百名博士中醫(yī)臨癥精華 偏癱痙攣的中醫(yī)證治探討
偏癱是中風(fēng)病最主要的功能障礙之一，直接影響病人的運動功能、活動能力。隨著病情的變化，又成為最主要的后遺癥狀，影響病人的生存質(zhì)量。所以，偏癱的恢復(fù)，是中風(fēng)病治療、恢復(fù)中的重要問題。
一、偏癱痙攣的病機分析
從中風(fēng)病的辨證論治，到其主要癥狀“偏癱”的辨證，就已經(jīng)產(chǎn)生需要討論的問題。以“偏癱”為核心內(nèi)容進行辨證是否正確，“偏癱”辨證與“中風(fēng)病”辨證有何異同，單就“偏癱”辨證有無意義。而我們目前面對的問題在于，“偏癱”這樣一個癥狀還可以分化，在中風(fēng)病的恢復(fù)過程中，偏癱又表現(xiàn)為弛緩、痙攣及聯(lián)帶運動的不同。一方面，無論是偏癱弛緩還是偏癱痙攣，都是中風(fēng)病的癥狀，偏癱痙攣的辨證必然以中風(fēng)病的辨證為基礎(chǔ)，為大的背景；另一方面，對偏癱痙攣的病機進行獨立分析，具有一定的臨床基礎(chǔ)、理論依據(jù)及應(yīng)用價值。
1.偏癱痙攣癥狀特征與病機的相關(guān)性
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中風(fēng)病偏癱后，痙攣出現(xiàn)的早期，偏癱側(cè)肢體肌張力增高、腱反射活躍，但尚未出現(xiàn)癱側(cè)肢體的活動。隨恢復(fù)過程的進展，肢體動作開始出現(xiàn)，上肢屈肌張力、下肢伸肌張力增高，出現(xiàn)聯(lián)帶運動。從癥狀特征看，“諸痙項強，皆屬于風(fēng)”，拘急痙攣的癥狀，是“風(fēng)動”的表現(xiàn)，此時“風(fēng)”為內(nèi)風(fēng)，為內(nèi)風(fēng)暗煽。形成內(nèi)風(fēng)的前因為肝血不足，血虛不能斂肝陽，肝陽化風(fēng)，虛風(fēng)內(nèi)動。
在臟腑的病機為血虛風(fēng)動，病位在肝。如《證治要訣》對偏癱與肝主筋的關(guān)系有深刻的認識：“五臟雖皆有風(fēng)，而犯肝經(jīng)為多”。在肢體的病機為血虛不能榮養(yǎng)筋脈，經(jīng)脈不通，肌肉痙攣而肢體活動不利。對弛緩與痙攣從氣血而論的當推張景岳：“偏枯拘急痿弱之類，本由陰虛�！蜓菤獠恍�，氣非血不化。凡血中無氣，則病為縱緩廢弛。氣中無血，則病為抽掣拘攣�！式罹徴�，當責其無氣。筋急者，當責其無血�！敝链藢ζc后肢體的弛緩與痙攣有了一個比較具體的認識。
偏癱痙攣在開始活動時較輕，或可能感覺不到，隨運動頻度的增加而痙攣加重，表現(xiàn)為“越活動越重”的特點。病在血虛，在以虛為本，過度活動傷氣耗血，血虛愈甚則內(nèi)風(fēng)愈動，筋脈榮養(yǎng)更為不足，痙攣愈重。
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2.病程與病機的相關(guān)性
雖有少數(shù)病例例外，起病即表現(xiàn)為痙攣，可能與病變直接損傷紅核等錐體外系核團有關(guān)。多數(shù)偏癱的恢復(fù)遵循從弛緩到痙攣，再到聯(lián)帶運動、部分分離運動的規(guī)律。偏癱癥狀在起病后迅速、或在短時間內(nèi)逐漸達到高峰后，首先表現(xiàn)為弛緩，一段時間后肌張力增高，出現(xiàn)痙攣。癥狀變化的過程與中風(fēng)病病機變化的過程有較為密切的相關(guān)性。
中風(fēng)病由臟腑虛衰，風(fēng)陽內(nèi)動，起病階段風(fēng)象顯著，急性期風(fēng)夾痰、瘀上擾腦竅。急性期病機以實為主。病變到達高峰后，病情相對穩(wěn)定并逐漸好轉(zhuǎn)，風(fēng)象漸熄，濁邪漸緩而正虛之象顯露。肝血不足，一為虛風(fēng)內(nèi)動，又為血不榮筋，偏癱側(cè)肢體出現(xiàn)痙攣。痙攣是以肝腎不足為基礎(chǔ)，在病情向好轉(zhuǎn)方向轉(zhuǎn)化過程中，實象漸減、虛象已現(xiàn)的癥狀表達。
3.痙攣轉(zhuǎn)歸與病機的相關(guān)性
運動的中樞性損傷是運動模式的損傷，其恢復(fù)過程遵循Brunnstrom分級，即弛緩、痙攣、聯(lián)帶運動、部分分離運動及分離運動等過程。因病變嚴重程度的不同，恢復(fù)可能停留在Brunnstrom分級的不同階段。運動中樞受損嚴重者，癱側(cè)肢體的弛緩即可能作為后遺癥存在，難以恢復(fù)。受損較輕者，可能出現(xiàn)部分分離運動，或分離運動而恢復(fù)正常。對多數(shù)病例而言，弛緩是恢復(fù)過程的一個過度階段，無論干預(yù)與否，自然向痙攣及聯(lián)帶運動階段轉(zhuǎn)化，運動損傷可能停留在聯(lián)帶運動期或部分分離運動期，進入后遺癥期。從中醫(yī)病機轉(zhuǎn)化角度考慮，這一自然過程可以理解為，實邪漸去后，本虛之象漸顯，精血不足，虛風(fēng)內(nèi)動，筋脈失榮。內(nèi)風(fēng)、瘀血、痰濁等實邪或可平息，或可減輕以至祛除，而肝腎不足之本虛難以根本解決，所以偏癱之癥難以痊愈。
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二、功能恢復(fù)訓(xùn)練的指導(dǎo)思想
在偏癱恢復(fù)的全過程中，病情過重者肢體軟癱，恢復(fù)只停留在弛緩階段，干預(yù)難度較大。病情很輕者，可在短時間內(nèi)自然出現(xiàn)分離運動，干預(yù)必要性不高。以上兩種情況在偏癱恢復(fù)中屬于小概率事件，多數(shù)病例在出現(xiàn)痙攣及聯(lián)帶運動后，恢復(fù)進程減慢甚至停止，積極的、正確的訓(xùn)練可能達到抑制痙攣，或誘發(fā)出部分分離運動的目的。抑制痙攣，是偏癱恢復(fù)的關(guān)鍵問題。對于偏癱訓(xùn)練的認識，在理論層面上，中醫(yī)學(xué)與康復(fù)醫(yī)學(xué)的觀點十分相似。
中醫(yī)腦病專家王永炎院士對中風(fēng)病偏癱的認識，有許多獨到的見解。在偏癱功能恢復(fù)的問題上，強調(diào)“松”的觀點，強調(diào)“靜”的觀點。其中“松”是主要方法，是重要過程，而“靜”是方法，更是目標。以“松”致“靜”，調(diào)節(jié)陰陽，調(diào)和氣血，調(diào)達經(jīng)脈，從而促進偏癱恢復(fù)。
“松”的觀點，不主張強化的肌肉力量的鍛煉，認為放松，包括精神、情緒的放松和偏癱肢體的松解，對偏癱側(cè)肢體功能的恢復(fù)更有意義。其病機意義在于，“松”則神安，臟腑功能、氣血運行平和，氣行血充，榮養(yǎng)筋脈。而偏癱肢體拘攣的松解，則是肢體靈活、協(xié)調(diào)動作的前題。
, 百拇醫(yī)藥
同時強調(diào)“靜”的觀點，不強調(diào)鍛煉動作的次數(shù)，只強調(diào)動作的質(zhì)量。從病機角度看，因偏癱痙攣由肝血不足、虛風(fēng)內(nèi)動而致，病在本虛，過度活動傷氣耗血，氣愈虛則推動無力更顯，血愈虛則榮養(yǎng)不足更重，過度的不正確姿勢的活動與康復(fù)無益�！办o”的另一層含義是寧心靜氣、神情專注，是鍛煉時應(yīng)該重點貫徹的問題。從康復(fù)醫(yī)學(xué)角度看，姿勢控制最為重要，力量訓(xùn)練可能加重“誤用”而使恢復(fù)更為困難。訓(xùn)練時將注意力集中在偏癱側(cè)肢體，可以強化視覺、關(guān)節(jié)位置覺對運動的正反饋作用，對訓(xùn)練有良好的促進作用。
三、藥物干預(yù)
針對偏癱痙攣，首先根據(jù)中醫(yī)對痙攣基本病機的認識，辨證論治，以王永炎院士經(jīng)驗處方，口服中藥“舒筋緩痙飲”，主要藥物有赤白芍、防己、伸筋草等，針對產(chǎn)生偏癱痙攣的具體病機，養(yǎng)血柔肝、活血通脈，以期緩解偏癱肢體的痙攣。
臟腑陰陽失調(diào)，氣血逆亂，全身的因素導(dǎo)致中風(fēng)病的發(fā)生，并形成中風(fēng)病復(fù)雜的病機轉(zhuǎn)化特征。內(nèi)在的病機過程與偏癱肢體局部病機的變化既有聯(lián)系，又有不同。具體到肢體病機時，氣血不通、經(jīng)脈失養(yǎng)就成為共同的結(jié)果。應(yīng)用中藥外洗，直接作用在局部，可以較好地緩解局部癥狀。選用王永炎院士經(jīng)驗處方“復(fù)元通絡(luò)液”，藥用川草烏、伸筋草、桃仁、紅花等，溫經(jīng)通絡(luò)、活血通脈，對緩解痙攣有一定作用，并對偏癱后肩手綜合征所致疼痛有緩解作用。
作者簡介
鄒憶懷 男，39歲。北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任。1987年本科畢業(yè)于北京中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系，1994年獲醫(yī)學(xué)博士學(xué)位，師從中醫(yī)腦病專家王永炎教授，在北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科從事中醫(yī)腦病的臨床、科研、教學(xué)工作。主要研究方向有腦血管病、偏癱康復(fù)、血管性癡呆、卒中后抑郁、帕金森氏病等。, http://www.www.srpcoatings.com
一、偏癱痙攣的病機分析
從中風(fēng)病的辨證論治，到其主要癥狀“偏癱”的辨證，就已經(jīng)產(chǎn)生需要討論的問題。以“偏癱”為核心內(nèi)容進行辨證是否正確，“偏癱”辨證與“中風(fēng)病”辨證有何異同，單就“偏癱”辨證有無意義。而我們目前面對的問題在于，“偏癱”這樣一個癥狀還可以分化，在中風(fēng)病的恢復(fù)過程中，偏癱又表現(xiàn)為弛緩、痙攣及聯(lián)帶運動的不同。一方面，無論是偏癱弛緩還是偏癱痙攣，都是中風(fēng)病的癥狀，偏癱痙攣的辨證必然以中風(fēng)病的辨證為基礎(chǔ)，為大的背景；另一方面，對偏癱痙攣的病機進行獨立分析，具有一定的臨床基礎(chǔ)、理論依據(jù)及應(yīng)用價值。
1.偏癱痙攣癥狀特征與病機的相關(guān)性
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中風(fēng)病偏癱后，痙攣出現(xiàn)的早期，偏癱側(cè)肢體肌張力增高、腱反射活躍，但尚未出現(xiàn)癱側(cè)肢體的活動。隨恢復(fù)過程的進展，肢體動作開始出現(xiàn)，上肢屈肌張力、下肢伸肌張力增高，出現(xiàn)聯(lián)帶運動。從癥狀特征看，“諸痙項強，皆屬于風(fēng)”，拘急痙攣的癥狀，是“風(fēng)動”的表現(xiàn)，此時“風(fēng)”為內(nèi)風(fēng)，為內(nèi)風(fēng)暗煽。形成內(nèi)風(fēng)的前因為肝血不足，血虛不能斂肝陽，肝陽化風(fēng)，虛風(fēng)內(nèi)動。
在臟腑的病機為血虛風(fēng)動，病位在肝。如《證治要訣》對偏癱與肝主筋的關(guān)系有深刻的認識：“五臟雖皆有風(fēng)，而犯肝經(jīng)為多”。在肢體的病機為血虛不能榮養(yǎng)筋脈，經(jīng)脈不通，肌肉痙攣而肢體活動不利。對弛緩與痙攣從氣血而論的當推張景岳：“偏枯拘急痿弱之類，本由陰虛�！蜓菤獠恍�，氣非血不化。凡血中無氣，則病為縱緩廢弛。氣中無血，則病為抽掣拘攣�！式罹徴�，當責其無氣。筋急者，當責其無血�！敝链藢ζc后肢體的弛緩與痙攣有了一個比較具體的認識。
偏癱痙攣在開始活動時較輕，或可能感覺不到，隨運動頻度的增加而痙攣加重，表現(xiàn)為“越活動越重”的特點。病在血虛，在以虛為本，過度活動傷氣耗血，血虛愈甚則內(nèi)風(fēng)愈動，筋脈榮養(yǎng)更為不足，痙攣愈重。
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2.病程與病機的相關(guān)性
雖有少數(shù)病例例外，起病即表現(xiàn)為痙攣，可能與病變直接損傷紅核等錐體外系核團有關(guān)。多數(shù)偏癱的恢復(fù)遵循從弛緩到痙攣，再到聯(lián)帶運動、部分分離運動的規(guī)律。偏癱癥狀在起病后迅速、或在短時間內(nèi)逐漸達到高峰后，首先表現(xiàn)為弛緩，一段時間后肌張力增高，出現(xiàn)痙攣。癥狀變化的過程與中風(fēng)病病機變化的過程有較為密切的相關(guān)性。
中風(fēng)病由臟腑虛衰，風(fēng)陽內(nèi)動，起病階段風(fēng)象顯著，急性期風(fēng)夾痰、瘀上擾腦竅。急性期病機以實為主。病變到達高峰后，病情相對穩(wěn)定并逐漸好轉(zhuǎn)，風(fēng)象漸熄，濁邪漸緩而正虛之象顯露。肝血不足，一為虛風(fēng)內(nèi)動，又為血不榮筋，偏癱側(cè)肢體出現(xiàn)痙攣。痙攣是以肝腎不足為基礎(chǔ)，在病情向好轉(zhuǎn)方向轉(zhuǎn)化過程中，實象漸減、虛象已現(xiàn)的癥狀表達。
3.痙攣轉(zhuǎn)歸與病機的相關(guān)性
運動的中樞性損傷是運動模式的損傷，其恢復(fù)過程遵循Brunnstrom分級，即弛緩、痙攣、聯(lián)帶運動、部分分離運動及分離運動等過程。因病變嚴重程度的不同，恢復(fù)可能停留在Brunnstrom分級的不同階段。運動中樞受損嚴重者，癱側(cè)肢體的弛緩即可能作為后遺癥存在，難以恢復(fù)。受損較輕者，可能出現(xiàn)部分分離運動，或分離運動而恢復(fù)正常。對多數(shù)病例而言，弛緩是恢復(fù)過程的一個過度階段，無論干預(yù)與否，自然向痙攣及聯(lián)帶運動階段轉(zhuǎn)化，運動損傷可能停留在聯(lián)帶運動期或部分分離運動期，進入后遺癥期。從中醫(yī)病機轉(zhuǎn)化角度考慮，這一自然過程可以理解為，實邪漸去后，本虛之象漸顯，精血不足，虛風(fēng)內(nèi)動，筋脈失榮。內(nèi)風(fēng)、瘀血、痰濁等實邪或可平息，或可減輕以至祛除，而肝腎不足之本虛難以根本解決，所以偏癱之癥難以痊愈。
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二、功能恢復(fù)訓(xùn)練的指導(dǎo)思想
在偏癱恢復(fù)的全過程中，病情過重者肢體軟癱，恢復(fù)只停留在弛緩階段，干預(yù)難度較大。病情很輕者，可在短時間內(nèi)自然出現(xiàn)分離運動，干預(yù)必要性不高。以上兩種情況在偏癱恢復(fù)中屬于小概率事件，多數(shù)病例在出現(xiàn)痙攣及聯(lián)帶運動后，恢復(fù)進程減慢甚至停止，積極的、正確的訓(xùn)練可能達到抑制痙攣，或誘發(fā)出部分分離運動的目的。抑制痙攣，是偏癱恢復(fù)的關(guān)鍵問題。對于偏癱訓(xùn)練的認識，在理論層面上，中醫(yī)學(xué)與康復(fù)醫(yī)學(xué)的觀點十分相似。
中醫(yī)腦病專家王永炎院士對中風(fēng)病偏癱的認識，有許多獨到的見解。在偏癱功能恢復(fù)的問題上，強調(diào)“松”的觀點，強調(diào)“靜”的觀點。其中“松”是主要方法，是重要過程，而“靜”是方法，更是目標。以“松”致“靜”，調(diào)節(jié)陰陽，調(diào)和氣血，調(diào)達經(jīng)脈，從而促進偏癱恢復(fù)。
“松”的觀點，不主張強化的肌肉力量的鍛煉，認為放松，包括精神、情緒的放松和偏癱肢體的松解，對偏癱側(cè)肢體功能的恢復(fù)更有意義。其病機意義在于，“松”則神安，臟腑功能、氣血運行平和，氣行血充，榮養(yǎng)筋脈。而偏癱肢體拘攣的松解，則是肢體靈活、協(xié)調(diào)動作的前題。
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同時強調(diào)“靜”的觀點，不強調(diào)鍛煉動作的次數(shù)，只強調(diào)動作的質(zhì)量。從病機角度看，因偏癱痙攣由肝血不足、虛風(fēng)內(nèi)動而致，病在本虛，過度活動傷氣耗血，氣愈虛則推動無力更顯，血愈虛則榮養(yǎng)不足更重，過度的不正確姿勢的活動與康復(fù)無益�！办o”的另一層含義是寧心靜氣、神情專注，是鍛煉時應(yīng)該重點貫徹的問題。從康復(fù)醫(yī)學(xué)角度看，姿勢控制最為重要，力量訓(xùn)練可能加重“誤用”而使恢復(fù)更為困難。訓(xùn)練時將注意力集中在偏癱側(cè)肢體，可以強化視覺、關(guān)節(jié)位置覺對運動的正反饋作用，對訓(xùn)練有良好的促進作用。
三、藥物干預(yù)
針對偏癱痙攣，首先根據(jù)中醫(yī)對痙攣基本病機的認識，辨證論治，以王永炎院士經(jīng)驗處方，口服中藥“舒筋緩痙飲”，主要藥物有赤白芍、防己、伸筋草等，針對產(chǎn)生偏癱痙攣的具體病機，養(yǎng)血柔肝、活血通脈，以期緩解偏癱肢體的痙攣。
臟腑陰陽失調(diào)，氣血逆亂，全身的因素導(dǎo)致中風(fēng)病的發(fā)生，并形成中風(fēng)病復(fù)雜的病機轉(zhuǎn)化特征。內(nèi)在的病機過程與偏癱肢體局部病機的變化既有聯(lián)系，又有不同。具體到肢體病機時，氣血不通、經(jīng)脈失養(yǎng)就成為共同的結(jié)果。應(yīng)用中藥外洗，直接作用在局部，可以較好地緩解局部癥狀。選用王永炎院士經(jīng)驗處方“復(fù)元通絡(luò)液”，藥用川草烏、伸筋草、桃仁、紅花等，溫經(jīng)通絡(luò)、活血通脈，對緩解痙攣有一定作用，并對偏癱后肩手綜合征所致疼痛有緩解作用。
作者簡介
鄒憶懷 男，39歲。北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任。1987年本科畢業(yè)于北京中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系，1994年獲醫(yī)學(xué)博士學(xué)位，師從中醫(yī)腦病專家王永炎教授，在北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科從事中醫(yī)腦病的臨床、科研、教學(xué)工作。主要研究方向有腦血管病、偏癱康復(fù)、血管性癡呆、卒中后抑郁、帕金森氏病等。, http://www.www.srpcoatings.com
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