百名博士中醫(yī)臨癥精華:慢性腎功能衰竭辨證論治經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)
作者簡介
鄭平東 男，64歲，留日博士，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院內(nèi)科主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師�，F(xiàn)任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科腎病專業(yè)委員會(huì)副主任，上海中醫(yī)藥學(xué)會(huì)常務(wù)理事、腎病分會(huì)主任，上海市中醫(yī)腎病臨床協(xié)作中心主任。從事中醫(yī)臨床工作40年，擅長治療急、慢性腎小球腎炎，腎病綜合癥，慢性尿路感染及慢性腎功能衰竭。B09
慢性腎功能衰竭是由多種慢性疾病造成的腎單位明顯減少，使機(jī)體在排泄代謝產(chǎn)物、調(diào)節(jié)水-電解質(zhì)及酸堿平衡等方面出現(xiàn)紊亂的臨床綜合癥。本病發(fā)病率約占人群的萬分之0.5左右，臨床為常見病，病情嚴(yán)重，死亡率高，治療效果差。慢性腎衰按臨床表現(xiàn)，屬于祖國醫(yī)學(xué)“水腫”、“癃閉”、“關(guān)格”、“虛勞”等范疇。
一、病因病機(jī)
(一)病因
, 百拇醫(yī)藥
1.本因
本病發(fā)生多因素體脾腎虛損，兼夾濕濁(濕熱)之邪，加之反復(fù)的外邪侵襲，使脾腎虛損更甚、遷延不愈。因此，脾腎虛損是本病的基本原因。
2.主因
慢性腎衰是由于腎臟失去分清泌濁的功能，使“濕濁”停留體內(nèi)而發(fā)病。當(dāng)然，“濕濁”內(nèi)蘊(yùn)僅是本病之標(biāo)，而脾腎虛損乃本病之本。
3.誘因
慢性腎衰多由慢性腎炎、慢性腎盂腎炎等發(fā)展而來，一般情況下病情當(dāng)屬相對(duì)穩(wěn)定。但在下列因素下可使病情加重：
(1)突然感受外邪，肺氣失宣，治節(jié)失職，三焦水道不利，濕濁潴留更劇，脾腎損傷更甚。
(2)勞累過度、房勞所傷而誘發(fā)慢性腎功能衰竭。如《素問·舉痛論》指出“勞則氣耗”，《脾胃論》說的“形體勞役則脾病”，《素問·生氣通天論》中說的“因而強(qiáng)力，腎氣乃傷”。
, 百拇醫(yī)藥
(3)因飲食不節(jié)，損傷脾胃，而使脾腎虛損加重。
(二)病機(jī)
腎功能衰竭是腎的分清泌濁功能失調(diào)，而分清泌濁功能有賴于機(jī)體的氣化作用。腎臟本身的病變可以引起氣化障礙，其他臟腑的病變也可影響腎的氣化。經(jīng)曰“氣化則能出矣”。凡病氣虛而閉者，必以真陽下竭，元海無根，水火不交，陰陽否隔，所以氣自氣、水自水，蓄而不行。氣不化水，則水腑枯竭者有之；水隔不行，則浸漬腐敗者有之。本病是由于真陽下竭，氣虛不化，小便不通，濕濁內(nèi)蘊(yùn)。
慢性腎功能衰竭是由于脾腎兩虛為其根本原因。肺失治節(jié)，氣化失調(diào)，可引起小便少而水濕潴留。中焦脾胃氣虛，運(yùn)化無力，氣血生化之源匱乏，則患者表現(xiàn)為貧血嚴(yán)重。如《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)篇》說：“中焦亦并胃中，……，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴于此。”腎的功能受損，則進(jìn)一步加重水濕的潴留。如《素問·水熱穴論》說：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也�！闭f明腎具有調(diào)節(jié)人體水液的功能。由于腎功能衰竭，關(guān)門不利，進(jìn)一步加重濕濁潴留。由于陰陽互根，脾腎陽虛，陽損及陰，進(jìn)而可波及心、肝、肺等，形成陰陽失調(diào)、五臟俱病的復(fù)雜情況。另外濕濁之邪潴留體內(nèi)，可寒化亦可熱化，而形成濁陰或濕熱互結(jié)。濁陰或濕熱郁阻中焦，升降失調(diào)則出現(xiàn)惡心、嘔吐；濕濁郁而化熱成毒，上蒙清陽則頭暈、煩躁，甚則神昏譫語；久病入絡(luò)，血行不暢則出現(xiàn)血瘀癥候。
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二、臨證心得
目前中醫(yī)界對(duì)慢性腎功能衰竭的認(rèn)識(shí)比較一致，認(rèn)為屬本虛標(biāo)實(shí)之證。如導(dǎo)致本病最多見的是腎小球腎炎，其初起多因感受風(fēng)、寒、濕、熱之邪或皮膚瘡毒所致；其次是腎盂腎炎，亦多由濕熱下注、膀胱氣化失司而引起。由于邪蘊(yùn)日久，正氣受損，肺脾腎功能失調(diào)，膀胱氣化失司，致使?jié)駶?機(jī)體氣化過程中產(chǎn)生的廢物)不得下泄，蘊(yùn)釀成痰瘀水毒，癥情日趨惡化。
筆者認(rèn)為本病是多種慢性腎病的末期階段，因此病情復(fù)雜，寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜，病位非常廣泛，晚期五臟六腑均可受累，然其中以脾腎衰敗為主。脾腎衰敗，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，氣化嚴(yán)重障礙，濁陰不得下泄，或上犯脾胃，或擾動(dòng)肝風(fēng)，或蒙蔽清竅，或入營入血，或水毒凌心射肺，從而出現(xiàn)種種危急病象。
經(jīng)過多年臨床觀察和體會(huì)，本人認(rèn)為，本病的變化過程和轉(zhuǎn)歸，初起多為脾腎氣(陽)虛，繼則陽損及陰，進(jìn)而腎病及肝、凌心、射肺，最終五臟俱絕。筆者認(rèn)為本病應(yīng)緊緊抓住正氣衰敗、濕濁彌漫這個(gè)主要病機(jī)，結(jié)合五臟虛損進(jìn)行辨證施治更為切合臨床實(shí)際。
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(一)腎病及脾，濁氣上逆
1.濁邪熱化：癥見口苦咽燥，納呆，惡心嘔吐，腹脹便秘，小便短赤，苔多黃膩而垢，脈虛弦?guī)?shù)。治宜扶正降濁，和胃清熱�？捎脺仄宵S連溫膽湯加減。藥用人參、附子、大黃、黃連、生半夏、茯苓、竹茹、枳實(shí)、六月雪等。
2.濁邪寒化：癥見形寒怕冷，口淡無味，不思飲食，惡心嘔吐，便溏尿少，苔白膩或白滑，舌質(zhì)淡胖，脈多沉細(xì)或沉弦。治宜扶正降濁，溫中止嘔，可用溫脾湯合吳茱萸湯加減。藥用人參、附子、大黃、吳茱萸、生半夏、生姜、肉桂、茯苓、川樸、紫蘇、代赭石等。
(二)腎病及肝，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)
癥見頭痛眩暈，煩躁易怒，唇舌、手指震顫，甚則四肢抽搐，舌干光紅，苔多黃燥干剝，脈虛弦細(xì)數(shù)。治宜平肝熄風(fēng)、育陰潛陽，方用大定風(fēng)珠加減，藥用人參、生地、白芍、麥冬、阿膠、牡蠣、龜板、鱉甲、五味子、雞子黃等。也可用羚角鉤藤湯加減，重者可用至寶丹。
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(三)腎病及心，陽竭邪陷
1.心陽不振：癥見面色灰暗青紫，面浮肢腫，心悸氣促，汗出肢冷，尿少尿閉，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代，舌質(zhì)淡胖帶紫暗。治宜溫中泄?jié)帷⒒仃柧饶�，可用溫脾湯合己椒藶黃丸加減，藥用人參、附子、干姜、甘草、大黃、防己、川椒目、葶藶子。
2.邪陷心包：熱甚者癥見發(fā)熱神昏、煩躁、譫妄、發(fā)斑、衄血、失血等，脈細(xì)數(shù)，舌紅、苔黃膩或焦黑。治宜涼血清熱解毒開竅，可用犀角地黃湯加減，藥用犀角、鮮生地、赤芍、丹皮、黃連、銀花、紫草等，重者用神犀丹或安宮牛黃丸。濕盛者癥見肢重納呆、惡心嘔吐、神昏欲寐、苔白膩脈小滑，治宜溫陽化濕開竅，可用蘇合香丸加味。
(四)腎病及肺，肺腎兩衰
癥見喘咳氣逆，甚者不得平臥，汗出肢冷，心悸少尿，脈多沉細(xì)數(shù)，舌淡苔薄白。治宜扶正固脫、納氣定喘，可用參附龍牡合黑錫丹。如舌質(zhì)紫而干可用生脈散合參蛤散加味，藥用人參、麥冬、五味子、龍骨、牡蠣、蛤蚧研末吞服。
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以上幾種類型中以脾腎兩虛、濕濁內(nèi)蘊(yùn)為最常見，故臨床上常用具有扶正泄?jié)峁πУ那Ы饻仄鳛榛痉剑Y(jié)合辨證加減施治，藥用人參、附子、大黃、干姜、甘草為主。濕濁上逆、嘔吐頻繁者，加生半夏、左金丸，干姜改用生姜；肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、眩暈手抖、四肢痙攣者，加羚羊角粉、牡蠣、石決明等；瘀血者加丹參、桃仁、益母草等；出血者加阿膠、仙鶴草等；皮膚瘙癢者加苦參片、白蘚皮等。
溫脾湯對(duì)脾腎陰陽兩虛、濕濁內(nèi)蘊(yùn)型的慢性腎功能衰竭患者療效最為明顯，表現(xiàn)為臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，氮質(zhì)血癥得到改善，病人生活質(zhì)量得到提高，延緩進(jìn)入透析治療。實(shí)驗(yàn)研究也證明本方能降低肌酐、尿素氮水平，糾正低鈣、高磷血癥，改善氨基酸代謝，顯著抑制胍類化合物的產(chǎn)生，改善部分內(nèi)分泌功能，增加腎血流量，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)受到抑制，前列腺素E分泌增加，腎性高血壓得到改善。此外，其對(duì)腎小球、腎小管和腎間質(zhì)的形態(tài)學(xué)變化也有改善，能延長腎衰動(dòng)物的壽命。對(duì)于晚期患者，筆者還用生大黃、熟附子、生牡蠣煎湯高位保留灌腸，可起到協(xié)同治療作用。, http://www.www.srpcoatings.com
鄭平東 男，64歲，留日博士，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院內(nèi)科主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師�，F(xiàn)任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科腎病專業(yè)委員會(huì)副主任，上海中醫(yī)藥學(xué)會(huì)常務(wù)理事、腎病分會(huì)主任，上海市中醫(yī)腎病臨床協(xié)作中心主任。從事中醫(yī)臨床工作40年，擅長治療急、慢性腎小球腎炎，腎病綜合癥，慢性尿路感染及慢性腎功能衰竭。B09
慢性腎功能衰竭是由多種慢性疾病造成的腎單位明顯減少，使機(jī)體在排泄代謝產(chǎn)物、調(diào)節(jié)水-電解質(zhì)及酸堿平衡等方面出現(xiàn)紊亂的臨床綜合癥。本病發(fā)病率約占人群的萬分之0.5左右，臨床為常見病，病情嚴(yán)重，死亡率高，治療效果差。慢性腎衰按臨床表現(xiàn)，屬于祖國醫(yī)學(xué)“水腫”、“癃閉”、“關(guān)格”、“虛勞”等范疇。
一、病因病機(jī)
(一)病因
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1.本因
本病發(fā)生多因素體脾腎虛損，兼夾濕濁(濕熱)之邪，加之反復(fù)的外邪侵襲，使脾腎虛損更甚、遷延不愈。因此，脾腎虛損是本病的基本原因。
2.主因
慢性腎衰是由于腎臟失去分清泌濁的功能，使“濕濁”停留體內(nèi)而發(fā)病。當(dāng)然，“濕濁”內(nèi)蘊(yùn)僅是本病之標(biāo)，而脾腎虛損乃本病之本。
3.誘因
慢性腎衰多由慢性腎炎、慢性腎盂腎炎等發(fā)展而來，一般情況下病情當(dāng)屬相對(duì)穩(wěn)定。但在下列因素下可使病情加重：
(1)突然感受外邪，肺氣失宣，治節(jié)失職，三焦水道不利，濕濁潴留更劇，脾腎損傷更甚。
(2)勞累過度、房勞所傷而誘發(fā)慢性腎功能衰竭。如《素問·舉痛論》指出“勞則氣耗”，《脾胃論》說的“形體勞役則脾病”，《素問·生氣通天論》中說的“因而強(qiáng)力，腎氣乃傷”。
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(3)因飲食不節(jié)，損傷脾胃，而使脾腎虛損加重。
(二)病機(jī)
腎功能衰竭是腎的分清泌濁功能失調(diào)，而分清泌濁功能有賴于機(jī)體的氣化作用。腎臟本身的病變可以引起氣化障礙，其他臟腑的病變也可影響腎的氣化。經(jīng)曰“氣化則能出矣”。凡病氣虛而閉者，必以真陽下竭，元海無根，水火不交，陰陽否隔，所以氣自氣、水自水，蓄而不行。氣不化水，則水腑枯竭者有之；水隔不行，則浸漬腐敗者有之。本病是由于真陽下竭，氣虛不化，小便不通，濕濁內(nèi)蘊(yùn)。
慢性腎功能衰竭是由于脾腎兩虛為其根本原因。肺失治節(jié)，氣化失調(diào)，可引起小便少而水濕潴留。中焦脾胃氣虛，運(yùn)化無力，氣血生化之源匱乏，則患者表現(xiàn)為貧血嚴(yán)重。如《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)篇》說：“中焦亦并胃中，……，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴于此。”腎的功能受損，則進(jìn)一步加重水濕的潴留。如《素問·水熱穴論》說：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也�！闭f明腎具有調(diào)節(jié)人體水液的功能。由于腎功能衰竭，關(guān)門不利，進(jìn)一步加重濕濁潴留。由于陰陽互根，脾腎陽虛，陽損及陰，進(jìn)而可波及心、肝、肺等，形成陰陽失調(diào)、五臟俱病的復(fù)雜情況。另外濕濁之邪潴留體內(nèi)，可寒化亦可熱化，而形成濁陰或濕熱互結(jié)。濁陰或濕熱郁阻中焦，升降失調(diào)則出現(xiàn)惡心、嘔吐；濕濁郁而化熱成毒，上蒙清陽則頭暈、煩躁，甚則神昏譫語；久病入絡(luò)，血行不暢則出現(xiàn)血瘀癥候。
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二、臨證心得
目前中醫(yī)界對(duì)慢性腎功能衰竭的認(rèn)識(shí)比較一致，認(rèn)為屬本虛標(biāo)實(shí)之證。如導(dǎo)致本病最多見的是腎小球腎炎，其初起多因感受風(fēng)、寒、濕、熱之邪或皮膚瘡毒所致；其次是腎盂腎炎，亦多由濕熱下注、膀胱氣化失司而引起。由于邪蘊(yùn)日久，正氣受損，肺脾腎功能失調(diào)，膀胱氣化失司，致使?jié)駶?機(jī)體氣化過程中產(chǎn)生的廢物)不得下泄，蘊(yùn)釀成痰瘀水毒，癥情日趨惡化。
筆者認(rèn)為本病是多種慢性腎病的末期階段，因此病情復(fù)雜，寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜，病位非常廣泛，晚期五臟六腑均可受累，然其中以脾腎衰敗為主。脾腎衰敗，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，氣化嚴(yán)重障礙，濁陰不得下泄，或上犯脾胃，或擾動(dòng)肝風(fēng)，或蒙蔽清竅，或入營入血，或水毒凌心射肺，從而出現(xiàn)種種危急病象。
經(jīng)過多年臨床觀察和體會(huì)，本人認(rèn)為，本病的變化過程和轉(zhuǎn)歸，初起多為脾腎氣(陽)虛，繼則陽損及陰，進(jìn)而腎病及肝、凌心、射肺，最終五臟俱絕。筆者認(rèn)為本病應(yīng)緊緊抓住正氣衰敗、濕濁彌漫這個(gè)主要病機(jī)，結(jié)合五臟虛損進(jìn)行辨證施治更為切合臨床實(shí)際。
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(一)腎病及脾，濁氣上逆
1.濁邪熱化：癥見口苦咽燥，納呆，惡心嘔吐，腹脹便秘，小便短赤，苔多黃膩而垢，脈虛弦?guī)?shù)。治宜扶正降濁，和胃清熱�？捎脺仄宵S連溫膽湯加減。藥用人參、附子、大黃、黃連、生半夏、茯苓、竹茹、枳實(shí)、六月雪等。
2.濁邪寒化：癥見形寒怕冷，口淡無味，不思飲食，惡心嘔吐，便溏尿少，苔白膩或白滑，舌質(zhì)淡胖，脈多沉細(xì)或沉弦。治宜扶正降濁，溫中止嘔，可用溫脾湯合吳茱萸湯加減。藥用人參、附子、大黃、吳茱萸、生半夏、生姜、肉桂、茯苓、川樸、紫蘇、代赭石等。
(二)腎病及肝，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)
癥見頭痛眩暈，煩躁易怒，唇舌、手指震顫，甚則四肢抽搐，舌干光紅，苔多黃燥干剝，脈虛弦細(xì)數(shù)。治宜平肝熄風(fēng)、育陰潛陽，方用大定風(fēng)珠加減，藥用人參、生地、白芍、麥冬、阿膠、牡蠣、龜板、鱉甲、五味子、雞子黃等。也可用羚角鉤藤湯加減，重者可用至寶丹。
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(三)腎病及心，陽竭邪陷
1.心陽不振：癥見面色灰暗青紫，面浮肢腫，心悸氣促，汗出肢冷，尿少尿閉，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代，舌質(zhì)淡胖帶紫暗。治宜溫中泄?jié)帷⒒仃柧饶�，可用溫脾湯合己椒藶黃丸加減，藥用人參、附子、干姜、甘草、大黃、防己、川椒目、葶藶子。
2.邪陷心包：熱甚者癥見發(fā)熱神昏、煩躁、譫妄、發(fā)斑、衄血、失血等，脈細(xì)數(shù)，舌紅、苔黃膩或焦黑。治宜涼血清熱解毒開竅，可用犀角地黃湯加減，藥用犀角、鮮生地、赤芍、丹皮、黃連、銀花、紫草等，重者用神犀丹或安宮牛黃丸。濕盛者癥見肢重納呆、惡心嘔吐、神昏欲寐、苔白膩脈小滑，治宜溫陽化濕開竅，可用蘇合香丸加味。
(四)腎病及肺，肺腎兩衰
癥見喘咳氣逆，甚者不得平臥，汗出肢冷，心悸少尿，脈多沉細(xì)數(shù)，舌淡苔薄白。治宜扶正固脫、納氣定喘，可用參附龍牡合黑錫丹。如舌質(zhì)紫而干可用生脈散合參蛤散加味，藥用人參、麥冬、五味子、龍骨、牡蠣、蛤蚧研末吞服。
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以上幾種類型中以脾腎兩虛、濕濁內(nèi)蘊(yùn)為最常見，故臨床上常用具有扶正泄?jié)峁πУ那Ы饻仄鳛榛痉剑Y(jié)合辨證加減施治，藥用人參、附子、大黃、干姜、甘草為主。濕濁上逆、嘔吐頻繁者，加生半夏、左金丸，干姜改用生姜；肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、眩暈手抖、四肢痙攣者，加羚羊角粉、牡蠣、石決明等；瘀血者加丹參、桃仁、益母草等；出血者加阿膠、仙鶴草等；皮膚瘙癢者加苦參片、白蘚皮等。
溫脾湯對(duì)脾腎陰陽兩虛、濕濁內(nèi)蘊(yùn)型的慢性腎功能衰竭患者療效最為明顯，表現(xiàn)為臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，氮質(zhì)血癥得到改善，病人生活質(zhì)量得到提高，延緩進(jìn)入透析治療。實(shí)驗(yàn)研究也證明本方能降低肌酐、尿素氮水平，糾正低鈣、高磷血癥，改善氨基酸代謝，顯著抑制胍類化合物的產(chǎn)生，改善部分內(nèi)分泌功能，增加腎血流量，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)受到抑制，前列腺素E分泌增加，腎性高血壓得到改善。此外，其對(duì)腎小球、腎小管和腎間質(zhì)的形態(tài)學(xué)變化也有改善，能延長腎衰動(dòng)物的壽命。對(duì)于晚期患者，筆者還用生大黃、熟附子、生牡蠣煎湯高位保留灌腸，可起到協(xié)同治療作用。, http://www.www.srpcoatings.com
參見：首頁 > 醫(yī)療版 > 疾病專題 > 腎臟內(nèi)科 > 腎功衰竭 > 慢性腎功能衰竭
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