百名博士中醫(yī)臨癥精華 冠心病心絞痛的診治思路與方法
一、病證結(jié)合 方證對應(yīng)
冠心病心絞痛的治療，應(yīng)注重病名內(nèi)容，注重病證結(jié)合。病，既包括中醫(yī)的病，也包括西醫(yī)的病理認(rèn)識(shí)。在確定病的基礎(chǔ)上辨證論治，方能深化對病的認(rèn)識(shí)，以病為系統(tǒng)，病下系證，證下列方，方隨證出，結(jié)合現(xiàn)代病理改變，可提高方證對應(yīng)的針對性，從而提高臨床療效。冠心病心絞痛西醫(yī)以病理為依據(jù)，注重病理改變因素。如穩(wěn)定性勞力型心絞痛是臨床心絞痛常見類型，常由于冠心病諸多易發(fā)因素未能控制，復(fù)加情緒激動(dòng)、勞動(dòng)、飽餐暴飲誘發(fā)。病變以標(biāo)實(shí)為主，本虛次之。對此類患者，須急則治其標(biāo)，祛邪為要，輔以補(bǔ)正，投以宣痹寬胸、活血理氣之品，并可酌加大劑酸棗仁、大棗鎮(zhèn)靜安神，以有效緩解病人緊張情緒，減少心絞痛發(fā)作次數(shù)。對于不穩(wěn)定性心絞痛的患者，常用三七粉化瘀止痛改善患者臨床癥狀。而對于梗塞后心絞痛和PTCA術(shù)后再狹窄患者，則伍用地龍行氣活血，通絡(luò)止痛。
臨床研究認(rèn)為，本病的病因病機(jī)在于本虛而標(biāo)實(shí)，氣虛、腎虛為本，痰濁、瘀血為標(biāo)。方證對應(yīng)的目的是最大限度的方劑與藥物與證候相吻合，針對上述病因病機(jī)，采用化痰散結(jié)、寬胸理氣、活血止痛之法，方用瓜蔞薤白半夏湯加味�；A(chǔ)方：瓜蔞、薤白、半夏、元胡、丹參、紅花、蒲黃、柴胡、陳皮、枳殼、黨參、炙甘草。方中瓜蔞、薤白、半夏針對胸陽不振、痰濁閉阻而設(shè)，功能化痰散結(jié)、寬胸理氣；丹參、紅花、元胡、蒲黃活血化瘀、行氣止痛；柴胡、枳殼、陳皮理氣健脾，黨參、炙甘草補(bǔ)中益氣。諸藥相合，共成化痰散結(jié)、寬胸理氣、活血止痛之功。其他臨床癥候則隨證加減以切中矢的。
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二、注重活血 兼用祛痰
冠心病心絞痛的一個(gè)重要的臨床特點(diǎn)是胸骨后或心前區(qū)固定作痛，兼以舌質(zhì)紫暗，這是中醫(yī)血瘀的表現(xiàn)�，F(xiàn)代研究認(rèn)為，活血化瘀藥物的作用針對血液主要是抑制血小板功能，防止動(dòng)脈血栓形成，抑制血液凝固，防止靜脈血栓形成，增強(qiáng)纖溶活性，促進(jìn)血栓溶解。對心血管是通過改善血循環(huán)，增加組織血液供給，降低心肌耗氧量，增加代謝，降低血脂，減輕動(dòng)脈粥樣硬化，達(dá)到治療冠心病心絞痛的目的。活血化瘀藥物針對冠心病心絞痛血管及內(nèi)皮而設(shè)，有直接針對病理靶點(diǎn)的意義，故有臨床療效。在應(yīng)用時(shí)首先應(yīng)分清活血藥物活血程度與特性的不同，如丹參可活血止痛，又可補(bǔ)血；郁金則為清氣化痰散瘀血之藥。臨床再根據(jù)患者病情深淺、體質(zhì)強(qiáng)弱，分別選用養(yǎng)血和血、活血化瘀等藥靈活施治。破血逐瘀藥藥性峻猛，易耗氣動(dòng)血，老年患者多氣虛體弱，應(yīng)慎用。
臨床推崇活血化瘀法，又不可單拘泥此法。特別是在臨證治療冠心病心絞痛時(shí)，瘀血的發(fā)生貫穿其發(fā)病的全過程，活血化瘀法是治療冠心病的通則，亦不能忽視痰濁濕阻，要祛痰濁利水濕與活血化瘀并重。痰濕為陰邪，易阻遏氣機(jī)，損傷陽氣，痰濁不去，胸陽難復(fù)。臨證從配伍理氣藥理氣化痰和健脾化痰兩方面入手，習(xí)用沉香、瓜蔞、半夏等藥。瓜蔞，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“味甘，性涼，能開胸間及胃口熱痰。故仲景治結(jié)胸有小陷胸湯，瓜蔞與連、夏并用；治胸痹有瓜蔞薤白等方，瓜蔞與薤、酒、桂、樸諸藥并用。”半夏味苦、辛，《本草綱目》有云：脾無留濕不生痰，故脾為生痰之源，肺為貯痰之器。半夏能主痰飲及腹脹者，為其體溫而味辛性溫。涎滑能潤，辛溫能散亦能潤，故行濕而通大便，利竅而泄小便。所謂辛走氣，能化液，痰濕去則陽郁得解，胸陽自振。將化痰降濁之品，配薤白之辛，開痹胸陽，配合活血化瘀，臨床可獲較佳之效。
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三、重視體質(zhì) 辨體為用
患者體質(zhì)類型是辨證施治、立法處方的重要依據(jù)，臨床應(yīng)根據(jù)患者的體質(zhì)差異指導(dǎo)用方。如冠心病心絞痛發(fā)病年齡多在40歲以上，中老年氣虛為多，加之痛后更虛，病人多表現(xiàn)為痛后乏力氣短進(jìn)一步加重，故加用補(bǔ)氣之人參、黃芪、甘草等；素體陰虛者，可將方中人參改為南北沙參。女性冠心病心絞痛患者，因女性生理特點(diǎn)有別于男性，“女子以血為用”，故多用當(dāng)歸、赤芍、川芎等養(yǎng)血活血；女子以肝為先天，易于怫郁，郁則氣滯血亦滯，故其最重調(diào)肝。又女子有“少年治腎，中年治肝，老年治脾”之規(guī)約，故臨床常疏肝與健脾同用。男性冠心病心絞痛患者，多合并有腎虛，臨證在活血止痛的基礎(chǔ)上加用熟地、山藥、山茱萸等；急性或慢性心梗多合用左歸飲；合并心衰則加入茯苓、桂枝、白術(shù)、澤瀉、淫羊藿利水補(bǔ)腎壯陽。冠心病心絞痛發(fā)病因素多與糖尿病、高血脂、高粘血癥相關(guān)，由于生活優(yōu)裕，嗜食肥甘厚味既久，多為濕熱或痰濕內(nèi)蘊(yùn)體質(zhì)，在治療主癥的同時(shí)加入二陳湯、溫膽湯等可獲良效。辨體用藥不僅要治人的“病”，更要重視治病的“人”，不同的人對藥物的耐受性和反應(yīng)性有很大差異，如痰濕者宜健脾化痰，忌陰柔滋補(bǔ)；血瘀者宜疏其血?dú)�，忌收斂固澀。以體質(zhì)為背景，研究用方調(diào)治、治病求本的思想，對提高方證對應(yīng)的準(zhǔn)確性有重要參考意義。
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四、注重成方 伍用效藥
辨證用藥注重成方，又應(yīng)注重特效藥的使用。如延胡索辛散溫通，有活血行氣止痛之功，對全身諸痛止痛效果顯著，對冠心病心絞痛也有較好的止痛效果，《雷公炮炙論》云：“心痛欲死，速覓延胡”�，F(xiàn)代藥理研究亦證明延胡索總堿的鎮(zhèn)痛效價(jià)約為嗎啡的40%，總堿中又以乙素鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)。本品臨床單用即有效，若與治療病因的藥物等配伍應(yīng)用，常標(biāo)本兼治，增強(qiáng)療效。
三七甘微苦溫，性專止血散瘀、活血定痛�！侗静萸笳妗吩疲骸叭撸廊藘H知功能止血定痛，殊不知痛因血瘀則疼作，血因敷散則血止。三七氣味苦溫，能于血分化其血瘀。”《得配本草》又云：“三七，入足厥陰經(jīng)血分。止血散血，定痛，治一切血病�！比叻�1.5～3g單服即有治療心絞痛作用，與方劑配伍使用，可有效緩解臨床癥狀。
藿香、佩蘭氣味芳香，均為芳香化濁要藥，常相須為用，善治濕阻中焦之證。現(xiàn)代藥理研究表明：藿香主要化學(xué)成分為揮發(fā)油和黃酮類化合物，廣藿香醇對于鈣離子有拮抗活性。佩蘭揮發(fā)油及其有效單體對傘花烴藥理實(shí)驗(yàn)有明顯祛痰作用。藿香、佩蘭有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、改善心肌缺血等作用。
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沉香行氣止痛、溫中止嘔、溫腎納氣，擅治冷氣、逆氣、氣郁、氣結(jié)，雖功在降攝，而凡氣分中之病，仍能運(yùn)轉(zhuǎn)于中而不留滯，殊為氣分要藥�！侗静菟急驿洝吩疲骸澳I中陽虛之人，水上泛而為痰涎，火上升而為喘逆。沉香質(zhì)堅(jiān)色黑而沉，故能舉在上之水與火，悉攝而返之于腎。其氣香性溫，則能溫腎以理氣，即小便氣淋，大腸虛閉，亦得以通之，而要非以宣泄為通也。”藥理研究表明，沉香的苯提取組分可減少小鼠自發(fā)運(yùn)動(dòng)，還具抗痙攣?zhàn)饔谩?br/>
伍用效藥即辨證論治加特效方藥之意，目的在于效藥針對主癥并可運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)，從病理學(xué)考慮效藥針對作用靶點(diǎn)，故臨床取效良好。
作者簡介
王階 男 1956 年1月生。1988年獲中西醫(yī)結(jié)合心血管病臨床專業(yè)博士學(xué)位�，F(xiàn)任中國中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院副院長、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)副會(huì)長、青年工作委員會(huì)主任委員，中國藥學(xué)會(huì)老年藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)副主任委員。共發(fā)表論文70余篇，參加編寫書籍10余部。, http://www.www.srpcoatings.com(王 階)
冠心病心絞痛的治療，應(yīng)注重病名內(nèi)容，注重病證結(jié)合。病，既包括中醫(yī)的病，也包括西醫(yī)的病理認(rèn)識(shí)。在確定病的基礎(chǔ)上辨證論治，方能深化對病的認(rèn)識(shí)，以病為系統(tǒng)，病下系證，證下列方，方隨證出，結(jié)合現(xiàn)代病理改變，可提高方證對應(yīng)的針對性，從而提高臨床療效。冠心病心絞痛西醫(yī)以病理為依據(jù)，注重病理改變因素。如穩(wěn)定性勞力型心絞痛是臨床心絞痛常見類型，常由于冠心病諸多易發(fā)因素未能控制，復(fù)加情緒激動(dòng)、勞動(dòng)、飽餐暴飲誘發(fā)。病變以標(biāo)實(shí)為主，本虛次之。對此類患者，須急則治其標(biāo)，祛邪為要，輔以補(bǔ)正，投以宣痹寬胸、活血理氣之品，并可酌加大劑酸棗仁、大棗鎮(zhèn)靜安神，以有效緩解病人緊張情緒，減少心絞痛發(fā)作次數(shù)。對于不穩(wěn)定性心絞痛的患者，常用三七粉化瘀止痛改善患者臨床癥狀。而對于梗塞后心絞痛和PTCA術(shù)后再狹窄患者，則伍用地龍行氣活血，通絡(luò)止痛。
臨床研究認(rèn)為，本病的病因病機(jī)在于本虛而標(biāo)實(shí)，氣虛、腎虛為本，痰濁、瘀血為標(biāo)。方證對應(yīng)的目的是最大限度的方劑與藥物與證候相吻合，針對上述病因病機(jī)，采用化痰散結(jié)、寬胸理氣、活血止痛之法，方用瓜蔞薤白半夏湯加味�；A(chǔ)方：瓜蔞、薤白、半夏、元胡、丹參、紅花、蒲黃、柴胡、陳皮、枳殼、黨參、炙甘草。方中瓜蔞、薤白、半夏針對胸陽不振、痰濁閉阻而設(shè)，功能化痰散結(jié)、寬胸理氣；丹參、紅花、元胡、蒲黃活血化瘀、行氣止痛；柴胡、枳殼、陳皮理氣健脾，黨參、炙甘草補(bǔ)中益氣。諸藥相合，共成化痰散結(jié)、寬胸理氣、活血止痛之功。其他臨床癥候則隨證加減以切中矢的。
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二、注重活血 兼用祛痰
冠心病心絞痛的一個(gè)重要的臨床特點(diǎn)是胸骨后或心前區(qū)固定作痛，兼以舌質(zhì)紫暗，這是中醫(yī)血瘀的表現(xiàn)�，F(xiàn)代研究認(rèn)為，活血化瘀藥物的作用針對血液主要是抑制血小板功能，防止動(dòng)脈血栓形成，抑制血液凝固，防止靜脈血栓形成，增強(qiáng)纖溶活性，促進(jìn)血栓溶解。對心血管是通過改善血循環(huán)，增加組織血液供給，降低心肌耗氧量，增加代謝，降低血脂，減輕動(dòng)脈粥樣硬化，達(dá)到治療冠心病心絞痛的目的。活血化瘀藥物針對冠心病心絞痛血管及內(nèi)皮而設(shè)，有直接針對病理靶點(diǎn)的意義，故有臨床療效。在應(yīng)用時(shí)首先應(yīng)分清活血藥物活血程度與特性的不同，如丹參可活血止痛，又可補(bǔ)血；郁金則為清氣化痰散瘀血之藥。臨床再根據(jù)患者病情深淺、體質(zhì)強(qiáng)弱，分別選用養(yǎng)血和血、活血化瘀等藥靈活施治。破血逐瘀藥藥性峻猛，易耗氣動(dòng)血，老年患者多氣虛體弱，應(yīng)慎用。
臨床推崇活血化瘀法，又不可單拘泥此法。特別是在臨證治療冠心病心絞痛時(shí)，瘀血的發(fā)生貫穿其發(fā)病的全過程，活血化瘀法是治療冠心病的通則，亦不能忽視痰濁濕阻，要祛痰濁利水濕與活血化瘀并重。痰濕為陰邪，易阻遏氣機(jī)，損傷陽氣，痰濁不去，胸陽難復(fù)。臨證從配伍理氣藥理氣化痰和健脾化痰兩方面入手，習(xí)用沉香、瓜蔞、半夏等藥。瓜蔞，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“味甘，性涼，能開胸間及胃口熱痰。故仲景治結(jié)胸有小陷胸湯，瓜蔞與連、夏并用；治胸痹有瓜蔞薤白等方，瓜蔞與薤、酒、桂、樸諸藥并用。”半夏味苦、辛，《本草綱目》有云：脾無留濕不生痰，故脾為生痰之源，肺為貯痰之器。半夏能主痰飲及腹脹者，為其體溫而味辛性溫。涎滑能潤，辛溫能散亦能潤，故行濕而通大便，利竅而泄小便。所謂辛走氣，能化液，痰濕去則陽郁得解，胸陽自振。將化痰降濁之品，配薤白之辛，開痹胸陽，配合活血化瘀，臨床可獲較佳之效。
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三、重視體質(zhì) 辨體為用
患者體質(zhì)類型是辨證施治、立法處方的重要依據(jù)，臨床應(yīng)根據(jù)患者的體質(zhì)差異指導(dǎo)用方。如冠心病心絞痛發(fā)病年齡多在40歲以上，中老年氣虛為多，加之痛后更虛，病人多表現(xiàn)為痛后乏力氣短進(jìn)一步加重，故加用補(bǔ)氣之人參、黃芪、甘草等；素體陰虛者，可將方中人參改為南北沙參。女性冠心病心絞痛患者，因女性生理特點(diǎn)有別于男性，“女子以血為用”，故多用當(dāng)歸、赤芍、川芎等養(yǎng)血活血；女子以肝為先天，易于怫郁，郁則氣滯血亦滯，故其最重調(diào)肝。又女子有“少年治腎，中年治肝，老年治脾”之規(guī)約，故臨床常疏肝與健脾同用。男性冠心病心絞痛患者，多合并有腎虛，臨證在活血止痛的基礎(chǔ)上加用熟地、山藥、山茱萸等；急性或慢性心梗多合用左歸飲；合并心衰則加入茯苓、桂枝、白術(shù)、澤瀉、淫羊藿利水補(bǔ)腎壯陽。冠心病心絞痛發(fā)病因素多與糖尿病、高血脂、高粘血癥相關(guān)，由于生活優(yōu)裕，嗜食肥甘厚味既久，多為濕熱或痰濕內(nèi)蘊(yùn)體質(zhì)，在治療主癥的同時(shí)加入二陳湯、溫膽湯等可獲良效。辨體用藥不僅要治人的“病”，更要重視治病的“人”，不同的人對藥物的耐受性和反應(yīng)性有很大差異，如痰濕者宜健脾化痰，忌陰柔滋補(bǔ)；血瘀者宜疏其血?dú)�，忌收斂固澀。以體質(zhì)為背景，研究用方調(diào)治、治病求本的思想，對提高方證對應(yīng)的準(zhǔn)確性有重要參考意義。
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四、注重成方 伍用效藥
辨證用藥注重成方，又應(yīng)注重特效藥的使用。如延胡索辛散溫通，有活血行氣止痛之功，對全身諸痛止痛效果顯著，對冠心病心絞痛也有較好的止痛效果，《雷公炮炙論》云：“心痛欲死，速覓延胡”�，F(xiàn)代藥理研究亦證明延胡索總堿的鎮(zhèn)痛效價(jià)約為嗎啡的40%，總堿中又以乙素鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)。本品臨床單用即有效，若與治療病因的藥物等配伍應(yīng)用，常標(biāo)本兼治，增強(qiáng)療效。
三七甘微苦溫，性專止血散瘀、活血定痛�！侗静萸笳妗吩疲骸叭撸廊藘H知功能止血定痛，殊不知痛因血瘀則疼作，血因敷散則血止。三七氣味苦溫，能于血分化其血瘀。”《得配本草》又云：“三七，入足厥陰經(jīng)血分。止血散血，定痛，治一切血病�！比叻�1.5～3g單服即有治療心絞痛作用，與方劑配伍使用，可有效緩解臨床癥狀。
藿香、佩蘭氣味芳香，均為芳香化濁要藥，常相須為用，善治濕阻中焦之證。現(xiàn)代藥理研究表明：藿香主要化學(xué)成分為揮發(fā)油和黃酮類化合物，廣藿香醇對于鈣離子有拮抗活性。佩蘭揮發(fā)油及其有效單體對傘花烴藥理實(shí)驗(yàn)有明顯祛痰作用。藿香、佩蘭有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、改善心肌缺血等作用。
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沉香行氣止痛、溫中止嘔、溫腎納氣，擅治冷氣、逆氣、氣郁、氣結(jié)，雖功在降攝，而凡氣分中之病，仍能運(yùn)轉(zhuǎn)于中而不留滯，殊為氣分要藥�！侗静菟急驿洝吩疲骸澳I中陽虛之人，水上泛而為痰涎，火上升而為喘逆。沉香質(zhì)堅(jiān)色黑而沉，故能舉在上之水與火，悉攝而返之于腎。其氣香性溫，則能溫腎以理氣，即小便氣淋，大腸虛閉，亦得以通之，而要非以宣泄為通也。”藥理研究表明，沉香的苯提取組分可減少小鼠自發(fā)運(yùn)動(dòng)，還具抗痙攣?zhàn)饔谩?br/>
伍用效藥即辨證論治加特效方藥之意，目的在于效藥針對主癥并可運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)，從病理學(xué)考慮效藥針對作用靶點(diǎn)，故臨床取效良好。
作者簡介
王階 男 1956 年1月生。1988年獲中西醫(yī)結(jié)合心血管病臨床專業(yè)博士學(xué)位�，F(xiàn)任中國中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院副院長、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)副會(huì)長、青年工作委員會(huì)主任委員，中國藥學(xué)會(huì)老年藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)副主任委員。共發(fā)表論文70余篇，參加編寫書籍10余部。, http://www.www.srpcoatings.com(王 階)
參見：首頁 > 醫(yī)療版 > 疾病專題 > 心血管科 > 冠狀動(dòng)脈病 > 心絞痛
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