閉合性腎損傷326例診治體會(huì)
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中華醫(yī)學(xué)研究雜志
【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B 【文章編號(hào)】 1680-6115(2003)09-0817-01
閉合性腎損傷是常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)損傷之一，具有臨床表現(xiàn)不明顯，易與其它臟器損傷合并存在等特點(diǎn)，我院收集自1975年1月～2003年5月共326例閉合性腎損傷病例，報(bào)告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組326例，男261例，女65例。年齡8～67歲，平均年齡29歲。其中左腎221例，右腎103例，雙腎2例。就診時(shí)間傷后0.5h～45天，平均5h。均為閉合性損傷。致傷原因:跌落傷54例，撞擊傷192例，車(chē)禍傷80例。合并其它臟器損傷共118例，其中顱腦傷79例，肋骨骨折及血?dú)庑?5例，肝破裂5例，脾破裂7例，胰腺損傷2例，腸破裂2例，四肢脊柱骨折38例，其中一種合并傷者67例(56.8%)，二種合并傷者30例(25.4%)，三種合并傷者13例(11.0%)，四種合并傷者8例(6.8%)。腎損傷類(lèi)型:腎挫傷或包膜下血腫152例(46.6%)，腎裂傷102例(31.3%)，腎粉碎傷60例(18.4%)，腎蒂血管傷12例3.7%)。
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1.2 臨床表現(xiàn)及輔助檢查 全組病例均有血尿，肉眼血尿62%，鏡下血尿38%。病人有明顯的傷側(cè)腰痛和觸痛，部分有腎區(qū)飽滿和腫塊。伴合并傷118例(36.2%)，嚴(yán)重者多達(dá)4處以上，其中腹腔臟器損傷38例(32.2%)，主要以脾、肝、腸及腸系膜破裂為主，其它合并傷主要以頭外傷、肋骨、四肢骨、骨盆、脊柱等骨折為主。
2 方法和結(jié)果
本組326例腎損傷者中，269例行保守治療，絕對(duì)臥床2周，嚴(yán)密觀察生命體征、血尿及腰腹部包塊的變化，止血抗炎支持治療，以促進(jìn)創(chuàng)傷愈合。其中8例經(jīng)觀察有病情加重的情況，改行手術(shù)治療。對(duì)有明顯體征和影像學(xué)改變的57例行手術(shù)治療，其中腎切除23例，腎修補(bǔ)29例，單純腹膜后引流5例。合并肝、脾破裂傷者12例，其中5例做了肝修補(bǔ)，4例做了脾切除，3例行脾修補(bǔ)，其余合并傷給予對(duì)癥治療。
在行保守治療和腎修補(bǔ)病例中，有55例隨訪3～5年，2例發(fā)生腎性高血壓予以降壓、對(duì)癥處理。腎功能、尿常規(guī)正常，43例B超檢查患腎未發(fā)現(xiàn)異常改變。
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3 討論
位置較深的腎臟損傷多是在復(fù)雜暴力情況下受到傷害所致，附近的臟器易同時(shí)受到損傷，本組合并傷占36.2%。因此，對(duì)于腹部閉合性損傷有腰腹部遭受直接或間接暴力打擊的病人，尤其是腰椎或骨盆骨折的，要警惕有無(wú)腎臟損傷。同樣，對(duì)于確診腎臟損傷的病人，應(yīng)排除腦外傷，腹部臟器損傷、骨折、血?dú)庑氐群喜拇嬖凇?br/>
對(duì)于傷后有腰痛、血尿、腎區(qū)疼痛、叩擊痛，腎區(qū)豐滿或可觸及腫塊者，應(yīng)考慮腎損傷，可選擇性進(jìn)行尿常規(guī)、B超、CT、MRI、IVP、核素腎掃描等檢查。明確腎臟損傷情況及其功能，盡快決定治療方案。腎損傷按美國(guó)創(chuàng)傷外科聯(lián)合會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)分為五級(jí)。1級(jí):腎挫傷或包膜下血腫，沒(méi)有皮質(zhì)裂傷;2級(jí):無(wú)擴(kuò)展性的腎周血腫或皮質(zhì)裂傷小于1.0cm，無(wú)尿外滲;3級(jí):實(shí)質(zhì)裂傷延伸進(jìn)入皮質(zhì)大于1.0cm，無(wú)尿外滲;4級(jí):實(shí)質(zhì)裂傷超過(guò)皮髓交界處并進(jìn)入集合系統(tǒng);5級(jí):多處重度裂傷而腎破碎或腎蒂血管傷。對(duì)于具體的腎臟損傷病人治療上既應(yīng)考慮腎臟的損傷程度，同時(shí)也必須考慮到全身傷情。
, 百拇醫(yī)藥
對(duì)于嚴(yán)重腎損傷，應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)治療。總結(jié)文獻(xiàn)，其指征為:(1)有急腹癥表現(xiàn)者;(2)嚴(yán)重的肉眼血尿進(jìn)行性加重者;(3)全身情況惡化，且血壓不斷下降者(除外其它損傷所致);(4)有腹腔內(nèi)臟合并傷者;(5)影像學(xué)檢查提示有4級(jí)以上損傷或嚴(yán)重腎周血腫者。手術(shù)方式主要有:傷腎部分切除術(shù)、傷腎切除術(shù)、血腫清除術(shù)、傷腎修補(bǔ)重建術(shù)、腎周引流術(shù)等，對(duì)于合并其它臟器損傷的應(yīng)同時(shí)進(jìn)行探查。
腎損傷的治療目的在于最大程度地保護(hù)有功能的腎組織，盡量減少并發(fā)癥及后遺癥。腎臟具有較強(qiáng)的自我修復(fù)能力，隨著對(duì)腎損傷的認(rèn)識(shí)，監(jiān)護(hù)能力和影像學(xué)檢查水平的提高，腎損傷保守治療的比例逐漸增大。對(duì)嚴(yán)重腎裂傷的保守治療，治療方案為:防治休克，迅速建立輸液通道，及時(shí)補(bǔ)充血容量。絕對(duì)臥床休息(至少2周以上)有利于血液凝固和組織的再生。另外，局部冷敷、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、應(yīng)用廣譜抗生素和止血藥物、保持大便通暢、注意呼吸道衛(wèi)生也是治療嚴(yán)重腎損傷的有效措施。同時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化;檢測(cè)生命體征、血常規(guī)、尿常規(guī)、尿量、紅細(xì)胞壓積及嚴(yán)密觀察腰部腫塊的變化等，以便了解內(nèi)出血、循環(huán)狀態(tài)、機(jī)體抵抗力和感染情況�？蓱�(yīng)用影像學(xué)檢查進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)對(duì)傷腎、尿外滲、腹膜后腫塊形成和腎功能的了解，以便修改治療方案，進(jìn)行對(duì)癥處理。
腎損傷的預(yù)后多數(shù)較好，嚴(yán)重腎損傷的并發(fā)癥較多，可分為早期及晚期兩種。早期并發(fā)癥，主要有出血性休克、尿外滲、感染、尿瘺及尿性囊腫，多數(shù)經(jīng)適當(dāng)處理即可治愈。晚期并發(fā)癥，有腎性高血壓、腎積水、腎萎縮、腎結(jié)石、腎周假性囊腫、腎周及腎內(nèi)鈣化、腎囊腫、腎動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)脈瘤、腎脂肪性變、腹膜后纖維硬化癥及腎損傷后繼發(fā)癌等。應(yīng)注意隨訪，及早處理。
作者單位:255120山東淄博礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院泌尿外科
(收稿日期:2003-07-11) (編輯 秋實(shí)), http://www.www.srpcoatings.com(黃忠)
閉合性腎損傷是常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)損傷之一，具有臨床表現(xiàn)不明顯，易與其它臟器損傷合并存在等特點(diǎn)，我院收集自1975年1月～2003年5月共326例閉合性腎損傷病例，報(bào)告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組326例，男261例，女65例。年齡8～67歲，平均年齡29歲。其中左腎221例，右腎103例，雙腎2例。就診時(shí)間傷后0.5h～45天，平均5h。均為閉合性損傷。致傷原因:跌落傷54例，撞擊傷192例，車(chē)禍傷80例。合并其它臟器損傷共118例，其中顱腦傷79例，肋骨骨折及血?dú)庑?5例，肝破裂5例，脾破裂7例，胰腺損傷2例，腸破裂2例，四肢脊柱骨折38例，其中一種合并傷者67例(56.8%)，二種合并傷者30例(25.4%)，三種合并傷者13例(11.0%)，四種合并傷者8例(6.8%)。腎損傷類(lèi)型:腎挫傷或包膜下血腫152例(46.6%)，腎裂傷102例(31.3%)，腎粉碎傷60例(18.4%)，腎蒂血管傷12例3.7%)。
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1.2 臨床表現(xiàn)及輔助檢查 全組病例均有血尿，肉眼血尿62%，鏡下血尿38%。病人有明顯的傷側(cè)腰痛和觸痛，部分有腎區(qū)飽滿和腫塊。伴合并傷118例(36.2%)，嚴(yán)重者多達(dá)4處以上，其中腹腔臟器損傷38例(32.2%)，主要以脾、肝、腸及腸系膜破裂為主，其它合并傷主要以頭外傷、肋骨、四肢骨、骨盆、脊柱等骨折為主。
2 方法和結(jié)果
本組326例腎損傷者中，269例行保守治療，絕對(duì)臥床2周，嚴(yán)密觀察生命體征、血尿及腰腹部包塊的變化，止血抗炎支持治療，以促進(jìn)創(chuàng)傷愈合。其中8例經(jīng)觀察有病情加重的情況，改行手術(shù)治療。對(duì)有明顯體征和影像學(xué)改變的57例行手術(shù)治療，其中腎切除23例，腎修補(bǔ)29例，單純腹膜后引流5例。合并肝、脾破裂傷者12例，其中5例做了肝修補(bǔ)，4例做了脾切除，3例行脾修補(bǔ)，其余合并傷給予對(duì)癥治療。
在行保守治療和腎修補(bǔ)病例中，有55例隨訪3～5年，2例發(fā)生腎性高血壓予以降壓、對(duì)癥處理。腎功能、尿常規(guī)正常，43例B超檢查患腎未發(fā)現(xiàn)異常改變。
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3 討論
位置較深的腎臟損傷多是在復(fù)雜暴力情況下受到傷害所致，附近的臟器易同時(shí)受到損傷，本組合并傷占36.2%。因此，對(duì)于腹部閉合性損傷有腰腹部遭受直接或間接暴力打擊的病人，尤其是腰椎或骨盆骨折的，要警惕有無(wú)腎臟損傷。同樣，對(duì)于確診腎臟損傷的病人，應(yīng)排除腦外傷，腹部臟器損傷、骨折、血?dú)庑氐群喜拇嬖凇?br/>
對(duì)于傷后有腰痛、血尿、腎區(qū)疼痛、叩擊痛，腎區(qū)豐滿或可觸及腫塊者，應(yīng)考慮腎損傷，可選擇性進(jìn)行尿常規(guī)、B超、CT、MRI、IVP、核素腎掃描等檢查。明確腎臟損傷情況及其功能，盡快決定治療方案。腎損傷按美國(guó)創(chuàng)傷外科聯(lián)合會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)分為五級(jí)。1級(jí):腎挫傷或包膜下血腫，沒(méi)有皮質(zhì)裂傷;2級(jí):無(wú)擴(kuò)展性的腎周血腫或皮質(zhì)裂傷小于1.0cm，無(wú)尿外滲;3級(jí):實(shí)質(zhì)裂傷延伸進(jìn)入皮質(zhì)大于1.0cm，無(wú)尿外滲;4級(jí):實(shí)質(zhì)裂傷超過(guò)皮髓交界處并進(jìn)入集合系統(tǒng);5級(jí):多處重度裂傷而腎破碎或腎蒂血管傷。對(duì)于具體的腎臟損傷病人治療上既應(yīng)考慮腎臟的損傷程度，同時(shí)也必須考慮到全身傷情。
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對(duì)于嚴(yán)重腎損傷，應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)治療。總結(jié)文獻(xiàn)，其指征為:(1)有急腹癥表現(xiàn)者;(2)嚴(yán)重的肉眼血尿進(jìn)行性加重者;(3)全身情況惡化，且血壓不斷下降者(除外其它損傷所致);(4)有腹腔內(nèi)臟合并傷者;(5)影像學(xué)檢查提示有4級(jí)以上損傷或嚴(yán)重腎周血腫者。手術(shù)方式主要有:傷腎部分切除術(shù)、傷腎切除術(shù)、血腫清除術(shù)、傷腎修補(bǔ)重建術(shù)、腎周引流術(shù)等，對(duì)于合并其它臟器損傷的應(yīng)同時(shí)進(jìn)行探查。
腎損傷的治療目的在于最大程度地保護(hù)有功能的腎組織，盡量減少并發(fā)癥及后遺癥。腎臟具有較強(qiáng)的自我修復(fù)能力，隨著對(duì)腎損傷的認(rèn)識(shí)，監(jiān)護(hù)能力和影像學(xué)檢查水平的提高，腎損傷保守治療的比例逐漸增大。對(duì)嚴(yán)重腎裂傷的保守治療，治療方案為:防治休克，迅速建立輸液通道，及時(shí)補(bǔ)充血容量。絕對(duì)臥床休息(至少2周以上)有利于血液凝固和組織的再生。另外，局部冷敷、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、應(yīng)用廣譜抗生素和止血藥物、保持大便通暢、注意呼吸道衛(wèi)生也是治療嚴(yán)重腎損傷的有效措施。同時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化;檢測(cè)生命體征、血常規(guī)、尿常規(guī)、尿量、紅細(xì)胞壓積及嚴(yán)密觀察腰部腫塊的變化等，以便了解內(nèi)出血、循環(huán)狀態(tài)、機(jī)體抵抗力和感染情況�？蓱�(yīng)用影像學(xué)檢查進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)對(duì)傷腎、尿外滲、腹膜后腫塊形成和腎功能的了解，以便修改治療方案，進(jìn)行對(duì)癥處理。
腎損傷的預(yù)后多數(shù)較好，嚴(yán)重腎損傷的并發(fā)癥較多，可分為早期及晚期兩種。早期并發(fā)癥，主要有出血性休克、尿外滲、感染、尿瘺及尿性囊腫，多數(shù)經(jīng)適當(dāng)處理即可治愈。晚期并發(fā)癥，有腎性高血壓、腎積水、腎萎縮、腎結(jié)石、腎周假性囊腫、腎周及腎內(nèi)鈣化、腎囊腫、腎動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)脈瘤、腎脂肪性變、腹膜后纖維硬化癥及腎損傷后繼發(fā)癌等。應(yīng)注意隨訪，及早處理。
作者單位:255120山東淄博礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院泌尿外科
(收稿日期:2003-07-11) (編輯 秋實(shí)), http://www.www.srpcoatings.com(黃忠)
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