枕大孔區(qū)腫瘤手術(shù)治療
http://www.www.srpcoatings.com
中華醫(yī)學研究雜志
【摘要】 目的 研究枕大孔區(qū)腫瘤的診斷與手術(shù)療效。方法 回顧性分析17例枕大孔區(qū)腫瘤的臨床表現(xiàn)和MRI影像,手術(shù)技巧和預后。結(jié)果 全切13例,次全切2例,部分切除2例。結(jié)論 熟悉枕大孔區(qū)解剖,運用顯微外科技術(shù),選擇合適手術(shù)入路,注重術(shù)后處理,都與療效密切相關(guān)。
【關(guān)鍵詞】 枕大孔區(qū) 腫瘤 顯微外科
【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1680-6115(2003)09-0790-02
The operation treatment of tumor in the foramen magnum region
Li Zhendong,Xiong Guoxiang,Song Ming
Department of Neurosurgery,The3rd Hospital,Peking University,Beijing100083.
, http://www.www.srpcoatings.com
【Abstract】 Objective To study diagnosis and outcome of tumors in the foramen magnum region.Methods A retrospective review of clinical presentation,MRI images,operative technique and outcome of17cases with tumors in the foramen magnum region.Results Total removal was achieved in13cases,subtotal resection2cases,and partial removal2cases.Conclusion Acquaintance with anatomy of foramen magnum region,microsurgical technique,suitˉable surgical approach and post-operative management were related to outcome.
, http://www.www.srpcoatings.com
Key words foramen magnum region tumor microsurgery
隨著MRI的逐漸普及,枕大孔區(qū)腫瘤的診斷病例增加。從2000年1月~2003年2月,我們共收治枕大孔區(qū)腫瘤17例,均經(jīng)MRI和手術(shù)證實。本文在報告臨床資料的基礎(chǔ)上,就其診治技術(shù)及術(shù)后處理進行探討。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組男7例,女10例,年齡13~62歲,平均47歲。按解剖分髓內(nèi)4例,其中室管膜瘤2例,星形細胞瘤1例,節(jié)細胞神經(jīng)瘤1例;髓外顱頸型4例,其中腦膜瘤3例,節(jié)細胞神經(jīng)瘤1例,多位于腹側(cè)或腹外側(cè);髓外頸顱型9例,多位于背側(cè)和背外側(cè),以神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤為主,其中神經(jīng)鞘瘤7例,神經(jīng)纖維瘤2例。臨床表現(xiàn)中,枕頸部根性刺激癥狀11例,腦干體征3例,小腦體征2例,上頸髓體征8例。顱內(nèi)壓增高征1例。術(shù)前均行MRI檢查。
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1.2 手術(shù)方式 全麻插管,側(cè)臥位,頭部都不可過度后伸,頭架固定。多數(shù)腫瘤位于枕大孔后方和側(cè)方,15例采用枕下中線入路,術(shù)中將C 1 后弓和C 2 椎板,咬開磨去部分枕骨。在顯微鏡下,雙極電凝燒灼的基礎(chǔ)上分塊切除腫瘤,吸引器的吸力要適中,以免損傷血管。2例腫瘤位于枕大孔前外側(cè),采用側(cè)方枕下入路,咬除枕骨至髁窩,未切枕骨髁,咬除C 1 后弓至椎動脈
溝,顯露C 1 與基底動脈之間的椎動脈。在顯微鏡下剪開硬膜,顯露和分離腫瘤,逐漸切除。
2 結(jié)果
術(shù)中全切13例,次全切2例,部分切除2例。經(jīng)過3個月~3年的隨訪,本組17例中,痊愈11例,好轉(zhuǎn)4例,死亡2例。痊愈的病例均為良性腫瘤,術(shù)中全切腫瘤;好轉(zhuǎn)病例中,全切2例,次全切2例。死亡2例中,1例為復發(fā)性星形細胞瘤,1例為室管膜瘤,均死于術(shù)后呼吸衰竭。
, 百拇醫(yī)藥
3 討論
凡腫瘤主體騎跨枕大孔區(qū),不論起始部位在何處,均歸為枕大孔區(qū)腫瘤 [1] 。MRI檢查可明確診斷。根據(jù)腫瘤與腦干及頸髓的關(guān)系可分為髓內(nèi)和髓外;而髓外又分為顱頸型和頸顱型,前者起自枕大孔上,沿枕大孔向椎管內(nèi)發(fā)展;后者起自椎管內(nèi),沿枕大孔向顱內(nèi)發(fā)展 [2] 。髓外硬膜下腫瘤多為良性,以腦膜瘤和神經(jīng)鞘瘤為主。顱頸型腦膜瘤多起源于前方和前外側(cè),頸顱型腦膜瘤多起自外側(cè)和后外側(cè)。髓內(nèi)腫瘤以星形細胞瘤和室管膜瘤居多 [2] 。
3.1 枕大孔區(qū)腫瘤臨床表現(xiàn) 可出現(xiàn)所謂的“枕大孔區(qū)綜合征”,既合并出現(xiàn)延頸髓、后組顱神經(jīng)及小腦病征。但本組病例中,典型的枕大孔區(qū)綜合征并不多見,尤其是早期病人。髓內(nèi)型者,常以顱內(nèi)壓增高為起始癥狀,部分病例在晚期出現(xiàn)小腦或延、頸髓癥狀。髓外顱頸型者,大多以枕頸痛,頸強直為首發(fā)癥狀,而后出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高征,繼而出現(xiàn)延髓、頸髓后組顱神經(jīng)及小腦癥狀。髓外頸顱型患者,也以枕頸痛,頸強直起病,其后則往往以高頸髓壓迫為唯一癥狀。因此,凡有枕頸痛或顱內(nèi)壓增高征患者,出現(xiàn)延髓高頸髓或后組顱神經(jīng)損害癥狀之一者,就應(yīng)考慮到枕大孔區(qū)腫瘤的可能。有條件的最好行MRI檢查。MRI是診斷后顱窩和上頸段腫瘤的最佳手段,MRI增強掃描,可使絕大多數(shù)枕大孔區(qū)腫瘤得以確診。
, 百拇醫(yī)藥
3.2 手術(shù)入路的選擇 我們主要采取枕下中線入路和側(cè)方枕下入路,術(shù)中切除部分枕骨,咬開C 1 后弓時注意保護椎動脈,椎動脈可在C 1~2 之間鉆入硬膜,有時C 1 后弓上環(huán)繞椎動脈的韌帶骨化,形成通道 [3] 。
對于背側(cè)和背外側(cè)的腫瘤,采用枕下中線入路,必要時可切斷C 1~2 神經(jīng)根,注意不要損傷神經(jīng)根動脈,以免影響脊髓血供。腫瘤切除應(yīng)在顯微鏡下操作,動作應(yīng)輕柔仔細,在顯微鏡下進行分離時,特別注意保護腦脊髓,先將腫瘤分塊切除,得到充分的空間后方可將腫瘤向外方牽引分離。因腫瘤占位,枕大孔和C 1 ~C 2 處硬脊膜飽滿張力高,在咬除枕大孔和C 1 后弓時要避免壓迫頸和延髓,以防影響呼吸。注意保護腦干、上頸髓和顱神經(jīng),保護椎動脈及其分支,牽拉腫瘤時沿延髓和頸髓的方向進行縱向牽拉,以減輕對腦干的影響。腫瘤四周進行游離時,斷開來自附近的血管,并使腫瘤與延髓及舌咽迷走和副神經(jīng)分開,用棉片加以保護。
, 百拇醫(yī)藥
對于前外側(cè)和鄰近椎動脈的腫瘤,采用側(cè)方枕下入路,術(shù)中咬除枕骨至髁窩,顯露椎動脈。將腫瘤與椎動脈分開,切除腫瘤。
3.3 椎動脈的顯露 根據(jù)以下3個標志之一確定椎動脈:C 1 橫突,位于椎動脈外側(cè)的C 1神經(jīng)根和包繞椎動脈的靜脈叢。從C 1 橫突上分離上斜肌和下斜肌并予以切除,在骨膜下分離顯露C 1 后弓,從中線至橫突,先分離下緣,再分離上緣。從C 1 橫突孔開始,沿C 1 后弓的椎動脈溝向內(nèi)分離,顯露從C 1 橫突至硬膜入口的椎動脈。
3.4 術(shù)后恢復與處理 手術(shù)療效取決于腫瘤切除程度和手術(shù)操作對腦干和脊髓功能的影響。我們觀察術(shù)后病情,根性刺激癥狀好轉(zhuǎn)最快、疼痛麻木感、僵硬感等在術(shù)后第2天即可改善。術(shù)后處理也很重要,1例患者術(shù)后3天逐漸 出現(xiàn)呼吸衰竭,搶救無效死亡,考慮為繼發(fā)腦干水腫所致。我們建議術(shù)中用5~10mg地塞米松溶入50ml生理鹽水,反復沖洗創(chuàng)面。術(shù)后常規(guī)給予脫水和激素治療,以減少水腫的發(fā)生。
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枕大孔區(qū)腫瘤的診治,長期以來一直是神經(jīng)外科治療的難題 [4] 。我們認為只要選擇適當?shù)氖中g(shù)入路,術(shù)中在顯微鏡下仔細輕柔地操作,保護延髓、上頸髓及顱神經(jīng),保護椎動脈及其分支,術(shù)后應(yīng)特別注意觀察呼吸情況,必要時行氣管切開,重視術(shù)后處理。最后還需要強調(diào)指出,枕大孔區(qū)腫瘤的手術(shù)麻醉,不論是經(jīng)口或經(jīng)鼻行氣管插管時,頭部都不可過度后伸,以免加重脊髓損傷。
參考文獻
1 浦佩玉.枕大孔區(qū)腫瘤.中華神經(jīng)外科雜志,1987,1:3.
2 王忠誠.顱腦外科臨床解剖學.濟南:山東科學技術(shù)出版社,2001,260.
3 Babu RP,Sekhar LN,Wright DC.Extreme lateral transcondylar apˉproach:technical improvements and lessons learned.J Neurosurg,1994,81:49-59.
4 Kanfman BA.Cervicomedullary junction,diagnosed by Nuclear Magnetic Resonance scanning:Case report,1984,15:878.
作者單位:1 100083北京大學第三醫(yī)院神經(jīng)外科
2 443300湖北省宜都市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科
(收稿日期:2003-07-02) (編輯 小川), 百拇醫(yī)藥
【關(guān)鍵詞】 枕大孔區(qū) 腫瘤 顯微外科
【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1680-6115(2003)09-0790-02
The operation treatment of tumor in the foramen magnum region
Li Zhendong,Xiong Guoxiang,Song Ming
Department of Neurosurgery,The3rd Hospital,Peking University,Beijing100083.
, http://www.www.srpcoatings.com
【Abstract】 Objective To study diagnosis and outcome of tumors in the foramen magnum region.Methods A retrospective review of clinical presentation,MRI images,operative technique and outcome of17cases with tumors in the foramen magnum region.Results Total removal was achieved in13cases,subtotal resection2cases,and partial removal2cases.Conclusion Acquaintance with anatomy of foramen magnum region,microsurgical technique,suitˉable surgical approach and post-operative management were related to outcome.
, http://www.www.srpcoatings.com
Key words foramen magnum region tumor microsurgery
隨著MRI的逐漸普及,枕大孔區(qū)腫瘤的診斷病例增加。從2000年1月~2003年2月,我們共收治枕大孔區(qū)腫瘤17例,均經(jīng)MRI和手術(shù)證實。本文在報告臨床資料的基礎(chǔ)上,就其診治技術(shù)及術(shù)后處理進行探討。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組男7例,女10例,年齡13~62歲,平均47歲。按解剖分髓內(nèi)4例,其中室管膜瘤2例,星形細胞瘤1例,節(jié)細胞神經(jīng)瘤1例;髓外顱頸型4例,其中腦膜瘤3例,節(jié)細胞神經(jīng)瘤1例,多位于腹側(cè)或腹外側(cè);髓外頸顱型9例,多位于背側(cè)和背外側(cè),以神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤為主,其中神經(jīng)鞘瘤7例,神經(jīng)纖維瘤2例。臨床表現(xiàn)中,枕頸部根性刺激癥狀11例,腦干體征3例,小腦體征2例,上頸髓體征8例。顱內(nèi)壓增高征1例。術(shù)前均行MRI檢查。
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1.2 手術(shù)方式 全麻插管,側(cè)臥位,頭部都不可過度后伸,頭架固定。多數(shù)腫瘤位于枕大孔后方和側(cè)方,15例采用枕下中線入路,術(shù)中將C 1 后弓和C 2 椎板,咬開磨去部分枕骨。在顯微鏡下,雙極電凝燒灼的基礎(chǔ)上分塊切除腫瘤,吸引器的吸力要適中,以免損傷血管。2例腫瘤位于枕大孔前外側(cè),采用側(cè)方枕下入路,咬除枕骨至髁窩,未切枕骨髁,咬除C 1 后弓至椎動脈
溝,顯露C 1 與基底動脈之間的椎動脈。在顯微鏡下剪開硬膜,顯露和分離腫瘤,逐漸切除。
2 結(jié)果
術(shù)中全切13例,次全切2例,部分切除2例。經(jīng)過3個月~3年的隨訪,本組17例中,痊愈11例,好轉(zhuǎn)4例,死亡2例。痊愈的病例均為良性腫瘤,術(shù)中全切腫瘤;好轉(zhuǎn)病例中,全切2例,次全切2例。死亡2例中,1例為復發(fā)性星形細胞瘤,1例為室管膜瘤,均死于術(shù)后呼吸衰竭。
, 百拇醫(yī)藥
3 討論
凡腫瘤主體騎跨枕大孔區(qū),不論起始部位在何處,均歸為枕大孔區(qū)腫瘤 [1] 。MRI檢查可明確診斷。根據(jù)腫瘤與腦干及頸髓的關(guān)系可分為髓內(nèi)和髓外;而髓外又分為顱頸型和頸顱型,前者起自枕大孔上,沿枕大孔向椎管內(nèi)發(fā)展;后者起自椎管內(nèi),沿枕大孔向顱內(nèi)發(fā)展 [2] 。髓外硬膜下腫瘤多為良性,以腦膜瘤和神經(jīng)鞘瘤為主。顱頸型腦膜瘤多起源于前方和前外側(cè),頸顱型腦膜瘤多起自外側(cè)和后外側(cè)。髓內(nèi)腫瘤以星形細胞瘤和室管膜瘤居多 [2] 。
3.1 枕大孔區(qū)腫瘤臨床表現(xiàn) 可出現(xiàn)所謂的“枕大孔區(qū)綜合征”,既合并出現(xiàn)延頸髓、后組顱神經(jīng)及小腦病征。但本組病例中,典型的枕大孔區(qū)綜合征并不多見,尤其是早期病人。髓內(nèi)型者,常以顱內(nèi)壓增高為起始癥狀,部分病例在晚期出現(xiàn)小腦或延、頸髓癥狀。髓外顱頸型者,大多以枕頸痛,頸強直為首發(fā)癥狀,而后出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高征,繼而出現(xiàn)延髓、頸髓后組顱神經(jīng)及小腦癥狀。髓外頸顱型患者,也以枕頸痛,頸強直起病,其后則往往以高頸髓壓迫為唯一癥狀。因此,凡有枕頸痛或顱內(nèi)壓增高征患者,出現(xiàn)延髓高頸髓或后組顱神經(jīng)損害癥狀之一者,就應(yīng)考慮到枕大孔區(qū)腫瘤的可能。有條件的最好行MRI檢查。MRI是診斷后顱窩和上頸段腫瘤的最佳手段,MRI增強掃描,可使絕大多數(shù)枕大孔區(qū)腫瘤得以確診。
, 百拇醫(yī)藥
3.2 手術(shù)入路的選擇 我們主要采取枕下中線入路和側(cè)方枕下入路,術(shù)中切除部分枕骨,咬開C 1 后弓時注意保護椎動脈,椎動脈可在C 1~2 之間鉆入硬膜,有時C 1 后弓上環(huán)繞椎動脈的韌帶骨化,形成通道 [3] 。
對于背側(cè)和背外側(cè)的腫瘤,采用枕下中線入路,必要時可切斷C 1~2 神經(jīng)根,注意不要損傷神經(jīng)根動脈,以免影響脊髓血供。腫瘤切除應(yīng)在顯微鏡下操作,動作應(yīng)輕柔仔細,在顯微鏡下進行分離時,特別注意保護腦脊髓,先將腫瘤分塊切除,得到充分的空間后方可將腫瘤向外方牽引分離。因腫瘤占位,枕大孔和C 1 ~C 2 處硬脊膜飽滿張力高,在咬除枕大孔和C 1 后弓時要避免壓迫頸和延髓,以防影響呼吸。注意保護腦干、上頸髓和顱神經(jīng),保護椎動脈及其分支,牽拉腫瘤時沿延髓和頸髓的方向進行縱向牽拉,以減輕對腦干的影響。腫瘤四周進行游離時,斷開來自附近的血管,并使腫瘤與延髓及舌咽迷走和副神經(jīng)分開,用棉片加以保護。
, 百拇醫(yī)藥
對于前外側(cè)和鄰近椎動脈的腫瘤,采用側(cè)方枕下入路,術(shù)中咬除枕骨至髁窩,顯露椎動脈。將腫瘤與椎動脈分開,切除腫瘤。
3.3 椎動脈的顯露 根據(jù)以下3個標志之一確定椎動脈:C 1 橫突,位于椎動脈外側(cè)的C 1神經(jīng)根和包繞椎動脈的靜脈叢。從C 1 橫突上分離上斜肌和下斜肌并予以切除,在骨膜下分離顯露C 1 后弓,從中線至橫突,先分離下緣,再分離上緣。從C 1 橫突孔開始,沿C 1 后弓的椎動脈溝向內(nèi)分離,顯露從C 1 橫突至硬膜入口的椎動脈。
3.4 術(shù)后恢復與處理 手術(shù)療效取決于腫瘤切除程度和手術(shù)操作對腦干和脊髓功能的影響。我們觀察術(shù)后病情,根性刺激癥狀好轉(zhuǎn)最快、疼痛麻木感、僵硬感等在術(shù)后第2天即可改善。術(shù)后處理也很重要,1例患者術(shù)后3天逐漸 出現(xiàn)呼吸衰竭,搶救無效死亡,考慮為繼發(fā)腦干水腫所致。我們建議術(shù)中用5~10mg地塞米松溶入50ml生理鹽水,反復沖洗創(chuàng)面。術(shù)后常規(guī)給予脫水和激素治療,以減少水腫的發(fā)生。
, http://www.www.srpcoatings.com
枕大孔區(qū)腫瘤的診治,長期以來一直是神經(jīng)外科治療的難題 [4] 。我們認為只要選擇適當?shù)氖中g(shù)入路,術(shù)中在顯微鏡下仔細輕柔地操作,保護延髓、上頸髓及顱神經(jīng),保護椎動脈及其分支,術(shù)后應(yīng)特別注意觀察呼吸情況,必要時行氣管切開,重視術(shù)后處理。最后還需要強調(diào)指出,枕大孔區(qū)腫瘤的手術(shù)麻醉,不論是經(jīng)口或經(jīng)鼻行氣管插管時,頭部都不可過度后伸,以免加重脊髓損傷。
參考文獻
1 浦佩玉.枕大孔區(qū)腫瘤.中華神經(jīng)外科雜志,1987,1:3.
2 王忠誠.顱腦外科臨床解剖學.濟南:山東科學技術(shù)出版社,2001,260.
3 Babu RP,Sekhar LN,Wright DC.Extreme lateral transcondylar apˉproach:technical improvements and lessons learned.J Neurosurg,1994,81:49-59.
4 Kanfman BA.Cervicomedullary junction,diagnosed by Nuclear Magnetic Resonance scanning:Case report,1984,15:878.
作者單位:1 100083北京大學第三醫(yī)院神經(jīng)外科
2 443300湖北省宜都市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科
(收稿日期:2003-07-02) (編輯 小川), 百拇醫(yī)藥
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