百名博士中醫(yī)臨癥精華：清熱祛濕法在肝炎治療中的運(yùn)用
病毒性肝炎(Viral hepatitis，VH)是特異性的濕熱疫毒之邪所致的傳染性疾病，由于邪毒的多重致病特性和患者機(jī)體素質(zhì)的差異，其病理演變過程頗為復(fù)雜，治療亦較困難。而濕熱疫毒之邪作為發(fā)病的始動因素，其導(dǎo)致的病理變化貫穿于疾病過程的始終。因此，治療應(yīng)在清熱祛濕的基礎(chǔ)上，綜合考慮邪毒與機(jī)體兩方面的特點(diǎn)，分別主次，進(jìn)一步針對不同的病理因素和病理性質(zhì)加以治療，方能取得好的療效。
一、清熱祛濕是關(guān)鍵
濕熱疫毒之邪侵害人體后，導(dǎo)致VH的發(fā)生和發(fā)展，其致病有濕、熱、疫毒等多重特性，但病邪的基本屬性和臨床表現(xiàn)仍以濕、熱為主，其它的致病特性則多在濕、熱的基礎(chǔ)上，兼夾為患，而濕熱作為疾病的始動因素，貫穿于VH疾病過程的始終，即使寒濕證，起始亦可有濕熱過程，鑒于此，清熱祛濕實(shí)是治療VH的關(guān)鍵。
一般而言，急性VH，濕熱疫毒內(nèi)蘊(yùn)，濕困中焦，熱留不去，脾胃運(yùn)化失常，影響肝膽的疏泄而發(fā)病，多生黃疸。由于邪實(shí)正盛，邪正交爭明顯，病情一般較重。清熱祛濕可直折病勢，使病邪徑去，而正自安。由于濕與熱的主次消長變化，臨床必須辨明熱偏重、濕偏重、濕熱并重三類傾向。簡言之，辨別急性VH濕與熱的輕重，多以黃疸色澤為主要依據(jù)，臨證不僅要辨濕熱陽黃與寒濕陰黃之異，還要辨陽黃濕與熱的主次，陽黃熱重于濕者，黃色鮮明如橘色，若為金黃色，則為疫毒熾盛之急黃重癥；濕重于熱者，黃色暗濁而不光亮，但又有別于陰黃之晦暗如煙熏。必須指出的是，如僅憑黃疸色澤病理性質(zhì)，不從癥、征、舌、脈綜合判斷，則可能出現(xiàn)以偏概全之誤。
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重型VH，一般多為陽黃之重癥，但仍有熱重、濕重之異。熱重于濕者，主在陽明胃，癥見發(fā)熱，口渴欲飲，心煩懊憹，腹?jié)M痛，大便干結(jié)，舌苔黃厚少津，脈弦滑而數(shù)；濕重于熱者，主在太陰脾，癥見身熱不揚(yáng)，渴不多飲，口粘膩，胸悶腹脹，嘔惡，大便溏爛不爽，舌苔膩，底白罩黃，脈緩滑或濡數(shù)；濕熱并重者，多為濕遏熱伏，相互郁蒸，膠結(jié)不化，故其病情重急，病勢纏綿，不易速解，黃色深重，胸悶煩躁，身熱，困倦，嗜睡，大便粘滯不爽，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。
慢性VH，系濕熱疫毒之邪留戀不去，耗傷正氣所致。病理特點(diǎn)是濕熱疫毒遷延不解，郁于氣分，氣病進(jìn)而深入血分，瘀滯肝絡(luò)，導(dǎo)致病情呈慢性化發(fā)展，并產(chǎn)生病理因素，或濕瘀互結(jié)，或熱郁血瘀，或痰瘀互結(jié)等，其中濕熱瘀毒尤為病變的主要環(huán)節(jié)，且多有正氣受損的表現(xiàn)，故其癥狀相對隱伏，多無黃疸或黃疸較輕微，病程多長，易遷延復(fù)發(fā)。實(shí)踐證明，在治療慢性肝炎時(shí)，清熱祛濕既可祛除病邪，有利于正氣的恢復(fù)和抗邪，又可防止病情的復(fù)發(fā)和加重。但由于慢性肝炎的病理變化極為復(fù)雜，在治療時(shí)，運(yùn)用清熱祛濕法亦應(yīng)注意辨濕與熱的主次偏盛和消長變化，與急性肝炎所不同的是，尚須辨正氣受損的部位和程度，以及產(chǎn)生或兼夾的各種病理因素，把握病機(jī)的具體變化。
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熱證，就其性質(zhì)而言，有虛實(shí)兩端；以臟腑定位，五臟所屬皆可有熱證；以熱勢深淺定位，則可在衛(wèi)氣營血各部。對VH來說，熱證多發(fā)生在肝膽和胃腸，重型VH亦可發(fā)生在心、心包、血絡(luò)等各個(gè)部位，熱勢往往由氣分而及血分。急性期或慢肝急作，多以實(shí)熱為主；慢肝久病，正氣受損，陰陽失調(diào)，亦可有虛熱表現(xiàn)。故臨床運(yùn)用清熱法時(shí)，首先應(yīng)注意清熱解毒，以祛除邪毒，消除致病原因。其次，應(yīng)根據(jù)病變部位，分經(jīng)用藥，因勢利導(dǎo)，俾熱勢自去，熱在肝膽，苦寒清瀉為主；熱在胃腸，通腑泄熱立法；瘀熱相搏，深入營血，涼血化瘀為治。再次，清熱時(shí)，應(yīng)注意調(diào)整臟腑功能，急性VH和重型VH，邪熱鴟張，非大劑清解不能達(dá)到治療目的，苦寒太過又常易損傷脾胃，因此在挫其病勢后，應(yīng)酌情減輕藥量，或于清解之中，適當(dāng)固護(hù)脾胃；慢性VH，除調(diào)整脾胃功能外，尚須注意調(diào)整肝、腎等臟腑功能，避免過用清熱，正氣受損。另外，運(yùn)用清熱法時(shí)，還應(yīng)注意調(diào)理氣血津液，蓋熱為陽邪，易傷陰液，或慢肝患者，濕熱疫毒久羈，耗傷氣血，產(chǎn)生多種病理因素，有郁而化熱、瘀阻脈絡(luò)等見證，或治療中過用清利、苦溫、滲泄之品，傷及正氣，多有氣血津液的病變，故清熱時(shí)，應(yīng)注意氣血津液的盈虛通滯。
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祛濕的基本治法同樣亦涉及多個(gè)方面，當(dāng)據(jù)不同病機(jī)，著重調(diào)理臟腑功能，恢復(fù)水液的正常運(yùn)行，使?jié)裥芭懦鲶w外。濕在上焦而有衛(wèi)表癥狀者，當(dāng)芳香化濕(濁)；濕在中焦，困遏脾運(yùn)者，當(dāng)苦溫燥濕；濕蘊(yùn)下焦，小便不利者，當(dāng)?shù)瓭B利濕；兼寒象者，佐以溫化；氣化不及者，宜溫陽化氣；水濕潴留，停而成臌，又當(dāng)配合攻下逐水。臨床運(yùn)用祛濕法時(shí)，急性VH和重型VH應(yīng)注意不可妄加滋補(bǔ)，以免壅滯留邪；慢性VH，多兼臟腑功能受損的表現(xiàn)，治宜權(quán)衡；祛濕之藥，多可傷陰，故祛濕之際，應(yīng)配合養(yǎng)陰，以清熱祛濕而不傷陰，生津養(yǎng)陰而不助濕為原則；治濕之藥，總以輕疏靈動為上，使氣行而濕自化，濕邪得以透達(dá)；攻下逐水一法，作用猛烈，宜中病即止，不可長期服用而致傷正；慢性VH，常有多種病理因素產(chǎn)生，與濕(濁)糾合為患，治當(dāng)權(quán)衡兼顧。
濕與熱的交互郁蒸是發(fā)病的基本要素，貫穿于VH疾病的整個(gè)過程，因此，治當(dāng)兼顧，選藥遣方，應(yīng)有主次，俾濕祛則熱孤，熱清則濕自化，病情可逐步緩解或痊愈。
二、清熱祛濕兼治毒
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VH的直接病因?yàn)闈駸嵋叨局埃匦蚔H則為濕熱兼挾時(shí)行疫毒所致，慢性VH為邪毒久居，釀生毒邪，瘀毒為其病理的主要環(huán)節(jié)。一般而言，VH急性發(fā)病，濕熱毒邪往往由氣分而入血分；慢性VH，病程遷延，以肝脾濕熱瘀毒蘊(yùn)結(jié)為主；久病邪盛正虛，濕濁瘀毒膠固，形成癥積、臌脹；重型肝炎，是VH中的險(xiǎn)證、重證，多系血分瘀熱火毒熾盛所致。因此，在各型肝炎的治療中，均應(yīng)在清熱祛濕的基礎(chǔ)上，兼以解毒。急性VH，應(yīng)兼以疏肝健脾解毒；慢性VH，宜調(diào)養(yǎng)肝脾，清化濕熱瘀毒；重型VH，應(yīng)從清熱解毒、涼血化瘀立法，佐以開竅、止血、利水、泄?jié)岬�；癥積、臌脹形成后，應(yīng)著重調(diào)養(yǎng)肝脾，配合行氣、利水、化痰、散瘀、祛風(fēng)、解毒等法。
三、清熱祛濕兼治氣
VH發(fā)病過程中所表現(xiàn)出的氣病，不外虛實(shí)兩個(gè)方面，實(shí)證多由濕熱疫毒之邪壅滯于內(nèi)，阻遏氣機(jī)，或慢肝久病，纏綿難愈，患者情懷不暢，肝氣郁結(jié)；虛證則系邪毒稽留，耗傷臟腑之氣而致；氣滯者多兼血瘀，并可郁而化火；氣虛者多兼血虛、陽虛或氣陰兩虛。因此，治療應(yīng)在清熱祛濕的基礎(chǔ)上，實(shí)證以舒肝理氣、疏肝通絡(luò)立法，虛證則應(yīng)補(bǔ)益。一般而言，急性VH，濕熱壅滯者居多，疏泄為主；重型VH多為熱毒耗傷氣陰，益氣、養(yǎng)陰、涼血為其治，屬病后調(diào)養(yǎng)者居多；慢肝久病，正氣耗傷，又當(dāng)分別臟腑調(diào)治，脾虛者健脾益氣，腎虛者補(bǔ)益腎氣，脾腎同病者，則應(yīng)兼顧。
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四、清熱祛濕兼治火
火為熱之極，有虛實(shí)兩端。就VH而言，火證的產(chǎn)生，與濕熱疫毒之邪和機(jī)體兩方面均有密切關(guān)系：或邪毒郁而化火；或素體陽盛，感邪后熱從火化；或挾時(shí)行疫毒傷人，火毒熾盛；或邪毒耗傷陰血，虛火內(nèi)熾。均應(yīng)謹(jǐn)據(jù)病機(jī)，積極治療，以防生風(fēng)、動血、內(nèi)陷心包之變。宜在清熱祛濕的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步瀉火祛邪�；鸲緹胧�，燔灼陽明，腑實(shí)熱結(jié)，當(dāng)瀉火解毒，通腑泄熱，可免其侵入營血；火毒深入營血，火壅血瘀，往往全身癥狀急劇加重，治當(dāng)清營、涼血、活血、解毒，庶可挽救重型肝炎患者的生命；至于慢性肝炎疾病過程中表現(xiàn)出的火熱之象，則以虛火居多，證候表現(xiàn)常為虛實(shí)夾雜，治療應(yīng)根據(jù)某一病理階段的病機(jī)，分別施治。
五、清熱祛濕兼治風(fēng)
VH發(fā)病過程中表現(xiàn)出的風(fēng)象，多系內(nèi)風(fēng)，主要見于：一、重型肝炎，瘀熱內(nèi)熾，火毒亢盛，傷及營血，燔灼肝經(jīng)，內(nèi)陷心包，煽動內(nèi)風(fēng)，上擾神明，多挾痰為病，常有神昏、痙厥之證，且風(fēng)火相煽，多有動血之虞；二、慢性VH，或癥積、臌脹形成后，濕熱疫毒耗傷陰血，筋脈失養(yǎng)，內(nèi)風(fēng)暗動，可見四肢抽搐、強(qiáng)直或僵硬，肌肉瞤動等；三、VH，濕邪偏盛，或脾虛濕濁內(nèi)生，怫郁于皮毛腠理之間，化熱生風(fēng)，或風(fēng)與濕兼挾為患，可見皮膚癢疹、關(guān)節(jié)酸痛等癥。對于上述VH病程中所表現(xiàn)出的不同性質(zhì)的風(fēng)象，應(yīng)在清熱祛濕的基礎(chǔ)上，針對其病機(jī)，分別施治。重型肝炎表現(xiàn)出的風(fēng)象，治以清營涼血、化瘀解毒，兼以熄風(fēng)；陰虛風(fēng)動者，配合養(yǎng)陰熄風(fēng)；濕濁怫郁，化熱生風(fēng)者，當(dāng)化濁、清熱、祛風(fēng)。
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六、清熱祛濕兼治痰
痰由濕聚，與水液代謝障礙有關(guān)，其形成責(zé)之于肺、脾、腎三臟的功能失調(diào)和三焦的氣化不利。就VH而言，痰是濕熱疫毒侵害機(jī)體后產(chǎn)生的病理因素，既可釀毒加重病情，又可與其他病理因素交結(jié)為害，使病情更為復(fù)雜，因此，痰多見于慢性VH的病程中。而重型肝炎若同時(shí)伴有痰濁等病理因素，則易與瘀熱、火毒交相為害，內(nèi)陷心包，或蒙蔽清竅，使病情更為兇險(xiǎn)和難治。因此，重型肝炎，宜在清熱祛濕、涼血通瘀等的基礎(chǔ)治法上，注意兼以滌痰開竅。慢性肝炎，由于個(gè)體的差異和病機(jī)演變的不同，痰的性質(zhì)亦因人而異，治療應(yīng)在調(diào)理臟腑功能、治病求本的基礎(chǔ)上，隨病因、病位、病性的不同，清熱祛濕的同時(shí)，配合治痰之法。脾失健運(yùn)，濕聚成痰的，宜燥濕健脾化痰；脾腎陽虛，寒痰內(nèi)生者，宜溫化寒痰；三焦氣化不利，濕熱郁久成痰的，宜清熱化痰；陰虛火炎，灼津煉液成痰的，宜養(yǎng)陰潤燥化痰；痰瘀互結(jié)者，尤當(dāng)活血化痰。
七、清熱祛濕兼治瘀
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在VH發(fā)生發(fā)展過程中，濕熱疫毒之邪導(dǎo)致臟腑功能失常的同時(shí)，亦引起氣血津液的代謝障礙，產(chǎn)生相關(guān)的病理因素，“瘀”即是重要的病理因素之一。急性VH，濕熱壅盛，氣血郁滯，常導(dǎo)致瘀熱發(fā)黃；慢性VH，濕熱與瘀毒蘊(yùn)結(jié)是基本的病理變化；重型VH，病機(jī)關(guān)鍵在于血分瘀熱火毒熾盛；臌脹、癥積之變，源于濕熱壅滯、脈絡(luò)痹阻、痰瘀互凝。瘀血的形成，有虛實(shí)之分，寒熱之別；程度有輕重之異；停留的部位亦有在臟腑和脈絡(luò)的不同。故在VH的治療過程中，應(yīng)針對不同病理階段瘀血的形成特點(diǎn)，辨證論治。急性VH，以清熱祛濕為主，兼以化瘀；慢性VH，宜調(diào)養(yǎng)肝脾，清化濕熱瘀毒；重型VH，應(yīng)清營涼血，化瘀解毒；癥積、臌脹形成，宜化痰、祛瘀、通絡(luò)、利水；因于熱者，伍以清熱；因于寒者，配合溫化；因于虛者，當(dāng)予補(bǔ)氣養(yǎng)血；氣滯者宜行；絡(luò)痹者宜通；脈道澀滯者，又當(dāng)養(yǎng)陰活血通絡(luò)。
八、清熱祛濕兼治虛
VH病程中，濕熱疫毒之邪侵害，必然導(dǎo)致臟腑組織的功能失調(diào)，引起機(jī)體氣血陰陽的偏盛或偏衰，出現(xiàn)不同程度的虛損證候，因此，應(yīng)針對疾病發(fā)展不同階段的病理特點(diǎn)，在清熱祛濕的基礎(chǔ)上，適當(dāng)運(yùn)用補(bǔ)法。
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綜上所述，濕熱疫毒之邪系導(dǎo)致VH發(fā)生發(fā)展的直接原因，其濕熱屬性貫穿于病程的始終，而且其侵害人體后引起的病理變化復(fù)雜，常有多種病理因素產(chǎn)生，故治療宜在清熱祛濕的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同病理演變階段的病機(jī)特點(diǎn)兼治各種病理因素，或針對某一病理因素(如風(fēng)、痰、毒等)，或針對某幾種病理因素(如風(fēng)痰、痰瘀、火毒、風(fēng)痰瘀等)，均應(yīng)以辨證為前提，靈活把握。
作者簡介
陶夏平，男，1970年5月出生，安徽蕪湖人。博士研究生，長期從事中醫(yī)內(nèi)科肝膽病臨床和科研工作，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥防治肝炎及肝纖維化、肝硬化。2002年9月進(jìn)入中國中醫(yī)研究院中西醫(yī)結(jié)合博士后流動站工作，先后師從周仲瑛教授、姚乃禮教授等著名中醫(yī)學(xué)家。承擔(dān)和參加中國博士后科學(xué)基金、國家自然科學(xué)基金等過多個(gè)科研項(xiàng)目的研究工作。, 百拇醫(yī)藥
一、清熱祛濕是關(guān)鍵
濕熱疫毒之邪侵害人體后，導(dǎo)致VH的發(fā)生和發(fā)展，其致病有濕、熱、疫毒等多重特性，但病邪的基本屬性和臨床表現(xiàn)仍以濕、熱為主，其它的致病特性則多在濕、熱的基礎(chǔ)上，兼夾為患，而濕熱作為疾病的始動因素，貫穿于VH疾病過程的始終，即使寒濕證，起始亦可有濕熱過程，鑒于此，清熱祛濕實(shí)是治療VH的關(guān)鍵。
一般而言，急性VH，濕熱疫毒內(nèi)蘊(yùn)，濕困中焦，熱留不去，脾胃運(yùn)化失常，影響肝膽的疏泄而發(fā)病，多生黃疸。由于邪實(shí)正盛，邪正交爭明顯，病情一般較重。清熱祛濕可直折病勢，使病邪徑去，而正自安。由于濕與熱的主次消長變化，臨床必須辨明熱偏重、濕偏重、濕熱并重三類傾向。簡言之，辨別急性VH濕與熱的輕重，多以黃疸色澤為主要依據(jù)，臨證不僅要辨濕熱陽黃與寒濕陰黃之異，還要辨陽黃濕與熱的主次，陽黃熱重于濕者，黃色鮮明如橘色，若為金黃色，則為疫毒熾盛之急黃重癥；濕重于熱者，黃色暗濁而不光亮，但又有別于陰黃之晦暗如煙熏。必須指出的是，如僅憑黃疸色澤病理性質(zhì)，不從癥、征、舌、脈綜合判斷，則可能出現(xiàn)以偏概全之誤。
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重型VH，一般多為陽黃之重癥，但仍有熱重、濕重之異。熱重于濕者，主在陽明胃，癥見發(fā)熱，口渴欲飲，心煩懊憹，腹?jié)M痛，大便干結(jié)，舌苔黃厚少津，脈弦滑而數(shù)；濕重于熱者，主在太陰脾，癥見身熱不揚(yáng)，渴不多飲，口粘膩，胸悶腹脹，嘔惡，大便溏爛不爽，舌苔膩，底白罩黃，脈緩滑或濡數(shù)；濕熱并重者，多為濕遏熱伏，相互郁蒸，膠結(jié)不化，故其病情重急，病勢纏綿，不易速解，黃色深重，胸悶煩躁，身熱，困倦，嗜睡，大便粘滯不爽，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。
慢性VH，系濕熱疫毒之邪留戀不去，耗傷正氣所致。病理特點(diǎn)是濕熱疫毒遷延不解，郁于氣分，氣病進(jìn)而深入血分，瘀滯肝絡(luò)，導(dǎo)致病情呈慢性化發(fā)展，并產(chǎn)生病理因素，或濕瘀互結(jié)，或熱郁血瘀，或痰瘀互結(jié)等，其中濕熱瘀毒尤為病變的主要環(huán)節(jié)，且多有正氣受損的表現(xiàn)，故其癥狀相對隱伏，多無黃疸或黃疸較輕微，病程多長，易遷延復(fù)發(fā)。實(shí)踐證明，在治療慢性肝炎時(shí)，清熱祛濕既可祛除病邪，有利于正氣的恢復(fù)和抗邪，又可防止病情的復(fù)發(fā)和加重。但由于慢性肝炎的病理變化極為復(fù)雜，在治療時(shí)，運(yùn)用清熱祛濕法亦應(yīng)注意辨濕與熱的主次偏盛和消長變化，與急性肝炎所不同的是，尚須辨正氣受損的部位和程度，以及產(chǎn)生或兼夾的各種病理因素，把握病機(jī)的具體變化。
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熱證，就其性質(zhì)而言，有虛實(shí)兩端；以臟腑定位，五臟所屬皆可有熱證；以熱勢深淺定位，則可在衛(wèi)氣營血各部。對VH來說，熱證多發(fā)生在肝膽和胃腸，重型VH亦可發(fā)生在心、心包、血絡(luò)等各個(gè)部位，熱勢往往由氣分而及血分。急性期或慢肝急作，多以實(shí)熱為主；慢肝久病，正氣受損，陰陽失調(diào)，亦可有虛熱表現(xiàn)。故臨床運(yùn)用清熱法時(shí)，首先應(yīng)注意清熱解毒，以祛除邪毒，消除致病原因。其次，應(yīng)根據(jù)病變部位，分經(jīng)用藥，因勢利導(dǎo)，俾熱勢自去，熱在肝膽，苦寒清瀉為主；熱在胃腸，通腑泄熱立法；瘀熱相搏，深入營血，涼血化瘀為治。再次，清熱時(shí)，應(yīng)注意調(diào)整臟腑功能，急性VH和重型VH，邪熱鴟張，非大劑清解不能達(dá)到治療目的，苦寒太過又常易損傷脾胃，因此在挫其病勢后，應(yīng)酌情減輕藥量，或于清解之中，適當(dāng)固護(hù)脾胃；慢性VH，除調(diào)整脾胃功能外，尚須注意調(diào)整肝、腎等臟腑功能，避免過用清熱，正氣受損。另外，運(yùn)用清熱法時(shí)，還應(yīng)注意調(diào)理氣血津液，蓋熱為陽邪，易傷陰液，或慢肝患者，濕熱疫毒久羈，耗傷氣血，產(chǎn)生多種病理因素，有郁而化熱、瘀阻脈絡(luò)等見證，或治療中過用清利、苦溫、滲泄之品，傷及正氣，多有氣血津液的病變，故清熱時(shí)，應(yīng)注意氣血津液的盈虛通滯。
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祛濕的基本治法同樣亦涉及多個(gè)方面，當(dāng)據(jù)不同病機(jī)，著重調(diào)理臟腑功能，恢復(fù)水液的正常運(yùn)行，使?jié)裥芭懦鲶w外。濕在上焦而有衛(wèi)表癥狀者，當(dāng)芳香化濕(濁)；濕在中焦，困遏脾運(yùn)者，當(dāng)苦溫燥濕；濕蘊(yùn)下焦，小便不利者，當(dāng)?shù)瓭B利濕；兼寒象者，佐以溫化；氣化不及者，宜溫陽化氣；水濕潴留，停而成臌，又當(dāng)配合攻下逐水。臨床運(yùn)用祛濕法時(shí)，急性VH和重型VH應(yīng)注意不可妄加滋補(bǔ)，以免壅滯留邪；慢性VH，多兼臟腑功能受損的表現(xiàn)，治宜權(quán)衡；祛濕之藥，多可傷陰，故祛濕之際，應(yīng)配合養(yǎng)陰，以清熱祛濕而不傷陰，生津養(yǎng)陰而不助濕為原則；治濕之藥，總以輕疏靈動為上，使氣行而濕自化，濕邪得以透達(dá)；攻下逐水一法，作用猛烈，宜中病即止，不可長期服用而致傷正；慢性VH，常有多種病理因素產(chǎn)生，與濕(濁)糾合為患，治當(dāng)權(quán)衡兼顧。
濕與熱的交互郁蒸是發(fā)病的基本要素，貫穿于VH疾病的整個(gè)過程，因此，治當(dāng)兼顧，選藥遣方，應(yīng)有主次，俾濕祛則熱孤，熱清則濕自化，病情可逐步緩解或痊愈。
二、清熱祛濕兼治毒
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VH的直接病因?yàn)闈駸嵋叨局埃匦蚔H則為濕熱兼挾時(shí)行疫毒所致，慢性VH為邪毒久居，釀生毒邪，瘀毒為其病理的主要環(huán)節(jié)。一般而言，VH急性發(fā)病，濕熱毒邪往往由氣分而入血分；慢性VH，病程遷延，以肝脾濕熱瘀毒蘊(yùn)結(jié)為主；久病邪盛正虛，濕濁瘀毒膠固，形成癥積、臌脹；重型肝炎，是VH中的險(xiǎn)證、重證，多系血分瘀熱火毒熾盛所致。因此，在各型肝炎的治療中，均應(yīng)在清熱祛濕的基礎(chǔ)上，兼以解毒。急性VH，應(yīng)兼以疏肝健脾解毒；慢性VH，宜調(diào)養(yǎng)肝脾，清化濕熱瘀毒；重型VH，應(yīng)從清熱解毒、涼血化瘀立法，佐以開竅、止血、利水、泄?jié)岬�；癥積、臌脹形成后，應(yīng)著重調(diào)養(yǎng)肝脾，配合行氣、利水、化痰、散瘀、祛風(fēng)、解毒等法。
三、清熱祛濕兼治氣
VH發(fā)病過程中所表現(xiàn)出的氣病，不外虛實(shí)兩個(gè)方面，實(shí)證多由濕熱疫毒之邪壅滯于內(nèi)，阻遏氣機(jī)，或慢肝久病，纏綿難愈，患者情懷不暢，肝氣郁結(jié)；虛證則系邪毒稽留，耗傷臟腑之氣而致；氣滯者多兼血瘀，并可郁而化火；氣虛者多兼血虛、陽虛或氣陰兩虛。因此，治療應(yīng)在清熱祛濕的基礎(chǔ)上，實(shí)證以舒肝理氣、疏肝通絡(luò)立法，虛證則應(yīng)補(bǔ)益。一般而言，急性VH，濕熱壅滯者居多，疏泄為主；重型VH多為熱毒耗傷氣陰，益氣、養(yǎng)陰、涼血為其治，屬病后調(diào)養(yǎng)者居多；慢肝久病，正氣耗傷，又當(dāng)分別臟腑調(diào)治，脾虛者健脾益氣，腎虛者補(bǔ)益腎氣，脾腎同病者，則應(yīng)兼顧。
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四、清熱祛濕兼治火
火為熱之極，有虛實(shí)兩端。就VH而言，火證的產(chǎn)生，與濕熱疫毒之邪和機(jī)體兩方面均有密切關(guān)系：或邪毒郁而化火；或素體陽盛，感邪后熱從火化；或挾時(shí)行疫毒傷人，火毒熾盛；或邪毒耗傷陰血，虛火內(nèi)熾。均應(yīng)謹(jǐn)據(jù)病機(jī)，積極治療，以防生風(fēng)、動血、內(nèi)陷心包之變。宜在清熱祛濕的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步瀉火祛邪�；鸲緹胧�，燔灼陽明，腑實(shí)熱結(jié)，當(dāng)瀉火解毒，通腑泄熱，可免其侵入營血；火毒深入營血，火壅血瘀，往往全身癥狀急劇加重，治當(dāng)清營、涼血、活血、解毒，庶可挽救重型肝炎患者的生命；至于慢性肝炎疾病過程中表現(xiàn)出的火熱之象，則以虛火居多，證候表現(xiàn)常為虛實(shí)夾雜，治療應(yīng)根據(jù)某一病理階段的病機(jī)，分別施治。
五、清熱祛濕兼治風(fēng)
VH發(fā)病過程中表現(xiàn)出的風(fēng)象，多系內(nèi)風(fēng)，主要見于：一、重型肝炎，瘀熱內(nèi)熾，火毒亢盛，傷及營血，燔灼肝經(jīng)，內(nèi)陷心包，煽動內(nèi)風(fēng)，上擾神明，多挾痰為病，常有神昏、痙厥之證，且風(fēng)火相煽，多有動血之虞；二、慢性VH，或癥積、臌脹形成后，濕熱疫毒耗傷陰血，筋脈失養(yǎng)，內(nèi)風(fēng)暗動，可見四肢抽搐、強(qiáng)直或僵硬，肌肉瞤動等；三、VH，濕邪偏盛，或脾虛濕濁內(nèi)生，怫郁于皮毛腠理之間，化熱生風(fēng)，或風(fēng)與濕兼挾為患，可見皮膚癢疹、關(guān)節(jié)酸痛等癥。對于上述VH病程中所表現(xiàn)出的不同性質(zhì)的風(fēng)象，應(yīng)在清熱祛濕的基礎(chǔ)上，針對其病機(jī)，分別施治。重型肝炎表現(xiàn)出的風(fēng)象，治以清營涼血、化瘀解毒，兼以熄風(fēng)；陰虛風(fēng)動者，配合養(yǎng)陰熄風(fēng)；濕濁怫郁，化熱生風(fēng)者，當(dāng)化濁、清熱、祛風(fēng)。
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六、清熱祛濕兼治痰
痰由濕聚，與水液代謝障礙有關(guān)，其形成責(zé)之于肺、脾、腎三臟的功能失調(diào)和三焦的氣化不利。就VH而言，痰是濕熱疫毒侵害機(jī)體后產(chǎn)生的病理因素，既可釀毒加重病情，又可與其他病理因素交結(jié)為害，使病情更為復(fù)雜，因此，痰多見于慢性VH的病程中。而重型肝炎若同時(shí)伴有痰濁等病理因素，則易與瘀熱、火毒交相為害，內(nèi)陷心包，或蒙蔽清竅，使病情更為兇險(xiǎn)和難治。因此，重型肝炎，宜在清熱祛濕、涼血通瘀等的基礎(chǔ)治法上，注意兼以滌痰開竅。慢性肝炎，由于個(gè)體的差異和病機(jī)演變的不同，痰的性質(zhì)亦因人而異，治療應(yīng)在調(diào)理臟腑功能、治病求本的基礎(chǔ)上，隨病因、病位、病性的不同，清熱祛濕的同時(shí)，配合治痰之法。脾失健運(yùn)，濕聚成痰的，宜燥濕健脾化痰；脾腎陽虛，寒痰內(nèi)生者，宜溫化寒痰；三焦氣化不利，濕熱郁久成痰的，宜清熱化痰；陰虛火炎，灼津煉液成痰的，宜養(yǎng)陰潤燥化痰；痰瘀互結(jié)者，尤當(dāng)活血化痰。
七、清熱祛濕兼治瘀
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在VH發(fā)生發(fā)展過程中，濕熱疫毒之邪導(dǎo)致臟腑功能失常的同時(shí)，亦引起氣血津液的代謝障礙，產(chǎn)生相關(guān)的病理因素，“瘀”即是重要的病理因素之一。急性VH，濕熱壅盛，氣血郁滯，常導(dǎo)致瘀熱發(fā)黃；慢性VH，濕熱與瘀毒蘊(yùn)結(jié)是基本的病理變化；重型VH，病機(jī)關(guān)鍵在于血分瘀熱火毒熾盛；臌脹、癥積之變，源于濕熱壅滯、脈絡(luò)痹阻、痰瘀互凝。瘀血的形成，有虛實(shí)之分，寒熱之別；程度有輕重之異；停留的部位亦有在臟腑和脈絡(luò)的不同。故在VH的治療過程中，應(yīng)針對不同病理階段瘀血的形成特點(diǎn)，辨證論治。急性VH，以清熱祛濕為主，兼以化瘀；慢性VH，宜調(diào)養(yǎng)肝脾，清化濕熱瘀毒；重型VH，應(yīng)清營涼血，化瘀解毒；癥積、臌脹形成，宜化痰、祛瘀、通絡(luò)、利水；因于熱者，伍以清熱；因于寒者，配合溫化；因于虛者，當(dāng)予補(bǔ)氣養(yǎng)血；氣滯者宜行；絡(luò)痹者宜通；脈道澀滯者，又當(dāng)養(yǎng)陰活血通絡(luò)。
八、清熱祛濕兼治虛
VH病程中，濕熱疫毒之邪侵害，必然導(dǎo)致臟腑組織的功能失調(diào)，引起機(jī)體氣血陰陽的偏盛或偏衰，出現(xiàn)不同程度的虛損證候，因此，應(yīng)針對疾病發(fā)展不同階段的病理特點(diǎn)，在清熱祛濕的基礎(chǔ)上，適當(dāng)運(yùn)用補(bǔ)法。
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綜上所述，濕熱疫毒之邪系導(dǎo)致VH發(fā)生發(fā)展的直接原因，其濕熱屬性貫穿于病程的始終，而且其侵害人體后引起的病理變化復(fù)雜，常有多種病理因素產(chǎn)生，故治療宜在清熱祛濕的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同病理演變階段的病機(jī)特點(diǎn)兼治各種病理因素，或針對某一病理因素(如風(fēng)、痰、毒等)，或針對某幾種病理因素(如風(fēng)痰、痰瘀、火毒、風(fēng)痰瘀等)，均應(yīng)以辨證為前提，靈活把握。
作者簡介
陶夏平，男，1970年5月出生，安徽蕪湖人。博士研究生，長期從事中醫(yī)內(nèi)科肝膽病臨床和科研工作，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥防治肝炎及肝纖維化、肝硬化。2002年9月進(jìn)入中國中醫(yī)研究院中西醫(yī)結(jié)合博士后流動站工作，先后師從周仲瑛教授、姚乃禮教授等著名中醫(yī)學(xué)家。承擔(dān)和參加中國博士后科學(xué)基金、國家自然科學(xué)基金等過多個(gè)科研項(xiàng)目的研究工作。, 百拇醫(yī)藥
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