臨床檢驗報告單填報要求
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中華醫(yī)學研究雜志 2003年 第3卷 第8期
【文獻標識碼】 B 【文章編號】 1680-6115(2003)08-0748-02
檢驗醫(yī)學是現(xiàn)代醫(yī)學不可缺少的重要組成部分，檢驗醫(yī)學所做出的各項檢驗結(jié)果直接影響到臨床醫(yī)療的診斷和治療。隨著科學技術(shù)的迅速發(fā)展，特別是計算機的廣泛應(yīng)用，醫(yī)學檢驗也由手工操作向自動化檢驗快速發(fā)展，作為反映檢驗結(jié)果的臨床檢驗報告單的手工填報，也逐步被自動打印報告單所替代。檢驗自動化從客觀上減少了人為因素對檢驗結(jié)果的影響，提高了檢驗速度和結(jié)果的準確性，但也對檢驗人員的操作水平提出了更高的要求。特別是《中華人民共和國醫(yī)療事故處理條例》的實施，其中的“舉證倒置”原則給臨床醫(yī)學提出了更高的要求，檢驗醫(yī)學也面臨著新的挑戰(zhàn)，檢驗報告作為醫(yī)療事故中的重要“證據(jù)”之一，起著舉足輕重的作用。臨床檢驗報告單作為檢驗結(jié)果的載體，記錄了患者的有關(guān)醫(yī)學量化指標，它是患者病情信息、狀態(tài)的具體反映，是臨床醫(yī)療的重要依據(jù)，它必須具備客觀性、準確性、全面性和時效性，可以說容不得半點誤差。因此，臨床檢驗報告單的規(guī)范化填報十分必要。在此，筆者根據(jù)多年來臨床檢驗實踐經(jīng)驗，就臨床檢驗報告單填報要求發(fā)表一點見解。
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1 填報檢查報告單的準備
確保檢驗結(jié)果的準確，是做好臨床檢驗報告單的根本保障。因此，在填報前，首先應(yīng)做好檢驗的各項準備工作，包括檢驗議器設(shè)備的檢查調(diào)試、試劑的配制填加、標本與醫(yī)師檢驗申請單的核對、檢驗項目的核實等，檢查微機和打印機運轉(zhuǎn)是否正常等，并嚴格按照規(guī)程進行操作檢驗，確保結(jié)果的準確。
2 臨床檢驗報告填制
2.1 手工填寫 對不能自動打印的檢驗報告單的填報，填寫時必須做到字跡工整、清晰，檢驗項目、符號代碼、數(shù)值單位、檢驗人員簽名等的書寫要認真、準確、全面，并不得隨意涂改。需要填寫報告結(jié)果為固定代碼的，如HBsAg或二對半抗原體的報告結(jié)果(+)或(-)，應(yīng)用篆刻好的“陽性”或“陰性”漢字專用章蓋印代替，以防涂改問題發(fā)生。
2.2 微機自動打印 對微機自動打印的檢驗報告單，打印前要將有關(guān)信息輸入微機。包括:被檢人信息(包括病人姓名、性別、年齡、工作單位或住址等)、送檢人信息(申請檢驗醫(yī)師姓名、科別等)、報告時間等。輸入信息一定要全面，不可圖省事而遺漏信息。輸入信息前一定要認真排列好申請單順序，對醫(yī)師申請檢驗單上字跡不清的，一定要落實清楚 后再輸入，以防止輸入錯而導致誤領(lǐng)、誤送檢驗報告單等問題的發(fā)生。信息輸入全部完成后再進行操作打印。對于儀器只能輸出檢驗結(jié)果的，要將檢驗結(jié)果單與醫(yī)師申請單進行一對一的核對無誤后，再將結(jié)果單粘貼到申請單的適當位置。
, 百拇醫(yī)藥
3 檢驗結(jié)果審核
檢驗結(jié)果復核是防止檢驗結(jié)果失真、差錯的必要環(huán)節(jié)。
3.1 檢驗結(jié)果對應(yīng)關(guān)系審核 即對檢驗結(jié)果與標本、申請單對應(yīng)關(guān)系審核，防止“張冠李戴”。
3.2 檢驗結(jié)果總體審核 即對本批次檢驗結(jié)果進行總體分析、審核，是否存在檢驗結(jié)果總體上的偏離和異常。若存在，則需從操作是否正確、儀器的運轉(zhuǎn)是否正常、試劑的質(zhì)量和填加數(shù)量等方面查找原因。
3.3 檢測項目審核 即核對報告單的檢驗項目是否存在少做或漏作。
3.4 檢驗結(jié)果動態(tài)變化審核 即對同一病人臨近兩次檢驗結(jié)果的動態(tài)變化情況進行分析審核，對于結(jié)果升降幅度較大、異常等情況，特別是結(jié)果與臨床病人病情發(fā)展不符的，要重新檢驗。對于如因溶血、脂血等原因而無法檢驗的特殊標本，應(yīng)在報告單上注明。對于結(jié)果無誤的異常，應(yīng)與臨床醫(yī)師取得聯(lián)系，及時查找原因。
4 檢驗人員簽字
檢驗結(jié)果報告單審核無誤后，必須由檢驗人員親筆簽名。在此應(yīng)特別注意，對于自動打印的檢驗報告單，不能圖方便而將檢驗人員的姓名直接打印，而應(yīng)親筆簽名，防止偽造、變造檢驗報告單等問題的發(fā)生。
5 檢驗報告單的報送和存檔
檢驗報告單填制完成后，應(yīng)及時專人轉(zhuǎn)送病房或門診，并按要求進行備份存檔，以備留查。
(收稿日期:2003-05-21) (編輯 元紅), http://www.www.srpcoatings.com(曲人亮)
檢驗醫(yī)學是現(xiàn)代醫(yī)學不可缺少的重要組成部分，檢驗醫(yī)學所做出的各項檢驗結(jié)果直接影響到臨床醫(yī)療的診斷和治療。隨著科學技術(shù)的迅速發(fā)展，特別是計算機的廣泛應(yīng)用，醫(yī)學檢驗也由手工操作向自動化檢驗快速發(fā)展，作為反映檢驗結(jié)果的臨床檢驗報告單的手工填報，也逐步被自動打印報告單所替代。檢驗自動化從客觀上減少了人為因素對檢驗結(jié)果的影響，提高了檢驗速度和結(jié)果的準確性，但也對檢驗人員的操作水平提出了更高的要求。特別是《中華人民共和國醫(yī)療事故處理條例》的實施，其中的“舉證倒置”原則給臨床醫(yī)學提出了更高的要求，檢驗醫(yī)學也面臨著新的挑戰(zhàn)，檢驗報告作為醫(yī)療事故中的重要“證據(jù)”之一，起著舉足輕重的作用。臨床檢驗報告單作為檢驗結(jié)果的載體，記錄了患者的有關(guān)醫(yī)學量化指標，它是患者病情信息、狀態(tài)的具體反映，是臨床醫(yī)療的重要依據(jù)，它必須具備客觀性、準確性、全面性和時效性，可以說容不得半點誤差。因此，臨床檢驗報告單的規(guī)范化填報十分必要。在此，筆者根據(jù)多年來臨床檢驗實踐經(jīng)驗，就臨床檢驗報告單填報要求發(fā)表一點見解。
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1 填報檢查報告單的準備
確保檢驗結(jié)果的準確，是做好臨床檢驗報告單的根本保障。因此，在填報前，首先應(yīng)做好檢驗的各項準備工作，包括檢驗議器設(shè)備的檢查調(diào)試、試劑的配制填加、標本與醫(yī)師檢驗申請單的核對、檢驗項目的核實等，檢查微機和打印機運轉(zhuǎn)是否正常等，并嚴格按照規(guī)程進行操作檢驗，確保結(jié)果的準確。
2 臨床檢驗報告填制
2.1 手工填寫 對不能自動打印的檢驗報告單的填報，填寫時必須做到字跡工整、清晰，檢驗項目、符號代碼、數(shù)值單位、檢驗人員簽名等的書寫要認真、準確、全面，并不得隨意涂改。需要填寫報告結(jié)果為固定代碼的，如HBsAg或二對半抗原體的報告結(jié)果(+)或(-)，應(yīng)用篆刻好的“陽性”或“陰性”漢字專用章蓋印代替，以防涂改問題發(fā)生。
2.2 微機自動打印 對微機自動打印的檢驗報告單，打印前要將有關(guān)信息輸入微機。包括:被檢人信息(包括病人姓名、性別、年齡、工作單位或住址等)、送檢人信息(申請檢驗醫(yī)師姓名、科別等)、報告時間等。輸入信息一定要全面，不可圖省事而遺漏信息。輸入信息前一定要認真排列好申請單順序，對醫(yī)師申請檢驗單上字跡不清的，一定要落實清楚 后再輸入，以防止輸入錯而導致誤領(lǐng)、誤送檢驗報告單等問題的發(fā)生。信息輸入全部完成后再進行操作打印。對于儀器只能輸出檢驗結(jié)果的，要將檢驗結(jié)果單與醫(yī)師申請單進行一對一的核對無誤后，再將結(jié)果單粘貼到申請單的適當位置。
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3 檢驗結(jié)果審核
檢驗結(jié)果復核是防止檢驗結(jié)果失真、差錯的必要環(huán)節(jié)。
3.1 檢驗結(jié)果對應(yīng)關(guān)系審核 即對檢驗結(jié)果與標本、申請單對應(yīng)關(guān)系審核，防止“張冠李戴”。
3.2 檢驗結(jié)果總體審核 即對本批次檢驗結(jié)果進行總體分析、審核，是否存在檢驗結(jié)果總體上的偏離和異常。若存在，則需從操作是否正確、儀器的運轉(zhuǎn)是否正常、試劑的質(zhì)量和填加數(shù)量等方面查找原因。
3.3 檢測項目審核 即核對報告單的檢驗項目是否存在少做或漏作。
3.4 檢驗結(jié)果動態(tài)變化審核 即對同一病人臨近兩次檢驗結(jié)果的動態(tài)變化情況進行分析審核，對于結(jié)果升降幅度較大、異常等情況，特別是結(jié)果與臨床病人病情發(fā)展不符的，要重新檢驗。對于如因溶血、脂血等原因而無法檢驗的特殊標本，應(yīng)在報告單上注明。對于結(jié)果無誤的異常，應(yīng)與臨床醫(yī)師取得聯(lián)系，及時查找原因。
4 檢驗人員簽字
檢驗結(jié)果報告單審核無誤后，必須由檢驗人員親筆簽名。在此應(yīng)特別注意，對于自動打印的檢驗報告單，不能圖方便而將檢驗人員的姓名直接打印，而應(yīng)親筆簽名，防止偽造、變造檢驗報告單等問題的發(fā)生。
5 檢驗報告單的報送和存檔
檢驗報告單填制完成后，應(yīng)及時專人轉(zhuǎn)送病房或門診，并按要求進行備份存檔，以備留查。
(收稿日期:2003-05-21) (編輯 元紅), http://www.www.srpcoatings.com(曲人亮)
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