喘證(一)
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《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)2》
一、概述
一、定義
喘證是由于感受外邪，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，情志失調(diào)等原因致肺氣上逆，失于宣降，或久病氣虛，腎失攝納，以呼吸困難，甚則張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥為主要臨床表現(xiàn)的一種常見病證，嚴(yán)重者可致喘脫。
簡(jiǎn)而言之也可以定義為:喘證是由于多種原因所致肺失宣降，腎失攝納，以呼吸困難，甚則張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥為主要臨床表現(xiàn)的一種常見病證，嚴(yán)重者可致喘脫。
喘脫：喘證嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)喘促持續(xù)不已，煩躁不安，肢冷，體溫下降，汗出如珠，心悸，面唇青紫，脈浮大無(wú)根等表現(xiàn)時(shí)的一種危重病證。多因病及心腎之陽(yáng)，致陽(yáng)氣欲脫，陰陽(yáng)離決而形成的一種危候。
, 百拇醫(yī)藥
嚴(yán)格地講，喘是一個(gè)癥狀，可見于多種急慢性疾病的病程中，因此它涉及的范圍非常廣，它有輕重之別，且喘甚每致喘脫，故把它做為一個(gè)獨(dú)立的病證來(lái)討論。
喘即呼吸困難，主觀上有空氣不足或呼吸費(fèi)力的感覺，客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、深度和節(jié)律的改變，患者用力呼吸，可見輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)重者可呈端坐呼吸及口唇發(fā)紺。此即喘證的臨床表現(xiàn)。在這些癥狀中，呼吸困難必然出現(xiàn)，而張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)則見于較嚴(yán)重者，不能平臥則見于重證，此時(shí)心陽(yáng)已受到影響。
二、范圍
由上可知，喘證涉及的范圍非常廣，多種肺系病證如咳嗽、哮證、肺脹等都與之有關(guān)，故臨床上須與這些病證互參。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與喘證有關(guān)的疾病主要有：
⑴ 慢性喘息性支氣管炎、肺氣腫、肺源性心臟病、肺炎、矽肺、肺結(jié)核等多種支氣管、肺、胸膜、縱隔疾病。
, 百拇醫(yī)藥
⑵ 慢性心衰等所致的心源性呼吸困難。
⑶ 嚴(yán)重貧血、中毒、癔病等導(dǎo)致的呼吸困難。
三、歷史沿革
1.《內(nèi)經(jīng)》對(duì)喘證的癥狀、病因、病位論述頗詳
提到喘息、鼻張、肩息等概念，病變主要在肺，同時(shí)也涉及到心肝等臟。對(duì)喘證的病因，認(rèn)識(shí)到有外感與內(nèi)傷、邪實(shí)與正虛的不同。
2.《金匱》有“上氣”專篇，并列有論治
上氣即指氣喘肩息，不能平臥之證，其中包括了“喉中如水雞聲”的哮證及“咳而上氣”的肺脹。
列有射干麻黃湯、越婢加術(shù)湯、小青龍湯等方藥。
, 百拇醫(yī)藥
3.宋元以后，充實(shí)了內(nèi)傷致喘的理論，辨證則以虛實(shí)為綱，治療則分別從肺腎兩臟論治。
如朱丹溪等認(rèn)識(shí)到六淫、飲食、久病、勞倦等皆可致喘；
《景岳全書》《臨證指南醫(yī)案》《類證治裁》等皆從虛實(shí)論治喘證，并指明病變臟腑主要在肺腎兩臟。
二、病因病機(jī)
一、病因
引起喘證的原因有內(nèi)外兩個(gè)方面，外感為六淫侵襲，內(nèi)因?yàn)樘禎醿?nèi)蘊(yùn)，情志失調(diào)、久病勞欲等。
二、病機(jī)
1. 外邪犯肺
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外邪多為風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪，正如《景岳全書》所云：“實(shí)喘之證，非風(fēng)寒即火邪耳�！�
風(fēng)寒襲肺，外則郁閉皮毛，內(nèi)則壅遏肺氣，致肺氣上逆而作喘；
風(fēng)熱犯肺，或風(fēng)寒郁而化熱，可致肺氣壅實(shí)，肺失宣肅而形成喘證。
病機(jī)轉(zhuǎn)化：
① 風(fēng)寒郁而化熱，可形成表寒里熱，致肺氣失宣，氣逆而喘；
② 邪熱內(nèi)蘊(yùn)，蒸液成痰，痰熱蘊(yùn)肺，清肅失司，肺氣上逆作喘。
2. 痰濁內(nèi)蘊(yùn)
嗜食生冷、肥甘、或嗜酒，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生；或外邪及其它疾病影響到肺，致肺氣受阻，氣津失布，津聚成痰；或吸煙過(guò)量，釀生痰濕或痰熱，上干于肺，阻遏氣道，氣機(jī)不利，宣降失常而致喘促。
, 百拇醫(yī)藥
病機(jī)轉(zhuǎn)化：
① 痰濁內(nèi)蘊(yùn)，多因脾虛而生，而痰濁的停聚又能加重脾虛，�？尚纬商搶�(shí)夾雜之侯。
② 痰濁內(nèi)蘊(yùn)日久，郁而化熱，可形成痰熱郁肺之侯。
3. 情志失調(diào)
情志不遂,肝失條達(dá),疏泄不利,肺氣閉阻;或郁怒傷肝,肝氣上逆犯肺,肺失肅降;氣逆而喘.另外,驚恐傷及于腎,可致氣機(jī)逆亂,喘出于肺.。
病機(jī)轉(zhuǎn)化：
本證多因肝郁所致，肝氣郁結(jié)，最易化火。
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4.久病勞欲
久病：慢性肺系疾病如咳嗽、哮證、肺脹等日久，損傷肺氣；或中氣虛弱，肺氣失于充養(yǎng)，氣失所主，而致喘促。正如《證治準(zhǔn)繩》所言：“肺虛則少氣而喘”。氣虛血瘀，也可加重喘證；或久病及腎，腎元虧虛，腎不納氣而致喘促不已。
勞欲：勞欲傷腎，腎精腎氣耗損，不能助肺納氣，氣失攝納，逆氣上奔而為喘。
病機(jī)轉(zhuǎn)化：
① 本病初病多在肺，久病則多延及于腎。 腎虛既可表現(xiàn)為腎精腎氣虧虛，腎失攝納，以可影響到腎陽(yáng)致腎陽(yáng)衰弱，陽(yáng)虛水泛，凌心射肺，亦可致喘。
② 本病嚴(yán)重階段，不但肺腎俱虛，在弧陽(yáng)欲脫之時(shí)，病變常及于心，出現(xiàn)面色唇舌指甲青紫，甚則出現(xiàn)喘汗致脫，亡陰亡陽(yáng)之侯。其機(jī)理如下：一是心與肺關(guān)系密切，心脈上通于肺，肺主治理調(diào)節(jié)心血的運(yùn)行，宗氣貫心肺；二是通過(guò)心與腎的關(guān)系，心腎水火既濟(jì)，心陽(yáng)根于命門之火�？梢�，心陽(yáng)的盛衰，與先天腎氣及后天水谷之氣皆有密切的關(guān)系，故肺腎俱虛，可致心氣心陽(yáng)的衰憊。
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三、病機(jī)特點(diǎn)
1病變部位主要在肺、腎
肺為氣之主，為氣機(jī)升降出入之樞。外邪侵襲或它臟病氣犯肺，致肺失宣肅，呼吸不利，發(fā)為喘促。若肺虛氣失所主，亦可致少氣不足以息之虛喘。
腎為氣之根，助肺主氣，司氣之?dāng)z納，攝納失常，則氣上逆于肺，入多出少而為喘促。
2病理性質(zhì)虛實(shí)兩類
由于致喘的原因不同，喘證之病機(jī)有虛實(shí)之異。喘證的虛實(shí)性質(zhì)與病位、病因及病程等多種因素有關(guān)。
(1) 實(shí)喘多在肺，虛喘多在肺腎兩臟。葉天士：“在肺為實(shí)，在腎為虛”。
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(2) 從病因來(lái)看，實(shí)喘多因外邪、痰濁、肝郁氣逆等致邪壅肺氣，宣降不利所致。虛喘則多因肺腎氣虛，或氣陰兩虛，或腎中精氣不足等致出納失常所致。
(3) 從病程來(lái)看，早期多為實(shí)證，日久則可形成上盛下虛，正虛邪實(shí)等虛實(shí)夾雜之候或虛候。
3.病機(jī)轉(zhuǎn)化多端
(1) 虛實(shí)轉(zhuǎn)化 初病多實(shí)，久病多虛實(shí)夾雜或純屬虛候。
(2) 臟腑病位轉(zhuǎn)化 喘證病位雖主要在肺、腎，但具體而言，其病位與病因、病機(jī)、病程等不同而有在肺、在肝、在脾、在腎之不同，或兩個(gè)以上臟腑都累及。一臟受病，可累及它臟，如母病及子，肺虛可致腎虛；子盜母氣，可致脾虛；如前所述，肺病可累及于心，心腎之陽(yáng)氣又常相互影響。
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(3) 產(chǎn)生多種病理產(chǎn)物 常見的痰濁，水飲及瘀血等。痰濁的產(chǎn)生責(zé)之于脾不能運(yùn)化，肺不能布津；水飲的產(chǎn)生責(zé)之肺脾腎功能失調(diào)；瘀血的形成則與肺氣不利致血行不暢，心腎陽(yáng)虛致血行無(wú)力，痰濁水飲等阻塞氣道所致。
三、診斷
1. 以呼吸困難，喘促氣短，甚則張口抬肩，鼻冀煽動(dòng)，不能平臥，口唇發(fā)紺為特征。
2. 從病史來(lái)看，多有每遇外感及勞累而誘發(fā)咳嗽、哮病、心悸、肺癆等病史。
3. PE：兩肺�？陕劶案蓾窳_音或哮鳴音。
4. 檢查：WBC增高，胸透或胸片異常，EKG異常等。
, http://www.www.srpcoatings.com 四、鑒別診斷
1. 與哮病相鑒別
喘指氣息言，為呼吸困難，是一個(gè)癥狀。哮指聲響言，為喉中哮鳴有聲，呼吸困難為主要表現(xiàn)為一種發(fā)作性的疾病。
二者的聯(lián)系在于哮必兼喘，而喘未必兼哮。
2. 與氣短相鑒別
區(qū)別：二者同為呼吸異常，但氣短即少氣，呼吸微弱而喘促，或短氣不足以息，無(wú)張口抬肩，似喘而無(wú)聲，尚可平臥，且但臥為快。
聯(lián)系：氣短往往是喘證之漸。, http://www.www.srpcoatings.com
一、定義
喘證是由于感受外邪，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，情志失調(diào)等原因致肺氣上逆，失于宣降，或久病氣虛，腎失攝納，以呼吸困難，甚則張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥為主要臨床表現(xiàn)的一種常見病證，嚴(yán)重者可致喘脫。
簡(jiǎn)而言之也可以定義為:喘證是由于多種原因所致肺失宣降，腎失攝納，以呼吸困難，甚則張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥為主要臨床表現(xiàn)的一種常見病證，嚴(yán)重者可致喘脫。
喘脫：喘證嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)喘促持續(xù)不已，煩躁不安，肢冷，體溫下降，汗出如珠，心悸，面唇青紫，脈浮大無(wú)根等表現(xiàn)時(shí)的一種危重病證。多因病及心腎之陽(yáng)，致陽(yáng)氣欲脫，陰陽(yáng)離決而形成的一種危候。
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嚴(yán)格地講，喘是一個(gè)癥狀，可見于多種急慢性疾病的病程中，因此它涉及的范圍非常廣，它有輕重之別，且喘甚每致喘脫，故把它做為一個(gè)獨(dú)立的病證來(lái)討論。
喘即呼吸困難，主觀上有空氣不足或呼吸費(fèi)力的感覺，客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、深度和節(jié)律的改變，患者用力呼吸，可見輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)重者可呈端坐呼吸及口唇發(fā)紺。此即喘證的臨床表現(xiàn)。在這些癥狀中，呼吸困難必然出現(xiàn)，而張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)則見于較嚴(yán)重者，不能平臥則見于重證，此時(shí)心陽(yáng)已受到影響。
二、范圍
由上可知，喘證涉及的范圍非常廣，多種肺系病證如咳嗽、哮證、肺脹等都與之有關(guān)，故臨床上須與這些病證互參。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與喘證有關(guān)的疾病主要有：
⑴ 慢性喘息性支氣管炎、肺氣腫、肺源性心臟病、肺炎、矽肺、肺結(jié)核等多種支氣管、肺、胸膜、縱隔疾病。
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⑵ 慢性心衰等所致的心源性呼吸困難。
⑶ 嚴(yán)重貧血、中毒、癔病等導(dǎo)致的呼吸困難。
三、歷史沿革
1.《內(nèi)經(jīng)》對(duì)喘證的癥狀、病因、病位論述頗詳
提到喘息、鼻張、肩息等概念，病變主要在肺，同時(shí)也涉及到心肝等臟。對(duì)喘證的病因，認(rèn)識(shí)到有外感與內(nèi)傷、邪實(shí)與正虛的不同。
2.《金匱》有“上氣”專篇，并列有論治
上氣即指氣喘肩息，不能平臥之證，其中包括了“喉中如水雞聲”的哮證及“咳而上氣”的肺脹。
列有射干麻黃湯、越婢加術(shù)湯、小青龍湯等方藥。
, 百拇醫(yī)藥
3.宋元以后，充實(shí)了內(nèi)傷致喘的理論，辨證則以虛實(shí)為綱，治療則分別從肺腎兩臟論治。
如朱丹溪等認(rèn)識(shí)到六淫、飲食、久病、勞倦等皆可致喘；
《景岳全書》《臨證指南醫(yī)案》《類證治裁》等皆從虛實(shí)論治喘證，并指明病變臟腑主要在肺腎兩臟。
二、病因病機(jī)
一、病因
引起喘證的原因有內(nèi)外兩個(gè)方面，外感為六淫侵襲，內(nèi)因?yàn)樘禎醿?nèi)蘊(yùn)，情志失調(diào)、久病勞欲等。
二、病機(jī)
1. 外邪犯肺
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外邪多為風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪，正如《景岳全書》所云：“實(shí)喘之證，非風(fēng)寒即火邪耳�！�
風(fēng)寒襲肺，外則郁閉皮毛，內(nèi)則壅遏肺氣，致肺氣上逆而作喘；
風(fēng)熱犯肺，或風(fēng)寒郁而化熱，可致肺氣壅實(shí)，肺失宣肅而形成喘證。
病機(jī)轉(zhuǎn)化：
① 風(fēng)寒郁而化熱，可形成表寒里熱，致肺氣失宣，氣逆而喘；
② 邪熱內(nèi)蘊(yùn)，蒸液成痰，痰熱蘊(yùn)肺，清肅失司，肺氣上逆作喘。
2. 痰濁內(nèi)蘊(yùn)
嗜食生冷、肥甘、或嗜酒，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生；或外邪及其它疾病影響到肺，致肺氣受阻，氣津失布，津聚成痰；或吸煙過(guò)量，釀生痰濕或痰熱，上干于肺，阻遏氣道，氣機(jī)不利，宣降失常而致喘促。
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病機(jī)轉(zhuǎn)化：
① 痰濁內(nèi)蘊(yùn)，多因脾虛而生，而痰濁的停聚又能加重脾虛，�？尚纬商搶�(shí)夾雜之侯。
② 痰濁內(nèi)蘊(yùn)日久，郁而化熱，可形成痰熱郁肺之侯。
3. 情志失調(diào)
情志不遂,肝失條達(dá),疏泄不利,肺氣閉阻;或郁怒傷肝,肝氣上逆犯肺,肺失肅降;氣逆而喘.另外,驚恐傷及于腎,可致氣機(jī)逆亂,喘出于肺.。
病機(jī)轉(zhuǎn)化：
本證多因肝郁所致，肝氣郁結(jié)，最易化火。
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4.久病勞欲
久病：慢性肺系疾病如咳嗽、哮證、肺脹等日久，損傷肺氣；或中氣虛弱，肺氣失于充養(yǎng)，氣失所主，而致喘促。正如《證治準(zhǔn)繩》所言：“肺虛則少氣而喘”。氣虛血瘀，也可加重喘證；或久病及腎，腎元虧虛，腎不納氣而致喘促不已。
勞欲：勞欲傷腎，腎精腎氣耗損，不能助肺納氣，氣失攝納，逆氣上奔而為喘。
病機(jī)轉(zhuǎn)化：
① 本病初病多在肺，久病則多延及于腎。 腎虛既可表現(xiàn)為腎精腎氣虧虛，腎失攝納，以可影響到腎陽(yáng)致腎陽(yáng)衰弱，陽(yáng)虛水泛，凌心射肺，亦可致喘。
② 本病嚴(yán)重階段，不但肺腎俱虛，在弧陽(yáng)欲脫之時(shí)，病變常及于心，出現(xiàn)面色唇舌指甲青紫，甚則出現(xiàn)喘汗致脫，亡陰亡陽(yáng)之侯。其機(jī)理如下：一是心與肺關(guān)系密切，心脈上通于肺，肺主治理調(diào)節(jié)心血的運(yùn)行，宗氣貫心肺；二是通過(guò)心與腎的關(guān)系，心腎水火既濟(jì)，心陽(yáng)根于命門之火�？梢�，心陽(yáng)的盛衰，與先天腎氣及后天水谷之氣皆有密切的關(guān)系，故肺腎俱虛，可致心氣心陽(yáng)的衰憊。
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三、病機(jī)特點(diǎn)
1病變部位主要在肺、腎
肺為氣之主，為氣機(jī)升降出入之樞。外邪侵襲或它臟病氣犯肺，致肺失宣肅，呼吸不利，發(fā)為喘促。若肺虛氣失所主，亦可致少氣不足以息之虛喘。
腎為氣之根，助肺主氣，司氣之?dāng)z納，攝納失常，則氣上逆于肺，入多出少而為喘促。
2病理性質(zhì)虛實(shí)兩類
由于致喘的原因不同，喘證之病機(jī)有虛實(shí)之異。喘證的虛實(shí)性質(zhì)與病位、病因及病程等多種因素有關(guān)。
(1) 實(shí)喘多在肺，虛喘多在肺腎兩臟。葉天士：“在肺為實(shí)，在腎為虛”。
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(2) 從病因來(lái)看，實(shí)喘多因外邪、痰濁、肝郁氣逆等致邪壅肺氣，宣降不利所致。虛喘則多因肺腎氣虛，或氣陰兩虛，或腎中精氣不足等致出納失常所致。
(3) 從病程來(lái)看，早期多為實(shí)證，日久則可形成上盛下虛，正虛邪實(shí)等虛實(shí)夾雜之候或虛候。
3.病機(jī)轉(zhuǎn)化多端
(1) 虛實(shí)轉(zhuǎn)化 初病多實(shí)，久病多虛實(shí)夾雜或純屬虛候。
(2) 臟腑病位轉(zhuǎn)化 喘證病位雖主要在肺、腎，但具體而言，其病位與病因、病機(jī)、病程等不同而有在肺、在肝、在脾、在腎之不同，或兩個(gè)以上臟腑都累及。一臟受病，可累及它臟，如母病及子，肺虛可致腎虛；子盜母氣，可致脾虛；如前所述，肺病可累及于心，心腎之陽(yáng)氣又常相互影響。
, 百拇醫(yī)藥
(3) 產(chǎn)生多種病理產(chǎn)物 常見的痰濁，水飲及瘀血等。痰濁的產(chǎn)生責(zé)之于脾不能運(yùn)化，肺不能布津；水飲的產(chǎn)生責(zé)之肺脾腎功能失調(diào)；瘀血的形成則與肺氣不利致血行不暢，心腎陽(yáng)虛致血行無(wú)力，痰濁水飲等阻塞氣道所致。
三、診斷
1. 以呼吸困難，喘促氣短，甚則張口抬肩，鼻冀煽動(dòng)，不能平臥，口唇發(fā)紺為特征。
2. 從病史來(lái)看，多有每遇外感及勞累而誘發(fā)咳嗽、哮病、心悸、肺癆等病史。
3. PE：兩肺�？陕劶案蓾窳_音或哮鳴音。
4. 檢查：WBC增高，胸透或胸片異常，EKG異常等。
, http://www.www.srpcoatings.com 四、鑒別診斷
1. 與哮病相鑒別
喘指氣息言，為呼吸困難，是一個(gè)癥狀。哮指聲響言，為喉中哮鳴有聲，呼吸困難為主要表現(xiàn)為一種發(fā)作性的疾病。
二者的聯(lián)系在于哮必兼喘，而喘未必兼哮。
2. 與氣短相鑒別
區(qū)別：二者同為呼吸異常，但氣短即少氣，呼吸微弱而喘促，或短氣不足以息，無(wú)張口抬肩，似喘而無(wú)聲，尚可平臥，且但臥為快。
聯(lián)系：氣短往往是喘證之漸。, http://www.www.srpcoatings.com
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