犬左肺移植的實驗研究
http://www.www.srpcoatings.com
中華醫(yī)學(xué)研究雜志
【摘要】 目的 總結(jié)犬左肺移植的經(jīng)驗。方法 14例犬分供、受體，進(jìn)行了7次動物實驗。吻合順序先左房袖，后肺動脈，最后左主支氣管，移植后同時采集肺動脈、肺靜脈血行血氣分析了解移植肺功能。結(jié)果 所有移植肺早期肺功能均正常。術(shù)后1例存活8天，余6例均在24h內(nèi)死亡。結(jié)論 缺血再灌注損傷是早期死亡的主要原因。
關(guān)鍵詞 肺移植 犬
【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A 【文章編號】 1680-6115(2003)09-0777-02
Experimental study on canine left lung transplantation
Su Yijiang，Xu Dongsheng，Zou Wei，et al.
Department of Cardiothoracic Surgery，Nanjing Chest Hospital，Nanjing210029.
, 百拇醫(yī)藥
【Abstract】 Objective To summarize the experience of lung transplantation.Methods Fourteen health caˉnines were randomly assigned to donor canines(n=7)and recipient canines(n=7).Donor lungs were flushed with4℃Euro-Collin’solution and then transplanted to recipient canines.Results The grafted lung immediately funcˉtioned after operation.One canine died of thrombus on the8th day and the others within24hours.Conclusion The ischemia-reperfusion injure is an important cause of early death.
, 百拇醫(yī)藥
Key words lung transplantation canine
肺移植是治療晚期肺血管及肺實質(zhì)性疾病的唯一有效方法。為開展人體肺移植，我們于2001年9月～2003年4月，進(jìn)行了犬左肺移植的動物實驗，現(xiàn)報告如下。
1 材料和方法
1.1 實驗動物 選用體重相配的健康成年雜種犬14只(最后2次為畢格犬4只)，由南京安立默科技有限公司提供。體重11.0～24.0kg，平均(15.1±4.8)kg。
1.2 供肺獲取 供犬氣管插管靜脈復(fù)合麻醉后，正中切口進(jìn)胸，分別游離主動脈、肺動脈及上、下腔靜脈，預(yù)置阻斷線。全身肝素化(4mg/kg)，肺動脈干荷包縫合置入灌注針。阻斷上、下腔靜脈、主動脈、肺動脈。主肺動脈內(nèi)直接注入前列腺素E 1 1000μg。經(jīng)灌注針向肺動脈遠(yuǎn)端灌注4℃改良Euro-Collins液(60ml/kg)，壓力40cmH 2 O，左心耳切開引流灌注液。灌注期間呼吸機持續(xù)呼吸，胸腔內(nèi)冰水覆蓋肺表面降溫。灌注完畢使肺膨脹到2/3狀態(tài)下夾閉氣管切除整體心肺塊，注意防止損傷食管以免污染。將整體心肺塊置入4℃改良Euro-Collins液中修剪，保留0.5cm左房袖，左肺動脈起始部切斷左肺動脈，距隆凸兩個氣管環(huán)切除左主支氣管。修剪好的左肺于4℃改良Euro-Collins液中保存。
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1.3 左肺移植 受體犬氣管插管靜脈復(fù)合麻醉后，右側(cè)臥位，經(jīng)左第5肋間進(jìn)胸。分別游離左肺主支氣管、左肺動脈、左肺
靜脈，肺動脈近端血管夾鉗夾切斷;結(jié)扎左肺頂葉靜脈，無損傷血管鉗于左肺心、膈葉靜脈的近端鉗夾左房壁切斷兩靜脈并縱行剪開形成左房袖;距頂葉近端一個軟骨環(huán)切斷左主支氣管，近端血管鉗鉗夾，切除左全肺。將供肺再次修剪以保證和受體左肺的血管及支氣管口徑相匹配，長度相當(dāng)，5-0Prolene線分別連續(xù)吻合左房袖、肺動脈、吻合期間用肝素溶液間斷沖洗吻合口血管，以防血栓形成。血管吻合完畢開放肺動、靜脈并排氣。靜脈注射甲基強的松龍120mg。修整供受體左主支氣管殘端鉗夾處，4-0proˉlene線連續(xù)吻合左主支氣管，吻合完畢左肺給予通氣，鹽水沖洗了解有無漏氣。左肺動、靜脈同時抽血送血氣分析。檢查胸內(nèi)無活動性出血后安放胸腔引流管，關(guān)胸，手術(shù)結(jié)束。
1.4 監(jiān)測和治療 術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測血壓、中心靜脈壓、心率、呼氣末CO 2 、血氣等，術(shù)后監(jiān)測血環(huán)孢素A濃度，定期檢查血生化、胸部X線。術(shù)后給予呼吸機輔助呼吸，24h脫離呼吸機、拔除氣管插管改為面罩吸氧。術(shù)后6h給予環(huán)孢素A25mg靜脈注射，術(shù)后第一天改為甲基強的松龍5mg3次/日;環(huán)孢素A50mg2次/日，硫唑嘌呤25mg1次/日。術(shù)后常規(guī)給予先鋒霉素防治感染。
, 百拇醫(yī)藥
2 結(jié)果
移植后左肺動、靜脈血氣分析顯示移植肺功能良好見表1。有6例于術(shù)后24h內(nèi)死亡，死亡原因:前3例系再灌注損傷、急性肺水腫;第4例為肺動脈吻合口出血;第5例為不明原因;第6例于術(shù)后8天突然大咯血死亡，解剖發(fā)現(xiàn)左肺支氣管內(nèi)有大量新鮮血及血塊，左房袖吻合口血栓形成幾乎完全阻塞肺靜脈回流。第7例因術(shù)后氣管插管脫落急性窒息死亡。
表1 移植后肺動脈、肺靜脈血氣檢測結(jié)果 (略)
3 討論
肺移植是治療晚期肺血管及 肺實質(zhì)性疾病的唯一有效手段，肺移植的發(fā)展至今已有40多年，國外發(fā)展較快，自1989年后
肺移植例數(shù)迅速增加，1994年后基本穩(wěn)定在每年1000余例，1年存活率超過70%，3年存活率超過50%，5年存活率超過40%，7年存活率超過30%，肺移植手術(shù)死亡率在0～20%之間，有的移植中心已降至5%，現(xiàn)已逐漸成為常規(guī)手術(shù) [1] 。和國外相比我國肺移植發(fā)展較慢，開展較少，1979年辛育齡教授首次報道人體同種異體肺移植至今全國累計不足20例，真正意義成功的肺移植僅限于安貞醫(yī)院報道的2例 [2，3] 。
, 百拇醫(yī)藥
肺移植的近、遠(yuǎn)期效果和其他器官移植相比明顯較差，其原因是多方面的，如供肺保護(hù)是否滿意、術(shù)后是否有效控制感染及排異反應(yīng)，以及支氣管并發(fā)癥的防治等�？偟膩碚f，手術(shù)操作是否得當(dāng)，是影響手術(shù)效果最重要的因素 [4] 。
為了積累經(jīng)驗開展人體肺移植，我們進(jìn)行了犬肺移植研究。前5次動物實驗主要是熟悉犬的解剖生理以及麻醉、手術(shù)步驟，最后2次我們對受體犬進(jìn)行了全面監(jiān)測和治療。因血中PO 2 、SaO 2 及肺動脈壓是目前公認(rèn)的反映肺功能的指標(biāo) [5] ，為觀察移植肺早期功能情況，我們采用同時檢查肺動脈、肺靜脈血氣的方法進(jìn)行分析，實驗顯示，移植肺的肺動脈、肺靜脈血氣結(jié)果有顯著差異，說明移植后早期功能正常，由于存活時間較短，未能對遠(yuǎn)期功能作進(jìn)一步的研究。
通過7次動物實驗，我們體會，(1)犬左肺靜脈一般有3個分支，三者相距較遠(yuǎn)，早期我們?nèi)勘Ａ粜藜舫勺蠓啃�，但吻合時勢必造成左房鉗夾過多影響其功能，甚至影響到對側(cè)靜脈回流，后來我們將供肺的靜脈全部保留，修剪0.5cm的左房留作吻合，將受體肺靜脈的最上支結(jié)扎，于剩下的兩支之間剖開和供肺左房袖吻合，其好處是既擴大了吻合口徑，又減少了對左房和右肺靜脈的影響。吻合時我們先在對角縫合2針作為牽引，這樣既有利于吻合，又可保證吻合口平整，防止扭曲。(2)吻合肺動脈時，我們早期用血管夾阻斷受體肺動脈，但因其影響手術(shù)操作，又容易脫落，后來我們設(shè)計自心包內(nèi)游離出左肺動脈，用阻斷帶阻斷肺動脈，達(dá)到了既不影響操作，又安全可靠的目的，取得了良好的效果。(3)犬肺支氣管無完整的軟骨環(huán)，僅為軟骨 片，管壁較薄，血供較差。因此，供肺修剪時，應(yīng)盡可能多地保留支氣管周圍組織，受體左全肺切除時盡量少解剖游離縱隔肺門的結(jié)締組織，以保證其血供來自自身的支氣管動脈，提供較多的軟組織包埋吻合口，促進(jìn)吻合口的愈合，防止并發(fā)癥的發(fā)生。(4)灌注液及供肺的保護(hù)是影響手術(shù)效果的主要原因之一，早期我們用自己配制的改良Euro-Collins液作灌注液，發(fā)現(xiàn)術(shù)后容易出現(xiàn)再灌注損傷，并導(dǎo)致早期死亡，后來改用澳大利亞Alfred醫(yī)院配制的Euro-Collins液后，未再出現(xiàn)再灌注損傷。(5)犬肺移植后，各血管吻合口容易出現(xiàn)血栓，這可能和手術(shù)操作本身有關(guān)，另外也和犬的高凝生理狀態(tài)有關(guān)，因此我們對術(shù)中的肝素化不予拮抗處理，術(shù)后繼續(xù)給予適量抗凝處理，達(dá)到半肝素化程度。在吻合左房袖及肺動脈時，應(yīng)外翻縫合，保證內(nèi)壁光滑，防止血管扭曲，以防血栓形成。(6)犬的頭頸部較長，自門齒到聲門的距離遠(yuǎn)較人類為長，本組第7例死亡教訓(xùn)在于沒有注意這一差異，氣管插管滑至口腔未能及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致窒息死亡。因此，應(yīng)自制加長 導(dǎo)管進(jìn)入氣管，進(jìn)入氣管要有足夠的有效長度，以保證術(shù)中術(shù)后人工通氣避免意外發(fā)生。
, http://www.www.srpcoatings.com
參考文獻(xiàn)
1 Hosenpud JD，Bennet LE，Keck BM，et al.The Registry of the Internaˉtional Society for Heart and Lung Transplantation:Fifteenth Official Reˉport-1998.J Heart and Lung Transplant，1998，17:656-668.
2 陳玉平，張志泰，韓玲，等.肺移植治療肺纖維化1例報告.中華外科雜志，1996，34:25.
3 陳玉平，周其文，胡燕生，等.雙肺移植治療終末期原發(fā)性肺動脈高壓.中華胸心血管外科雜志，1998，14:321.
4 陳長志，陸佩中.左肺移植的實驗研究.上海第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，1999，19:392-394.
5 Kirk AJ，Colquhoun IW，Dark JH.Lung preservation:A reviewof current practice and future directions.Ann Thorac Surg，1993，56:990-1000.
作者單位:210029江蘇省南京市胸科醫(yī)院胸心外科
(收稿日期:2003-05-31) (編輯 于少偉), 百拇醫(yī)藥(蘇宜江)
關(guān)鍵詞 肺移植 犬
【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A 【文章編號】 1680-6115(2003)09-0777-02
Experimental study on canine left lung transplantation
Su Yijiang，Xu Dongsheng，Zou Wei，et al.
Department of Cardiothoracic Surgery，Nanjing Chest Hospital，Nanjing210029.
, 百拇醫(yī)藥
【Abstract】 Objective To summarize the experience of lung transplantation.Methods Fourteen health caˉnines were randomly assigned to donor canines(n=7)and recipient canines(n=7).Donor lungs were flushed with4℃Euro-Collin’solution and then transplanted to recipient canines.Results The grafted lung immediately funcˉtioned after operation.One canine died of thrombus on the8th day and the others within24hours.Conclusion The ischemia-reperfusion injure is an important cause of early death.
, 百拇醫(yī)藥
Key words lung transplantation canine
肺移植是治療晚期肺血管及肺實質(zhì)性疾病的唯一有效方法。為開展人體肺移植，我們于2001年9月～2003年4月，進(jìn)行了犬左肺移植的動物實驗，現(xiàn)報告如下。
1 材料和方法
1.1 實驗動物 選用體重相配的健康成年雜種犬14只(最后2次為畢格犬4只)，由南京安立默科技有限公司提供。體重11.0～24.0kg，平均(15.1±4.8)kg。
1.2 供肺獲取 供犬氣管插管靜脈復(fù)合麻醉后，正中切口進(jìn)胸，分別游離主動脈、肺動脈及上、下腔靜脈，預(yù)置阻斷線。全身肝素化(4mg/kg)，肺動脈干荷包縫合置入灌注針。阻斷上、下腔靜脈、主動脈、肺動脈。主肺動脈內(nèi)直接注入前列腺素E 1 1000μg。經(jīng)灌注針向肺動脈遠(yuǎn)端灌注4℃改良Euro-Collins液(60ml/kg)，壓力40cmH 2 O，左心耳切開引流灌注液。灌注期間呼吸機持續(xù)呼吸，胸腔內(nèi)冰水覆蓋肺表面降溫。灌注完畢使肺膨脹到2/3狀態(tài)下夾閉氣管切除整體心肺塊，注意防止損傷食管以免污染。將整體心肺塊置入4℃改良Euro-Collins液中修剪，保留0.5cm左房袖，左肺動脈起始部切斷左肺動脈，距隆凸兩個氣管環(huán)切除左主支氣管。修剪好的左肺于4℃改良Euro-Collins液中保存。
, http://www.www.srpcoatings.com
1.3 左肺移植 受體犬氣管插管靜脈復(fù)合麻醉后，右側(cè)臥位，經(jīng)左第5肋間進(jìn)胸。分別游離左肺主支氣管、左肺動脈、左肺
靜脈，肺動脈近端血管夾鉗夾切斷;結(jié)扎左肺頂葉靜脈，無損傷血管鉗于左肺心、膈葉靜脈的近端鉗夾左房壁切斷兩靜脈并縱行剪開形成左房袖;距頂葉近端一個軟骨環(huán)切斷左主支氣管，近端血管鉗鉗夾，切除左全肺。將供肺再次修剪以保證和受體左肺的血管及支氣管口徑相匹配，長度相當(dāng)，5-0Prolene線分別連續(xù)吻合左房袖、肺動脈、吻合期間用肝素溶液間斷沖洗吻合口血管，以防血栓形成。血管吻合完畢開放肺動、靜脈并排氣。靜脈注射甲基強的松龍120mg。修整供受體左主支氣管殘端鉗夾處，4-0proˉlene線連續(xù)吻合左主支氣管，吻合完畢左肺給予通氣，鹽水沖洗了解有無漏氣。左肺動、靜脈同時抽血送血氣分析。檢查胸內(nèi)無活動性出血后安放胸腔引流管，關(guān)胸，手術(shù)結(jié)束。
1.4 監(jiān)測和治療 術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測血壓、中心靜脈壓、心率、呼氣末CO 2 、血氣等，術(shù)后監(jiān)測血環(huán)孢素A濃度，定期檢查血生化、胸部X線。術(shù)后給予呼吸機輔助呼吸，24h脫離呼吸機、拔除氣管插管改為面罩吸氧。術(shù)后6h給予環(huán)孢素A25mg靜脈注射，術(shù)后第一天改為甲基強的松龍5mg3次/日;環(huán)孢素A50mg2次/日，硫唑嘌呤25mg1次/日。術(shù)后常規(guī)給予先鋒霉素防治感染。
, 百拇醫(yī)藥
2 結(jié)果
移植后左肺動、靜脈血氣分析顯示移植肺功能良好見表1。有6例于術(shù)后24h內(nèi)死亡，死亡原因:前3例系再灌注損傷、急性肺水腫;第4例為肺動脈吻合口出血;第5例為不明原因;第6例于術(shù)后8天突然大咯血死亡，解剖發(fā)現(xiàn)左肺支氣管內(nèi)有大量新鮮血及血塊，左房袖吻合口血栓形成幾乎完全阻塞肺靜脈回流。第7例因術(shù)后氣管插管脫落急性窒息死亡。
表1 移植后肺動脈、肺靜脈血氣檢測結(jié)果 (略)
3 討論
肺移植是治療晚期肺血管及 肺實質(zhì)性疾病的唯一有效手段，肺移植的發(fā)展至今已有40多年，國外發(fā)展較快，自1989年后
肺移植例數(shù)迅速增加，1994年后基本穩(wěn)定在每年1000余例，1年存活率超過70%，3年存活率超過50%，5年存活率超過40%，7年存活率超過30%，肺移植手術(shù)死亡率在0～20%之間，有的移植中心已降至5%，現(xiàn)已逐漸成為常規(guī)手術(shù) [1] 。和國外相比我國肺移植發(fā)展較慢，開展較少，1979年辛育齡教授首次報道人體同種異體肺移植至今全國累計不足20例，真正意義成功的肺移植僅限于安貞醫(yī)院報道的2例 [2，3] 。
, 百拇醫(yī)藥
肺移植的近、遠(yuǎn)期效果和其他器官移植相比明顯較差，其原因是多方面的，如供肺保護(hù)是否滿意、術(shù)后是否有效控制感染及排異反應(yīng)，以及支氣管并發(fā)癥的防治等�？偟膩碚f，手術(shù)操作是否得當(dāng)，是影響手術(shù)效果最重要的因素 [4] 。
為了積累經(jīng)驗開展人體肺移植，我們進(jìn)行了犬肺移植研究。前5次動物實驗主要是熟悉犬的解剖生理以及麻醉、手術(shù)步驟，最后2次我們對受體犬進(jìn)行了全面監(jiān)測和治療。因血中PO 2 、SaO 2 及肺動脈壓是目前公認(rèn)的反映肺功能的指標(biāo) [5] ，為觀察移植肺早期功能情況，我們采用同時檢查肺動脈、肺靜脈血氣的方法進(jìn)行分析，實驗顯示，移植肺的肺動脈、肺靜脈血氣結(jié)果有顯著差異，說明移植后早期功能正常，由于存活時間較短，未能對遠(yuǎn)期功能作進(jìn)一步的研究。
通過7次動物實驗，我們體會，(1)犬左肺靜脈一般有3個分支，三者相距較遠(yuǎn)，早期我們?nèi)勘Ａ粜藜舫勺蠓啃�，但吻合時勢必造成左房鉗夾過多影響其功能，甚至影響到對側(cè)靜脈回流，后來我們將供肺的靜脈全部保留，修剪0.5cm的左房留作吻合，將受體肺靜脈的最上支結(jié)扎，于剩下的兩支之間剖開和供肺左房袖吻合，其好處是既擴大了吻合口徑，又減少了對左房和右肺靜脈的影響。吻合時我們先在對角縫合2針作為牽引，這樣既有利于吻合，又可保證吻合口平整，防止扭曲。(2)吻合肺動脈時，我們早期用血管夾阻斷受體肺動脈，但因其影響手術(shù)操作，又容易脫落，后來我們設(shè)計自心包內(nèi)游離出左肺動脈，用阻斷帶阻斷肺動脈，達(dá)到了既不影響操作，又安全可靠的目的，取得了良好的效果。(3)犬肺支氣管無完整的軟骨環(huán)，僅為軟骨 片，管壁較薄，血供較差。因此，供肺修剪時，應(yīng)盡可能多地保留支氣管周圍組織，受體左全肺切除時盡量少解剖游離縱隔肺門的結(jié)締組織，以保證其血供來自自身的支氣管動脈，提供較多的軟組織包埋吻合口，促進(jìn)吻合口的愈合，防止并發(fā)癥的發(fā)生。(4)灌注液及供肺的保護(hù)是影響手術(shù)效果的主要原因之一，早期我們用自己配制的改良Euro-Collins液作灌注液，發(fā)現(xiàn)術(shù)后容易出現(xiàn)再灌注損傷，并導(dǎo)致早期死亡，后來改用澳大利亞Alfred醫(yī)院配制的Euro-Collins液后，未再出現(xiàn)再灌注損傷。(5)犬肺移植后，各血管吻合口容易出現(xiàn)血栓，這可能和手術(shù)操作本身有關(guān)，另外也和犬的高凝生理狀態(tài)有關(guān)，因此我們對術(shù)中的肝素化不予拮抗處理，術(shù)后繼續(xù)給予適量抗凝處理，達(dá)到半肝素化程度。在吻合左房袖及肺動脈時，應(yīng)外翻縫合，保證內(nèi)壁光滑，防止血管扭曲，以防血栓形成。(6)犬的頭頸部較長，自門齒到聲門的距離遠(yuǎn)較人類為長，本組第7例死亡教訓(xùn)在于沒有注意這一差異，氣管插管滑至口腔未能及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致窒息死亡。因此，應(yīng)自制加長 導(dǎo)管進(jìn)入氣管，進(jìn)入氣管要有足夠的有效長度，以保證術(shù)中術(shù)后人工通氣避免意外發(fā)生。
, http://www.www.srpcoatings.com
參考文獻(xiàn)
1 Hosenpud JD，Bennet LE，Keck BM，et al.The Registry of the Internaˉtional Society for Heart and Lung Transplantation:Fifteenth Official Reˉport-1998.J Heart and Lung Transplant，1998，17:656-668.
2 陳玉平，張志泰，韓玲，等.肺移植治療肺纖維化1例報告.中華外科雜志，1996，34:25.
3 陳玉平，周其文，胡燕生，等.雙肺移植治療終末期原發(fā)性肺動脈高壓.中華胸心血管外科雜志，1998，14:321.
4 陳長志，陸佩中.左肺移植的實驗研究.上海第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，1999，19:392-394.
5 Kirk AJ，Colquhoun IW，Dark JH.Lung preservation:A reviewof current practice and future directions.Ann Thorac Surg，1993，56:990-1000.
作者單位:210029江蘇省南京市胸科醫(yī)院胸心外科
(收稿日期:2003-05-31) (編輯 于少偉), 百拇醫(yī)藥(蘇宜江)
百拇醫(yī)藥網(wǎng) http://www.www.srpcoatings.com/html/Dir/2004/05/10/39/43/68.htm