中醫(yī)臨床禁忌系列講座：瘀 證
【概述】
瘀證是由于血液運(yùn)行不暢，瘀積凝滯，或離經(jīng)之血停積體內(nèi)所致的多種病證的總稱(chēng)。臨床許多疾病的全過(guò)程或某些階段，均有出現(xiàn)瘀證的可能。但在各病種中，瘀證的嚴(yán)重程度及表現(xiàn)各有不同。在內(nèi)科范圍，涉及西醫(yī)的冠心病、心肌梗塞、閉塞性腦血管疾病、肝脾腫大、肺心病、肝硬化、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腫瘤、糖尿病等多個(gè)系統(tǒng)的多種疾病。
所謂瘀血，一是指血液運(yùn)行不暢有所停積；二是指血液成分或性質(zhì)的異常變化引起運(yùn)行不暢之血液；三是指由于脈絡(luò)的病變而造成的血行瘀滯不暢；四是指已離經(jīng)脈而未排出體外的血液。由于瘀血既是其他病因?qū)е碌牟∽兘Y(jié)果，又是進(jìn)一步引起瘀證的致病原因，所以其涉及的范圍相當(dāng)廣泛。
【診斷注意事項(xiàng)】
1.注意辨別病因
, 百拇醫(yī)藥
探求瘀血之病因，首當(dāng)詳細(xì)詢問(wèn)其病史。如有外傷史、手術(shù)史、出血史、受寒史、高熱史、精神創(chuàng)傷史、月經(jīng)異常史、或久病不愈等。
(1)因氣致瘀：①氣滯血瘀：氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀。氣滯血瘀，脈絡(luò)不通，不通則痛，此為實(shí)痛，其特點(diǎn)是疼痛拒按，按之痛甚或如錐刺，或如刀絞，或痛甚于脹，不走不竄，固定不移，并伴發(fā)血瘀之其他病狀和體征。氣滯血瘀，瘀血阻氣，形成惡性循環(huán)；②氣虛血瘀：氣為血之帥，氣虛則“無(wú)力帥血”而致血行不暢，甚或停留于某處，產(chǎn)生氣虛血瘀證。正如《醫(yī)林改錯(cuò)》所說(shuō)：“氣絕則脈不通，脈不通則血不流”，“元?dú)饧忍�，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必將留而瘀”。
(2)因血致瘀：①離經(jīng)之血為瘀血：離經(jīng)之血，不能及時(shí)排出體外，停留在體內(nèi)成為病理性瘀血。經(jīng)曰：“人有墮墜，惡血留內(nèi)”，此“惡血”即為瘀血；②血虛血瘀：血之化源不足，或慢性耗血而血虛脈道干澀致瘀血�！毒霸廊珪�(shū)·血證》云：“血有虛而滯者，宜補(bǔ)之活之”。當(dāng)然一旦血瘀形成又可加重血虛，所謂“瘀血不去，新血不生”；③血內(nèi)毒邪致瘀：某些病理代謝產(chǎn)物——毒邪(如類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的循環(huán)免疫復(fù)合物等)可使血液穢濁。分外源性污穢之血、內(nèi)源性污穢之血、復(fù)合性污穢之血。外源性污穢之血指由生物、理化等因素所”污染”的血液，生物因素包括各種致病性微生物，如細(xì)菌、病毒、螺旋體、細(xì)菌內(nèi)毒素等，可使血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，激活凝血因子Ⅷ啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，還可相繼激活纖溶、激肽和補(bǔ)體系統(tǒng)，從而引起播散性血管內(nèi)凝血。化學(xué)因素可見(jiàn)于許多無(wú)機(jī)或有機(jī)化學(xué)物質(zhì)所致的“血液污穢”，如一氧化碳與血紅蛋白有很強(qiáng)的親和力，選擇性地作用于紅細(xì)胞，形成碳氧血紅蛋白而導(dǎo)致發(fā)紺等血瘀證表現(xiàn)。物理性因素如嚴(yán)重創(chuàng)傷，外科大手術(shù)或大氣壓的改變(高山病)。前者可因組織嚴(yán)重破壞使大量組織因子進(jìn)入血液，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)而致播散性血管內(nèi)凝血。內(nèi)源性污穢之血是指由于重要臟器衰竭引起自身代謝產(chǎn)物在血中的堆積。如尿毒癥患者中各種胍類(lèi)化合物、尿素、肌酐、尿酸增多，肝硬化患者血氨的升高，一些代謝性疾病，如高脂血癥、糖尿病，與正常血液比較已屬“污穢之血”。復(fù)合性污穢之血指外源性和內(nèi)源性先后并存的情況。由于接觸抗原物質(zhì)，在一定條件下出現(xiàn)的變態(tài)反應(yīng)及自身免疫性疾病，如腎小球腎炎、干燥綜合征、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。
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(3)外邪致瘀：①寒邪致瘀：寒凝血脈是血瘀形成的根本原因之一�！把脺貏t行，得寒則凝”，這一認(rèn)識(shí)早在《內(nèi)經(jīng)》就有論述；②熱邪致瘀：熱邪引起的瘀證的情況較多，熱邪煎熬血液，血受熱則易凝結(jié)瘀塞，津液受煎熬不能載血運(yùn)行，均可導(dǎo)致瘀血證；③津液虧耗致瘀：血的正常運(yùn)行除賴氣的推動(dòng)之外，尚需津液的運(yùn)載。正如周學(xué)海云：“血猶舟也，津液水也，水津充沛，舟才能行”。由于熱病或其他雜病使陰津虧耗，不足以載血運(yùn)行，導(dǎo)致血行不暢，甚至瘀塞而發(fā)生瘀證；④久病正虛致瘀：各種疾病病久之后，正氣虧虛，不能推動(dòng)血液的運(yùn)行而發(fā)生血瘀。
2.注意辨別緩急
按起病驟緩可分為急、慢性血瘀證。一般以發(fā)病一個(gè)月以內(nèi)定為急性瘀證。以往有關(guān)文獻(xiàn)強(qiáng)調(diào)“新病在氣，久病在血”或“久病多瘀”，但臨床并不盡然，如許多突然出血性疾病而致血瘀證，外傷及大手術(shù)所致血瘀，暴怒而引發(fā)的中風(fēng)，均起病驟急。應(yīng)分清瘀證性質(zhì)，急則治標(biāo)。臨床一般以病程達(dá)半年以上的瘀證稱(chēng)之為慢性瘀證。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中說(shuō)：“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀”。這些都提示多種慢性病，病程久遠(yuǎn)，多在某種程度上兼有血瘀，即所謂“久病多瘀血”。
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3.注意病位、病證特點(diǎn)及兼夾證的辨別
血的運(yùn)行無(wú)處不到，故人身各處，凡臟腑經(jīng)絡(luò)、頭面胸腹、四肢百骸均有血行瘀滯的可能。形成瘀證后會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，可借此以辨證，確定病位。如血瘀上焦則證見(jiàn)發(fā)脫不生、喜忘、胸背肩膊刺痛、目視不明、煩躁；血瘀中焦則證見(jiàn)脘腹刺痛、腹中脹滿、胸脅疼痛；血瘀下焦則證見(jiàn)少腹硬滿刺痛、譫語(yǔ)如狂，或大便色黑；血瘀于四肢肌腠則證見(jiàn)四肢腫脹、刺痛、顏色青紫，或有紅斑結(jié)節(jié)，或時(shí)有寒熱；瘀阻心脈則出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的心前區(qū)刺痛甚至劇烈絞痛；瘀閉肺脈則出現(xiàn)咳嗽、咯痰、喘促、唇舌青紫；瘀阻經(jīng)絡(luò)則證見(jiàn)肢體麻木、疼痛、活動(dòng)不利，甚至癱瘓等。
4.注意審察病勢(shì)
血瘀證在一定條件下病變性質(zhì)可以發(fā)生變化，如寒凝血瘀者，若過(guò)用辛熱之品，可化燥生熱；熱結(jié)血瘀者，若過(guò)用寒涼之劑，則冰伏不解；氣虛血瘀者，若過(guò)用溫補(bǔ)，則可壅遏化實(shí)；氣滯血瘀者，若攻伐太過(guò)也可傷氣耗血，向虛證轉(zhuǎn)化。隨著血瘀證的發(fā)展變化，其病變部位可由此及彼，累及它臟。審察病勢(shì)的目的在于預(yù)測(cè)和掌握疾病盡快痊愈。
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5.注意辨別虛實(shí)
血瘀證一般屬于實(shí)證的范疇。由寒邪壅滯或熱邪熏蒸所致的瘀證，均表現(xiàn)為實(shí)證。瘀證的虛證是指由于氣虛不行、津虧不運(yùn)及陽(yáng)氣衰微所導(dǎo)致的病證，以及瘀證日久，傷耗正氣，兼見(jiàn)氣、血、陰、陽(yáng)虧虛的情況。所以嚴(yán)格說(shuō)來(lái)，瘀證的虛證屬于虛實(shí)夾雜的病證，虛指氣、血、陰、陽(yáng)的虧虛，實(shí)即指瘀血阻滯。
6.注意與痰證鑒別
痰濁與瘀血有類(lèi)似之處，二者既是病理產(chǎn)物，又是致病因素。痰濁也可以引起復(fù)雜多樣的臨床表現(xiàn)，正如《癥因脈治·痰證論》說(shuō)：“痰之為病，變化百出”。痰證也可出現(xiàn)頭痛、胸脅疼痛、心悸、健忘、皮下腫塊等，易與瘀證相混淆。但痰證所致疼痛多為悶痛或脹痛，常伴有胸悶、脘痞、泛吐痰涎或清水，舌苔白滑或厚膩，脈弦或滑等臨床特點(diǎn)。體質(zhì)肥胖，久病不愈而形體不衰，可作為診斷痰證的參考。瘀證疼痛部位固定不移，性質(zhì)多為刺痛，舌質(zhì)青紫或有瘀點(diǎn)、瘀斑、膚色青紫或有赤絲縷紋，而色晦暗，肌膚甲錯(cuò)，脈弦、澀、結(jié)等臨床特點(diǎn)，可與痰證相鑒別。另外，若有外傷、出血、月經(jīng)胎產(chǎn)疾病等容易引起瘀血的病史。同時(shí)，還應(yīng)注意痰證與瘀證在發(fā)病機(jī)制、臨證等方面均有密切的內(nèi)在聯(lián)系。痰濁與瘀血往往相兼為病，中醫(yī)學(xué)有“痰瘀同源”、“痰瘀同病”之說(shuō)。對(duì)于痰瘀同病者，應(yīng)二者兼顧，不可偏執(zhí)一方，否則必成痼疾，纏綿難愈。
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7.注意全面兼顧
人體是一個(gè)統(tǒng)一的整體，每個(gè)臟腑、組織和器官的生理功能是整體活動(dòng)的一個(gè)組成部分，其局部病理改變則是整體病理的一部分。由于各臟腑、組織和器官在生理功能方面互相影響，血瘀證立法論治，不能只著眼于血瘀。還應(yīng)考慮到與氣、血、津液的關(guān)系，并顧及和其他臟腑之間的相互影響。根據(jù)具體病情，或者通過(guò)治療局部病變，以消除全身癥狀；或者通過(guò)調(diào)節(jié)整體功能，以促進(jìn)局部病變得以恢復(fù)。
【治療處方禁忌】
1.忌不掌握用藥分寸
活血化瘀法是一種祛邪的方法，過(guò)于峻猛則易耗氣傷血，有損正氣，故凡屬下列情況之一者，應(yīng)慎用或禁用活血化瘀藥，尤其是破血逐瘀藥：①出血病證早期而無(wú)明顯的血瘀指征者(DIC除外)；②懷孕期間；③氣血虧虛者；④凝血功能有明顯障礙者。
2.忌泛用、濫用活血化瘀法
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活血化瘀法是為治療血瘀證而設(shè)，有是證才可用此法，臨證時(shí)需嚴(yán)格掌握血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。不符合者不應(yīng)濫用，盲目活血。隨著近年來(lái)用活血化瘀法在許多難治性疾病的治療上取得了較好的效果，出現(xiàn)了一種無(wú)證不血瘀、無(wú)藥不活血化瘀的傾向。還有人誤以為諸般怪病多屬于瘀血，故凡屬病程較長(zhǎng)的疾病皆用活血化瘀法。
3.忌不辨虛實(shí)
(1)虛者補(bǔ)之：氣血不足之人應(yīng)注意調(diào)補(bǔ)。補(bǔ)脾胃能生氣血，益腎精能促進(jìn)髓生血。汪綺石在《理虛元鑒·治虛有三本》中指出：“治虛有三本，肺、脾、腎是也。肺為五臟之天，脾為百骸之母，腎為性命之根，治肺、治脾、治腎，治虛之道畢矣”。張景岳更具體詳細(xì)地對(duì)虛者補(bǔ)之之法進(jìn)行了分類(lèi)用藥，如《景岳全書(shū)·新方人陳略引》：“補(bǔ)方之制，補(bǔ)其虛也。凡氣虛者，宜補(bǔ)其上，人參、黃芪之屬是也。精虛者，宜補(bǔ)其下，熟地、枸杞之屬是也，陽(yáng)虛者，宜補(bǔ)而兼溫，桂、附、干姜之屬是也。陰虛者，宜補(bǔ)而兼清，門(mén)冬、生地、芍藥之屬是也”。這對(duì)瘀證的辨證施治，選方用藥具有較強(qiáng)的指導(dǎo)作用。同時(shí)，應(yīng)采取攻補(bǔ)兼施，峻劑丸服的方法，從而達(dá)到扶正不留瘀，祛瘀不傷正的目的。
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(2)實(shí)者決之：《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》說(shuō)：“血實(shí)者，宜決之”，也即泄去其凝澀之血，使脈絡(luò)疏通�！鹅`樞·陰陽(yáng)二十五人》說(shuō)：“其結(jié)絡(luò)者，脈結(jié)血不行，決之乃行”。臨證時(shí)，如見(jiàn)腹內(nèi)結(jié)塊，內(nèi)臟瘀血刺痛，以及瘀血引起肝、脾、淋巴結(jié)腫大或皮膚瘀斑，不必顧忌。
4.忌不辨用藥時(shí)機(jī)
活血化瘀法是臨床應(yīng)用最廣泛的治法之一，對(duì)多系統(tǒng)疾病的治療均具有重要意義。但應(yīng)正確掌握其應(yīng)用和停止時(shí)間。以出血性中風(fēng)為例，中醫(yī)認(rèn)為出血性中風(fēng)是血溢脈道而致脈絡(luò)瘀阻，根據(jù)“離經(jīng)之血……即為瘀血”，“瘀血不去，新血難生”， “見(jiàn)血休止血，首當(dāng)祛瘀”的說(shuō)法，從整體醫(yī)學(xué)觀來(lái)看活血化瘀應(yīng)為治療中風(fēng)的重要法則。然而對(duì)具體的病例還應(yīng)進(jìn)行辨證論治。否則有可能助風(fēng)生變帶來(lái)不可挽回的損失。出血性中風(fēng)應(yīng)因人、因時(shí)而異，不能千篇一律常規(guī)應(yīng)用活血化瘀藥。一般主張?jiān)诩毙云?天內(nèi)應(yīng)以西藥為主，至于止血藥的使用則不必硬性強(qiáng)調(diào)。因出血部位可自行壓迫止血，因而目前西醫(yī)也并非完全主張一律使用止血藥。但活血化瘀藥應(yīng)及時(shí)適宜地應(yīng)用，由小量開(kāi)始逐漸增大劑量，不可強(qiáng)求短期效應(yīng)，否則有可能引起病灶再次出血，使病情惡化。有文獻(xiàn)報(bào)道，腦出血血腫擴(kuò)大一般發(fā)生在24小時(shí)內(nèi)。因此靜脈應(yīng)用活血化瘀藥應(yīng)在發(fā)病一天以后，超早期應(yīng)用可能導(dǎo)致血腫擴(kuò)大。同時(shí)不單純使用活血化瘀藥，應(yīng)配合通腑化瘀的大黃等。對(duì)于靜脈應(yīng)用活血化瘀治療腦出血者應(yīng)掌握劑量，對(duì)惡性高血壓、出血傾向、淀粉樣腦病變，長(zhǎng)期口服大量抗凝劑者慎重用靜脈活血化瘀藥。關(guān)于停藥時(shí)間，以“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止”為原則。
【醫(yī)囑禁忌】
血瘀證的發(fā)生，與多種因素有關(guān)，故應(yīng)從以下方面注意：調(diào)達(dá)情志，避免暴怒、憂慮；慎起居，適寒溫，預(yù)防感冒及外傷；勞逸結(jié)合，鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，保持體內(nèi)血脈通暢；飲食宜清淡，富于營(yíng)養(yǎng)，容易消化，忌油膩辛辣剌激之品。, 百拇醫(yī)藥(張紓難)
瘀證是由于血液運(yùn)行不暢，瘀積凝滯，或離經(jīng)之血停積體內(nèi)所致的多種病證的總稱(chēng)。臨床許多疾病的全過(guò)程或某些階段，均有出現(xiàn)瘀證的可能。但在各病種中，瘀證的嚴(yán)重程度及表現(xiàn)各有不同。在內(nèi)科范圍，涉及西醫(yī)的冠心病、心肌梗塞、閉塞性腦血管疾病、肝脾腫大、肺心病、肝硬化、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腫瘤、糖尿病等多個(gè)系統(tǒng)的多種疾病。
所謂瘀血，一是指血液運(yùn)行不暢有所停積；二是指血液成分或性質(zhì)的異常變化引起運(yùn)行不暢之血液；三是指由于脈絡(luò)的病變而造成的血行瘀滯不暢；四是指已離經(jīng)脈而未排出體外的血液。由于瘀血既是其他病因?qū)е碌牟∽兘Y(jié)果，又是進(jìn)一步引起瘀證的致病原因，所以其涉及的范圍相當(dāng)廣泛。
【診斷注意事項(xiàng)】
1.注意辨別病因
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探求瘀血之病因，首當(dāng)詳細(xì)詢問(wèn)其病史。如有外傷史、手術(shù)史、出血史、受寒史、高熱史、精神創(chuàng)傷史、月經(jīng)異常史、或久病不愈等。
(1)因氣致瘀：①氣滯血瘀：氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀。氣滯血瘀，脈絡(luò)不通，不通則痛，此為實(shí)痛，其特點(diǎn)是疼痛拒按，按之痛甚或如錐刺，或如刀絞，或痛甚于脹，不走不竄，固定不移，并伴發(fā)血瘀之其他病狀和體征。氣滯血瘀，瘀血阻氣，形成惡性循環(huán)；②氣虛血瘀：氣為血之帥，氣虛則“無(wú)力帥血”而致血行不暢，甚或停留于某處，產(chǎn)生氣虛血瘀證。正如《醫(yī)林改錯(cuò)》所說(shuō)：“氣絕則脈不通，脈不通則血不流”，“元?dú)饧忍�，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必將留而瘀”。
(2)因血致瘀：①離經(jīng)之血為瘀血：離經(jīng)之血，不能及時(shí)排出體外，停留在體內(nèi)成為病理性瘀血。經(jīng)曰：“人有墮墜，惡血留內(nèi)”，此“惡血”即為瘀血；②血虛血瘀：血之化源不足，或慢性耗血而血虛脈道干澀致瘀血�！毒霸廊珪�(shū)·血證》云：“血有虛而滯者，宜補(bǔ)之活之”。當(dāng)然一旦血瘀形成又可加重血虛，所謂“瘀血不去，新血不生”；③血內(nèi)毒邪致瘀：某些病理代謝產(chǎn)物——毒邪(如類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的循環(huán)免疫復(fù)合物等)可使血液穢濁。分外源性污穢之血、內(nèi)源性污穢之血、復(fù)合性污穢之血。外源性污穢之血指由生物、理化等因素所”污染”的血液，生物因素包括各種致病性微生物，如細(xì)菌、病毒、螺旋體、細(xì)菌內(nèi)毒素等，可使血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，激活凝血因子Ⅷ啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，還可相繼激活纖溶、激肽和補(bǔ)體系統(tǒng)，從而引起播散性血管內(nèi)凝血。化學(xué)因素可見(jiàn)于許多無(wú)機(jī)或有機(jī)化學(xué)物質(zhì)所致的“血液污穢”，如一氧化碳與血紅蛋白有很強(qiáng)的親和力，選擇性地作用于紅細(xì)胞，形成碳氧血紅蛋白而導(dǎo)致發(fā)紺等血瘀證表現(xiàn)。物理性因素如嚴(yán)重創(chuàng)傷，外科大手術(shù)或大氣壓的改變(高山病)。前者可因組織嚴(yán)重破壞使大量組織因子進(jìn)入血液，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)而致播散性血管內(nèi)凝血。內(nèi)源性污穢之血是指由于重要臟器衰竭引起自身代謝產(chǎn)物在血中的堆積。如尿毒癥患者中各種胍類(lèi)化合物、尿素、肌酐、尿酸增多，肝硬化患者血氨的升高，一些代謝性疾病，如高脂血癥、糖尿病，與正常血液比較已屬“污穢之血”。復(fù)合性污穢之血指外源性和內(nèi)源性先后并存的情況。由于接觸抗原物質(zhì)，在一定條件下出現(xiàn)的變態(tài)反應(yīng)及自身免疫性疾病，如腎小球腎炎、干燥綜合征、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。
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(3)外邪致瘀：①寒邪致瘀：寒凝血脈是血瘀形成的根本原因之一�！把脺貏t行，得寒則凝”，這一認(rèn)識(shí)早在《內(nèi)經(jīng)》就有論述；②熱邪致瘀：熱邪引起的瘀證的情況較多，熱邪煎熬血液，血受熱則易凝結(jié)瘀塞，津液受煎熬不能載血運(yùn)行，均可導(dǎo)致瘀血證；③津液虧耗致瘀：血的正常運(yùn)行除賴氣的推動(dòng)之外，尚需津液的運(yùn)載。正如周學(xué)海云：“血猶舟也，津液水也，水津充沛，舟才能行”。由于熱病或其他雜病使陰津虧耗，不足以載血運(yùn)行，導(dǎo)致血行不暢，甚至瘀塞而發(fā)生瘀證；④久病正虛致瘀：各種疾病病久之后，正氣虧虛，不能推動(dòng)血液的運(yùn)行而發(fā)生血瘀。
2.注意辨別緩急
按起病驟緩可分為急、慢性血瘀證。一般以發(fā)病一個(gè)月以內(nèi)定為急性瘀證。以往有關(guān)文獻(xiàn)強(qiáng)調(diào)“新病在氣，久病在血”或“久病多瘀”，但臨床并不盡然，如許多突然出血性疾病而致血瘀證，外傷及大手術(shù)所致血瘀，暴怒而引發(fā)的中風(fēng)，均起病驟急。應(yīng)分清瘀證性質(zhì)，急則治標(biāo)。臨床一般以病程達(dá)半年以上的瘀證稱(chēng)之為慢性瘀證。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中說(shuō)：“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀”。這些都提示多種慢性病，病程久遠(yuǎn)，多在某種程度上兼有血瘀，即所謂“久病多瘀血”。
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3.注意病位、病證特點(diǎn)及兼夾證的辨別
血的運(yùn)行無(wú)處不到，故人身各處，凡臟腑經(jīng)絡(luò)、頭面胸腹、四肢百骸均有血行瘀滯的可能。形成瘀證后會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，可借此以辨證，確定病位。如血瘀上焦則證見(jiàn)發(fā)脫不生、喜忘、胸背肩膊刺痛、目視不明、煩躁；血瘀中焦則證見(jiàn)脘腹刺痛、腹中脹滿、胸脅疼痛；血瘀下焦則證見(jiàn)少腹硬滿刺痛、譫語(yǔ)如狂，或大便色黑；血瘀于四肢肌腠則證見(jiàn)四肢腫脹、刺痛、顏色青紫，或有紅斑結(jié)節(jié)，或時(shí)有寒熱；瘀阻心脈則出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的心前區(qū)刺痛甚至劇烈絞痛；瘀閉肺脈則出現(xiàn)咳嗽、咯痰、喘促、唇舌青紫；瘀阻經(jīng)絡(luò)則證見(jiàn)肢體麻木、疼痛、活動(dòng)不利，甚至癱瘓等。
4.注意審察病勢(shì)
血瘀證在一定條件下病變性質(zhì)可以發(fā)生變化，如寒凝血瘀者，若過(guò)用辛熱之品，可化燥生熱；熱結(jié)血瘀者，若過(guò)用寒涼之劑，則冰伏不解；氣虛血瘀者，若過(guò)用溫補(bǔ)，則可壅遏化實(shí)；氣滯血瘀者，若攻伐太過(guò)也可傷氣耗血，向虛證轉(zhuǎn)化。隨著血瘀證的發(fā)展變化，其病變部位可由此及彼，累及它臟。審察病勢(shì)的目的在于預(yù)測(cè)和掌握疾病盡快痊愈。
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5.注意辨別虛實(shí)
血瘀證一般屬于實(shí)證的范疇。由寒邪壅滯或熱邪熏蒸所致的瘀證，均表現(xiàn)為實(shí)證。瘀證的虛證是指由于氣虛不行、津虧不運(yùn)及陽(yáng)氣衰微所導(dǎo)致的病證，以及瘀證日久，傷耗正氣，兼見(jiàn)氣、血、陰、陽(yáng)虧虛的情況。所以嚴(yán)格說(shuō)來(lái)，瘀證的虛證屬于虛實(shí)夾雜的病證，虛指氣、血、陰、陽(yáng)的虧虛，實(shí)即指瘀血阻滯。
6.注意與痰證鑒別
痰濁與瘀血有類(lèi)似之處，二者既是病理產(chǎn)物，又是致病因素。痰濁也可以引起復(fù)雜多樣的臨床表現(xiàn)，正如《癥因脈治·痰證論》說(shuō)：“痰之為病，變化百出”。痰證也可出現(xiàn)頭痛、胸脅疼痛、心悸、健忘、皮下腫塊等，易與瘀證相混淆。但痰證所致疼痛多為悶痛或脹痛，常伴有胸悶、脘痞、泛吐痰涎或清水，舌苔白滑或厚膩，脈弦或滑等臨床特點(diǎn)。體質(zhì)肥胖，久病不愈而形體不衰，可作為診斷痰證的參考。瘀證疼痛部位固定不移，性質(zhì)多為刺痛，舌質(zhì)青紫或有瘀點(diǎn)、瘀斑、膚色青紫或有赤絲縷紋，而色晦暗，肌膚甲錯(cuò)，脈弦、澀、結(jié)等臨床特點(diǎn)，可與痰證相鑒別。另外，若有外傷、出血、月經(jīng)胎產(chǎn)疾病等容易引起瘀血的病史。同時(shí)，還應(yīng)注意痰證與瘀證在發(fā)病機(jī)制、臨證等方面均有密切的內(nèi)在聯(lián)系。痰濁與瘀血往往相兼為病，中醫(yī)學(xué)有“痰瘀同源”、“痰瘀同病”之說(shuō)。對(duì)于痰瘀同病者，應(yīng)二者兼顧，不可偏執(zhí)一方，否則必成痼疾，纏綿難愈。
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7.注意全面兼顧
人體是一個(gè)統(tǒng)一的整體，每個(gè)臟腑、組織和器官的生理功能是整體活動(dòng)的一個(gè)組成部分，其局部病理改變則是整體病理的一部分。由于各臟腑、組織和器官在生理功能方面互相影響，血瘀證立法論治，不能只著眼于血瘀。還應(yīng)考慮到與氣、血、津液的關(guān)系，并顧及和其他臟腑之間的相互影響。根據(jù)具體病情，或者通過(guò)治療局部病變，以消除全身癥狀；或者通過(guò)調(diào)節(jié)整體功能，以促進(jìn)局部病變得以恢復(fù)。
【治療處方禁忌】
1.忌不掌握用藥分寸
活血化瘀法是一種祛邪的方法，過(guò)于峻猛則易耗氣傷血，有損正氣，故凡屬下列情況之一者，應(yīng)慎用或禁用活血化瘀藥，尤其是破血逐瘀藥：①出血病證早期而無(wú)明顯的血瘀指征者(DIC除外)；②懷孕期間；③氣血虧虛者；④凝血功能有明顯障礙者。
2.忌泛用、濫用活血化瘀法
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活血化瘀法是為治療血瘀證而設(shè)，有是證才可用此法，臨證時(shí)需嚴(yán)格掌握血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。不符合者不應(yīng)濫用，盲目活血。隨著近年來(lái)用活血化瘀法在許多難治性疾病的治療上取得了較好的效果，出現(xiàn)了一種無(wú)證不血瘀、無(wú)藥不活血化瘀的傾向。還有人誤以為諸般怪病多屬于瘀血，故凡屬病程較長(zhǎng)的疾病皆用活血化瘀法。
3.忌不辨虛實(shí)
(1)虛者補(bǔ)之：氣血不足之人應(yīng)注意調(diào)補(bǔ)。補(bǔ)脾胃能生氣血，益腎精能促進(jìn)髓生血。汪綺石在《理虛元鑒·治虛有三本》中指出：“治虛有三本，肺、脾、腎是也。肺為五臟之天，脾為百骸之母，腎為性命之根，治肺、治脾、治腎，治虛之道畢矣”。張景岳更具體詳細(xì)地對(duì)虛者補(bǔ)之之法進(jìn)行了分類(lèi)用藥，如《景岳全書(shū)·新方人陳略引》：“補(bǔ)方之制，補(bǔ)其虛也。凡氣虛者，宜補(bǔ)其上，人參、黃芪之屬是也。精虛者，宜補(bǔ)其下，熟地、枸杞之屬是也，陽(yáng)虛者，宜補(bǔ)而兼溫，桂、附、干姜之屬是也。陰虛者，宜補(bǔ)而兼清，門(mén)冬、生地、芍藥之屬是也”。這對(duì)瘀證的辨證施治，選方用藥具有較強(qiáng)的指導(dǎo)作用。同時(shí)，應(yīng)采取攻補(bǔ)兼施，峻劑丸服的方法，從而達(dá)到扶正不留瘀，祛瘀不傷正的目的。
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(2)實(shí)者決之：《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》說(shuō)：“血實(shí)者，宜決之”，也即泄去其凝澀之血，使脈絡(luò)疏通�！鹅`樞·陰陽(yáng)二十五人》說(shuō)：“其結(jié)絡(luò)者，脈結(jié)血不行，決之乃行”。臨證時(shí)，如見(jiàn)腹內(nèi)結(jié)塊，內(nèi)臟瘀血刺痛，以及瘀血引起肝、脾、淋巴結(jié)腫大或皮膚瘀斑，不必顧忌。
4.忌不辨用藥時(shí)機(jī)
活血化瘀法是臨床應(yīng)用最廣泛的治法之一，對(duì)多系統(tǒng)疾病的治療均具有重要意義。但應(yīng)正確掌握其應(yīng)用和停止時(shí)間。以出血性中風(fēng)為例，中醫(yī)認(rèn)為出血性中風(fēng)是血溢脈道而致脈絡(luò)瘀阻，根據(jù)“離經(jīng)之血……即為瘀血”，“瘀血不去，新血難生”， “見(jiàn)血休止血，首當(dāng)祛瘀”的說(shuō)法，從整體醫(yī)學(xué)觀來(lái)看活血化瘀應(yīng)為治療中風(fēng)的重要法則。然而對(duì)具體的病例還應(yīng)進(jìn)行辨證論治。否則有可能助風(fēng)生變帶來(lái)不可挽回的損失。出血性中風(fēng)應(yīng)因人、因時(shí)而異，不能千篇一律常規(guī)應(yīng)用活血化瘀藥。一般主張?jiān)诩毙云?天內(nèi)應(yīng)以西藥為主，至于止血藥的使用則不必硬性強(qiáng)調(diào)。因出血部位可自行壓迫止血，因而目前西醫(yī)也并非完全主張一律使用止血藥。但活血化瘀藥應(yīng)及時(shí)適宜地應(yīng)用，由小量開(kāi)始逐漸增大劑量，不可強(qiáng)求短期效應(yīng)，否則有可能引起病灶再次出血，使病情惡化。有文獻(xiàn)報(bào)道，腦出血血腫擴(kuò)大一般發(fā)生在24小時(shí)內(nèi)。因此靜脈應(yīng)用活血化瘀藥應(yīng)在發(fā)病一天以后，超早期應(yīng)用可能導(dǎo)致血腫擴(kuò)大。同時(shí)不單純使用活血化瘀藥，應(yīng)配合通腑化瘀的大黃等。對(duì)于靜脈應(yīng)用活血化瘀治療腦出血者應(yīng)掌握劑量，對(duì)惡性高血壓、出血傾向、淀粉樣腦病變，長(zhǎng)期口服大量抗凝劑者慎重用靜脈活血化瘀藥。關(guān)于停藥時(shí)間，以“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止”為原則。
【醫(yī)囑禁忌】
血瘀證的發(fā)生，與多種因素有關(guān)，故應(yīng)從以下方面注意：調(diào)達(dá)情志，避免暴怒、憂慮；慎起居，適寒溫，預(yù)防感冒及外傷；勞逸結(jié)合，鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，保持體內(nèi)血脈通暢；飲食宜清淡，富于營(yíng)養(yǎng)，容易消化，忌油膩辛辣剌激之品。, 百拇醫(yī)藥(張紓難)
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