YAG激光治療141例淚道阻塞致淚溢原因分析
【文獻標識碼】 B 【文章編號】 1680-6115(2003)10-0910-02
流淚是一種生理現(xiàn)象。淚液的不斷分泌和排泄終生應維持平衡，以完成其特定的生理功能。淚液除生理需要外，還受精神、反射和跨躍性因素的影響，超出生理需要的分泌或排泄管阻滯，勢必造成淚液溢出瞼裂稱為淚溢。本文討論的重點是單純性淚溢(即排除病理性淚溢)和141例用YAG激光治療并通過臨床檢查結合淚器的解剖，分析淚溢形成的原因，我科自1998年12月至今共積累141例，報告如下。
1 臨床資料
1.1 入選標準 凡以流淚為主要癥狀的患者，無羞明、灼熱、異物感，瞼無腫物及炎癥、無明顯內外翻、淚囊無化膿性炎癥，無過敏反應、屈光不正、斜視，結膜、角膜、虹膜無病變，眼底無異常，腮腺無炎癥，無甲狀腺機能亢進，中樞神經(jīng)未查出病變均列為探討對象。
1.2 一般資料 共檢查141例，男57，女84例，年齡最小的14歲，最大的71歲。14～30歲42例，31～40歲36例，41～50歲15例，51～60歲39例，61歲以上9例。
, http://www.www.srpcoatings.com
1.3 檢查方法
1.3.1 淚液分泌功能測驗 選用Schimer′sⅠ號試行 [1] ，我們考慮該法簡便易行節(jié)省時間，但在結果數(shù)值中含基礎淚液和反射性淚液，若用棉簽吸干淚液的方法，一則淚液還在繼續(xù)不斷分泌，同時棉簽觸擊眼球也會產(chǎn)生反射性淚液，因此測得的結果仍非絕對值。
角膜顯微鏡下檢查淚小點的位置，大小、形態(tài)、顏色及淚湖情況，借以推斷是否是溢淚的原因。
1.3.2 測外眥角高于內雌角值 以兩眼下淚小點連一直線用尺向顳側水平延伸，從外眥角測量達延伸線的垂直高度，以3.5倍雙目放大鏡觀察其近似值，以mm計。外眥角高于內眥角在解剖結構上對淚液從外側輸送到淚湖部起著一定的物理作用。
1.3.3 淚河的觀察 以結膜囊側滴入2%熒光素染色條，在角膜顯微鏡下觀察淚河的寬、深、熒光素到達淚湖的時間及在結膜囊完全排除的時間。
, 百拇醫(yī)藥
1.3.4 上下小淚點水平距 上下淚點并不在一垂直線上，上淚點距內眥角近，下淚點遠，在上淚點位置瞼緣皮上用帶有紅汞鋼筆點一點，下瞼皮也畫一點，令患者自然合目測兩點距離。
1.3.5 瞬目次數(shù) 在診室，患者自然靜坐，詢問其病史，暗中計5min，瞬目次數(shù)及瞬目不僅有形成淚膜的功能，而且也是排淚的重要環(huán)節(jié)。
2 治療
2.1 YAG激光治療操作 擴大淚小點，試探淚小管達鼻淚管，以0.25%氯霉素眼藥水加壓沖洗淚道、嘗味試驗 [2] ，并與以上檢查結合進行，如淚小點開口直徑<0.1mm或閉塞，以3.5倍雙目放大鏡觀察下，用9號硬膜外穿刺針(將針頭磨成鈍圓)按解剖方位伸入淚小點1mm，以光滑面沿淚小管壁向周圍轉動性擴大，然后用氯霉素沖洗，若順利到達鼻腔，3～5s嘗苦味即可判斷為淚小點狹窄。沖洗若從原淚小管返回，即表明淚小管阻塞，如從另一小淚管逆流，則指示淚總管阻塞，沖洗藥進入較多而后從另一小管返回推測多為淚囊下端或鼻淚管阻塞，無論哪部分阻塞均可用9號硬膜外穿刺針慢慢試探，至阻塞或嚴重狹窄部位，插入導光纖維，擊射阻塞膜，有落空感后立即停止。直至完全探通。探通后即注四環(huán)素可的松眼膏、藥物沖洗每日1次，1周后改用環(huán)丙沙星眼藥水沖洗，至流淚痊愈停止。
, 百拇醫(yī)藥
2.2 碘油造影 YAG激光術3周后，以40%碘油造影，拍正位片，注入1.0ml，借以觀察狹窄、憩室、阻塞等部位。淚道通暢者1～3min即到達鼻腔，淚囊顯影呈條索狀。
3 結果
141例阻滯部位及原因見表1。
表1 141例阻滯部位及原因 例高于(略)
4 討論
淚小點<0.1mm者21例，閉塞者9例，30例均為下淚小點，下淚小管阻滯者21例，占被查總例數(shù)的36.2%，為什么下淚點和下淚管阻滯多于上部呢?淚液經(jīng)淚腺分泌借瞬目作用將淚驅入淚河，由于外眥角高于內眥角，再輔以虹吸作用淚液迅速沿淚河流入淚湖，淚小點呈漏斗狀在顯微鏡下觀察經(jīng)常積液于漏斗內，結膜囊內的粉塵異物，脫落細胞，細菌及淚液中的無機鹽容易在此部沉積造成炎癥或機械性阻滯，是下淚點狹窄或阻塞的因素。下淚小管入總淚管前有一Maier氏竇，也是上述物質沉積的部位，故而阻塞多于上淚管。21例下淚小管阻塞者15例用腰麻穿刺針能觸及固性物感，12例顯微鏡下觀察淚小點周見到氣泡，據(jù)文獻記載氣泡多為霉菌感染的象征。
, 百拇醫(yī)藥
15例淚總管阻塞者系Maier竇沉積物或霉菌性炎癥，進一步發(fā)現(xiàn)，據(jù)國內統(tǒng)計 [3] ，上淚道病變占淚道疾病的20%～37.66%，本文也符合這一結論。
淚液分泌亢進者15例，占被查總數(shù)的10.6%，其中45歲以下婦女占5例，而且是近期發(fā)病，據(jù)患者自述因精神受刺激誘發(fā)，提示為自主神經(jīng)平衡失控。按量論推測自主神經(jīng)失調應伴有其他臟器或器官失衡。
淚液分泌≤10mm者3例，其中1例僅3mm，Whalman氏指出基礎淚液和反射性分泌減退<5.5mm者診為干眼癥，該例發(fā)病半年以上，但結膜、角膜未出現(xiàn)干燥，可能由于Kranse氏腺。WOIfring腺半月皺襞、淚阜部副淚腺代償功能增強尚能維持其生理需要而未發(fā)病。Whalman稱這種淚溢為假性淚溢。
原因不明者15例，一般教科書稱這種淚溢為淚囊功能弛緩性淚溢。筆者認為淚囊功能弛緩這一結論不確切，應為淚小管虹吸作用減弱，112例鼻腔吻合術經(jīng)隨訪復查無1例有氣體進入淚囊者，若虹吸作用來自淚囊的擴張，造孔直接與鼻腔溝通，淚囊擴張產(chǎn)生負壓，首先進入淚囊的應是鼻腔的氣體而不是淚小管的淚液，因為造孔大于淚總管的孔道。本文觀察淚溢患者除6例淚道兩瓣膜阻塞呈梨形顯影外，凡淚道通者，淚囊均呈條狀，無1例呈膨隆狀，據(jù)資料記載生理狀態(tài)下16h淚液分泌總量約計0.3～0.5ml，正常人每5s眨眼1次，1min瞬目12次，1h720次，16h總計瞬目11520次，0.3～0.5ml的液體，平均于10000次瞬目中排除，每次排出量相當微小，僅小淚管所產(chǎn)生的虹吸作用完全可承擔。由以上三點推斷出虹吸作用的產(chǎn)生來自淚小管。眼輪匝肌的肌纖維、環(huán)繞于淚小管周，當合目時環(huán)形肌收縮加壓將淚小管積淚排入淚囊，此時，淚小管吻合貼于眼球，排淚后的小管呈真空狀況睜眼開始淚小點開口，逐步脫離眼球，虹吸作用開始，當瞼裂開至正常，虹吸作用暫停，此種作用間斷不停的進行，以維持淚液的排泄。原因不明的淚溢多發(fā)生于老年，老年眼輪匝肌彈性降低，環(huán)繞淚小管的肌纖維緊張力減弱，因而淚小管內的積淚不能充分排入淚囊，淚小管內積液越多，虹吸作用則越小，故而淚湖積液外溢。
, 百拇醫(yī)藥
參考文獻
1 倪.眼的應用解剖學.上海:上海科技出版社，1982，29.
2 路振莉.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2001，23(5):237.3 杜力.國外醫(yī)學·眼科分冊，1983，7(5):233.
作者單位:1 053000河北省衡水市第四人民醫(yī)院眼科中心
2 山東省實驗動物中心
(收稿日期:2003-08-19)
(編輯 李年令), 百拇醫(yī)藥(王秀娟 朱健)
流淚是一種生理現(xiàn)象。淚液的不斷分泌和排泄終生應維持平衡，以完成其特定的生理功能。淚液除生理需要外，還受精神、反射和跨躍性因素的影響，超出生理需要的分泌或排泄管阻滯，勢必造成淚液溢出瞼裂稱為淚溢。本文討論的重點是單純性淚溢(即排除病理性淚溢)和141例用YAG激光治療并通過臨床檢查結合淚器的解剖，分析淚溢形成的原因，我科自1998年12月至今共積累141例，報告如下。
1 臨床資料
1.1 入選標準 凡以流淚為主要癥狀的患者，無羞明、灼熱、異物感，瞼無腫物及炎癥、無明顯內外翻、淚囊無化膿性炎癥，無過敏反應、屈光不正、斜視，結膜、角膜、虹膜無病變，眼底無異常，腮腺無炎癥，無甲狀腺機能亢進，中樞神經(jīng)未查出病變均列為探討對象。
1.2 一般資料 共檢查141例，男57，女84例，年齡最小的14歲，最大的71歲。14～30歲42例，31～40歲36例，41～50歲15例，51～60歲39例，61歲以上9例。
, http://www.www.srpcoatings.com
1.3 檢查方法
1.3.1 淚液分泌功能測驗 選用Schimer′sⅠ號試行 [1] ，我們考慮該法簡便易行節(jié)省時間，但在結果數(shù)值中含基礎淚液和反射性淚液，若用棉簽吸干淚液的方法，一則淚液還在繼續(xù)不斷分泌，同時棉簽觸擊眼球也會產(chǎn)生反射性淚液，因此測得的結果仍非絕對值。
角膜顯微鏡下檢查淚小點的位置，大小、形態(tài)、顏色及淚湖情況，借以推斷是否是溢淚的原因。
1.3.2 測外眥角高于內雌角值 以兩眼下淚小點連一直線用尺向顳側水平延伸，從外眥角測量達延伸線的垂直高度，以3.5倍雙目放大鏡觀察其近似值，以mm計。外眥角高于內眥角在解剖結構上對淚液從外側輸送到淚湖部起著一定的物理作用。
1.3.3 淚河的觀察 以結膜囊側滴入2%熒光素染色條，在角膜顯微鏡下觀察淚河的寬、深、熒光素到達淚湖的時間及在結膜囊完全排除的時間。
, 百拇醫(yī)藥
1.3.4 上下小淚點水平距 上下淚點并不在一垂直線上，上淚點距內眥角近，下淚點遠，在上淚點位置瞼緣皮上用帶有紅汞鋼筆點一點，下瞼皮也畫一點，令患者自然合目測兩點距離。
1.3.5 瞬目次數(shù) 在診室，患者自然靜坐，詢問其病史，暗中計5min，瞬目次數(shù)及瞬目不僅有形成淚膜的功能，而且也是排淚的重要環(huán)節(jié)。
2 治療
2.1 YAG激光治療操作 擴大淚小點，試探淚小管達鼻淚管，以0.25%氯霉素眼藥水加壓沖洗淚道、嘗味試驗 [2] ，并與以上檢查結合進行，如淚小點開口直徑<0.1mm或閉塞，以3.5倍雙目放大鏡觀察下，用9號硬膜外穿刺針(將針頭磨成鈍圓)按解剖方位伸入淚小點1mm，以光滑面沿淚小管壁向周圍轉動性擴大，然后用氯霉素沖洗，若順利到達鼻腔，3～5s嘗苦味即可判斷為淚小點狹窄。沖洗若從原淚小管返回，即表明淚小管阻塞，如從另一小淚管逆流，則指示淚總管阻塞，沖洗藥進入較多而后從另一小管返回推測多為淚囊下端或鼻淚管阻塞，無論哪部分阻塞均可用9號硬膜外穿刺針慢慢試探，至阻塞或嚴重狹窄部位，插入導光纖維，擊射阻塞膜，有落空感后立即停止。直至完全探通。探通后即注四環(huán)素可的松眼膏、藥物沖洗每日1次，1周后改用環(huán)丙沙星眼藥水沖洗，至流淚痊愈停止。
, 百拇醫(yī)藥
2.2 碘油造影 YAG激光術3周后，以40%碘油造影，拍正位片，注入1.0ml，借以觀察狹窄、憩室、阻塞等部位。淚道通暢者1～3min即到達鼻腔，淚囊顯影呈條索狀。
3 結果
141例阻滯部位及原因見表1。
表1 141例阻滯部位及原因 例高于(略)
4 討論
淚小點<0.1mm者21例，閉塞者9例，30例均為下淚小點，下淚小管阻滯者21例，占被查總例數(shù)的36.2%，為什么下淚點和下淚管阻滯多于上部呢?淚液經(jīng)淚腺分泌借瞬目作用將淚驅入淚河，由于外眥角高于內眥角，再輔以虹吸作用淚液迅速沿淚河流入淚湖，淚小點呈漏斗狀在顯微鏡下觀察經(jīng)常積液于漏斗內，結膜囊內的粉塵異物，脫落細胞，細菌及淚液中的無機鹽容易在此部沉積造成炎癥或機械性阻滯，是下淚點狹窄或阻塞的因素。下淚小管入總淚管前有一Maier氏竇，也是上述物質沉積的部位，故而阻塞多于上淚管。21例下淚小管阻塞者15例用腰麻穿刺針能觸及固性物感，12例顯微鏡下觀察淚小點周見到氣泡，據(jù)文獻記載氣泡多為霉菌感染的象征。
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15例淚總管阻塞者系Maier竇沉積物或霉菌性炎癥，進一步發(fā)現(xiàn)，據(jù)國內統(tǒng)計 [3] ，上淚道病變占淚道疾病的20%～37.66%，本文也符合這一結論。
淚液分泌亢進者15例，占被查總數(shù)的10.6%，其中45歲以下婦女占5例，而且是近期發(fā)病，據(jù)患者自述因精神受刺激誘發(fā)，提示為自主神經(jīng)平衡失控。按量論推測自主神經(jīng)失調應伴有其他臟器或器官失衡。
淚液分泌≤10mm者3例，其中1例僅3mm，Whalman氏指出基礎淚液和反射性分泌減退<5.5mm者診為干眼癥，該例發(fā)病半年以上，但結膜、角膜未出現(xiàn)干燥，可能由于Kranse氏腺。WOIfring腺半月皺襞、淚阜部副淚腺代償功能增強尚能維持其生理需要而未發(fā)病。Whalman稱這種淚溢為假性淚溢。
原因不明者15例，一般教科書稱這種淚溢為淚囊功能弛緩性淚溢。筆者認為淚囊功能弛緩這一結論不確切，應為淚小管虹吸作用減弱，112例鼻腔吻合術經(jīng)隨訪復查無1例有氣體進入淚囊者，若虹吸作用來自淚囊的擴張，造孔直接與鼻腔溝通，淚囊擴張產(chǎn)生負壓，首先進入淚囊的應是鼻腔的氣體而不是淚小管的淚液，因為造孔大于淚總管的孔道。本文觀察淚溢患者除6例淚道兩瓣膜阻塞呈梨形顯影外，凡淚道通者，淚囊均呈條狀，無1例呈膨隆狀，據(jù)資料記載生理狀態(tài)下16h淚液分泌總量約計0.3～0.5ml，正常人每5s眨眼1次，1min瞬目12次，1h720次，16h總計瞬目11520次，0.3～0.5ml的液體，平均于10000次瞬目中排除，每次排出量相當微小，僅小淚管所產(chǎn)生的虹吸作用完全可承擔。由以上三點推斷出虹吸作用的產(chǎn)生來自淚小管。眼輪匝肌的肌纖維、環(huán)繞于淚小管周，當合目時環(huán)形肌收縮加壓將淚小管積淚排入淚囊，此時，淚小管吻合貼于眼球，排淚后的小管呈真空狀況睜眼開始淚小點開口，逐步脫離眼球，虹吸作用開始，當瞼裂開至正常，虹吸作用暫停，此種作用間斷不停的進行，以維持淚液的排泄。原因不明的淚溢多發(fā)生于老年，老年眼輪匝肌彈性降低，環(huán)繞淚小管的肌纖維緊張力減弱，因而淚小管內的積淚不能充分排入淚囊，淚小管內積液越多，虹吸作用則越小，故而淚湖積液外溢。
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參考文獻
1 倪.眼的應用解剖學.上海:上海科技出版社，1982，29.
2 路振莉.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2001，23(5):237.3 杜力.國外醫(yī)學·眼科分冊，1983，7(5):233.
作者單位:1 053000河北省衡水市第四人民醫(yī)院眼科中心
2 山東省實驗動物中心
(收稿日期:2003-08-19)
(編輯 李年令), 百拇醫(yī)藥(王秀娟 朱健)
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