糖尿病標本虛實辨證法病案舉隅
上一課講到，我們在學(xué)習(xí)呂仁和教授對糖尿病進行分期分型辨證的基礎(chǔ)上，研究發(fā)現(xiàn)其精髓在于正虛辨證型，邪實辨證候。據(jù)此我們提出了“標本虛實辨證方法”。余認為糖尿病及其并發(fā)癥普遍存在本虛標實，本虛無外乎陰虛、氣虛、氣陰兩虛、陰陽俱虛等，標實則包括濕熱、結(jié)熱、郁熱、痰熱、熱毒、風(fēng)熱、氣滯、血瘀、痰濕、心火內(nèi)熾、肺熱內(nèi)伏、肝陽上亢、濕邪困脾、相火妄動等。臨床具體應(yīng)用，關(guān)鍵在于處理好治本與治標的關(guān)系問題。穩(wěn)定期，緩則治其本，或治本與治標同重，或治本為主，兼以治標；病情波動階段，急則治其標，或治標為主，兼以治本，或先治標，后治本。本課以例為證。
病例一 余曾治糖尿病足患者，蔣××，女，72歲，家住北京市南苑。發(fā)現(xiàn)糖尿病10余年，發(fā)生足壞疽3月余�；颊咴L期服用西藥降血糖藥，發(fā)生足壞疽后，開始注射胰島素，血糖控制尚可。西醫(yī)診斷為糖尿病足，內(nèi)科治療兩月，花費兩萬余元未見顯效，遂求中醫(yī)診治。
刻下：左足壞疽，五趾俱受其累，局部黑爛，骨露于外，流水，味臭，皮膚潰爛已至足背，伴有肢體麻木，夜間疼痛甚，影響睡眠，大便數(shù)日—行，痛苦異常。
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診查：肌膚甲錯，雙手爪甲枯萎，舌質(zhì)暗紅，苔膩略黃，脈象沉細而滑。按照標本虛實辨證方法，本虛證為氣陰兩虛，標實證為絡(luò)脈血瘀、熱毒壅滯。所以治法當益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)，清熱解毒。
處方：生黃芪30g，桃仁12g，紅花9g，赤白芍各25g，川懷牛膝各15g，木瓜15g，玄參25g，丹參15g，鬼箭羽15g，仙靈脾12g，桂枝6g，銀花25g，黃連6g，生當歸30g，生甘草9g，活絡(luò)散(水蛭、地龍等)15g(沖服)。30劑。配合中藥散劑(珍珠粉、五倍子粉等)外用。
二診：服藥30劑，肢體疼痛減輕，足背創(chuàng)面已縮小，大便日一次，原方加公英15g，30劑。
三診：肢體疼痛明顯減輕，能正常睡眠，足背創(chuàng)面基本愈合，糊申狀態(tài)良好。繼續(xù)守方。30劑。
四診：服藥30劑，足壞疽基本控制，精神體力均佳，五趾中中趾自然脫落，其他四趾完全愈合。
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隨訪三年，病情持續(xù)穩(wěn)定。足壞疽未再復(fù)發(fā)�？紤]此糖尿病足壞疽乃是消渴病日久，失治誤治，內(nèi)熱傷陰耗氣，或陰損及陽，久病入絡(luò)，絡(luò)脈瘀結(jié)，加以熱毒或濕熱邪毒壅結(jié)所致。其未發(fā)生壞疽者，可治以益氣活血通絡(luò)、益氣養(yǎng)陰活血通絡(luò)、滋陰助陽活血通絡(luò)，應(yīng)注意搜風(fēng)通絡(luò)蟲類藥物、舒筋活絡(luò)藤類藥物和溫通中藥的應(yīng)用；已發(fā)生壞疽者，當重視解毒治法，或清熱解毒，或利濕解毒，處理好清熱解毒藥物與溫通藥物的關(guān)系，處理好扶正治本與祛邪治標的關(guān)系，處理好內(nèi)治與外治的關(guān)系。本病例之糖尿病足壞疽是在氣陰兩虛基礎(chǔ)上，絡(luò)脈血瘀、熱毒壅結(jié)所致。所以，治療應(yīng)在益氣養(yǎng)陰基礎(chǔ)上，活血通絡(luò)、涼血解毒。處方以補陽還五湯、四妙勇安湯加味。藥用芍藥、甘草、木瓜、川懷牛膝，可解痙止痛、舒筋活絡(luò)，更加地龍、水蛭等蟲類藥，有搜風(fēng)通絡(luò)之用。玄參、當歸、銀花、甘草、公英等較大劑量應(yīng)用，可涼血活血、清熱解毒，兼有通便之用。至于用桂枝、仙靈脾之類，所謂“血得熱則行”、“活血不遠溫”也。更配合中藥外治，解毒、斂創(chuàng)、生肌，是治病尤當著力之處。諸藥相合，標本并治，動靜結(jié)合，溫涼同用，內(nèi)治外治相合，故取得了較好療效。治療4個月，總花費不足四千元，即令患者免于截肢致殘之苦。
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病例二 余又曾治糖尿病腎病腎功能不全患者，李××，女，62歲，家住北京市宣武區(qū)。
主訴：口渴疲乏10年，加重伴惡心嘔吐1年�；颊甙l(fā)現(xiàn)糖尿病10年，發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病腎功能不全1年，既往還有皮膚黑色素瘤病史。
刻下：惡心嘔吐、心悸胸悶、氣短不足以息，伴周身瘙癢、雙下肢浮腫，小便不利。目前已應(yīng)用胰島素，日用量59單位，血糖仍控制不滿意，生活不能自理。遂求中醫(yī)診治。
診查：面色殘黃，肌膚甲錯，遍身抓痕，爪甲色淡，舌質(zhì)淡暗，苔膩，脈象沉細，化驗血肌酐3.9mg/dl，尿素氮52mg/dl，血色素7.2g/d1。按照標本虛實辨證方法，辨證本虛證為氣陰兩虛、腎元虛衰、氣血俱損，標實證為濁毒內(nèi)留、血瘀、水停。所以治法先擬補氣養(yǎng)陰治本之罰，與泄?jié)岷臀�、活血利水治標之法相結(jié)合。
處方：生黃芪18g，知母12g，升麻5g，柴胡5g，陳皮9g，清半夏9g，丹參15g，炒葶藶子15g，土茯苓30g，石葦30g，地膚子24g，苦參9g，送服保腎散(大黃粉等)15g。30劑。
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二診：服藥15劑，氣短心悸減輕，大便每日3次；30劑藥盡，心悸、氣短、瘙癢等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，仍述惡心，時有嘔吐，調(diào)方當歸補血湯合二陳湯加味。處方：生黃芪18g，當歸12g，川芎12g，白術(shù)12g，茯苓15g，陳皮9g，清半夏12g，丹參15g，炒葶藶子15g，土茯苓30g，石葦30g，地膚子24g，苦參9g，送服保腎散(大黃粉等)12g。30劑。
三診：服藥后惡心明顯減輕，精神狀態(tài)良好，生活已能自理。復(fù)查血肌酐1.7mg/d1，尿素氮28mg/dl，血色素100g/dl。效不更方。30劑。
四診：服藥30劑，血色素升至11.2g/dl。停中藥湯劑，繼續(xù)服用保腎散(大黃粉等)，每日12g，分3次溫水沖服。堅持服用兩年，病情穩(wěn)定。每日用胰島素32單位，血糖控制良好。其后，停用中藥。
停藥3年后隨訪，病情持續(xù)穩(wěn)定。考慮糖尿病腎病是糖尿病最典型的微血管并發(fā)癥，是消渴病日久，失治誤治，內(nèi)熱傷陰耗氣，氣陰兩虛，或陰損及陽，陰陽俱虛，久病入絡(luò)，氣血痰濕熱諸邪互相膠結(jié)，形成“微型癥瘕”，使腎體受損，腎用失司所致。腎藏精不能，故出現(xiàn)蛋白尿；主水不能，可見水腫；日久損及腎元，腎主一身之氣化功能失職，則濁毒內(nèi)停。濁毒不僅可損傷氣血，更可再傷腎元，阻滯氣機升降出入，胃氣失和，則可見惡心嘔吐、大小便不通，終可致關(guān)格危候。所以早期治療當在益氣養(yǎng)陰、滋陰助陽的基礎(chǔ)上，行氣、活血、化痰、清熱，重視化瘀散結(jié)治法；晚期則應(yīng)時時以保腎元，護胃氣為念，應(yīng)重視泄?jié)峤舛局畏�。該病例即為糖尿病腎病腎功能不全患者，證見惡心嘔吐，伴周身瘙癢、雙下肢浮腫、小便不利，是腎元虛衰，濁毒內(nèi)停，胃氣失和，氣血受損。其心悸、胸悶、氣短癥狀突出，氣短不足以息，動則喘甚，是宗氣虛陷，即張錫純所謂“胸中大氣下陷”�！秲�(nèi)經(jīng)》云：“左乳之下，名曰虛里，其動應(yīng)衣，宗氣泄矣”，又說：“宗氣出于胸中，貫心脈而行呼吸焉”。以宗氣虛陷，不能貫通心脈而維持呼吸，故見心悸、胸悶、氣短等癥。治用升陷湯加味，加陳皮、清半夏和胃，丹參活血，炒葶藶子瀉肺利水，土茯苓、石葦利濕解毒，大黃等泄?jié)峤舛�，地膚子、苦參祛濕止癢，緩緩取效。后因濁毒內(nèi)停、胃氣失和而惡心嘔吐癥狀突出，調(diào)方當歸補血湯合二陳湯加味，基本思路未變。最后停中藥湯劑，改散劑長期服用，鞏固療效，仍為泄?jié)峤舛�、保護腎元之意�？梢哉f處理好治本與治標的關(guān)系，是其取得良好臨床療效的關(guān)鍵問題。(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院趙進喜), 百拇醫(yī)藥
病例一 余曾治糖尿病足患者，蔣××，女，72歲，家住北京市南苑。發(fā)現(xiàn)糖尿病10余年，發(fā)生足壞疽3月余�；颊咴L期服用西藥降血糖藥，發(fā)生足壞疽后，開始注射胰島素，血糖控制尚可。西醫(yī)診斷為糖尿病足，內(nèi)科治療兩月，花費兩萬余元未見顯效，遂求中醫(yī)診治。
刻下：左足壞疽，五趾俱受其累，局部黑爛，骨露于外，流水，味臭，皮膚潰爛已至足背，伴有肢體麻木，夜間疼痛甚，影響睡眠，大便數(shù)日—行，痛苦異常。
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診查：肌膚甲錯，雙手爪甲枯萎，舌質(zhì)暗紅，苔膩略黃，脈象沉細而滑。按照標本虛實辨證方法，本虛證為氣陰兩虛，標實證為絡(luò)脈血瘀、熱毒壅滯。所以治法當益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)，清熱解毒。
處方：生黃芪30g，桃仁12g，紅花9g，赤白芍各25g，川懷牛膝各15g，木瓜15g，玄參25g，丹參15g，鬼箭羽15g，仙靈脾12g，桂枝6g，銀花25g，黃連6g，生當歸30g，生甘草9g，活絡(luò)散(水蛭、地龍等)15g(沖服)。30劑。配合中藥散劑(珍珠粉、五倍子粉等)外用。
二診：服藥30劑，肢體疼痛減輕，足背創(chuàng)面已縮小，大便日一次，原方加公英15g，30劑。
三診：肢體疼痛明顯減輕，能正常睡眠，足背創(chuàng)面基本愈合，糊申狀態(tài)良好。繼續(xù)守方。30劑。
四診：服藥30劑，足壞疽基本控制，精神體力均佳，五趾中中趾自然脫落，其他四趾完全愈合。
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隨訪三年，病情持續(xù)穩(wěn)定。足壞疽未再復(fù)發(fā)�？紤]此糖尿病足壞疽乃是消渴病日久，失治誤治，內(nèi)熱傷陰耗氣，或陰損及陽，久病入絡(luò)，絡(luò)脈瘀結(jié)，加以熱毒或濕熱邪毒壅結(jié)所致。其未發(fā)生壞疽者，可治以益氣活血通絡(luò)、益氣養(yǎng)陰活血通絡(luò)、滋陰助陽活血通絡(luò)，應(yīng)注意搜風(fēng)通絡(luò)蟲類藥物、舒筋活絡(luò)藤類藥物和溫通中藥的應(yīng)用；已發(fā)生壞疽者，當重視解毒治法，或清熱解毒，或利濕解毒，處理好清熱解毒藥物與溫通藥物的關(guān)系，處理好扶正治本與祛邪治標的關(guān)系，處理好內(nèi)治與外治的關(guān)系。本病例之糖尿病足壞疽是在氣陰兩虛基礎(chǔ)上，絡(luò)脈血瘀、熱毒壅結(jié)所致。所以，治療應(yīng)在益氣養(yǎng)陰基礎(chǔ)上，活血通絡(luò)、涼血解毒。處方以補陽還五湯、四妙勇安湯加味。藥用芍藥、甘草、木瓜、川懷牛膝，可解痙止痛、舒筋活絡(luò)，更加地龍、水蛭等蟲類藥，有搜風(fēng)通絡(luò)之用。玄參、當歸、銀花、甘草、公英等較大劑量應(yīng)用，可涼血活血、清熱解毒，兼有通便之用。至于用桂枝、仙靈脾之類，所謂“血得熱則行”、“活血不遠溫”也。更配合中藥外治，解毒、斂創(chuàng)、生肌，是治病尤當著力之處。諸藥相合，標本并治，動靜結(jié)合，溫涼同用，內(nèi)治外治相合，故取得了較好療效。治療4個月，總花費不足四千元，即令患者免于截肢致殘之苦。
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病例二 余又曾治糖尿病腎病腎功能不全患者，李××，女，62歲，家住北京市宣武區(qū)。
主訴：口渴疲乏10年，加重伴惡心嘔吐1年�；颊甙l(fā)現(xiàn)糖尿病10年，發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病腎功能不全1年，既往還有皮膚黑色素瘤病史。
刻下：惡心嘔吐、心悸胸悶、氣短不足以息，伴周身瘙癢、雙下肢浮腫，小便不利。目前已應(yīng)用胰島素，日用量59單位，血糖仍控制不滿意，生活不能自理。遂求中醫(yī)診治。
診查：面色殘黃，肌膚甲錯，遍身抓痕，爪甲色淡，舌質(zhì)淡暗，苔膩，脈象沉細，化驗血肌酐3.9mg/dl，尿素氮52mg/dl，血色素7.2g/d1。按照標本虛實辨證方法，辨證本虛證為氣陰兩虛、腎元虛衰、氣血俱損，標實證為濁毒內(nèi)留、血瘀、水停。所以治法先擬補氣養(yǎng)陰治本之罰，與泄?jié)岷臀�、活血利水治標之法相結(jié)合。
處方：生黃芪18g，知母12g，升麻5g，柴胡5g，陳皮9g，清半夏9g，丹參15g，炒葶藶子15g，土茯苓30g，石葦30g，地膚子24g，苦參9g，送服保腎散(大黃粉等)15g。30劑。
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二診：服藥15劑，氣短心悸減輕，大便每日3次；30劑藥盡，心悸、氣短、瘙癢等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，仍述惡心，時有嘔吐，調(diào)方當歸補血湯合二陳湯加味。處方：生黃芪18g，當歸12g，川芎12g，白術(shù)12g，茯苓15g，陳皮9g，清半夏12g，丹參15g，炒葶藶子15g，土茯苓30g，石葦30g，地膚子24g，苦參9g，送服保腎散(大黃粉等)12g。30劑。
三診：服藥后惡心明顯減輕，精神狀態(tài)良好，生活已能自理。復(fù)查血肌酐1.7mg/d1，尿素氮28mg/dl，血色素100g/dl。效不更方。30劑。
四診：服藥30劑，血色素升至11.2g/dl。停中藥湯劑，繼續(xù)服用保腎散(大黃粉等)，每日12g，分3次溫水沖服。堅持服用兩年，病情穩(wěn)定。每日用胰島素32單位，血糖控制良好。其后，停用中藥。
停藥3年后隨訪，病情持續(xù)穩(wěn)定。考慮糖尿病腎病是糖尿病最典型的微血管并發(fā)癥，是消渴病日久，失治誤治，內(nèi)熱傷陰耗氣，氣陰兩虛，或陰損及陽，陰陽俱虛，久病入絡(luò)，氣血痰濕熱諸邪互相膠結(jié)，形成“微型癥瘕”，使腎體受損，腎用失司所致。腎藏精不能，故出現(xiàn)蛋白尿；主水不能，可見水腫；日久損及腎元，腎主一身之氣化功能失職，則濁毒內(nèi)停。濁毒不僅可損傷氣血，更可再傷腎元，阻滯氣機升降出入，胃氣失和，則可見惡心嘔吐、大小便不通，終可致關(guān)格危候。所以早期治療當在益氣養(yǎng)陰、滋陰助陽的基礎(chǔ)上，行氣、活血、化痰、清熱，重視化瘀散結(jié)治法；晚期則應(yīng)時時以保腎元，護胃氣為念，應(yīng)重視泄?jié)峤舛局畏�。該病例即為糖尿病腎病腎功能不全患者，證見惡心嘔吐，伴周身瘙癢、雙下肢浮腫、小便不利，是腎元虛衰，濁毒內(nèi)停，胃氣失和，氣血受損。其心悸、胸悶、氣短癥狀突出，氣短不足以息，動則喘甚，是宗氣虛陷，即張錫純所謂“胸中大氣下陷”�！秲�(nèi)經(jīng)》云：“左乳之下，名曰虛里，其動應(yīng)衣，宗氣泄矣”，又說：“宗氣出于胸中，貫心脈而行呼吸焉”。以宗氣虛陷，不能貫通心脈而維持呼吸，故見心悸、胸悶、氣短等癥。治用升陷湯加味，加陳皮、清半夏和胃，丹參活血，炒葶藶子瀉肺利水，土茯苓、石葦利濕解毒，大黃等泄?jié)峤舛�，地膚子、苦參祛濕止癢，緩緩取效。后因濁毒內(nèi)停、胃氣失和而惡心嘔吐癥狀突出，調(diào)方當歸補血湯合二陳湯加味，基本思路未變。最后停中藥湯劑，改散劑長期服用，鞏固療效，仍為泄?jié)峤舛�、保護腎元之意�？梢哉f處理好治本與治標的關(guān)系，是其取得良好臨床療效的關(guān)鍵問題。(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院趙進喜), 百拇醫(yī)藥
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