食管胃主動(dòng)脈弓后吻合術(shù)治療食管癌的臨床應(yīng)用
【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 B 【文章編號】 1680-6115(2003)10-0915-02
食管癌是我國常見消化道惡性腫瘤之一，病人年齡在40～60歲的食管癌的發(fā)病率最高。近年來，40歲以下的食管癌病人在臨床上有增加的趨勢，而且年輕患者腫瘤發(fā)展快，預(yù)后差，早期不易被患者重視，因此如能做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷與早期治療，可以明顯提高病人的5年生存率。手術(shù)切除腫瘤并重建消化道的持續(xù)性是臨床研究的主要課題之一。我院胸外科自1995～2001年收住食管癌208例，其中56例切除后行胃主動(dòng)脈弓后、弓上吻合術(shù)。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組56例患者，男38例，女18例，年齡50～65歲，平均年齡57歲，57歲以上30例。癌長徑4～10cm，其中中上段18例，中段28例，中下段10例。分期在TisN 0 M 0 ～T 1 N 1 M 1 間。癥狀:食物摩擦感或食管咽部異物感12例，胸骨后疼痛10例，進(jìn)食時(shí)有梗噎感22例，劍突下或上腹部飽脹不適伴鎖骨淋巴結(jié)腫大4例，后背部疼痛8例，X線胸片示桶狀胸、肺氣腫、肺心病3例，術(shù)前存在心律失常、心肌損害、束支傳導(dǎo)阻滯10例。肺功能測定:肺通氣功能輕度減退18例，中度減退20例，重度減退1例。其中1例最大通氣量低于預(yù)計(jì)值的55%。全組經(jīng)食管鋇餐造影，食管鏡檢查及部分CT掃描檢查，病檢確診，全部施行根治性切除，手術(shù)時(shí)對側(cè)胸膜破裂3例約3cm×4cm，胃均從主動(dòng)脈弓后間隙上提，將胃保持在縱隔食管床內(nèi)。術(shù)后病檢:鱗癌46例，低分化癌8例，鱗腺癌2例，上下切緣均未見癌細(xì)胞。
, http://www.www.srpcoatings.com
1.2 手術(shù)方法 本組均采用左胸后外側(cè)切口，經(jīng)第6肋間隙進(jìn)胸，充分顯露縱隔術(shù)野，便于探查和技術(shù)操作，可適當(dāng)延長切口，并可切開部分骶棘肌，不切除第6肋骨或部分切除，切開縱隔胸膜探查，游離食管，常規(guī)清掃食管周圍淋巴組織及支氣管旁隆突下淋巴結(jié)。充分游離胃，在保留胃右動(dòng)脈及胃大彎動(dòng)脈弓的同時(shí)多保留大網(wǎng)膜，并清掃胃左動(dòng)靜脈區(qū)域的淋巴結(jié)，在賁門處離斷食管，關(guān)閉賁門，提起食管，在主動(dòng)脈弓后間隙分離應(yīng)容納三橫指，切開上縱隔胸膜，將游離食管從弓后間隙提至弓上，清掃縱隔各區(qū)域轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，切除病變食管，提起胃底，沿胃體前后壁中線將胃大彎包繞在胃小彎側(cè)，間斷縫合10針(結(jié)扎不宜過緊)，胃呈直管狀，內(nèi)腔呈反“C”字形，胃底預(yù)吻合處不切開，在胃底分別用4號絲線等距離將肌層縫合4針(不打結(jié))，作胃大彎、小彎標(biāo)志，防止胃扭轉(zhuǎn)，并將此線通過主動(dòng)脈弓后上提，將胃從弓后間隙提至弓上或頸部，后切開全層，粘膜下不必止血，行食管胃對端全層內(nèi)翻吻合或器械吻合，弓上吻合口前壁外層包埋時(shí)可連同上縱隔胸膜一并縫合，吻合完畢，將管狀胃放入食管床內(nèi)，將胃管、營養(yǎng)管分別送入胃、十二指腸并分別固定�？p合膈肌，膈胃固定時(shí)，將多余的胃納入腹腔，沖洗胸腔，徹底止血，倒入氟尿嘧啶放置胸腔閉式引流管，膨肺，關(guān)胸。
, 百拇醫(yī)藥
2 結(jié)果
全組無手術(shù)失誤，無吻合口瘺、吻合口狹窄及反流性食管炎。術(shù)中見腫瘤侵及食管全層30例，其周見腫大淋巴結(jié)，侵及主動(dòng)脈外膜2例，侵及左側(cè)胸膜10例(破裂6例)。全組均行食管胃主動(dòng)脈弓后弓上吻合，病檢結(jié)果:鱗癌46例，腺鱗癌2例，低分化鱗癌8例。無胸腔內(nèi)感染，1例乳糜胸，經(jīng)二次開胸胸導(dǎo)管結(jié)扎治愈。1例呼吸衰竭，氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸治療無效后死亡。術(shù)后胸透檢查:術(shù)側(cè)胸內(nèi)未見胃影，吻合口通暢，鋇劑可垂直入胃，無擴(kuò)張或潴留。經(jīng)早期及2年以上隨訪，未見縱隔及胸內(nèi)臟器受壓，術(shù)后存活≥3年20例，≥5年10例，病人進(jìn)食后無胸悶、氣短、心慌及進(jìn)食后呼吸不暢，無吻合口瘺、吻合口狹窄及反流性食管炎，保持消化道重建后正常解剖和生理功能，并可防止食管床內(nèi)胃的擴(kuò)張和潴留，對心肺功能的影響小，胃經(jīng)食管床途徑，符合生理解剖要求，對肺的壓迫刺激小，術(shù)后心肺并發(fā)癥少。
3 討論
經(jīng)過臨床應(yīng)用，我們體會(huì)到本術(shù)式有以下幾種優(yōu)點(diǎn)。(1)手術(shù)術(shù)野顯露好、操作方便，食管中段癌切除，食管胃主動(dòng)脈弓上或胸頂部手工吻合時(shí)，因手術(shù)野顯露不滿意操作較為困難，至胸頂部吻合時(shí)更是如此，而且吻合質(zhì)量不能保 證，術(shù)后食管胃吻合口瘺的發(fā)生率在5%左右，手術(shù)死亡率達(dá)10%左右，而采用弓后、弓上吻合，手術(shù)顯露良好，更符合食管的走行，同時(shí)吻合口在縱隔腔內(nèi)或弓后方。(2)胃經(jīng)主動(dòng)脈弓后同食管吻合，吸呈直管形吻合口幾乎成一條直線，無彎曲變形，一般無張力，而且易于使用機(jī)械吻合術(shù)，有利于吻合口的正常愈合，能降低食管胃吻合口瘺的發(fā)生率，同時(shí)胃占胸腔的體積減少，無胸悶、氣短、心慌及進(jìn)食后呼吸不暢。術(shù)后心肺并發(fā)癥的發(fā)生率也比較低。(3)胃食管弓后吻合可避免主動(dòng)脈弓前吻合，因胃在胸腔成失張狀態(tài)，擠壓左肺，使其彈性擴(kuò)張度受限，有效通氣減少，心血管擠壓;心排血負(fù)荷增大，出現(xiàn)心臟呼吸壓迫癥狀，病人感胸悶、氣短、呼吸困難。并造成吻合口成角，受主動(dòng)脈隆起、移位、胃體重拉搏動(dòng)產(chǎn)生張力，易發(fā)生狹窄，血運(yùn)障礙，反流性食管炎。加之術(shù)野小，暴露不清，吻合困難，瘺發(fā)生率高。該術(shù)式胃置于食管床弓后內(nèi)，不但減輕了心臟及呼吸道壓迫癥狀，亦不影響肺的膨脹，有利于控制肺部感染及促進(jìn)呼吸功能的恢復(fù)。(4)由于胸胃位于縱隔食管床內(nèi)，術(shù)后如有胸腔積液，容易同胸胃內(nèi)容物鑒別，行胸腔穿刺抽出胸液時(shí)，不容易刺傷胃壁而造成胃壁瘺。(5)全胃經(jīng)主動(dòng)脈弓后食管床提到頸部，胃不繞行主動(dòng)脈，途徑縮短3～4cm，可增加食管的切除長度，降低食管上切緣癌組織的陽性率，達(dá)到根治切除的目的，可提高病人的生存率。(6)胃主動(dòng)脈弓后食管吻合，暴露充分，直視下吻合無盲目性，術(shù)后食管床同胃及吻合口很快建立側(cè)支循環(huán)，血運(yùn)豐富，吻合口愈合快，不易發(fā)生瘺及吻合口狹窄，同時(shí)弓后吻合可減少食物反流;降低反流性食管炎的發(fā)生。(7)本術(shù)式符合正常解剖和生理功能，對心肺功能影響小，術(shù)后并發(fā)癥少，具有對合齊整，吻合確切，吻合口寬敞，血供良好，手術(shù)時(shí)間縮短，出血少，有效防止吻合口瘺、狹窄等并發(fā)癥發(fā)生的優(yōu)點(diǎn)。
注意事項(xiàng):(1)弓后間隙一定要可容納3橫指。(2)注意保留胃周血管，特別是胃右動(dòng)脈賁門血管弓。(3)經(jīng)胃呈管狀縫扎不宜過緊，以不阻斷胃右血管為準(zhǔn)。(4)術(shù)中盲目鈍性分離弓上食管，易損傷橫跨其上的胸導(dǎo)管，故應(yīng)堅(jiān)持在弓上三角區(qū)預(yù)防性粗線結(jié)扎胸導(dǎo)管，防止發(fā)生乳糜胸。
作者單位:733000甘肅省武威市涼州醫(yī)院
(收稿日期:2003-05-25)
(編輯 于少偉), http://www.www.srpcoatings.com(盛勇 齊玉文 陳興川 王雙元)
食管癌是我國常見消化道惡性腫瘤之一，病人年齡在40～60歲的食管癌的發(fā)病率最高。近年來，40歲以下的食管癌病人在臨床上有增加的趨勢，而且年輕患者腫瘤發(fā)展快，預(yù)后差，早期不易被患者重視，因此如能做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷與早期治療，可以明顯提高病人的5年生存率。手術(shù)切除腫瘤并重建消化道的持續(xù)性是臨床研究的主要課題之一。我院胸外科自1995～2001年收住食管癌208例，其中56例切除后行胃主動(dòng)脈弓后、弓上吻合術(shù)。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組56例患者，男38例，女18例，年齡50～65歲，平均年齡57歲，57歲以上30例。癌長徑4～10cm，其中中上段18例，中段28例，中下段10例。分期在TisN 0 M 0 ～T 1 N 1 M 1 間。癥狀:食物摩擦感或食管咽部異物感12例，胸骨后疼痛10例，進(jìn)食時(shí)有梗噎感22例，劍突下或上腹部飽脹不適伴鎖骨淋巴結(jié)腫大4例，后背部疼痛8例，X線胸片示桶狀胸、肺氣腫、肺心病3例，術(shù)前存在心律失常、心肌損害、束支傳導(dǎo)阻滯10例。肺功能測定:肺通氣功能輕度減退18例，中度減退20例，重度減退1例。其中1例最大通氣量低于預(yù)計(jì)值的55%。全組經(jīng)食管鋇餐造影，食管鏡檢查及部分CT掃描檢查，病檢確診，全部施行根治性切除，手術(shù)時(shí)對側(cè)胸膜破裂3例約3cm×4cm，胃均從主動(dòng)脈弓后間隙上提，將胃保持在縱隔食管床內(nèi)。術(shù)后病檢:鱗癌46例，低分化癌8例，鱗腺癌2例，上下切緣均未見癌細(xì)胞。
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1.2 手術(shù)方法 本組均采用左胸后外側(cè)切口，經(jīng)第6肋間隙進(jìn)胸，充分顯露縱隔術(shù)野，便于探查和技術(shù)操作，可適當(dāng)延長切口，并可切開部分骶棘肌，不切除第6肋骨或部分切除，切開縱隔胸膜探查，游離食管，常規(guī)清掃食管周圍淋巴組織及支氣管旁隆突下淋巴結(jié)。充分游離胃，在保留胃右動(dòng)脈及胃大彎動(dòng)脈弓的同時(shí)多保留大網(wǎng)膜，并清掃胃左動(dòng)靜脈區(qū)域的淋巴結(jié)，在賁門處離斷食管，關(guān)閉賁門，提起食管，在主動(dòng)脈弓后間隙分離應(yīng)容納三橫指，切開上縱隔胸膜，將游離食管從弓后間隙提至弓上，清掃縱隔各區(qū)域轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，切除病變食管，提起胃底，沿胃體前后壁中線將胃大彎包繞在胃小彎側(cè)，間斷縫合10針(結(jié)扎不宜過緊)，胃呈直管狀，內(nèi)腔呈反“C”字形，胃底預(yù)吻合處不切開，在胃底分別用4號絲線等距離將肌層縫合4針(不打結(jié))，作胃大彎、小彎標(biāo)志，防止胃扭轉(zhuǎn)，并將此線通過主動(dòng)脈弓后上提，將胃從弓后間隙提至弓上或頸部，后切開全層，粘膜下不必止血，行食管胃對端全層內(nèi)翻吻合或器械吻合，弓上吻合口前壁外層包埋時(shí)可連同上縱隔胸膜一并縫合，吻合完畢，將管狀胃放入食管床內(nèi)，將胃管、營養(yǎng)管分別送入胃、十二指腸并分別固定�？p合膈肌，膈胃固定時(shí)，將多余的胃納入腹腔，沖洗胸腔，徹底止血，倒入氟尿嘧啶放置胸腔閉式引流管，膨肺，關(guān)胸。
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2 結(jié)果
全組無手術(shù)失誤，無吻合口瘺、吻合口狹窄及反流性食管炎。術(shù)中見腫瘤侵及食管全層30例，其周見腫大淋巴結(jié)，侵及主動(dòng)脈外膜2例，侵及左側(cè)胸膜10例(破裂6例)。全組均行食管胃主動(dòng)脈弓后弓上吻合，病檢結(jié)果:鱗癌46例，腺鱗癌2例，低分化鱗癌8例。無胸腔內(nèi)感染，1例乳糜胸，經(jīng)二次開胸胸導(dǎo)管結(jié)扎治愈。1例呼吸衰竭，氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸治療無效后死亡。術(shù)后胸透檢查:術(shù)側(cè)胸內(nèi)未見胃影，吻合口通暢，鋇劑可垂直入胃，無擴(kuò)張或潴留。經(jīng)早期及2年以上隨訪，未見縱隔及胸內(nèi)臟器受壓，術(shù)后存活≥3年20例，≥5年10例，病人進(jìn)食后無胸悶、氣短、心慌及進(jìn)食后呼吸不暢，無吻合口瘺、吻合口狹窄及反流性食管炎，保持消化道重建后正常解剖和生理功能，并可防止食管床內(nèi)胃的擴(kuò)張和潴留，對心肺功能的影響小，胃經(jīng)食管床途徑，符合生理解剖要求，對肺的壓迫刺激小，術(shù)后心肺并發(fā)癥少。
3 討論
經(jīng)過臨床應(yīng)用，我們體會(huì)到本術(shù)式有以下幾種優(yōu)點(diǎn)。(1)手術(shù)術(shù)野顯露好、操作方便，食管中段癌切除，食管胃主動(dòng)脈弓上或胸頂部手工吻合時(shí)，因手術(shù)野顯露不滿意操作較為困難，至胸頂部吻合時(shí)更是如此，而且吻合質(zhì)量不能保 證，術(shù)后食管胃吻合口瘺的發(fā)生率在5%左右，手術(shù)死亡率達(dá)10%左右，而采用弓后、弓上吻合，手術(shù)顯露良好，更符合食管的走行，同時(shí)吻合口在縱隔腔內(nèi)或弓后方。(2)胃經(jīng)主動(dòng)脈弓后同食管吻合，吸呈直管形吻合口幾乎成一條直線，無彎曲變形，一般無張力，而且易于使用機(jī)械吻合術(shù)，有利于吻合口的正常愈合，能降低食管胃吻合口瘺的發(fā)生率，同時(shí)胃占胸腔的體積減少，無胸悶、氣短、心慌及進(jìn)食后呼吸不暢。術(shù)后心肺并發(fā)癥的發(fā)生率也比較低。(3)胃食管弓后吻合可避免主動(dòng)脈弓前吻合，因胃在胸腔成失張狀態(tài)，擠壓左肺，使其彈性擴(kuò)張度受限，有效通氣減少，心血管擠壓;心排血負(fù)荷增大，出現(xiàn)心臟呼吸壓迫癥狀，病人感胸悶、氣短、呼吸困難。并造成吻合口成角，受主動(dòng)脈隆起、移位、胃體重拉搏動(dòng)產(chǎn)生張力，易發(fā)生狹窄，血運(yùn)障礙，反流性食管炎。加之術(shù)野小，暴露不清，吻合困難，瘺發(fā)生率高。該術(shù)式胃置于食管床弓后內(nèi)，不但減輕了心臟及呼吸道壓迫癥狀，亦不影響肺的膨脹，有利于控制肺部感染及促進(jìn)呼吸功能的恢復(fù)。(4)由于胸胃位于縱隔食管床內(nèi)，術(shù)后如有胸腔積液，容易同胸胃內(nèi)容物鑒別，行胸腔穿刺抽出胸液時(shí)，不容易刺傷胃壁而造成胃壁瘺。(5)全胃經(jīng)主動(dòng)脈弓后食管床提到頸部，胃不繞行主動(dòng)脈，途徑縮短3～4cm，可增加食管的切除長度，降低食管上切緣癌組織的陽性率，達(dá)到根治切除的目的，可提高病人的生存率。(6)胃主動(dòng)脈弓后食管吻合，暴露充分，直視下吻合無盲目性，術(shù)后食管床同胃及吻合口很快建立側(cè)支循環(huán)，血運(yùn)豐富，吻合口愈合快，不易發(fā)生瘺及吻合口狹窄，同時(shí)弓后吻合可減少食物反流;降低反流性食管炎的發(fā)生。(7)本術(shù)式符合正常解剖和生理功能，對心肺功能影響小，術(shù)后并發(fā)癥少，具有對合齊整，吻合確切，吻合口寬敞，血供良好，手術(shù)時(shí)間縮短，出血少，有效防止吻合口瘺、狹窄等并發(fā)癥發(fā)生的優(yōu)點(diǎn)。
注意事項(xiàng):(1)弓后間隙一定要可容納3橫指。(2)注意保留胃周血管，特別是胃右動(dòng)脈賁門血管弓。(3)經(jīng)胃呈管狀縫扎不宜過緊，以不阻斷胃右血管為準(zhǔn)。(4)術(shù)中盲目鈍性分離弓上食管，易損傷橫跨其上的胸導(dǎo)管，故應(yīng)堅(jiān)持在弓上三角區(qū)預(yù)防性粗線結(jié)扎胸導(dǎo)管，防止發(fā)生乳糜胸。
作者單位:733000甘肅省武威市涼州醫(yī)院
(收稿日期:2003-05-25)
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