍10g，豨薟草30g，川牛膝15g，水蛭6g。
3.眩暈
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肝為風(fēng)木之臟，體陰而用陽，其性剛勁，主動(dòng)主升。若因肝氣郁結(jié)，化火傷陰，肝陰耗傷，風(fēng)陽妄動(dòng)，上擾頭目，則發(fā)為眩暈�！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分赋觯骸爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝�！薄蹲C治匯補(bǔ)》提出“肝上連目系而應(yīng)于肝，故眩為肝風(fēng)。”《金匱翼》調(diào)：“大抵眩暈，多從肝出�！彼匝炛我讼L(fēng)化痰，益腎定眩。張學(xué)文教授常用眩暈寧方：天麻10g，鉤藤12g，磁石30g(先下)，菊花12g，川牛膝10g，橘紅10g，茯苓15g，姜半夏10g，丹參15g，桑寄生15g，女貞子10g。方中天麻、鉤藤、菊花清肝平肝，以平熄肝風(fēng)之上擾，磁石、川牛膝、桑寄生、女貞子滋補(bǔ)肝腎之陰兼以潛陽，丹參和川牛膝并用散瘀且引虛熱下行，橘紅、茯苓、姜半夏燥濕化痰又行氣止嘔，該方既化痰熄風(fēng)以治標(biāo)，又益腎活血以治本，潤燥結(jié)合，滋潛結(jié)合，可平風(fēng)痰上逆，兼固肝腎之根本，故治風(fēng)痰眩暈甚效。
胸悶較重者，可加砂仁、白蔻以芳化濕濁；嘔吐頻繁者加旋覆花、代赭石、黃連、干姜；偏寒者合苓桂術(shù)甘湯，偏熱者加竹茹、黃芩；氣虛癥狀明顯者加白術(shù)、黃芪；瘀血癥狀重加桃仁、紅花。
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4.顫證
本病屬中醫(yī)學(xué)“震顫”、“顫證”、“震振”、“振掉”等范疇�！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分赋觥爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。明·王肯堂《證治準(zhǔn)繩·雜病》指出：“顫，搖也；振，動(dòng)也。筋脈約束不住而莫能任持，風(fēng)之象也”，并認(rèn)為本病發(fā)生主要由于肝風(fēng)兼火所致。腦為元神之府，又為髓海�！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸瓣枤庹�，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，肢體的各種運(yùn)動(dòng)與肝有關(guān)，更為腦所統(tǒng)帥�！敖蠲}約束不住而莫能任持”者，乃腦司運(yùn)動(dòng)功能失常，故本病歸屬中醫(yī)腦病范疇。
本病病位在肝，與腎關(guān)系密切，滋補(bǔ)肝腎是治本的關(guān)鍵，宜選用熟地、白芍、枸杞子、山茱萸、桑寄生、首烏、龜甲、續(xù)斷、杜仲、淫羊藿等。平肝熄風(fēng)應(yīng)貫穿治療始終，常用重鎮(zhèn)潛陽類如石決明、珍珠母、生龍齒、生龍骨、生牡蠣等；熄風(fēng)解痙類如天麻、鉤藤、刺蒺藜、羚羊角粉、僵蠶等，其中羚羊角粉、鉤藤、珍珠母為首選藥物。
張學(xué)文教授臨床常用止顫方：珍珠粉0.5g，鉤藤30g，全蟲2g，天麻10g，白芍30g，龜板15g，膽南星10g，丹參15g。方中天麻、鉤藤、珍珠粉鎮(zhèn)肝熄風(fēng)止痙，全蟲搜經(jīng)絡(luò)之風(fēng)以止痙，龜板、白芍滋養(yǎng)肝陰，柔肝以熄風(fēng)止痙，膽南星祛經(jīng)絡(luò)之痰，丹參祛經(jīng)絡(luò)之瘀，痰瘀祛則新血生，血活則風(fēng)自滅，全方鎮(zhèn)肝、養(yǎng)肝、柔肝，兼祛經(jīng)絡(luò)之風(fēng)、痰、瘀而止痙。
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5.郁證
抑郁性神經(jīng)癥以興趣減少、希望減少、精力減少、自信心減少等為臨床表現(xiàn)，常伴有焦慮、軀體不適和睡眠障礙，部分有自殺傾向。它屬中醫(yī)“郁證”等范疇。
郁證的病因是情志內(nèi)傷，病變以氣滯為主，兼有血瘀、化火、痰結(jié)等，病理變化與心、肝、脾有關(guān)。《讀醫(yī)隨筆》指出：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必籍肝之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病”，張教授重視《醫(yī)碥》說：“百病皆生于郁，而木郁是五郁之首，氣郁乃六郁之始，肝郁為諸郁之主�！背Ｒ谩蹲x醫(yī)隨筆》所言“醫(yī)者善于調(diào)肝，乃善治百病�！币虼酥委熞钟粜陨窠�(jīng)癥亦重視調(diào)肝，常取得良好效果。
臨床常用加減柴胡舒肝散：柴胡12g，白芍10g，川芎10g，香附10g，枳殼10g，甘草3g，郁金10g，三棱10g，焦山楂15g，元胡10g，丹參15g，麥芽12g。方中柴胡、香附、郁金疏肝解郁為主藥；川芎、三棱、丹參、元胡活血兼可行氣，以化氣滯血瘀之證，又可止痛；白芍?jǐn)扛侮�；枳殼理脾氣；焦山楂、麥芽消�?dǎo)健胃，又可疏肝活血；甘草調(diào)和諸藥。該方重在疏肝活血，兼可斂陰止痛，對(duì)肝氣郁結(jié)較重，甚至氣滯血瘀為病者效果較好。
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6.癇證
張學(xué)文教授推崇《臨證指南醫(yī)案》所云“癇病或由驚恐，或由飲食不節(jié)，或由母腹中受驚以致臟氣不平，經(jīng)久失調(diào)，一觸積痰，厥氣內(nèi)風(fēng)，猝然暴逆，莫能禁止，待其氣返然后已。”的病機(jī)論述。重視風(fēng)陽升動(dòng)，蒙竄腦絡(luò)病機(jī)，提倡“無風(fēng)不動(dòng)痰”觀點(diǎn)。情志不遂或因驚恐惱怒而使肝氣失其條達(dá)，氣郁動(dòng)風(fēng)；或肝腎不足，陰不斂陽，虛風(fēng)升動(dòng)，風(fēng)動(dòng)痰升，風(fēng)痰相博，蒙竄腦絡(luò)，發(fā)為癲癇。治以平肝熄風(fēng)，止痙定癇。常用化癇止抽方：全蝎1個(gè)，蜈蚣2條，僵蠶10g，天麻10g，鉤藤20g，白附子10g，制南星9g，法半夏12g，天竺黃10g，桃仁10g，黃連6g。病情緩和后，可改用抗癇靈：煅青礞石9g，大黃6g，郁金12g，白礬3g，僵蠶10g，丹參15g，山楂15g，細(xì)辛5g。
痰雖為癲癇發(fā)病的病理關(guān)鍵，但肝失條達(dá)、風(fēng)陽升動(dòng)多為誘發(fā)因素，故主張“無風(fēng)不動(dòng)痰”，治療上恒以滌痰、熄風(fēng)、化瘀為法。
7.呆證
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張學(xué)文教授將由于各種原因引起的血瘀腦絡(luò)，血中津液外滲化為水濁，而致水瘀互阻于顱內(nèi)，腦失所主者，稱為顱腦水瘀證。臨床以動(dòng)覺失司、腦神失主、腦竅不通等為主要表現(xiàn)，此屬中醫(yī)“呆證”。多見于中風(fēng)病恢復(fù)期、血管性癡呆、解顱等病證中，所以顱腦水瘀證是呆證關(guān)鍵。
顱腦水瘀證多發(fā)生于年逾四旬之人，陰氣自半，腎氣漸虧。腎為一身水火之宅，陰陽之本，腎虛則五臟失和，陰陽失調(diào)，氣血失于調(diào)達(dá)。生理狀態(tài)下，肝木需腎水以滋養(yǎng)，才不致肝陽上亢，橫逆太過，以發(fā)揮其疏理?xiàng)l達(dá)之性；若腎陰不足，則致水不涵木，肝陽上亢，亢極生風(fēng)，內(nèi)風(fēng)旋動(dòng)，引動(dòng)心火，風(fēng)火相煽，挾痰火上沖，氣血上奔，腦絡(luò)損傷，輕者腦絡(luò)瘀塞，重則絡(luò)破血溢而中風(fēng)；心火也須腎水以滋之，才不致心火暴甚，而與肝風(fēng)形成風(fēng)火相煽之勢(shì)。故腎氣虛衰是顱腦水瘀的根本原因，但肝陽上亢、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)是病理關(guān)鍵，所以對(duì)呆證常從肝論治。
顱腦水瘀證的基本病理機(jī)制在于瘀血水濁互結(jié)于腦內(nèi)，阻塞腦絡(luò)，致使邪害空竅，腦神失養(yǎng)，造成腦神失主，腦竅不通，所以治療本證的關(guān)鍵在于醒腦通竅、化瘀利水，以祛除瘀血水濁之邪，恢復(fù)腦神之功能，使腦竅得通，腦神得用�；�、利水、醒腦通竅三法合用，則相互協(xié)同，相得益彰，使水瘀得去，腦神得清，腦竅得通。據(jù)此原則，張教授在通竅活血湯基礎(chǔ)上化裁出腦竅通，常用藥物有丹參15～30g，赤芍10～12g，桃仁10～15g，紅花10～15g，益母草15～30g，川芎10～12g，川牛膝10～15g，茯苓15～24g，水蛭6～9g，白芷10～20g，冰片0.1～0.15g(沖)。方中以大隊(duì)活血化瘀藥，如丹參、川芎、水蛭、赤芍、桃仁、紅花化瘀通腦絡(luò)，兼行腦中之氣，祛瘀生新；益母草化瘀利水；茯苓利腦中水濕；川牛膝引血引水下行。方中原本用麝香通竅，現(xiàn)常用白芷、冰片取代麝香以通腦竅。
張學(xué)文
陜西中醫(yī)學(xué)院教授、主任醫(yī)師，北京中醫(yī)藥大學(xué)兼職博士研究生導(dǎo)師，全國第一批繼承名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)導(dǎo)師，享受國務(wù)院特殊津貼的有突出貢獻(xiàn)專家，陜西省有突出貢獻(xiàn)專家。兼任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)常務(wù)理事，全國中醫(yī)腦病專業(yè)委員會(huì)學(xué)術(shù)顧問，陜西省中醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)名譽(yù)主任委員和中醫(yī)急癥分會(huì)主任委員。, 百拇醫(yī)藥
現(xiàn) 狀
西醫(yī)對(duì)艾滋病的防治思路，首先是尋找能夠抑制或消滅艾滋病毒的藥物。目前在世界上廣泛使用的高效抗病毒療法———哈特療法(HAART，即雞尾酒療法)，就是從抑制兩個(gè)與病毒復(fù)制有關(guān)的酶(逆轉(zhuǎn)錄酶和蛋白酶)入手，聯(lián)合運(yùn)用抗逆轉(zhuǎn)錄酶和蛋白酶的單個(gè)有效制劑，并針對(duì)性地運(yùn)用于艾滋病的不同生活周期，從而有效地抑制了艾滋病毒。艾滋病毒受到抑制，對(duì)人體相關(guān)的破壞也就減輕，病情會(huì)隨之好轉(zhuǎn)。許多患者用藥1個(gè)月左右，病毒載量大幅度下降，甚至測(cè)不出來，但艾滋病毒并未被徹底清除。它潛伏在淋巴結(jié)等庇護(hù)所中不活動(dòng)，使患者的癥狀有所減輕而停藥，但一停藥就反彈�；颊叩目偛∷缆什⑽礈p少�，F(xiàn)在臨床上抗艾滋病毒藥存在四個(gè)問題無法解決：一是不能徹底治愈，停藥后復(fù)發(fā)；二是藥物副作用大，不少患者因不能耐受而拒絕繼續(xù)服藥；三是長時(shí)間服藥易產(chǎn)生耐藥性；四是價(jià)格昂貴，雖然現(xiàn)在藥價(jià)已有大幅度下降，但終生用藥也使許多患者無力承受。盡管如此，我們還要承認(rèn)哈特療法是目前最好的一種療法。
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目前已獲得美國食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)的近20個(gè)抗艾滋病藥物，都主要是“作用于病毒的酶———逆轉(zhuǎn)錄酶和蛋白酶，而不是對(duì)被病毒感染的細(xì)胞”，當(dāng)然更不是艾滋病患者，且其中大部分有不同程度的毒副作用和抗藥性。面對(duì)這一現(xiàn)狀，以擅長整體調(diào)節(jié)和辨證論治的中醫(yī)藥，在治療艾滋病時(shí)該如何定位，該如何尋找最佳的治療切入點(diǎn)呢？
思 路
中醫(yī)藥在治療艾滋病研究上，從上世紀(jì)八十年代開始已做了大量工作。如在篩選抗艾滋病毒藥物方面，美籍華人張仕滿等人在1988年篩選了27種清熱解毒中草藥，發(fā)現(xiàn)11種(紫花地丁、夏枯草、金銀花、紫草、淫羊藿等)有抑制艾滋病毒活性作用；羅士德等人在700種中藥中發(fā)現(xiàn)141種(桑白皮、巴豆、漏盧等)有抑制艾滋病毒活性作用，但都沒有做酶類的篩選實(shí)驗(yàn)。日本的渡邊發(fā)現(xiàn)小柴胡湯有抗逆轉(zhuǎn)錄酶作用，其抑制率達(dá)90%，作拆方實(shí)驗(yàn)時(shí)，發(fā)現(xiàn)其中僅黃芩(黃芩甙、黃芩甙元)具有此活性。后來吸收了西藥有針對(duì)性地抗病毒篩選試驗(yàn)的經(jīng)驗(yàn)，徐宏喜等人進(jìn)行了酶類的中藥篩選試驗(yàn)，這種將研究對(duì)象從病毒進(jìn)行到病毒酶的研究是中藥篩選工作的一個(gè)進(jìn)步。他們發(fā)現(xiàn)黃連、紫草、丹參、五味子、黃芩等22味中草藥有抗逆轉(zhuǎn)錄酶作用；知母、黃連、淫羊藿、白花蛇舌草、黃柏、桔梗、烏梅、石榴皮、鴉膽子、黃芩、射干、丹皮等19種中藥有抗蛋白酶作用，如果把這兩類中藥按不同劑量有機(jī)地組合在一起，可制成按哈特療法思路組成的“中藥雞尾酒”，針對(duì)性較強(qiáng)，可能會(huì)取得較高的抗艾滋病毒療效。
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盡管許多中藥有抗艾滋病毒作用，但把重點(diǎn)放在抗艾滋病毒上面，還不能充分顯示中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)。艾滋病毒主要侵犯人體免疫系統(tǒng)，使人體免疫力急劇下降，引發(fā)條件性感染而死亡，抗艾滋病毒藥應(yīng)有助于免疫系統(tǒng)的恢復(fù)，但也有人在深入研究后發(fā)現(xiàn)抗艾滋病毒藥物可以直接損傷免疫系統(tǒng)。由于艾滋病毒和淋巴細(xì)胞核整合在一起，抗艾滋病毒藥物在抑制艾滋病毒同時(shí)，也傷及正常細(xì)胞和組織，所以現(xiàn)在已有人認(rèn)識(shí)到抗艾滋病不能一味追求抑制病毒�？拱滩《舅幬镫m然抑制了艾滋病毒，以至使艾滋病毒檢測(cè)不出來，但并未徹底消除，免疫功能低下的狀態(tài)也得不到根本恢復(fù)。
中國中醫(yī)研究院呂維柏教授，1988年曾任中國赴坦桑尼亞治療艾滋病專家組組長，是我國第一批從事中醫(yī)藥治療艾滋病的專家，15年來一直從事中醫(yī)藥治療艾滋病的研究。呂維柏教授在談到中醫(yī)藥治療艾滋病的思路時(shí)說，治療艾滋病就應(yīng)該兼顧抗病毒和提高艾滋病患者免疫力兩方面，必須轉(zhuǎn)變以抑制病毒為主要目標(biāo)的戰(zhàn)略思想。理想的治療艾滋病藥物，應(yīng)該既抗艾滋病毒，又增強(qiáng)機(jī)體免疫。可是目前對(duì)艾滋病的治療，絕大多數(shù)都是針對(duì)艾滋病毒的，能增強(qiáng)艾滋病患者免疫力的藥物很少。
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呂維柏教授說，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)重視病毒，中醫(yī)學(xué)重視病人。將研究對(duì)象集中在一個(gè)病毒，便于入手和深入研究，而免疫系統(tǒng)范圍大，研究難度也很大，但從研究思路上來說，把研究重點(diǎn)從病毒轉(zhuǎn)移到患者的免疫功能，是一個(gè)可喜的轉(zhuǎn)變，這才全面。中醫(yī)講“邪之所湊，其氣必虛”，病毒是進(jìn)攻的矛，患者的免疫功能是防御的盾。艾滋病毒之矛，主要攻擊破壞人體防御之盾———免疫功能。因此，削弱進(jìn)攻之矛是一個(gè)辦法，加強(qiáng)防御之盾是另一個(gè)辦法，既削弱矛又加強(qiáng)盾，弱矛強(qiáng)盾并舉，效果肯定會(huì)更好，這樣還可事半功倍。目前西醫(yī)在抑制艾滋病毒研究上已有優(yōu)勢(shì)和成績，中醫(yī)藥治療艾滋病重點(diǎn)不應(yīng)放在抗病毒上，而應(yīng)定位在提高免疫功能上，然后將二者聯(lián)合運(yùn)用，可充分發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，從而攻克艾滋病。
對(duì) 策
有了中醫(yī)藥治療艾滋病要將重點(diǎn)放在提高免疫功能上，以發(fā)揮最大優(yōu)勢(shì)的思路后，怎樣定位在免疫？具體怎么做？呂維柏教授說，雖然哈特療法不能完全解決問題，還有耐藥性和副作用等問題，但畢竟是目前最好的療法，所以對(duì)西醫(yī)藥中好的方法還要用，同時(shí)加緊從中醫(yī)藥中尋求有效的療法，與哈特療法結(jié)合起來，提高患者免疫力，將艾滋病毒從庇護(hù)所中趕出來抑制殺滅，這是最理想的方案。
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現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)免疫系統(tǒng)的研究從實(shí)驗(yàn)研究入手，機(jī)理清楚，靶點(diǎn)明確，說服力強(qiáng)。缺點(diǎn)是研究工作分散，不集中，非特異性，還不能完全解釋艾滋病患者的免疫功能狀況。過去在判斷抗艾滋病藥時(shí)，只強(qiáng)調(diào)其抗艾滋病毒方面的指標(biāo)，即必須使病毒載量下降。能使免疫指標(biāo)升高，但沒有病毒載量降低的藥不能算作抗艾滋病藥。即使患者體內(nèi)有艾滋病毒，并在不斷破壞人體免疫的情況下，能增強(qiáng)其免疫功能的藥，也只能稱作一般的免疫增強(qiáng)劑，不能被稱作抗艾滋病制劑，連抗艾滋病藥的輔助制劑也不能算，這就影響了抗艾滋病中藥的研究，特別是抗艾滋病免疫損傷研究的積極性。應(yīng)該把增強(qiáng)艾滋病患者免疫功能的制劑納入抗艾滋病治療的范疇，稱作“抗艾滋病的免疫制劑”，這有利于中醫(yī)藥治療艾滋病的研究。
呂維柏教授說，中醫(yī)擅長對(duì)患者的整體治療，通過調(diào)整患者的陰陽氣血，達(dá)到調(diào)整機(jī)體的免疫狀況。經(jīng)過辨證論治，從眾多有效的增強(qiáng)免疫中草藥中，篩選出能提高艾滋病患者免疫功能的方藥，用CD4+指標(biāo)逐一加以驗(yàn)證，這是第一步。有了肯定的療效，然后再研究機(jī)理。臨床運(yùn)用時(shí)，還要結(jié)合西藥以提高療效。我們15年研究艾滋病的經(jīng)驗(yàn)證明，中藥中有不少增強(qiáng)免疫的有效方藥如黃芪、甘草和生脈散等，中醫(yī)在治療免疫力低下方面也有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，但要確實(shí)提高CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)并不容易，何況還要使病毒載量有所下降。能提高艾滋患者降低的免疫功能，不是一般的免疫增強(qiáng)劑，這有很大的難度。艾滋病毒在破壞人體免疫功能，藥物要增強(qiáng)免疫功能，增強(qiáng)必須大于破壞才行，這是一個(gè)十分復(fù)雜的動(dòng)態(tài)變化問題，也是十分龐大的系統(tǒng)工程，必須有嚴(yán)密的設(shè)計(jì)。
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成 果
中國中醫(yī)研究院艾滋病研究室在多年的艾滋病研究中，研制了克艾可、中研一號(hào)、新世紀(jì)康保、金龍膠囊等藥物，并總結(jié)了其治療艾滋病的療效。呂維柏教授說，我們用抗癌有效的金龍膠囊治療艾滋病時(shí)，發(fā)現(xiàn)其對(duì)病毒載量作用不甚明顯，只有少數(shù)病例下降，但對(duì)CD4+細(xì)胞卻能有80%的升高率。這是一種既能提高癌癥患者的免疫功能，也能提高艾滋病患者免疫功能的非特異性免疫增強(qiáng)劑，說明它的免疫增強(qiáng)作用除治療癌癥外，確實(shí)能對(duì)艾滋病患者起作用。中醫(yī)治療免疫力低下的慢性虛勞、癌癥、先天體弱多病等，就是用了類似的免疫增強(qiáng)劑而逐漸增強(qiáng)體質(zhì)，使病情好轉(zhuǎn)的。中醫(yī)有很多療效好的增強(qiáng)免疫功能的方藥，深入研究，并和病毒抑制劑相配合，組成強(qiáng)有力的復(fù)方免疫增強(qiáng)制劑，必能對(duì)抑制艾滋病毒起到良好的綜合治療作用。
艾滋病有四方面療效要觀察，一是病毒載量，二是CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)，三是癥狀體征，生存質(zhì)量的改善，四是機(jī)會(huì)性感染的發(fā)生。西醫(yī)的強(qiáng)項(xiàng)在降低病毒載量，中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)在后3項(xiàng)。我們要發(fā)揮中醫(yī)藥治療艾滋病的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，除繼續(xù)篩選抗艾滋病毒中藥外，應(yīng)將治療的重點(diǎn)放在免疫上和提高生存質(zhì)量上，因?yàn)楝F(xiàn)代醫(yī)學(xué)抗艾滋病毒研究已經(jīng)達(dá)到相當(dāng)水平，現(xiàn)有中藥的抗病毒研究還達(dá)不到這樣的水平，而且用還原法研究微小的病毒本身不是中醫(yī)的強(qiáng)項(xiàng)。因此應(yīng)將中藥作用的定位確定在免疫方面，這是揚(yáng)長避短。人體免疫系統(tǒng)十分復(fù)雜，影響因素很多，評(píng)價(jià)時(shí)應(yīng)十分慎重，而且在體內(nèi)尚存在破壞免疫功能的艾滋病毒的情況下，提高免疫功能的任務(wù)更為艱巨。
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呂維柏教授指出，增強(qiáng)艾滋病患者免疫功能是一個(gè)大課題，在目前投入少，從事研究人員嚴(yán)重不足的情況下，艾滋病研究還是一個(gè)很艱巨的任務(wù)，要擴(kuò)大中醫(yī)研究艾滋病的力量，大家團(tuán)結(jié)合作，持之以恒，必能開出中醫(yī)治療艾滋病的花和結(jié)出抗艾滋病的果實(shí)來。(海 霞)
人物鏈接
呂維柏
中國中醫(yī)研究院資深教授，中國性病艾滋病防治協(xié)會(huì)原顧問，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)防治艾滋病分會(huì)顧問，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)艾滋病專業(yè)委員會(huì)名譽(yù)主任，中國中醫(yī)研究院艾滋病研究室顧問，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)常務(wù)理事。1988年，呂維柏教授任中國中醫(yī)研究院艾滋病研究室主任、中國赴坦桑尼亞治療艾滋病專家組組長、衛(wèi)生部艾滋病專家委員會(huì)委員，是我國第一批從事中醫(yī)藥治療艾滋病的專家。呂維柏教授在國內(nèi)最早總結(jié)了158例艾滋患者的臨床療效和克艾可、中研一號(hào)、新世紀(jì)康保、金龍膠囊等中藥的療效。在十幾年的防治艾滋病病研究中，積累了從抑制艾滋病毒到增強(qiáng)免疫力治療效果好的經(jīng)驗(yàn)。
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張學(xué)文教授從肝論治腦髓病的經(jīng)驗(yàn)
廣東省中醫(yī)院符文彬 孫景波
陜西中醫(yī)學(xué)院張學(xué)文教授臨證精于辨證，善于治療各種疑難雜證，尤其在疑難腦病的辨治上，立論準(zhǔn)確，經(jīng)驗(yàn)豐富。他倡導(dǎo)“腦當(dāng)為臟論”，“內(nèi)外合治”腦��；主張久病頑疾施蟲藥；提出腦病的證治特點(diǎn)為“諸陽之會(huì)”陽易亢，“元神之府”神易傷，“清靈之竅”竅易閉，“諸髓之�！彼枰滋�；認(rèn)為“顱腦水瘀證是諸多腦病的關(guān)鍵所在”。依此用于臨床，效驗(yàn)俱佳。張學(xué)文教授在腦髓病的治療上，注重從肝論治，經(jīng)驗(yàn)獨(dú)特，我們?cè)S張學(xué)文教授臨證學(xué)習(xí)，現(xiàn)介紹如下：
一、理論基礎(chǔ)
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體臟腑的功能活動(dòng)，如肺氣的宣發(fā)與肅降，肝氣升發(fā)與疏泄，脾氣之升清和胃氣之降濁，心火下降與腎水上升等，都是臟腑氣機(jī)升降運(yùn)行的具體表現(xiàn)。人體臟腑、經(jīng)絡(luò)功能的發(fā)揮及其互相之間的聯(lián)系，物質(zhì)的受納、糟粕的排泄等，無不賴氣機(jī)升降出入活動(dòng)來完成，從而使氣化作用順利進(jìn)行，維持人體正常生命活動(dòng)。因此，氣機(jī)升降失調(diào)可波及臟腑經(jīng)絡(luò)、表里內(nèi)外、四肢九竅，從而產(chǎn)生各種疾病。
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肝處中焦，其氣疏暢發(fā)泄，能上通下達(dá)，旁調(diào)中州，疏暢內(nèi)外，無處不至，為一身氣機(jī)升降出入之樞紐。所以，在氣機(jī)升降方面，肝的升發(fā)與疏泄起了重要作用�！秲�(nèi)經(jīng)》中不僅有調(diào)肝治療肝膽病的記載，而且還用調(diào)肝法治療厥心痛、腰痛、小便不利、痙證、耳聾等疾病�！堆C論》說：“三焦之源，上連肝膽之氣。”《讀醫(yī)隨筆》指出“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必籍肝之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病。凡氣結(jié)、血凝、痰飲、浮腫、膨脹、痙厥、癲狂、積聚、痞滿、眩暈、嘔吐、噦呃、咳嗽、哮喘、血痹、虛損，皆肝氣不能舒暢所致也。”《讀醫(yī)隨筆》又指出“醫(yī)者善于調(diào)肝，乃善治百病�！睆垖W(xué)文教授認(rèn)為中醫(yī)治療腦髓病亦如此，尚能調(diào)肝，方能隨手見功。
清代李冠仙在《知醫(yī)必辨·論肝氣》中說：“人之五臟，惟肝乃動(dòng)而難靜，其他臟有病不過自病，亦或延及別臟，乃病久而生克失常所致，惟肝一病即延及他臟。”所以張教授認(rèn)為，肝氣一動(dòng)，即乘脾土，作痛作脹，甚則作瀉�；蛏戏肝竿�，氣逆作嘔，兩脅痛脹。因肝之經(jīng)脈布兩脅，而胃之大絡(luò)亦在兩脅。其或上而沖心，致心跳不安�；蛏隙攴危螌俳�，原以制肝木，而肝氣太旺，不受金制，反來侮金，致肺之清肅不利，氣喘不已。又或化火生風(fēng)，眩暈非常�；蛏霞皫p頂，疼痛難忍�；蜓粯s肝，筋失所養(yǎng)，四肢抽搐，周身抽掣�；蚴栊固^，致腎不閉藏，而二便不調(diào)。誠如李冠仙說：“五臟之病，肝氣居多，而婦人尤甚�！�
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二、從肝論治腦髓病
《素問·生氣通天》指出“陽氣者，大怒則形氣絕，血苑于上，使人薄厥�！边@是因大怒傷肝等情志刺激而迫使氣血逆亂，甚者昏厥不省人事。若傷及諸筋，使經(jīng)筋馳縱不收，不能隨意運(yùn)動(dòng)，發(fā)為半身不遂。故《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》提出：“腦充血諸癥，西人所謂腦氣筋病者，皆與肝氣有涉�！�
1.腦水腫
張教授提出腦水腫是“顱腦水瘀”證，認(rèn)為該癥是以顱腦瘀血與水濕痰濁互阻腦竅為主要病機(jī)，以神明失主、肢體失用、七竅失司為主要表現(xiàn)的一類腦病。
腦水腫成因常有腎精不足，元?dú)獠怀洌甯[失養(yǎng)，加之肝失疏泄，氣機(jī)逆亂，或兼脾失運(yùn)化，水濕內(nèi)停，致氣滯、血瘀、水停而成。病機(jī)總屬氣血流通不暢，以致腦脈瘀阻，或絡(luò)破血溢，最終導(dǎo)致瘀血內(nèi)留，水津外滲，水瘀互結(jié)于顱內(nèi)，腦竅閉塞，腦神失養(yǎng)，神機(jī)不運(yùn)而變證叢生。所以水瘀互結(jié)乃為導(dǎo)致諸多腦病之病機(jī)關(guān)鍵所在。張學(xué)文教授經(jīng)常使用腦竅通加減治療：麝香0.1g，丹參15g，桃仁12g，川芎12g，白茅根30g，赤芍15g，菖蒲10g，三七3g，青皮12g，柴胡9g，皂角12g。
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方取王清任通竅活血湯意，丹參、桃仁、川芎、赤芍活血化瘀、消瘀散結(jié)；三七既活血又止血，可防出血；麝香、菖蒲芳香開竅醒神；白茅根清熱止血，利水養(yǎng)陰。全方具有調(diào)肝、活血開竅、利水醒腦、降顱壓作用。
2.中風(fēng)先兆
氣虛、陰虛或痰阻，可致瘀血或痰瘀互結(jié)，漸致腦絡(luò)氣血瘀阻可出現(xiàn)中風(fēng)先兆，進(jìn)一步因瘀血或痰瘀阻塞經(jīng)絡(luò)、竅道而中風(fēng)�；蚋文I陰虛，肝陽上亢，陽亢化風(fēng)亦可見中風(fēng)先兆，進(jìn)一步使肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、絡(luò)破血溢而中風(fēng)。
由此可見瘀血與肝陽上亢是中風(fēng)先兆之關(guān)鍵，而形成與加重二者的主要因素是氣虛、陰虛及痰濁。張教授認(rèn)為中風(fēng)先兆的病機(jī)關(guān)鍵是肝熱血瘀，所以臨床常用清腦通絡(luò)湯(片)：草決明30g，川芎12g，赤芍10g，山楂15g，丹參15g，磁石30g(先煎)，菊花12g，葛根15g，地龍10g，豨薟草30g，川牛膝15g，水蛭6g。
3.眩暈
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肝為風(fēng)木之臟，體陰而用陽，其性剛勁，主動(dòng)主升。若因肝氣郁結(jié)，化火傷陰，肝陰耗傷，風(fēng)陽妄動(dòng)，上擾頭目，則發(fā)為眩暈�！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分赋觯骸爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝�！薄蹲C治匯補(bǔ)》提出“肝上連目系而應(yīng)于肝，故眩為肝風(fēng)。”《金匱翼》調(diào)：“大抵眩暈，多從肝出�！彼匝炛我讼L(fēng)化痰，益腎定眩。張學(xué)文教授常用眩暈寧方：天麻10g，鉤藤12g，磁石30g(先下)，菊花12g，川牛膝10g，橘紅10g，茯苓15g，姜半夏10g，丹參15g，桑寄生15g，女貞子10g。方中天麻、鉤藤、菊花清肝平肝，以平熄肝風(fēng)之上擾，磁石、川牛膝、桑寄生、女貞子滋補(bǔ)肝腎之陰兼以潛陽，丹參和川牛膝并用散瘀且引虛熱下行，橘紅、茯苓、姜半夏燥濕化痰又行氣止嘔，該方既化痰熄風(fēng)以治標(biāo)，又益腎活血以治本，潤燥結(jié)合，滋潛結(jié)合，可平風(fēng)痰上逆，兼固肝腎之根本，故治風(fēng)痰眩暈甚效。
胸悶較重者，可加砂仁、白蔻以芳化濕濁；嘔吐頻繁者加旋覆花、代赭石、黃連、干姜；偏寒者合苓桂術(shù)甘湯，偏熱者加竹茹、黃芩；氣虛癥狀明顯者加白術(shù)、黃芪；瘀血癥狀重加桃仁、紅花。
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4.顫證
本病屬中醫(yī)學(xué)“震顫”、“顫證”、“震振”、“振掉”等范疇�！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分赋觥爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。明·王肯堂《證治準(zhǔn)繩·雜病》指出：“顫，搖也；振，動(dòng)也。筋脈約束不住而莫能任持，風(fēng)之象也”，并認(rèn)為本病發(fā)生主要由于肝風(fēng)兼火所致。腦為元神之府，又為髓海�！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸瓣枤庹�，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，肢體的各種運(yùn)動(dòng)與肝有關(guān)，更為腦所統(tǒng)帥�！敖蠲}約束不住而莫能任持”者，乃腦司運(yùn)動(dòng)功能失常，故本病歸屬中醫(yī)腦病范疇。
本病病位在肝，與腎關(guān)系密切，滋補(bǔ)肝腎是治本的關(guān)鍵，宜選用熟地、白芍、枸杞子、山茱萸、桑寄生、首烏、龜甲、續(xù)斷、杜仲、淫羊藿等。平肝熄風(fēng)應(yīng)貫穿治療始終，常用重鎮(zhèn)潛陽類如石決明、珍珠母、生龍齒、生龍骨、生牡蠣等；熄風(fēng)解痙類如天麻、鉤藤、刺蒺藜、羚羊角粉、僵蠶等，其中羚羊角粉、鉤藤、珍珠母為首選藥物。
張學(xué)文教授臨床常用止顫方：珍珠粉0.5g，鉤藤30g，全蟲2g，天麻10g，白芍30g，龜板15g，膽南星10g，丹參15g。方中天麻、鉤藤、珍珠粉鎮(zhèn)肝熄風(fēng)止痙，全蟲搜經(jīng)絡(luò)之風(fēng)以止痙，龜板、白芍滋養(yǎng)肝陰，柔肝以熄風(fēng)止痙，膽南星祛經(jīng)絡(luò)之痰，丹參祛經(jīng)絡(luò)之瘀，痰瘀祛則新血生，血活則風(fēng)自滅，全方鎮(zhèn)肝、養(yǎng)肝、柔肝，兼祛經(jīng)絡(luò)之風(fēng)、痰、瘀而止痙。
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5.郁證
抑郁性神經(jīng)癥以興趣減少、希望減少、精力減少、自信心減少等為臨床表現(xiàn)，常伴有焦慮、軀體不適和睡眠障礙，部分有自殺傾向。它屬中醫(yī)“郁證”等范疇。
郁證的病因是情志內(nèi)傷，病變以氣滯為主，兼有血瘀、化火、痰結(jié)等，病理變化與心、肝、脾有關(guān)。《讀醫(yī)隨筆》指出：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必籍肝之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病”，張教授重視《醫(yī)碥》說：“百病皆生于郁，而木郁是五郁之首，氣郁乃六郁之始，肝郁為諸郁之主�！背Ｒ谩蹲x醫(yī)隨筆》所言“醫(yī)者善于調(diào)肝，乃善治百病�！币虼酥委熞钟粜陨窠�(jīng)癥亦重視調(diào)肝，常取得良好效果。
臨床常用加減柴胡舒肝散：柴胡12g，白芍10g，川芎10g，香附10g，枳殼10g，甘草3g，郁金10g，三棱10g，焦山楂15g，元胡10g，丹參15g，麥芽12g。方中柴胡、香附、郁金疏肝解郁為主藥；川芎、三棱、丹參、元胡活血兼可行氣，以化氣滯血瘀之證，又可止痛；白芍?jǐn)扛侮�；枳殼理脾氣；焦山楂、麥芽消�?dǎo)健胃，又可疏肝活血；甘草調(diào)和諸藥。該方重在疏肝活血，兼可斂陰止痛，對(duì)肝氣郁結(jié)較重，甚至氣滯血瘀為病者效果較好。
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6.癇證
張學(xué)文教授推崇《臨證指南醫(yī)案》所云“癇病或由驚恐，或由飲食不節(jié)，或由母腹中受驚以致臟氣不平，經(jīng)久失調(diào)，一觸積痰，厥氣內(nèi)風(fēng)，猝然暴逆，莫能禁止，待其氣返然后已。”的病機(jī)論述。重視風(fēng)陽升動(dòng)，蒙竄腦絡(luò)病機(jī)，提倡“無風(fēng)不動(dòng)痰”觀點(diǎn)。情志不遂或因驚恐惱怒而使肝氣失其條達(dá)，氣郁動(dòng)風(fēng)；或肝腎不足，陰不斂陽，虛風(fēng)升動(dòng)，風(fēng)動(dòng)痰升，風(fēng)痰相博，蒙竄腦絡(luò)，發(fā)為癲癇。治以平肝熄風(fēng)，止痙定癇。常用化癇止抽方：全蝎1個(gè)，蜈蚣2條，僵蠶10g，天麻10g，鉤藤20g，白附子10g，制南星9g，法半夏12g，天竺黃10g，桃仁10g，黃連6g。病情緩和后，可改用抗癇靈：煅青礞石9g，大黃6g，郁金12g，白礬3g，僵蠶10g，丹參15g，山楂15g，細(xì)辛5g。
痰雖為癲癇發(fā)病的病理關(guān)鍵，但肝失條達(dá)、風(fēng)陽升動(dòng)多為誘發(fā)因素，故主張“無風(fēng)不動(dòng)痰”，治療上恒以滌痰、熄風(fēng)、化瘀為法。
7.呆證
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張學(xué)文教授將由于各種原因引起的血瘀腦絡(luò)，血中津液外滲化為水濁，而致水瘀互阻于顱內(nèi)，腦失所主者，稱為顱腦水瘀證。臨床以動(dòng)覺失司、腦神失主、腦竅不通等為主要表現(xiàn)，此屬中醫(yī)“呆證”。多見于中風(fēng)病恢復(fù)期、血管性癡呆、解顱等病證中，所以顱腦水瘀證是呆證關(guān)鍵。
顱腦水瘀證多發(fā)生于年逾四旬之人，陰氣自半，腎氣漸虧。腎為一身水火之宅，陰陽之本，腎虛則五臟失和，陰陽失調(diào)，氣血失于調(diào)達(dá)。生理狀態(tài)下，肝木需腎水以滋養(yǎng)，才不致肝陽上亢，橫逆太過，以發(fā)揮其疏理?xiàng)l達(dá)之性；若腎陰不足，則致水不涵木，肝陽上亢，亢極生風(fēng)，內(nèi)風(fēng)旋動(dòng)，引動(dòng)心火，風(fēng)火相煽，挾痰火上沖，氣血上奔，腦絡(luò)損傷，輕者腦絡(luò)瘀塞，重則絡(luò)破血溢而中風(fēng)；心火也須腎水以滋之，才不致心火暴甚，而與肝風(fēng)形成風(fēng)火相煽之勢(shì)。故腎氣虛衰是顱腦水瘀的根本原因，但肝陽上亢、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)是病理關(guān)鍵，所以對(duì)呆證常從肝論治。
顱腦水瘀證的基本病理機(jī)制在于瘀血水濁互結(jié)于腦內(nèi)，阻塞腦絡(luò)，致使邪害空竅，腦神失養(yǎng)，造成腦神失主，腦竅不通，所以治療本證的關(guān)鍵在于醒腦通竅、化瘀利水，以祛除瘀血水濁之邪，恢復(fù)腦神之功能，使腦竅得通，腦神得用�；�、利水、醒腦通竅三法合用，則相互協(xié)同，相得益彰，使水瘀得去，腦神得清，腦竅得通。據(jù)此原則，張教授在通竅活血湯基礎(chǔ)上化裁出腦竅通，常用藥物有丹參15～30g，赤芍10～12g，桃仁10～15g，紅花10～15g，益母草15～30g，川芎10～12g，川牛膝10～15g，茯苓15～24g，水蛭6～9g，白芷10～20g，冰片0.1～0.15g(沖)。方中以大隊(duì)活血化瘀藥，如丹參、川芎、水蛭、赤芍、桃仁、紅花化瘀通腦絡(luò)，兼行腦中之氣，祛瘀生新；益母草化瘀利水；茯苓利腦中水濕；川牛膝引血引水下行。方中原本用麝香通竅，現(xiàn)常用白芷、冰片取代麝香以通腦竅。
張學(xué)文
陜西中醫(yī)學(xué)院教授、主任醫(yī)師，北京中醫(yī)藥大學(xué)兼職博士研究生導(dǎo)師，全國第一批繼承名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)導(dǎo)師，享受國務(wù)院特殊津貼的有突出貢獻(xiàn)專家，陜西省有突出貢獻(xiàn)專家。兼任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)常務(wù)理事，全國中醫(yī)腦病專業(yè)委員會(huì)學(xué)術(shù)顧問，陜西省中醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)名譽(yù)主任委員和中醫(yī)急癥分會(huì)主任委員。, 百拇醫(yī)藥
參見：首頁 > 醫(yī)療版 > 疾病專題 > 皮膚科 > 性傳播疾病 > 艾滋病
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