傳染性非典型肺炎的診療方案(之十)
[治療原則]
雖然SARS的致病原已經(jīng)基本明確，但發(fā)病機(jī)制仍不清楚，目前尚缺少針對(duì)病因的治療�；谏鲜稣J(rèn)識(shí)，臨床上應(yīng)以對(duì)癥治療和針對(duì)并發(fā)癥的治療為主。在目前療效尚不明確的情況下，應(yīng)盡量避免多種藥物(如抗生素、抗病毒藥、免疫調(diào)節(jié)劑、糖皮質(zhì)激素等)長(zhǎng)期、大劑量地聯(lián)合應(yīng)用。
(一)一般治療與病情監(jiān)測(cè)
臥床休息，注意維持水電解質(zhì)平衡，避免用力和劇烈咳嗽。密切觀察病情變化(不少患者在發(fā)病后的2～3周內(nèi)都可能屬于進(jìn)展期)。一般早期給予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧(吸氧濃度一般為1～3L/min).
根據(jù)病情需要，每天定時(shí)或持續(xù)監(jiān)測(cè)脈搏容積血氧飽和度(SpO2)。
定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶譜、T淋巴細(xì)胞亞群(有條件時(shí))和X線胸片等。
, 百拇醫(yī)藥
(二)對(duì)癥治療
1.發(fā)熱>38.5℃，或全身酸痛明顯者，可使用解熱鎮(zhèn)痛藥。高熱者給予冰敷、酒精擦浴、降溫毯等物理降溫措施，兒童禁用水楊酸類解熱鎮(zhèn)痛藥。
2.咳嗽、咯痰者可給予鎮(zhèn)咳、祛痰藥。
3.有心、肝、腎等器官功能損害者，應(yīng)采取相應(yīng)治療。
4.腹瀉患者應(yīng)注意補(bǔ)液及糾正水、電解質(zhì)失衡。
(三)糖皮質(zhì)激素的使用
應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的目的在于抑制異常的免疫病理反應(yīng)，減輕全身炎癥反應(yīng)狀態(tài)，從而改善機(jī)體的一般狀況，減輕肺的滲出、損傷，防止或減輕后期的肺纖維化。應(yīng)用指征如下：①有嚴(yán)重的中毒癥狀，持續(xù)高熱不退，經(jīng)對(duì)癥治療3天以上最高體溫仍超過39℃；②X線胸片顯示多發(fā)或大片陰影，進(jìn)展迅速，48小時(shí)之內(nèi)病灶面積增大>50%且在正位胸片上占雙肺總面積的1/3以上；③達(dá)到急性肺損傷(ALI)或ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。具備以上指征之一即可應(yīng)用。
, 百拇醫(yī)藥
成人推薦劑量相當(dāng)于甲潑尼龍80～320mg/d，靜脈給藥具體劑量可根據(jù)病情及個(gè)體差異進(jìn)行調(diào)整。當(dāng)臨床表現(xiàn)改善或胸片顯示肺內(nèi)陰影有所吸收時(shí)，逐漸減量停用。一般每3～5天減量1/3，通常靜脈給藥1～2周后可改變 口服潑尼松或潑尼龍。一般不超過4周，不宜過大劑量或過長(zhǎng)療程，應(yīng)同時(shí)應(yīng)用制酸劑和胃黏膜保護(hù)劑，還應(yīng)警惕繼發(fā)感染，包括細(xì)菌或/和真菌感染，也要注意潛在的結(jié)核病灶感染擴(kuò)散。
(四)抗病毒治療
目前尚未發(fā)現(xiàn)針對(duì)SARS-CoV的特異性藥物。臨床回顧性分析資料顯示，利巴韋林等常用抗病毒藥對(duì)本病沒有明顯治療效果�？稍囉玫鞍酌敢种苿╊愃幬颣aletra()咯匹那韋(Lopinavir)及利托那韋(Ritonavir)等。
(五)免疫治療
胸腺肽、干擾素、用丙種球蛋白等非特異性免疫增強(qiáng)劑對(duì)本病的療效尚未肯定，不推薦常規(guī)使用。SARS恢復(fù)期血清的臨床療效尚未被證實(shí)，對(duì)診斷明確的高�；颊�，可在嚴(yán)密觀察下試用。
, 百拇醫(yī)藥
(六)抗菌藥物的使用
抗菌藥物的應(yīng)用目的是主要為兩個(gè)，一是用于對(duì)疑似患者的試驗(yàn)治療，以幫助鑒別診斷；二是用于治療和控制繼發(fā)細(xì)菌、真菌感染。
鑒于SARS常與社區(qū)獲得性肺炎(CAP)相混淆，而后者常見致病原為肺炎鏈球菌、支原體、流感嗜血桿菌等，在診斷不清時(shí)可選用新喹諾酮類或β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物試驗(yàn)治療。繼發(fā)感染的致病原包括革蘭陰性桿菌、耐藥革蘭陽性球菌、真菌及結(jié)核分枝桿菌，應(yīng)有針對(duì)性地選用適當(dāng)?shù)目咕幬铩?br/>
(七)心理治療
對(duì)疑似病例，應(yīng)合理安排收住條件，減少患者擔(dān)心院內(nèi)交叉感染的壓力；對(duì)確診病例，應(yīng)加強(qiáng)關(guān)心與解釋，引導(dǎo)患者加深對(duì)本病的自限性和可治愈的認(rèn)識(shí)。
(八)中醫(yī)藥治療
, 百拇醫(yī)藥
本病符合《素問·刺法論》“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”的論述，屬于中醫(yī)學(xué)瘟疫、熱病的范疇。其病因?yàn)橐叨局�，由口鼻而入，主要病位在肺，也可累及其他臟腑；基本病機(jī)為邪毒壅肺、濕痰瘀阻、肺氣郁閉、氣陰虧虛。中醫(yī)藥治療的原則是早治療、重祛邪、早扶正，防傳變。
1.辨證論治
(1)疫毒犯肺證：多見于早期。
癥狀：初起發(fā)熱，或有惡寒；頭痛，身痛，肢困；干咳，少痰，或有咽痛；氣短，乏力，口干。舌苔白或黃，脈滑數(shù)。
治法：清肺解毒，化濕透邪。
基本方及參考劑量：
銀花15g 邊翹15g 黃芩10g 柴胡10g 青蒿15g 白蔻6g(打)炒杏仁9g 生薏苡仁15g 沙參15g 蘆根15g
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加減：(1)無汗者加薄荷；(2)熱甚者加生石膏、知母；(3)苔膩者加蕾香、佩蘭；(4)腹瀉者去知母，加黃連、炮姜；(5)惡心嘔吐者加制半夏、竹茹。
(2)疫毒壅肺證：多見于早期、進(jìn)展期。
癥狀：高熱，汗出熱不解，身痛；咳嗽，少痰，胸悶，氣促；腹瀉，惡心嘔吐，或脘腹脹滿，或便秘，或便溏不爽；口干不欲飲，氣短，乏力；甚則煩躁不安。舌紅或絳，苔黃膩，脈滑數(shù)。
治法：清熱解毒，宣肺化濕。
基本方及參考劑量：
生石膏45g(先煎) 知母10g 灸麻黃6g 銀花20g 炒杏仁10g 生薏苡仁15g 浙貝10g 太子參10g 生甘草10g
加減：(1)煩躁不安、舌絳口干者加生地、赤芍、丹皮；(2)氣短、乏力、口干重者去太子參加西洋參；(3)肺閉喘憋證：多見于進(jìn)展期及重癥SARS。
, 百拇醫(yī)藥
癥狀：高熱不退或開始減退；呼吸困難，憋氣胸悶，喘息氣促；或有干咳，少痰，或痰中帶血；氣短，疲乏無力�？诖阶习�，舌紅或暗紅，苔黃膩，脈滑。
治法：清熱瀉肺，祛瘀化濁，佐以扶正�；痉郊皡⒖紕┝浚�
葶藶子15g 桑白皮15g 黃芩10g 全瓜蔞30g 郁金10g 萆解12g 蠶砂10g(包)丹麥15g 敗醬草30g 西洋參15g
加減：(1)氣短、疲乏、喘重者加山萸肉；(2)脘腹脹滿、納差者加厚樸、麥牙；(3)口唇發(fā)紺加三七、益母草。(4)內(nèi)閉外脫證：見于重癥SARS。
癥狀：呼吸窘迫，憋氣喘促，呼多吸少；語聲低微，燥擾不安，甚則神昏，汗出肢冷�？诖阶习�，舌暗紅，苔黃膩，脈沉細(xì)欲絕。
治法：益氣斂陰，回陽固脫，化濁開閉。
, 百拇醫(yī)藥
基本方及參考劑量：
紅參10～30g(另煎兌服) 炮附子10g 山萸肉30g 麥冬15g 郁金10g 三七6g
加減：1神昏者上方送服安宮牛黃丸；2冷汗淋漓者加煅龍牡；3肢冷者加桂枝、干姜；4喉間痰鳴者加用猴棗散。
(5)氣陰虧虛、痰瘀阻絡(luò)證：多見于恢復(fù)期。
癥狀：胸悶、氣短，補(bǔ)疲乏力，動(dòng)則氣喘；或見咳嗽；自覺發(fā)熱或低熱，自汗，焦慮不安，失眠，納呆，口干咽燥。舌紅少津，舌苔黃或膩，脈象多見沉細(xì)無力。
治法：益氣養(yǎng)陰，化痰通絡(luò)。
基本方及參考劑量：
黨參15g 沙參15g 麥冬15g 生地15g 赤芍12g 紫菀15g 浙貝10g 麥芽15g
, 百拇醫(yī)藥
加減：(1)氣短氣喘較重、舌質(zhì)暗者加三七、五味子、山萸肉；(2)自覺發(fā)熱或心中煩熱、舌暗者加青蒿、山梔、丹皮；(3)大便偏溏者加茯苓、白術(shù)；(4)焦慮不安者加醋柴胡、香附；(5)失眠者加炒棗仁、遠(yuǎn)志；(6)肝功能損傷轉(zhuǎn)氨酶升高者加茵陳、五味子。
2.中成藥的應(yīng)用
應(yīng)當(dāng)辨證使用中成藥，可與中藥湯劑聯(lián)合應(yīng)用。
(1)退熱類：適用于早期、進(jìn)展期發(fā)熱，可選用瓜霜退熱靈膠囊、紫雪、新雪顆粒、小紫胡片(或顆粒)、紫銀口服液等。
(2)清熱解毒類：適用于早期、進(jìn)展期的疫毒卯肺證、疫毒壅肺證、肺閉喘憋證。注射劑可選用清開靈注射液、魚腥草注射液、雙黃連粉針劑、復(fù)方苦參注射液等。口服劑可選用清開靈口服液(膠囊)、清熱解毒口服液(顆粒)、雙黃連口服液、金蓮清熱顆粒、苦某顆粒、葛根芩連微丸、梅花點(diǎn)舌丹、紫金錠等。
(3)活血化瘀、祛濕化痰類：適用于進(jìn)展期和重癥SARS的肺閉喘憋證。注射劑可選用丹參注射液、香丹注射液、川芎注射液、燈盞細(xì)辛注射液等�？诜⻊┛蛇x用血府逐瘀口服液(或顆粒)、復(fù)方丹參滴丸、藿香正氣口服液(膠囊)、猴棗散等。
(4)扶正類：適用于各期有正氣虧虛者。注射劑可選用生脈注射液、參麥注射液、參附注射液、黃芪注射液等�？诜⻊┛蛇x用生脈飲、百令膠鎘 、金水寶膠囊、寧心寶膠囊、諾迪康膠囊、六味地黃丸、補(bǔ)中益氣丸等。, http://www.www.srpcoatings.com
雖然SARS的致病原已經(jīng)基本明確，但發(fā)病機(jī)制仍不清楚，目前尚缺少針對(duì)病因的治療�；谏鲜稣J(rèn)識(shí)，臨床上應(yīng)以對(duì)癥治療和針對(duì)并發(fā)癥的治療為主。在目前療效尚不明確的情況下，應(yīng)盡量避免多種藥物(如抗生素、抗病毒藥、免疫調(diào)節(jié)劑、糖皮質(zhì)激素等)長(zhǎng)期、大劑量地聯(lián)合應(yīng)用。
(一)一般治療與病情監(jiān)測(cè)
臥床休息，注意維持水電解質(zhì)平衡，避免用力和劇烈咳嗽。密切觀察病情變化(不少患者在發(fā)病后的2～3周內(nèi)都可能屬于進(jìn)展期)。一般早期給予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧(吸氧濃度一般為1～3L/min).
根據(jù)病情需要，每天定時(shí)或持續(xù)監(jiān)測(cè)脈搏容積血氧飽和度(SpO2)。
定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶譜、T淋巴細(xì)胞亞群(有條件時(shí))和X線胸片等。
, 百拇醫(yī)藥
(二)對(duì)癥治療
1.發(fā)熱>38.5℃，或全身酸痛明顯者，可使用解熱鎮(zhèn)痛藥。高熱者給予冰敷、酒精擦浴、降溫毯等物理降溫措施，兒童禁用水楊酸類解熱鎮(zhèn)痛藥。
2.咳嗽、咯痰者可給予鎮(zhèn)咳、祛痰藥。
3.有心、肝、腎等器官功能損害者，應(yīng)采取相應(yīng)治療。
4.腹瀉患者應(yīng)注意補(bǔ)液及糾正水、電解質(zhì)失衡。
(三)糖皮質(zhì)激素的使用
應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的目的在于抑制異常的免疫病理反應(yīng)，減輕全身炎癥反應(yīng)狀態(tài)，從而改善機(jī)體的一般狀況，減輕肺的滲出、損傷，防止或減輕后期的肺纖維化。應(yīng)用指征如下：①有嚴(yán)重的中毒癥狀，持續(xù)高熱不退，經(jīng)對(duì)癥治療3天以上最高體溫仍超過39℃；②X線胸片顯示多發(fā)或大片陰影，進(jìn)展迅速，48小時(shí)之內(nèi)病灶面積增大>50%且在正位胸片上占雙肺總面積的1/3以上；③達(dá)到急性肺損傷(ALI)或ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。具備以上指征之一即可應(yīng)用。
, 百拇醫(yī)藥
成人推薦劑量相當(dāng)于甲潑尼龍80～320mg/d，靜脈給藥具體劑量可根據(jù)病情及個(gè)體差異進(jìn)行調(diào)整。當(dāng)臨床表現(xiàn)改善或胸片顯示肺內(nèi)陰影有所吸收時(shí)，逐漸減量停用。一般每3～5天減量1/3，通常靜脈給藥1～2周后可改變 口服潑尼松或潑尼龍。一般不超過4周，不宜過大劑量或過長(zhǎng)療程，應(yīng)同時(shí)應(yīng)用制酸劑和胃黏膜保護(hù)劑，還應(yīng)警惕繼發(fā)感染，包括細(xì)菌或/和真菌感染，也要注意潛在的結(jié)核病灶感染擴(kuò)散。
(四)抗病毒治療
目前尚未發(fā)現(xiàn)針對(duì)SARS-CoV的特異性藥物。臨床回顧性分析資料顯示，利巴韋林等常用抗病毒藥對(duì)本病沒有明顯治療效果�？稍囉玫鞍酌敢种苿╊愃幬颣aletra()咯匹那韋(Lopinavir)及利托那韋(Ritonavir)等。
(五)免疫治療
胸腺肽、干擾素、用丙種球蛋白等非特異性免疫增強(qiáng)劑對(duì)本病的療效尚未肯定，不推薦常規(guī)使用。SARS恢復(fù)期血清的臨床療效尚未被證實(shí)，對(duì)診斷明確的高�；颊�，可在嚴(yán)密觀察下試用。
, 百拇醫(yī)藥
(六)抗菌藥物的使用
抗菌藥物的應(yīng)用目的是主要為兩個(gè)，一是用于對(duì)疑似患者的試驗(yàn)治療，以幫助鑒別診斷；二是用于治療和控制繼發(fā)細(xì)菌、真菌感染。
鑒于SARS常與社區(qū)獲得性肺炎(CAP)相混淆，而后者常見致病原為肺炎鏈球菌、支原體、流感嗜血桿菌等，在診斷不清時(shí)可選用新喹諾酮類或β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物試驗(yàn)治療。繼發(fā)感染的致病原包括革蘭陰性桿菌、耐藥革蘭陽性球菌、真菌及結(jié)核分枝桿菌，應(yīng)有針對(duì)性地選用適當(dāng)?shù)目咕幬铩?br/>
(七)心理治療
對(duì)疑似病例，應(yīng)合理安排收住條件，減少患者擔(dān)心院內(nèi)交叉感染的壓力；對(duì)確診病例，應(yīng)加強(qiáng)關(guān)心與解釋，引導(dǎo)患者加深對(duì)本病的自限性和可治愈的認(rèn)識(shí)。
(八)中醫(yī)藥治療
, 百拇醫(yī)藥
本病符合《素問·刺法論》“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”的論述，屬于中醫(yī)學(xué)瘟疫、熱病的范疇。其病因?yàn)橐叨局�，由口鼻而入，主要病位在肺，也可累及其他臟腑；基本病機(jī)為邪毒壅肺、濕痰瘀阻、肺氣郁閉、氣陰虧虛。中醫(yī)藥治療的原則是早治療、重祛邪、早扶正，防傳變。
1.辨證論治
(1)疫毒犯肺證：多見于早期。
癥狀：初起發(fā)熱，或有惡寒；頭痛，身痛，肢困；干咳，少痰，或有咽痛；氣短，乏力，口干。舌苔白或黃，脈滑數(shù)。
治法：清肺解毒，化濕透邪。
基本方及參考劑量：
銀花15g 邊翹15g 黃芩10g 柴胡10g 青蒿15g 白蔻6g(打)炒杏仁9g 生薏苡仁15g 沙參15g 蘆根15g
, http://www.www.srpcoatings.com
加減：(1)無汗者加薄荷；(2)熱甚者加生石膏、知母；(3)苔膩者加蕾香、佩蘭；(4)腹瀉者去知母，加黃連、炮姜；(5)惡心嘔吐者加制半夏、竹茹。
(2)疫毒壅肺證：多見于早期、進(jìn)展期。
癥狀：高熱，汗出熱不解，身痛；咳嗽，少痰，胸悶，氣促；腹瀉，惡心嘔吐，或脘腹脹滿，或便秘，或便溏不爽；口干不欲飲，氣短，乏力；甚則煩躁不安。舌紅或絳，苔黃膩，脈滑數(shù)。
治法：清熱解毒，宣肺化濕。
基本方及參考劑量：
生石膏45g(先煎) 知母10g 灸麻黃6g 銀花20g 炒杏仁10g 生薏苡仁15g 浙貝10g 太子參10g 生甘草10g
加減：(1)煩躁不安、舌絳口干者加生地、赤芍、丹皮；(2)氣短、乏力、口干重者去太子參加西洋參；(3)肺閉喘憋證：多見于進(jìn)展期及重癥SARS。
, 百拇醫(yī)藥
癥狀：高熱不退或開始減退；呼吸困難，憋氣胸悶，喘息氣促；或有干咳，少痰，或痰中帶血；氣短，疲乏無力�？诖阶习�，舌紅或暗紅，苔黃膩，脈滑。
治法：清熱瀉肺，祛瘀化濁，佐以扶正�；痉郊皡⒖紕┝浚�
葶藶子15g 桑白皮15g 黃芩10g 全瓜蔞30g 郁金10g 萆解12g 蠶砂10g(包)丹麥15g 敗醬草30g 西洋參15g
加減：(1)氣短、疲乏、喘重者加山萸肉；(2)脘腹脹滿、納差者加厚樸、麥牙；(3)口唇發(fā)紺加三七、益母草。(4)內(nèi)閉外脫證：見于重癥SARS。
癥狀：呼吸窘迫，憋氣喘促，呼多吸少；語聲低微，燥擾不安，甚則神昏，汗出肢冷�？诖阶习�，舌暗紅，苔黃膩，脈沉細(xì)欲絕。
治法：益氣斂陰，回陽固脫，化濁開閉。
, 百拇醫(yī)藥
基本方及參考劑量：
紅參10～30g(另煎兌服) 炮附子10g 山萸肉30g 麥冬15g 郁金10g 三七6g
加減：1神昏者上方送服安宮牛黃丸；2冷汗淋漓者加煅龍牡；3肢冷者加桂枝、干姜；4喉間痰鳴者加用猴棗散。
(5)氣陰虧虛、痰瘀阻絡(luò)證：多見于恢復(fù)期。
癥狀：胸悶、氣短，補(bǔ)疲乏力，動(dòng)則氣喘；或見咳嗽；自覺發(fā)熱或低熱，自汗，焦慮不安，失眠，納呆，口干咽燥。舌紅少津，舌苔黃或膩，脈象多見沉細(xì)無力。
治法：益氣養(yǎng)陰，化痰通絡(luò)。
基本方及參考劑量：
黨參15g 沙參15g 麥冬15g 生地15g 赤芍12g 紫菀15g 浙貝10g 麥芽15g
, 百拇醫(yī)藥
加減：(1)氣短氣喘較重、舌質(zhì)暗者加三七、五味子、山萸肉；(2)自覺發(fā)熱或心中煩熱、舌暗者加青蒿、山梔、丹皮；(3)大便偏溏者加茯苓、白術(shù)；(4)焦慮不安者加醋柴胡、香附；(5)失眠者加炒棗仁、遠(yuǎn)志；(6)肝功能損傷轉(zhuǎn)氨酶升高者加茵陳、五味子。
2.中成藥的應(yīng)用
應(yīng)當(dāng)辨證使用中成藥，可與中藥湯劑聯(lián)合應(yīng)用。
(1)退熱類：適用于早期、進(jìn)展期發(fā)熱，可選用瓜霜退熱靈膠囊、紫雪、新雪顆粒、小紫胡片(或顆粒)、紫銀口服液等。
(2)清熱解毒類：適用于早期、進(jìn)展期的疫毒卯肺證、疫毒壅肺證、肺閉喘憋證。注射劑可選用清開靈注射液、魚腥草注射液、雙黃連粉針劑、復(fù)方苦參注射液等。口服劑可選用清開靈口服液(膠囊)、清熱解毒口服液(顆粒)、雙黃連口服液、金蓮清熱顆粒、苦某顆粒、葛根芩連微丸、梅花點(diǎn)舌丹、紫金錠等。
(3)活血化瘀、祛濕化痰類：適用于進(jìn)展期和重癥SARS的肺閉喘憋證。注射劑可選用丹參注射液、香丹注射液、川芎注射液、燈盞細(xì)辛注射液等�？诜⻊┛蛇x用血府逐瘀口服液(或顆粒)、復(fù)方丹參滴丸、藿香正氣口服液(膠囊)、猴棗散等。
(4)扶正類：適用于各期有正氣虧虛者。注射劑可選用生脈注射液、參麥注射液、參附注射液、黃芪注射液等�？诜⻊┛蛇x用生脈飲、百令膠鎘 、金水寶膠囊、寧心寶膠囊、諾迪康膠囊、六味地黃丸、補(bǔ)中益氣丸等。, http://www.www.srpcoatings.com
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