名家訪談：腰痛治療應(yīng)注意三種傾向
腰痛是困擾現(xiàn)代社會(huì)的主要問題之一，其發(fā)病率僅次于感冒，居第二位，但所造成的病殘率卻比感冒嚴(yán)重得多。在發(fā)達(dá)國家，治療腰痛的費(fèi)用及誤工所致的經(jīng)濟(jì)損失占國民生產(chǎn)總
值的1.7%。在我國，腰痛病人占外科門診的30%左右。日前，筆者就腰痛治療中的相關(guān)問題采訪了著名骨科專家、解放軍304醫(yī)院全軍骨科研究所所長侯樹勛教授。侯教授認(rèn)為，在腰痛的診斷和治療方面，近幾年來有很大進(jìn)展，對(duì)腰痛的病因也有了新的認(rèn)識(shí)。隨著新技術(shù)、新材料、新器械的出現(xiàn)，在腰痛的治療方面出現(xiàn)了很多新的手術(shù)方法，這無疑提高了對(duì)腰痛的診斷和治療水平，但也出現(xiàn)了一些值得注意的傾向。他著重講了三種情況。
一是過度診斷。由于腰痛病因復(fù)雜，有的無明顯客觀體征，長期以來腰痛的診斷一直困擾著骨科醫(yī)師，甚至出現(xiàn)了“病人腰痛，醫(yī)生頭痛”的說法。CT和MRI等先進(jìn)影像學(xué)設(shè)備的出現(xiàn)，為人們了解腰部肌肉、韌帶、骨骼、椎間盤和神經(jīng)等組織提供了清晰和直觀的圖像，大大提高了對(duì)椎間盤突出和椎管狹窄等常見腰痛疾患的診斷水平，使得對(duì)疾病的定位更準(zhǔn)確，手術(shù)更有針對(duì)性，治療效果更好。由于CT特別是MRI對(duì)間盤退行性改變非常敏感，哪怕一些極為細(xì)小的病變都可以在影像上反映出來。醫(yī)生如果不對(duì)病人進(jìn)行認(rèn)真的臨床檢查，不注意將影像學(xué)的異常與病人的癥狀和體征相對(duì)照，而單純依靠影像學(xué)資料對(duì)病情進(jìn)行判斷和手術(shù)治療，極易產(chǎn)生手術(shù)適應(yīng)癥過廣、手術(shù)范圍過大的情況。如患者M(jìn)RI顯示有三個(gè)椎間盤突出，可能只有一個(gè)引起腰痛，其它兩個(gè)就不需要手術(shù)。有的醫(yī)生不詢問病史，不檢查臨床癥狀，僅僅根據(jù)影像資料就將病人的三個(gè)間盤全部摘除，這種情況并不是個(gè)別的。因此，正確評(píng)價(jià)影像學(xué)檢查中的異常發(fā)現(xiàn)是非常重要的。事實(shí)上，在正常人的一生中都會(huì)出現(xiàn)腰椎退變，或早或晚，或輕或重，隨個(gè)體而不同。例如，腰椎間盤變性、退變性小關(guān)節(jié)增生等，這些一旦在影像學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)，就不易再消失，但大多數(shù)人并不出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。再如，腰椎滑脫是一種很明確的病理解剖學(xué)改變，但多數(shù)人并無腰痛，也從未就醫(yī)。如果我們僅僅根據(jù)X線診斷，而將沒有任何癥狀的腰椎滑脫者進(jìn)行手術(shù)治療，顯然是不適宜的。
, 百拇醫(yī)藥
侯教授說，現(xiàn)在在一些年輕醫(yī)生中，有一種“器械依賴癥”，不善于深入臨床，不注重查體，完全依賴器械檢查而輕率地診斷和治療，反而會(huì)加重病人的病癥。如有的病人扭了一下腰，醫(yī)生開了一大堆檢查單，結(jié)果查出不少毛病，其中有許多情況是早就存在的，根本沒有什么癥狀和大問題，醫(yī)生讓他休息，戴腰圍，不要下地，結(jié)果病人從此拿不下腰圍。人身體的各個(gè)部位都需要經(jīng)常活動(dòng)，舒張有序，長期處于一種狀態(tài)，時(shí)間長了就會(huì)出現(xiàn)新的問題，肌肉萎縮，僵直，喪失功能等。這就叫由于醫(yī)生的過度診斷而引起的醫(yī)源性疾病。
二是過度治療�，F(xiàn)在不少人認(rèn)識(shí)上有一種誤區(qū)，認(rèn)為大醫(yī)院醫(yī)生就是開刀，實(shí)際上有許多病人并不需要開刀，通過一些保守治療就可以恢復(fù)。有的病人檢查后發(fā)現(xiàn)有腰椎間盤突出、腰椎不穩(wěn)，就輕率地做手術(shù)，結(jié)果效果并不好，關(guān)鍵是沒有嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥。對(duì)有些腰痛患者，手術(shù)治療可以產(chǎn)生立竿見影的效果，如髓核脫出、腰椎不穩(wěn)、椎管狹窄、腰椎滑脫等伴有解剖學(xué)改變的腰痛。但還有很多腰痛是與肌肉韌帶的損傷、神經(jīng)根周圍的炎癥反應(yīng)及椎管內(nèi)部的血液動(dòng)力學(xué)變化等因素有關(guān)，這些并不是通過手術(shù)就能解決的，因此，正規(guī)的、科學(xué)的保守治療是腰痛治療的重要部分，這一點(diǎn)常常被骨科醫(yī)師所忽視。事實(shí)上，絕大多數(shù)的腰痛患者是不需要手術(shù)治療的，有針對(duì)性的保守治療如肌松劑、止痛劑等藥物，理療，按摩，牽引，手法治療，藥物局部注射等在相當(dāng)數(shù)量的腰痛患者中均是行之有效的。近年來，國外在保守治療方面也有了新的進(jìn)展，出現(xiàn)了整脊療法、神經(jīng)反射療法、肌筋膜療法等。集腰痛知識(shí)宣傳、預(yù)防方法培訓(xùn)和腰背部肌肉鍛煉為一體的腰痛學(xué)校在有些國家也有了新的發(fā)展。我們應(yīng)該重視這方面的工作，對(duì)現(xiàn)有的保守治療手段進(jìn)行有針對(duì)性的、前瞻性的科學(xué)研究，使之在腰痛治療中發(fā)揮更大的作用。
, http://www.www.srpcoatings.com
三是盲目求新。近年來有關(guān)腰痛手術(shù)治療的技術(shù)和器械發(fā)展很快，椎弓根螺釘、椎間融合器等技術(shù)的出現(xiàn)，大大提高了脫位腰椎的復(fù)位率及椎間融合率。包括椎管鏡、激光及射頻技術(shù)等在內(nèi)的各種微創(chuàng)手段也應(yīng)用于腰痛的治療。人工髓核及人工間盤假體在我國部分醫(yī)院已進(jìn)入臨床，在腰痛的手術(shù)治療方面呈現(xiàn)出多樣化的趨勢。值得注意的是，有的醫(yī)生在給病人手術(shù)時(shí)，喜歡做復(fù)雜一些的，新一些的，器械貴一些的，花錢多一些的。實(shí)際上，病人完全可以做簡單一些、花錢少一些的手術(shù)。出現(xiàn)這種情況有兩方面的原因，一是醫(yī)生認(rèn)為做簡單手術(shù)以后可能會(huì)出現(xiàn)其它情況，為了避免這種情況的發(fā)生，寧肯選擇復(fù)雜一些的手術(shù)。這樣病人的費(fèi)用就增加很多，實(shí)際上醫(yī)生推測可能會(huì)出現(xiàn)的問題在臨床上并沒有得到證實(shí)和肯定。另一種因素是有的醫(yī)生、特別是年輕醫(yī)生急功近利，想盡快成名成家，盲目追新，認(rèn)為用新的器械，做新的手術(shù)，水平就高，實(shí)際上這種觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的。有些新的設(shè)想和技術(shù)，從理論上是合理的，但現(xiàn)在工藝和材料并沒有達(dá)到理論上所設(shè)想的程度。如人工間盤植換，把病變間盤切除，再換一個(gè)人工間盤，理論上是可以的，問題是換一個(gè)什么材料的間盤才能和自然的一樣。在一些大的、有條件的醫(yī)院可以做一些研究性的治療，但其它不具備條件的醫(yī)院不宜盲目開展。因?yàn)楝F(xiàn)在許多材料工藝不過關(guān)，患者花上幾萬元，還可能引發(fā)其它問題，這不僅增加了病人的負(fù)擔(dān)，而且對(duì)病人是有害的。對(duì)病人采取什么樣的手術(shù)，不應(yīng)該是個(gè)理論問題，而是個(gè)實(shí)踐問題。醫(yī)生選擇什么樣的手術(shù)，用什么樣的器械，都應(yīng)該從病人的利益出發(fā)，根據(jù)具體病情。究竟哪種手術(shù)會(huì)產(chǎn)生最好的治療效果？哪種手術(shù)更符合病人的長遠(yuǎn)利益？從以住的臨床經(jīng)驗(yàn)和有關(guān)基礎(chǔ)研究的結(jié)果中可以作出初步的判斷，但病人術(shù)后長期隨訪結(jié)果才是最有說服力的依據(jù)。因此，應(yīng)該重視每種手術(shù)方法的長期隨訪，前瞻性的不同手術(shù)方法的大宗病例對(duì)照研究，尤其值得提倡。如果多種手術(shù)方法對(duì)某一種腰痛均能產(chǎn)生較好的近期效果，應(yīng)該選擇創(chuàng)傷小、簡便、安全、費(fèi)用少的方法。技術(shù)復(fù)雜、器械昂貴不等于治療水平高，應(yīng)該著眼于患者的最終治療效果。
侯教授最后說，腰痛的病因是復(fù)雜的，腰痛的表現(xiàn)是多種多樣的，我們不可能用某一種影像學(xué)方法來診斷所有腰痛，也不可能用同一種手術(shù)模式去治療各種類型的腰痛病人。盡管目前對(duì)于下腰痛的病因，還有很多問題尚待研究，但是，在臨床工作中，只要我們重視詢問病史和病理學(xué)檢查，認(rèn)真分析腰痛部位和癥狀特征，結(jié)合影像學(xué)及其他檢查手段，對(duì)每個(gè)腰痛患者作出個(gè)性化的診斷，并給予有針對(duì)性的治療，對(duì)絕大多數(shù)的腰痛患者，我們是可以有所作為的。, http://www.www.srpcoatings.com(張獻(xiàn)懷)
值的1.7%。在我國，腰痛病人占外科門診的30%左右。日前，筆者就腰痛治療中的相關(guān)問題采訪了著名骨科專家、解放軍304醫(yī)院全軍骨科研究所所長侯樹勛教授。侯教授認(rèn)為，在腰痛的診斷和治療方面，近幾年來有很大進(jìn)展，對(duì)腰痛的病因也有了新的認(rèn)識(shí)。隨著新技術(shù)、新材料、新器械的出現(xiàn)，在腰痛的治療方面出現(xiàn)了很多新的手術(shù)方法，這無疑提高了對(duì)腰痛的診斷和治療水平，但也出現(xiàn)了一些值得注意的傾向。他著重講了三種情況。
一是過度診斷。由于腰痛病因復(fù)雜，有的無明顯客觀體征，長期以來腰痛的診斷一直困擾著骨科醫(yī)師，甚至出現(xiàn)了“病人腰痛，醫(yī)生頭痛”的說法。CT和MRI等先進(jìn)影像學(xué)設(shè)備的出現(xiàn)，為人們了解腰部肌肉、韌帶、骨骼、椎間盤和神經(jīng)等組織提供了清晰和直觀的圖像，大大提高了對(duì)椎間盤突出和椎管狹窄等常見腰痛疾患的診斷水平，使得對(duì)疾病的定位更準(zhǔn)確，手術(shù)更有針對(duì)性，治療效果更好。由于CT特別是MRI對(duì)間盤退行性改變非常敏感，哪怕一些極為細(xì)小的病變都可以在影像上反映出來。醫(yī)生如果不對(duì)病人進(jìn)行認(rèn)真的臨床檢查，不注意將影像學(xué)的異常與病人的癥狀和體征相對(duì)照，而單純依靠影像學(xué)資料對(duì)病情進(jìn)行判斷和手術(shù)治療，極易產(chǎn)生手術(shù)適應(yīng)癥過廣、手術(shù)范圍過大的情況。如患者M(jìn)RI顯示有三個(gè)椎間盤突出，可能只有一個(gè)引起腰痛，其它兩個(gè)就不需要手術(shù)。有的醫(yī)生不詢問病史，不檢查臨床癥狀，僅僅根據(jù)影像資料就將病人的三個(gè)間盤全部摘除，這種情況并不是個(gè)別的。因此，正確評(píng)價(jià)影像學(xué)檢查中的異常發(fā)現(xiàn)是非常重要的。事實(shí)上，在正常人的一生中都會(huì)出現(xiàn)腰椎退變，或早或晚，或輕或重，隨個(gè)體而不同。例如，腰椎間盤變性、退變性小關(guān)節(jié)增生等，這些一旦在影像學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)，就不易再消失，但大多數(shù)人并不出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。再如，腰椎滑脫是一種很明確的病理解剖學(xué)改變，但多數(shù)人并無腰痛，也從未就醫(yī)。如果我們僅僅根據(jù)X線診斷，而將沒有任何癥狀的腰椎滑脫者進(jìn)行手術(shù)治療，顯然是不適宜的。
, 百拇醫(yī)藥
侯教授說，現(xiàn)在在一些年輕醫(yī)生中，有一種“器械依賴癥”，不善于深入臨床，不注重查體，完全依賴器械檢查而輕率地診斷和治療，反而會(huì)加重病人的病癥。如有的病人扭了一下腰，醫(yī)生開了一大堆檢查單，結(jié)果查出不少毛病，其中有許多情況是早就存在的，根本沒有什么癥狀和大問題，醫(yī)生讓他休息，戴腰圍，不要下地，結(jié)果病人從此拿不下腰圍。人身體的各個(gè)部位都需要經(jīng)常活動(dòng)，舒張有序，長期處于一種狀態(tài)，時(shí)間長了就會(huì)出現(xiàn)新的問題，肌肉萎縮，僵直，喪失功能等。這就叫由于醫(yī)生的過度診斷而引起的醫(yī)源性疾病。
二是過度治療�，F(xiàn)在不少人認(rèn)識(shí)上有一種誤區(qū)，認(rèn)為大醫(yī)院醫(yī)生就是開刀，實(shí)際上有許多病人并不需要開刀，通過一些保守治療就可以恢復(fù)。有的病人檢查后發(fā)現(xiàn)有腰椎間盤突出、腰椎不穩(wěn)，就輕率地做手術(shù)，結(jié)果效果并不好，關(guān)鍵是沒有嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥。對(duì)有些腰痛患者，手術(shù)治療可以產(chǎn)生立竿見影的效果，如髓核脫出、腰椎不穩(wěn)、椎管狹窄、腰椎滑脫等伴有解剖學(xué)改變的腰痛。但還有很多腰痛是與肌肉韌帶的損傷、神經(jīng)根周圍的炎癥反應(yīng)及椎管內(nèi)部的血液動(dòng)力學(xué)變化等因素有關(guān)，這些并不是通過手術(shù)就能解決的，因此，正規(guī)的、科學(xué)的保守治療是腰痛治療的重要部分，這一點(diǎn)常常被骨科醫(yī)師所忽視。事實(shí)上，絕大多數(shù)的腰痛患者是不需要手術(shù)治療的，有針對(duì)性的保守治療如肌松劑、止痛劑等藥物，理療，按摩，牽引，手法治療，藥物局部注射等在相當(dāng)數(shù)量的腰痛患者中均是行之有效的。近年來，國外在保守治療方面也有了新的進(jìn)展，出現(xiàn)了整脊療法、神經(jīng)反射療法、肌筋膜療法等。集腰痛知識(shí)宣傳、預(yù)防方法培訓(xùn)和腰背部肌肉鍛煉為一體的腰痛學(xué)校在有些國家也有了新的發(fā)展。我們應(yīng)該重視這方面的工作，對(duì)現(xiàn)有的保守治療手段進(jìn)行有針對(duì)性的、前瞻性的科學(xué)研究，使之在腰痛治療中發(fā)揮更大的作用。
, http://www.www.srpcoatings.com
三是盲目求新。近年來有關(guān)腰痛手術(shù)治療的技術(shù)和器械發(fā)展很快，椎弓根螺釘、椎間融合器等技術(shù)的出現(xiàn)，大大提高了脫位腰椎的復(fù)位率及椎間融合率。包括椎管鏡、激光及射頻技術(shù)等在內(nèi)的各種微創(chuàng)手段也應(yīng)用于腰痛的治療。人工髓核及人工間盤假體在我國部分醫(yī)院已進(jìn)入臨床，在腰痛的手術(shù)治療方面呈現(xiàn)出多樣化的趨勢。值得注意的是，有的醫(yī)生在給病人手術(shù)時(shí)，喜歡做復(fù)雜一些的，新一些的，器械貴一些的，花錢多一些的。實(shí)際上，病人完全可以做簡單一些、花錢少一些的手術(shù)。出現(xiàn)這種情況有兩方面的原因，一是醫(yī)生認(rèn)為做簡單手術(shù)以后可能會(huì)出現(xiàn)其它情況，為了避免這種情況的發(fā)生，寧肯選擇復(fù)雜一些的手術(shù)。這樣病人的費(fèi)用就增加很多，實(shí)際上醫(yī)生推測可能會(huì)出現(xiàn)的問題在臨床上并沒有得到證實(shí)和肯定。另一種因素是有的醫(yī)生、特別是年輕醫(yī)生急功近利，想盡快成名成家，盲目追新，認(rèn)為用新的器械，做新的手術(shù)，水平就高，實(shí)際上這種觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的。有些新的設(shè)想和技術(shù)，從理論上是合理的，但現(xiàn)在工藝和材料并沒有達(dá)到理論上所設(shè)想的程度。如人工間盤植換，把病變間盤切除，再換一個(gè)人工間盤，理論上是可以的，問題是換一個(gè)什么材料的間盤才能和自然的一樣。在一些大的、有條件的醫(yī)院可以做一些研究性的治療，但其它不具備條件的醫(yī)院不宜盲目開展。因?yàn)楝F(xiàn)在許多材料工藝不過關(guān)，患者花上幾萬元，還可能引發(fā)其它問題，這不僅增加了病人的負(fù)擔(dān)，而且對(duì)病人是有害的。對(duì)病人采取什么樣的手術(shù)，不應(yīng)該是個(gè)理論問題，而是個(gè)實(shí)踐問題。醫(yī)生選擇什么樣的手術(shù)，用什么樣的器械，都應(yīng)該從病人的利益出發(fā)，根據(jù)具體病情。究竟哪種手術(shù)會(huì)產(chǎn)生最好的治療效果？哪種手術(shù)更符合病人的長遠(yuǎn)利益？從以住的臨床經(jīng)驗(yàn)和有關(guān)基礎(chǔ)研究的結(jié)果中可以作出初步的判斷，但病人術(shù)后長期隨訪結(jié)果才是最有說服力的依據(jù)。因此，應(yīng)該重視每種手術(shù)方法的長期隨訪，前瞻性的不同手術(shù)方法的大宗病例對(duì)照研究，尤其值得提倡。如果多種手術(shù)方法對(duì)某一種腰痛均能產(chǎn)生較好的近期效果，應(yīng)該選擇創(chuàng)傷小、簡便、安全、費(fèi)用少的方法。技術(shù)復(fù)雜、器械昂貴不等于治療水平高，應(yīng)該著眼于患者的最終治療效果。
侯教授最后說，腰痛的病因是復(fù)雜的，腰痛的表現(xiàn)是多種多樣的，我們不可能用某一種影像學(xué)方法來診斷所有腰痛，也不可能用同一種手術(shù)模式去治療各種類型的腰痛病人。盡管目前對(duì)于下腰痛的病因，還有很多問題尚待研究，但是，在臨床工作中，只要我們重視詢問病史和病理學(xué)檢查，認(rèn)真分析腰痛部位和癥狀特征，結(jié)合影像學(xué)及其他檢查手段，對(duì)每個(gè)腰痛患者作出個(gè)性化的診斷，并給予有針對(duì)性的治療，對(duì)絕大多數(shù)的腰痛患者，我們是可以有所作為的。, http://www.www.srpcoatings.com(張獻(xiàn)懷)
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