中醫(yī)臨床辨治應重視現(xiàn)代研究成果
中醫(yī)臨床診病的特色是辨證論治,這是勿庸置疑的,是中醫(yī)的傳統(tǒng),也是中醫(yī)的精華,是中醫(yī)與西醫(yī)不同的地方。在21世紀的的今天,中醫(yī)臨床單單遵循辨證論治理論是不夠的,不能滿足廣大患者對中醫(yī)的更新、更高的要求,中醫(yī)需要與時俱進。筆者提出中醫(yī)臨床在符合辨證論治理論的同時,又要符合中藥研究的最新進展、最新理論。
為了把此觀點說清楚,我們從龍膽瀉肝丸說起。
《人民日報》曾發(fā)表署名文章說,含馬兜鈴酸的中藥可以致腎衰,西醫(yī)泌尿科的大夫幾乎盡人皆知。然而這一呼聲似乎并未傳到一墻之隔的中醫(yī)耳中,北京—位出生中醫(yī)世家的老中醫(yī),也因服用龍膽瀉肝丸導致尿毒癥。因常服此藥,他的祖父和父親均死于尿毒癥。在信息傳播如此發(fā)達的現(xiàn)代社會,這似乎有點不可思議,但中西醫(yī)之間的學術壁壘釀成悲劇,卻是不爭的事實。
隨著中醫(yī)藥應用的不斷國際化,含馬兜鈴酸的中草藥(如關木通)應用不當可引起腎臟損害的問題亦日益受到重視。最早國內1964年就有病例報導,因大劑量服用關木通等導致腎功能衰竭。后來陸續(xù)有關木通腎毒性個案報導,1993年比利時公開披露了—些婦女因服用含廣防己、厚樸等減肥藥導致腎功能衰竭的不幸事件;1999年英國報導了因服用含關木通的中草藥茶治療濕疹導致腎功能衰竭的病例。據(jù)初步研究,關木通毒性成分為馬兜鈴酸,故國內學者代稱為“馬兜鈴酸腎病”。
, 百拇醫(yī)藥
這些信息的披露,對中醫(yī)界來講,并非是什么貶低中醫(yī)。中醫(yī)學是科學,科學就是實事求是,出現(xiàn)了這么嚴重的事,就應公之于眾,引以為戒。
據(jù)謝宗萬等考證,歷代所用木通多為木通科木通,歷代本草中未出現(xiàn)關木通的具體描述,直到近代《東北藥用植物》一書中始有記載。1963年《中華人民共和國藥典》收錄本品,2000年《中華人民共和國藥典》僅收載了關木通和川木通2個品種。
造成木通品種臨床應用歷史變遷的原因,據(jù)謝萬宗分析,主要是藥材形狀和功能相類似而誤認為同物。另外,各地因取材用藥和對藥材毒性缺乏認識,可能是其中的重要原因。1954年任仁安調查后指出,我國商品木通主要是馬兜鈴酸關木通。
藥性研究提示,關木通中主要活性成分AA具有很強的腎毒性。1999年《中華本草》稱“本品用量過大,可引起急忙腎功能衰竭,甚至死亡”。崔樹德主編《中藥大全》
, 百拇醫(yī)藥 (1998年)也指出,“臨床上也觀察到,一次服關木通2兩以上時,能引起腎功能衰竭,因此必須引起警惕!蹦暇┲嗅t(yī)學院主編的《中藥學》(1987年)也指出“近代文獻也報道有服用大劑量關木通引起腎功能衰竭者”。對此,國家中醫(yī)藥管理局原副局長諸國本指出:今日龍膽瀉肝丸出現(xiàn)的問題,是誤將關木通替代了木通的問題。(《中國中醫(yī)藥報》2003.3.19第5版)。這個事件對中醫(yī)界的警示作用是什么呢?我認為提示我們在重視辨證論治的同時,也應重視中醫(yī)藥的現(xiàn)代相關研究,尤其是中藥的現(xiàn)代毒理學、藥理學的研究。
現(xiàn)在的中醫(yī)治療群體,與古代已經(jīng)有了很大的不同,生活方式、營養(yǎng)狀況、周圍環(huán)境、疾病狀況等都發(fā)生了很大的變化。在20世紀上半葉,長期服藥的人恐怕是很少的一些人,但是在今天,相當大的群體出現(xiàn)了富貴病(或稱現(xiàn)代病、文明病),如糖尿病、冠心病,高血壓等,這些病被稱為終生性疾病,需長期服藥。中藥能否10年、20年的服用而無毒?這是客觀環(huán)境變化給我們提出的新課題。
中醫(yī)要與時俱進,要走向世界,要與國際接軌,這是大勢所趨,是順應潮流。首先,中醫(yī)臨床用藥要在辨證論治同時,符合中藥藥理的研究,尤其是一些最新研究、最新進展。
, 百拇醫(yī)藥
在辨證論治明確后,在具體遣藥組方過程中,要充分考慮目前已被揭示的中藥藥理知識。
比如:補氣一般運用人參、黃芪,參芪二藥都能提高免疫功能,對免疫功能低下的腫瘤、慢性支氣管炎、肺氣腫之病人補氣,是很適合的;但對于自身免疫病,因人參、黃芪能激活抗體,有不利于疾病的一面,即使是氣虛型,也要謹慎地使用,一般情況下,最好不要去用它。又如陰虛型,養(yǎng)陰藥很多,對免疫病,要選用那些能抑制免疫和雙相調節(jié)免疫的中藥如生地、玄參等。對免疫功能低下的腫瘤病人,就要用能提高體液免疫功能的中藥如鱉甲、天花粉等。
在臨床上,每一張中藥處方十多味飲片,若要求搞清楚方中每一味中藥的藥理作用,目前尚做不到。中藥藥性知識要有一個深入研究和普及知識的過程。在若干年之后,中醫(yī)的處方用藥能像西醫(yī)用藥那樣,做到每樣藥的有效成分、藥理作用、毒性作用都分析得清清楚楚,中醫(yī)的臨床會有明顯的質的提高,中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢將更加突出。這二者只會相得益彰,而不會相反。
, http://www.www.srpcoatings.com
在實際應用中,—般會出現(xiàn)如下兩種情況:
第—種情況是辨證論治認為應用某味中藥,而藥理研究也認為應該用,可以用,這就是當然要用,毫無爭論。
第二種情況是辨證論治認為應用某味中藥,而現(xiàn)代藥理學研究認為有問題,怎么辦?就要慎用。
如何慎用?有下列幾種情況:
1.有毒中藥的應用。
關于中藥毒性問題,傳統(tǒng)記載有大毒、小毒,無毒,是從人體實踐中得來的,是非常寶貴的經(jīng)驗。這比西藥在小動物身上的實驗,結果更加可靠,F(xiàn)代中藥藥理毒理研究的結果,證實了古籍記載的中藥的毒性大小、有無,絕大多數(shù)是正確的。
隨著藥學的不斷發(fā)展,有些中藥限于當時的歷史條件,毒副反應沒有認識清楚,經(jīng)觀代藥性研究發(fā)現(xiàn)了它,中醫(yī)就應主動參考和利用這種研究成果。
, 百拇醫(yī)藥
如川楝子的肝毒性問題應引起重視,川楝子含生物堿川楝素,能引起肝細胞壞死而升高轉氨酶,是一味肝毒性藥,因此,用川楝子治肝病的做法就應停止。川楝子還能刺激胃粘膜,促使痙攣收縮,導致粘膜水腫,炎癥和潰瘍形成,因此,川楝子不應該用于胃腸道慢性炎癥和潰瘍。故沈丕安教授還認為,川楝子應該從一貫煎中去掉,用不太香燥的理氣藥如青皮、枳殼、枳實、白芍、八月札、佛手、陳皮、香橡皮等取代。
許多中藥的毒副作用在復方中被消弱,甚至消失,研究復方才是研究中醫(yī)藥的最主要的途徑。比如青風藤,在復方中用30g,有效,很少有副反應,即使有副反應,配伍上其它中藥也就消除了;單用青風藤30g,有效,偶有副反應;提出了單體——青風堿,比青風藤消炎止痛作用要強,但其副反應胃痛和過敏反應也大量地增加,還出現(xiàn)了白細胞下降這樣嚴重的毒副反應。因此,有些有毒中藥要注意配伍應用
2.調節(jié)內分泌功能、提高體內激素水平的中藥的應用。
, http://www.www.srpcoatings.com 仙靈脾、仙茅有雄激素樣作用,能促進排卵。但仙茅含有石蒜堿,有毒,長期服用會有副作用。鹿茸為溫補腎精藥,有促進垂體——性腺分泌的功能。它既含雄性激素,又含雌性激素,對雄性、雌性功能均有影響,能增加雄性小鼠睪丸、附睪及前列腺、精囊腺等的重量,也能促進雌性小鼠卵巢、子宮增大,促進卵泡形成和發(fā)情。補骨脂、黑大豆、菖根、升麻四藥均有雌激素樣作用,能使子宮重量增加。這些研究提示我們,當用于男性補腎壯陽時,應用含有雄性激素之類的補腎壯陽中藥;當用于女性補腎壯陽時,應用含有雌激素類的補腎壯陽中藥。這樣應用中藥“補”腎,療效會更好。
3.調節(jié)和抑制免疫功能的中藥的應用。
這部分中藥,應用起來比較復雜,中西理論會發(fā)生碰撞。以生地為例。生地為養(yǎng)陰涼血藥,對中醫(yī)來說是很明確的。生地對免疫功能的影響有不同報導,有報導是免疫增強藥,能使低下的細胞免疫功能明顯提高,能對免疫抑制劑和皮質激素所致的免疫起保護作用。也有認為生地是免疫抑制藥,尤其是能抑制體液免疫,因此有提出生地有雙相調節(jié)免疫功能的作用。再談北沙參,為養(yǎng)陰生津藥,含生物堿、多糖等成分。北沙參多糖有明顯的免疫抑制活性,對細胞免疫、體液免疫均有明顯的抑制作用,并隨劑量增大而抑制作用增強,能顯著抑制小鼠的遲發(fā)性過敏反應,抑制小鼠同種植皮排斥反應,使植皮存活率增加。北沙參的免疫抑制作用與氫化可的松相似,不會使中央免疫萎縮。臨床上北沙參可與生地同用,來治療紅斑狼瘡、干燥綜合征、白塞氏病、間質肺炎、過敏性紫癜、過敏性皮炎等免疫病,并以陰虛內熱型為好。鱉甲和甲魚能明顯增強免疫球蛋白,白英能促進抗體形成和α-球蛋白的合成,白花蛇舌草對細胞免疫和體液免疫都有增強作用,三藥均為抗腫瘤常用藥,不宜用于自身免疫病。
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中藥的免疫調節(jié)作用,研究的還很不夠,有好多問題沒有搞清楚。在從免疫學角度選藥組方過程中,應盡量符合辨證的要求,又重視藥物的免疫增強的—面,其治療效果會更理想。另外,應用具有免疫抑制的中藥時應注意適當配伍具有免疫增強的中藥,使復方既達到治療目的又不致抑制免疫功能。
中醫(yī)的扶正是—個很廣泛的概念,補氣、補血、補陰、補陽、滋陰、養(yǎng)血、健脾、補腎、補肺……均是扶正。扶正是不是就是提高機體免疫力?目前看還不能劃等號。例如:健脾的中藥中也有免疫抑制劑如甘草;補腎藥中也有免疫抑制劑,如續(xù)斷、山茱萸;常用的補血藥白芍是免疫抑制劑;當歸多糖和內酯有免疫增強作用,而總酸和中性油都有免疫抑制作用,筆者設想四物湯中的當歸用其多糖和內酯,去掉總酸和中性油是否療效還能提高?筆者與一些同行體會到:在惡性腫瘤的臨床中用扶正藥提升機體免疫力是多么困難,免疫增強劑很難建功,而免疫抑制劑很容易顯過。有的患者大量使用免疫增強劑的中藥后,出觀了過敏性疾病,如蕁麻疹,但是腫瘤并未見明顯縮小。但如果使用免疫抑制中藥,哪怕是在處方中加入一、二味,就可能引起腫瘤反跳。所以在惡性腫瘤的臨床上,中醫(yī)用扶正藥,就應極為慎重,并非開一系列的補氣、補腎藥就能有效。
對于免疫缺陷性疾病,例如惡性腫瘤、艾滋病,就可以將提高細胞免疫功能視為“扶正”治療;對于自身性免疫性疾病,例如類風濕性關節(jié)炎,就應將抑制機體的異常免疫反應視為扶正;對于系統(tǒng)性紅斑狼瘡,由于其表現(xiàn)為細胞免疫功能降低、體液免疫功能亢進,所以,提高細胞免疫功能、抑制體液免疫功能才是真正的“扶正”。, http://www.www.srpcoatings.com(張士舜)
為了把此觀點說清楚,我們從龍膽瀉肝丸說起。
《人民日報》曾發(fā)表署名文章說,含馬兜鈴酸的中藥可以致腎衰,西醫(yī)泌尿科的大夫幾乎盡人皆知。然而這一呼聲似乎并未傳到一墻之隔的中醫(yī)耳中,北京—位出生中醫(yī)世家的老中醫(yī),也因服用龍膽瀉肝丸導致尿毒癥。因常服此藥,他的祖父和父親均死于尿毒癥。在信息傳播如此發(fā)達的現(xiàn)代社會,這似乎有點不可思議,但中西醫(yī)之間的學術壁壘釀成悲劇,卻是不爭的事實。
隨著中醫(yī)藥應用的不斷國際化,含馬兜鈴酸的中草藥(如關木通)應用不當可引起腎臟損害的問題亦日益受到重視。最早國內1964年就有病例報導,因大劑量服用關木通等導致腎功能衰竭。后來陸續(xù)有關木通腎毒性個案報導,1993年比利時公開披露了—些婦女因服用含廣防己、厚樸等減肥藥導致腎功能衰竭的不幸事件;1999年英國報導了因服用含關木通的中草藥茶治療濕疹導致腎功能衰竭的病例。據(jù)初步研究,關木通毒性成分為馬兜鈴酸,故國內學者代稱為“馬兜鈴酸腎病”。
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這些信息的披露,對中醫(yī)界來講,并非是什么貶低中醫(yī)。中醫(yī)學是科學,科學就是實事求是,出現(xiàn)了這么嚴重的事,就應公之于眾,引以為戒。
據(jù)謝宗萬等考證,歷代所用木通多為木通科木通,歷代本草中未出現(xiàn)關木通的具體描述,直到近代《東北藥用植物》一書中始有記載。1963年《中華人民共和國藥典》收錄本品,2000年《中華人民共和國藥典》僅收載了關木通和川木通2個品種。
造成木通品種臨床應用歷史變遷的原因,據(jù)謝萬宗分析,主要是藥材形狀和功能相類似而誤認為同物。另外,各地因取材用藥和對藥材毒性缺乏認識,可能是其中的重要原因。1954年任仁安調查后指出,我國商品木通主要是馬兜鈴酸關木通。
藥性研究提示,關木通中主要活性成分AA具有很強的腎毒性。1999年《中華本草》稱“本品用量過大,可引起急忙腎功能衰竭,甚至死亡”。崔樹德主編《中藥大全》
, 百拇醫(yī)藥 (1998年)也指出,“臨床上也觀察到,一次服關木通2兩以上時,能引起腎功能衰竭,因此必須引起警惕!蹦暇┲嗅t(yī)學院主編的《中藥學》(1987年)也指出“近代文獻也報道有服用大劑量關木通引起腎功能衰竭者”。對此,國家中醫(yī)藥管理局原副局長諸國本指出:今日龍膽瀉肝丸出現(xiàn)的問題,是誤將關木通替代了木通的問題。(《中國中醫(yī)藥報》2003.3.19第5版)。這個事件對中醫(yī)界的警示作用是什么呢?我認為提示我們在重視辨證論治的同時,也應重視中醫(yī)藥的現(xiàn)代相關研究,尤其是中藥的現(xiàn)代毒理學、藥理學的研究。
現(xiàn)在的中醫(yī)治療群體,與古代已經(jīng)有了很大的不同,生活方式、營養(yǎng)狀況、周圍環(huán)境、疾病狀況等都發(fā)生了很大的變化。在20世紀上半葉,長期服藥的人恐怕是很少的一些人,但是在今天,相當大的群體出現(xiàn)了富貴病(或稱現(xiàn)代病、文明病),如糖尿病、冠心病,高血壓等,這些病被稱為終生性疾病,需長期服藥。中藥能否10年、20年的服用而無毒?這是客觀環(huán)境變化給我們提出的新課題。
中醫(yī)要與時俱進,要走向世界,要與國際接軌,這是大勢所趨,是順應潮流。首先,中醫(yī)臨床用藥要在辨證論治同時,符合中藥藥理的研究,尤其是一些最新研究、最新進展。
, 百拇醫(yī)藥
在辨證論治明確后,在具體遣藥組方過程中,要充分考慮目前已被揭示的中藥藥理知識。
比如:補氣一般運用人參、黃芪,參芪二藥都能提高免疫功能,對免疫功能低下的腫瘤、慢性支氣管炎、肺氣腫之病人補氣,是很適合的;但對于自身免疫病,因人參、黃芪能激活抗體,有不利于疾病的一面,即使是氣虛型,也要謹慎地使用,一般情況下,最好不要去用它。又如陰虛型,養(yǎng)陰藥很多,對免疫病,要選用那些能抑制免疫和雙相調節(jié)免疫的中藥如生地、玄參等。對免疫功能低下的腫瘤病人,就要用能提高體液免疫功能的中藥如鱉甲、天花粉等。
在臨床上,每一張中藥處方十多味飲片,若要求搞清楚方中每一味中藥的藥理作用,目前尚做不到。中藥藥性知識要有一個深入研究和普及知識的過程。在若干年之后,中醫(yī)的處方用藥能像西醫(yī)用藥那樣,做到每樣藥的有效成分、藥理作用、毒性作用都分析得清清楚楚,中醫(yī)的臨床會有明顯的質的提高,中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢將更加突出。這二者只會相得益彰,而不會相反。
, http://www.www.srpcoatings.com
在實際應用中,—般會出現(xiàn)如下兩種情況:
第—種情況是辨證論治認為應用某味中藥,而藥理研究也認為應該用,可以用,這就是當然要用,毫無爭論。
第二種情況是辨證論治認為應用某味中藥,而現(xiàn)代藥理學研究認為有問題,怎么辦?就要慎用。
如何慎用?有下列幾種情況:
1.有毒中藥的應用。
關于中藥毒性問題,傳統(tǒng)記載有大毒、小毒,無毒,是從人體實踐中得來的,是非常寶貴的經(jīng)驗。這比西藥在小動物身上的實驗,結果更加可靠,F(xiàn)代中藥藥理毒理研究的結果,證實了古籍記載的中藥的毒性大小、有無,絕大多數(shù)是正確的。
隨著藥學的不斷發(fā)展,有些中藥限于當時的歷史條件,毒副反應沒有認識清楚,經(jīng)觀代藥性研究發(fā)現(xiàn)了它,中醫(yī)就應主動參考和利用這種研究成果。
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如川楝子的肝毒性問題應引起重視,川楝子含生物堿川楝素,能引起肝細胞壞死而升高轉氨酶,是一味肝毒性藥,因此,用川楝子治肝病的做法就應停止。川楝子還能刺激胃粘膜,促使痙攣收縮,導致粘膜水腫,炎癥和潰瘍形成,因此,川楝子不應該用于胃腸道慢性炎癥和潰瘍。故沈丕安教授還認為,川楝子應該從一貫煎中去掉,用不太香燥的理氣藥如青皮、枳殼、枳實、白芍、八月札、佛手、陳皮、香橡皮等取代。
許多中藥的毒副作用在復方中被消弱,甚至消失,研究復方才是研究中醫(yī)藥的最主要的途徑。比如青風藤,在復方中用30g,有效,很少有副反應,即使有副反應,配伍上其它中藥也就消除了;單用青風藤30g,有效,偶有副反應;提出了單體——青風堿,比青風藤消炎止痛作用要強,但其副反應胃痛和過敏反應也大量地增加,還出現(xiàn)了白細胞下降這樣嚴重的毒副反應。因此,有些有毒中藥要注意配伍應用
2.調節(jié)內分泌功能、提高體內激素水平的中藥的應用。
, http://www.www.srpcoatings.com 仙靈脾、仙茅有雄激素樣作用,能促進排卵。但仙茅含有石蒜堿,有毒,長期服用會有副作用。鹿茸為溫補腎精藥,有促進垂體——性腺分泌的功能。它既含雄性激素,又含雌性激素,對雄性、雌性功能均有影響,能增加雄性小鼠睪丸、附睪及前列腺、精囊腺等的重量,也能促進雌性小鼠卵巢、子宮增大,促進卵泡形成和發(fā)情。補骨脂、黑大豆、菖根、升麻四藥均有雌激素樣作用,能使子宮重量增加。這些研究提示我們,當用于男性補腎壯陽時,應用含有雄性激素之類的補腎壯陽中藥;當用于女性補腎壯陽時,應用含有雌激素類的補腎壯陽中藥。這樣應用中藥“補”腎,療效會更好。
3.調節(jié)和抑制免疫功能的中藥的應用。
這部分中藥,應用起來比較復雜,中西理論會發(fā)生碰撞。以生地為例。生地為養(yǎng)陰涼血藥,對中醫(yī)來說是很明確的。生地對免疫功能的影響有不同報導,有報導是免疫增強藥,能使低下的細胞免疫功能明顯提高,能對免疫抑制劑和皮質激素所致的免疫起保護作用。也有認為生地是免疫抑制藥,尤其是能抑制體液免疫,因此有提出生地有雙相調節(jié)免疫功能的作用。再談北沙參,為養(yǎng)陰生津藥,含生物堿、多糖等成分。北沙參多糖有明顯的免疫抑制活性,對細胞免疫、體液免疫均有明顯的抑制作用,并隨劑量增大而抑制作用增強,能顯著抑制小鼠的遲發(fā)性過敏反應,抑制小鼠同種植皮排斥反應,使植皮存活率增加。北沙參的免疫抑制作用與氫化可的松相似,不會使中央免疫萎縮。臨床上北沙參可與生地同用,來治療紅斑狼瘡、干燥綜合征、白塞氏病、間質肺炎、過敏性紫癜、過敏性皮炎等免疫病,并以陰虛內熱型為好。鱉甲和甲魚能明顯增強免疫球蛋白,白英能促進抗體形成和α-球蛋白的合成,白花蛇舌草對細胞免疫和體液免疫都有增強作用,三藥均為抗腫瘤常用藥,不宜用于自身免疫病。
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中藥的免疫調節(jié)作用,研究的還很不夠,有好多問題沒有搞清楚。在從免疫學角度選藥組方過程中,應盡量符合辨證的要求,又重視藥物的免疫增強的—面,其治療效果會更理想。另外,應用具有免疫抑制的中藥時應注意適當配伍具有免疫增強的中藥,使復方既達到治療目的又不致抑制免疫功能。
中醫(yī)的扶正是—個很廣泛的概念,補氣、補血、補陰、補陽、滋陰、養(yǎng)血、健脾、補腎、補肺……均是扶正。扶正是不是就是提高機體免疫力?目前看還不能劃等號。例如:健脾的中藥中也有免疫抑制劑如甘草;補腎藥中也有免疫抑制劑,如續(xù)斷、山茱萸;常用的補血藥白芍是免疫抑制劑;當歸多糖和內酯有免疫增強作用,而總酸和中性油都有免疫抑制作用,筆者設想四物湯中的當歸用其多糖和內酯,去掉總酸和中性油是否療效還能提高?筆者與一些同行體會到:在惡性腫瘤的臨床中用扶正藥提升機體免疫力是多么困難,免疫增強劑很難建功,而免疫抑制劑很容易顯過。有的患者大量使用免疫增強劑的中藥后,出觀了過敏性疾病,如蕁麻疹,但是腫瘤并未見明顯縮小。但如果使用免疫抑制中藥,哪怕是在處方中加入一、二味,就可能引起腫瘤反跳。所以在惡性腫瘤的臨床上,中醫(yī)用扶正藥,就應極為慎重,并非開一系列的補氣、補腎藥就能有效。
對于免疫缺陷性疾病,例如惡性腫瘤、艾滋病,就可以將提高細胞免疫功能視為“扶正”治療;對于自身性免疫性疾病,例如類風濕性關節(jié)炎,就應將抑制機體的異常免疫反應視為扶正;對于系統(tǒng)性紅斑狼瘡,由于其表現(xiàn)為細胞免疫功能降低、體液免疫功能亢進,所以,提高細胞免疫功能、抑制體液免疫功能才是真正的“扶正”。, http://www.www.srpcoatings.com(張士舜)
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