傳染性非典型肺炎的診療方案(十二)
[恢復(fù)期患者的追蹤和處理]
就SARS患者個體而言，恢復(fù)期隨診可以了解患者生理功能障礙和心理障礙的發(fā)生情況與嚴重程度，有助于制訂針對性強的處理和干預(yù)措施，最大程度地減輕對患者生理和心理的不利影響。更為重要的是，開展SARS患者恢復(fù)期的隨診工作，有助于更加全面地認識SARS，其結(jié)果對于預(yù)測今后SARS的流行規(guī)模、制訂合理的防治措施、了解SARS-CoV感染后機體的自我修復(fù)規(guī)律具有重要的意義。在前一段我國內(nèi)地SARS的治療過程中，普遍大量應(yīng)用了多種藥物，如糖皮質(zhì)激素、抗病毒藥物、抗菌藥物、免疫調(diào)節(jié)劑等，因此，隨診過程中應(yīng)注意區(qū)分某些異常是來自于SARS本身，還是來自于治療藥物。
(一)SARS恢復(fù)期患者主要生理功能障礙的追蹤和處理
1.肺功能障礙
初步的隨診結(jié)果表明，相當數(shù)量的SARS患者在出院后仍遺留有胸悶、氣短和活動后呼吸困難等癥狀，這在重癥患者中尤為常見。復(fù)查X線胸片和HRCT可發(fā)現(xiàn)不同程度的肺纖維化樣改變和肺容積縮小，血氣分析可有PaO2下降，肺功能檢查顯示限制性通氣功能障礙(包括肺總量和殘氣量)和彌散功能減退。通常以HRCT的改變最明顯。值得注意的是，部分恢復(fù)期患者雖然有活動后呼吸困難，但X線胸片、HRCT和肺功能檢查卻無異常。病后體力下降及心理因素等綜合因素可能與氣促有關(guān)。因此，SARS患者尤其是重癥患者，出院后除應(yīng)定期復(fù)查X線胸片和HRCT外，還應(yīng)定期復(fù)查PaO2和肺功能(包括肺容積、通氣功能和彌散功能)。
, 百拇醫(yī)藥
2.肝腎功能損害
部分SARS患者在出院后遺留有肝腎功能損害，但原因尚不清楚，不排除藥物性損害的可能。其中，以肝功能異常較為常見，主要表現(xiàn)為丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)的異常，大多程度較輕，無須處理，少數(shù)需要護肝治療。隨著出院時間的延長，一般均可恢復(fù)正常，很少遺留持久性肝功能損害。SARS患者出院后應(yīng)定期復(fù)查肝腎功能，直至正常或明確有其他原因為止。
3.骨質(zhì)疏松和股骨頭缺血性壞死
骨質(zhì)疏松和股骨頭缺血性壞死在SARS患者恢復(fù)期并非罕見，尚未證實此種異常表現(xiàn)與SARS病變波及骨骼有關(guān)。主要發(fā)生于長期大劑量使用糖皮質(zhì)激素的患者，防治的關(guān)鍵在于嚴格掌握糖皮質(zhì)激素的使用指征、控制糖皮質(zhì)激素的劑量和療程。對于長期大劑量使用糖皮質(zhì)激素的患者，出院后應(yīng)定期復(fù)查骨密度、髖關(guān)節(jié)X線片，特別是對有骨關(guān)節(jié)癥狀的患者，必要時還應(yīng)進行股骨頭MRI檢查，以早期發(fā)現(xiàn)股骨頭的缺血性病變。
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(二)SARS恢復(fù)期患者的心理障礙及干預(yù)措施
1.心理障礙特征
根據(jù)現(xiàn)有的調(diào)查結(jié)果，相當一部分SARS患者在出院后仍然存在著心理障礙，值得關(guān)注。其心理障礙主要具有以下特征。
(1)行為層面
SARS患者康復(fù)后不敢像以前一樣隨便探親訪友，擔(dān)心受到別人的拒絕；外出時不敢靠近人群，害怕可能再被傳染上什么疾��；回家后過分注意清潔，仔細洗衣洗手，惟恐將外界的細菌、病毒帶回家來；對自己的健康狀況十分敏感，害怕SARS后遺癥的出現(xiàn)。
(2)情緒層面
SARS患者因為還沒有完全被周圍的朋友和鄰居所接納而感到自卑、苦惱和難過；對曾經(jīng)感染SARS的可怕經(jīng)歷不能忘卻，時時浮現(xiàn)在腦海中的情景令他們痛苦不堪；對自身健康的過分第三使他們對外界一直保持較高的警惕，害怕再次發(fā)生類似的可怕經(jīng)歷，因而時常感到焦慮，也對自己目前生活中出現(xiàn)的許多不適應(yīng)的行為感到苦惱。
, 百拇醫(yī)藥
(3)認知層面
部分患者認為患上SARS的原因是自己沒有采取較好的防護措施，患病是對自己的一種懲罰；認為朋友和同事以前對自己那么好，可現(xiàn)在都不理不睬，周圍的人也不接納自己，社會變得不那么美好；認為SARS不會就這樣消失了，隨時還有可能再來，一定要采取更好的防護措施以避免它的發(fā)生；認為自己身上一定還有遺癥，因此總是感到軀體不適等等。
(4)常見的心理疾病
SARS恢復(fù)期患者常見的心理疾病主要包括抑郁癥、強迫癥、焦慮癥、恐怖癥和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)等。
產(chǎn)生以上這些心理障礙，既有因疾病本身造成的生理以致心理異常，也有因使用藥物造成的不良反應(yīng)。特別是大劑量、長療程應(yīng)用皮質(zhì)激素，在停用藥物后可產(chǎn)生一系列癥狀，如乏力，情緒低落等。
2.心理障礙的干預(yù)方案
, http://www.www.srpcoatings.com
(1)門診隨訪
對于已出院的SARS患者，采用跟蹤隨訪的方式讓他們定期到心理門診復(fù)查，填寫癥狀自評量表(SCL-90)、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙調(diào)查量表、焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)等量表，動態(tài)了解其心理狀況，同時采用面談方式簡要了解其是否需要心理幫助，對每一個隨訪個體建立一套相對完整的心理健康檔案，對于需要幫助的個體預(yù)約到門診進行咨詢和治療。
(2)門診心理咨詢與治療
可采用個體咨詢治療與小組咨詢治療相結(jié)合的方式，有針對性地解決患者存在的心理問題，例如解釋恢復(fù)期患者不具有傳染性等。必要時可采用改善癥狀的藥物以配合心理治療。對于受一些因素影響不能來門診進行咨詢的患者，可以通過電話咨詢的方式對他們進行個體心理咨詢和治療。
(3)集體心理教育
, 百拇醫(yī)藥 經(jīng)過較多人次的門診心理咨詢與治療后，根據(jù)SARS恢復(fù)期患者在不同時期存在的心理問題開設(shè)有針對性的集體心理健康教育，幫助他們了解自己并學(xué)會一定的自我調(diào)適方法。
附：SARS恢復(fù)期患者隨診建議
SARS患者出院后應(yīng)在有條件的單位集中進行隨診。患者出出院2個月內(nèi)每2周至少應(yīng)隨診1次，出院2個月后可視個體情況適當延長隨診時間，必要時應(yīng)堅持隨診至出院后1年。隨診項目應(yīng)包括：①臨床癥狀及體格檢查；②一般項目：血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、動脈血氣分析、T淋巴細胞亞群(有條件時)等，連續(xù)2次均正常的項目在下一次隨診時可不再復(fù)查；③肺功能(包括肺容積、通氣功能和彌散功能)；④X線胸片和HRCT(必要時)；⑤骨密度、髖關(guān)節(jié)X線片和股骨頭MRI(必要時)；⑥血清SARS-CoV特異性抗體IgG；⑦心理狀態(tài)評價。, http://www.www.srpcoatings.com
就SARS患者個體而言，恢復(fù)期隨診可以了解患者生理功能障礙和心理障礙的發(fā)生情況與嚴重程度，有助于制訂針對性強的處理和干預(yù)措施，最大程度地減輕對患者生理和心理的不利影響。更為重要的是，開展SARS患者恢復(fù)期的隨診工作，有助于更加全面地認識SARS，其結(jié)果對于預(yù)測今后SARS的流行規(guī)模、制訂合理的防治措施、了解SARS-CoV感染后機體的自我修復(fù)規(guī)律具有重要的意義。在前一段我國內(nèi)地SARS的治療過程中，普遍大量應(yīng)用了多種藥物，如糖皮質(zhì)激素、抗病毒藥物、抗菌藥物、免疫調(diào)節(jié)劑等，因此，隨診過程中應(yīng)注意區(qū)分某些異常是來自于SARS本身，還是來自于治療藥物。
(一)SARS恢復(fù)期患者主要生理功能障礙的追蹤和處理
1.肺功能障礙
初步的隨診結(jié)果表明，相當數(shù)量的SARS患者在出院后仍遺留有胸悶、氣短和活動后呼吸困難等癥狀，這在重癥患者中尤為常見。復(fù)查X線胸片和HRCT可發(fā)現(xiàn)不同程度的肺纖維化樣改變和肺容積縮小，血氣分析可有PaO2下降，肺功能檢查顯示限制性通氣功能障礙(包括肺總量和殘氣量)和彌散功能減退。通常以HRCT的改變最明顯。值得注意的是，部分恢復(fù)期患者雖然有活動后呼吸困難，但X線胸片、HRCT和肺功能檢查卻無異常。病后體力下降及心理因素等綜合因素可能與氣促有關(guān)。因此，SARS患者尤其是重癥患者，出院后除應(yīng)定期復(fù)查X線胸片和HRCT外，還應(yīng)定期復(fù)查PaO2和肺功能(包括肺容積、通氣功能和彌散功能)。
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2.肝腎功能損害
部分SARS患者在出院后遺留有肝腎功能損害，但原因尚不清楚，不排除藥物性損害的可能。其中，以肝功能異常較為常見，主要表現(xiàn)為丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)的異常，大多程度較輕，無須處理，少數(shù)需要護肝治療。隨著出院時間的延長，一般均可恢復(fù)正常，很少遺留持久性肝功能損害。SARS患者出院后應(yīng)定期復(fù)查肝腎功能，直至正常或明確有其他原因為止。
3.骨質(zhì)疏松和股骨頭缺血性壞死
骨質(zhì)疏松和股骨頭缺血性壞死在SARS患者恢復(fù)期并非罕見，尚未證實此種異常表現(xiàn)與SARS病變波及骨骼有關(guān)。主要發(fā)生于長期大劑量使用糖皮質(zhì)激素的患者，防治的關(guān)鍵在于嚴格掌握糖皮質(zhì)激素的使用指征、控制糖皮質(zhì)激素的劑量和療程。對于長期大劑量使用糖皮質(zhì)激素的患者，出院后應(yīng)定期復(fù)查骨密度、髖關(guān)節(jié)X線片，特別是對有骨關(guān)節(jié)癥狀的患者，必要時還應(yīng)進行股骨頭MRI檢查，以早期發(fā)現(xiàn)股骨頭的缺血性病變。
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(二)SARS恢復(fù)期患者的心理障礙及干預(yù)措施
1.心理障礙特征
根據(jù)現(xiàn)有的調(diào)查結(jié)果，相當一部分SARS患者在出院后仍然存在著心理障礙，值得關(guān)注。其心理障礙主要具有以下特征。
(1)行為層面
SARS患者康復(fù)后不敢像以前一樣隨便探親訪友，擔(dān)心受到別人的拒絕；外出時不敢靠近人群，害怕可能再被傳染上什么疾��；回家后過分注意清潔，仔細洗衣洗手，惟恐將外界的細菌、病毒帶回家來；對自己的健康狀況十分敏感，害怕SARS后遺癥的出現(xiàn)。
(2)情緒層面
SARS患者因為還沒有完全被周圍的朋友和鄰居所接納而感到自卑、苦惱和難過；對曾經(jīng)感染SARS的可怕經(jīng)歷不能忘卻，時時浮現(xiàn)在腦海中的情景令他們痛苦不堪；對自身健康的過分第三使他們對外界一直保持較高的警惕，害怕再次發(fā)生類似的可怕經(jīng)歷，因而時常感到焦慮，也對自己目前生活中出現(xiàn)的許多不適應(yīng)的行為感到苦惱。
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(3)認知層面
部分患者認為患上SARS的原因是自己沒有采取較好的防護措施，患病是對自己的一種懲罰；認為朋友和同事以前對自己那么好，可現(xiàn)在都不理不睬，周圍的人也不接納自己，社會變得不那么美好；認為SARS不會就這樣消失了，隨時還有可能再來，一定要采取更好的防護措施以避免它的發(fā)生；認為自己身上一定還有遺癥，因此總是感到軀體不適等等。
(4)常見的心理疾病
SARS恢復(fù)期患者常見的心理疾病主要包括抑郁癥、強迫癥、焦慮癥、恐怖癥和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)等。
產(chǎn)生以上這些心理障礙，既有因疾病本身造成的生理以致心理異常，也有因使用藥物造成的不良反應(yīng)。特別是大劑量、長療程應(yīng)用皮質(zhì)激素，在停用藥物后可產(chǎn)生一系列癥狀，如乏力，情緒低落等。
2.心理障礙的干預(yù)方案
, http://www.www.srpcoatings.com
(1)門診隨訪
對于已出院的SARS患者，采用跟蹤隨訪的方式讓他們定期到心理門診復(fù)查，填寫癥狀自評量表(SCL-90)、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙調(diào)查量表、焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)等量表，動態(tài)了解其心理狀況，同時采用面談方式簡要了解其是否需要心理幫助，對每一個隨訪個體建立一套相對完整的心理健康檔案，對于需要幫助的個體預(yù)約到門診進行咨詢和治療。
(2)門診心理咨詢與治療
可采用個體咨詢治療與小組咨詢治療相結(jié)合的方式，有針對性地解決患者存在的心理問題，例如解釋恢復(fù)期患者不具有傳染性等。必要時可采用改善癥狀的藥物以配合心理治療。對于受一些因素影響不能來門診進行咨詢的患者，可以通過電話咨詢的方式對他們進行個體心理咨詢和治療。
(3)集體心理教育
, 百拇醫(yī)藥 經(jīng)過較多人次的門診心理咨詢與治療后，根據(jù)SARS恢復(fù)期患者在不同時期存在的心理問題開設(shè)有針對性的集體心理健康教育，幫助他們了解自己并學(xué)會一定的自我調(diào)適方法。
附：SARS恢復(fù)期患者隨診建議
SARS患者出院后應(yīng)在有條件的單位集中進行隨診。患者出出院2個月內(nèi)每2周至少應(yīng)隨診1次，出院2個月后可視個體情況適當延長隨診時間，必要時應(yīng)堅持隨診至出院后1年。隨診項目應(yīng)包括：①臨床癥狀及體格檢查；②一般項目：血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、動脈血氣分析、T淋巴細胞亞群(有條件時)等，連續(xù)2次均正常的項目在下一次隨診時可不再復(fù)查；③肺功能(包括肺容積、通氣功能和彌散功能)；④X線胸片和HRCT(必要時)；⑤骨密度、髖關(guān)節(jié)X線片和股骨頭MRI(必要時)；⑥血清SARS-CoV特異性抗體IgG；⑦心理狀態(tài)評價。, http://www.www.srpcoatings.com
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