診斷隱球性腦膜炎1例體會(huì)
【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 D 【文章編號(hào)】 1726-6424(2003)05-0452-02
隱球性腦膜炎起病隱襲，可呈亞急性或慢性起病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，早期常誤診，毛定容等 [1] 報(bào)道誤診率達(dá)81.5%。我科于2003年7月及時(shí)確診1例隱球菌性腦膜炎。現(xiàn)將診斷體會(huì)介紹如下。
1 病例資料
患兒，男，13歲。因“發(fā)熱、頭痛、嘔吐19天伴復(fù)視4天”，入院。患兒于入院前19天出現(xiàn)發(fā)熱、體溫波動(dòng)于37.8℃～39.2℃，伴頭痛，多頭頂痛，不太劇烈，熱高時(shí)明顯，體溫降低時(shí)緩解。嘔吐1～2次/日，非噴射性，嘔吐物多為胃內(nèi)容物，每次量中，伴雙眼疼痛、流淚，無抽搐及伴發(fā)皮疹，無咳嗽、流涕，無腹瀉及便秘，在外多次“打針、吃藥、反復(fù)靜滴多種抗生素”等，未見效，于入院前4天起出現(xiàn)復(fù)視，畏光，無視物旋轉(zhuǎn)，無抽搐。發(fā)病以來體重減輕2.5kg，精神倦怠，無嗜睡或昏迷，無精神異常及意識(shí)障礙。既往體健，否認(rèn)有糖尿病、結(jié)核、腫瘤病史，無長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制藥物史。從未進(jìn)行預(yù)防接種。平素喜歡與狗玩耍，愛幫狗抓虱子。入院查體:T37.7～39℃，神清，精神倦怠，呼吸平順，雙瞳孔等大等圓，D=3mm，對(duì)光反射存在，視乳頭無水腫，頸尚輕，心音有力，律齊，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音，腹平軟，肝脾無腫大，腸鳴音存在。四肢肌力Ⅴ級(jí)，腹壁反射、提睪反射、雙膝反射正常，雙側(cè)巴氏征自發(fā)陽性，克氏征陰性，布氏征陰性。血常規(guī):WBC4.9×10 9/L，N0.79。頭顱CT平掃示:腦內(nèi)可見散在斑點(diǎn)狀低密度灶及散在小結(jié)節(jié)影，環(huán)池模糊;增強(qiáng)示:顱內(nèi)斑點(diǎn)狀影仍存在，結(jié)節(jié)狀影增多，周圍未見低密度水腫帶環(huán)池密度增高，小腦幕增厚，中線結(jié)構(gòu)居中;腦脊液墨汁涂片找隱球菌:檢出新型隱球菌(50個(gè)/HP);腦脊液常規(guī):外觀無色微渾，無凝塊，潘化試驗(yàn)(±)，蛋白質(zhì)0.95g/L，Glu2.4mmol/L，氯化物109.2mmol/L，WBC0～3/HP;腦脊液涂片找抗酸桿菌:未檢出抗酸桿菌;腦脊液培養(yǎng):新型隱球酵母。
, 百拇醫(yī)藥
診斷:隱球菌性腦膜炎。治療:予兩性霉素B、5-氟尿嘧啶、甘露醇、能量合劑等綜合治療2周后，病情逐漸好轉(zhuǎn)，后因經(jīng)濟(jì)困難，自動(dòng)出院。
2 討論
通過此病例，有以下幾點(diǎn)體會(huì):(1)隱球菌發(fā)病的重要誘因?yàn)槿梭w免疫功能低下。本病常繼發(fā)于惡性腫瘤，慢性消耗性疾病及長(zhǎng)期使用腎上腺皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的患者[2，3] 。平素體健的患者也不能忽視本病的可能性。(2)隱腦發(fā)病至確診時(shí)間4～122天，平均37天 [4] ，本例入院時(shí)病程19天，發(fā)病到確診21天，診斷及時(shí)。隱腦常以顱內(nèi)高壓癥狀起病，頭痛呈進(jìn)行性加劇，腦神經(jīng)受累及局限性神經(jīng)癥狀均較常見，眼底檢查大多有視乳頭水腫。因此，對(duì)所有可疑病例，最可靠的是作CSF白細(xì)胞計(jì)數(shù)、糖含量及作CSF墨汁涂片或培養(yǎng)找隱球菌。(3)隱腦確診前期較長(zhǎng)的原因主要是其早期癥狀無特異性，發(fā)展緩慢且不穩(wěn)定，可自行緩解或加重，常易誤診。(4)腦脊液的特征:本病與結(jié)核性腦膜炎的腦脊液不易鑒別。腦脊液檢出新型隱球菌是確診本病的依據(jù)，建議將墨汁染色找新型隱球菌作為腦脊液檢查常規(guī)，且是隱球菌病原學(xué)檢查簡(jiǎn)便、易行的方法。
, 百拇醫(yī)藥
參考文獻(xiàn)
1 毛定容，吳蘇湘.新型隱球菌腦膜炎27例臨床分析及誤診.湖南醫(yī)學(xué)，1996，13(4):251.
2 李錫官，黃湘虎.10例新型隱球菌腦膜炎臨床分析.南京醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1985，5(1):18.
3 吳鳴鶴，徐肇月，翁心華，等.新型隱球菌病74例臨床分析.上海醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1987，14(6):457.
4 陳采菲，林傅成.隱球菌性腦膜炎誤診16例分析.實(shí)用內(nèi)科雜志，1982，2(4):195.
5 肖杰生，王飛.中樞神經(jīng)系統(tǒng)新型隱球菌病54例臨床分析和探討.廣東醫(yī)學(xué)，1982，3(1):25-26.
作者單位:365000福建省三明市第一醫(yī)院兒科
(收稿日期:2003-08-17)
(編輯 劉娜), 百拇醫(yī)藥(張福榮)
隱球性腦膜炎起病隱襲，可呈亞急性或慢性起病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，早期常誤診，毛定容等 [1] 報(bào)道誤診率達(dá)81.5%。我科于2003年7月及時(shí)確診1例隱球菌性腦膜炎。現(xiàn)將診斷體會(huì)介紹如下。
1 病例資料
患兒，男，13歲。因“發(fā)熱、頭痛、嘔吐19天伴復(fù)視4天”，入院。患兒于入院前19天出現(xiàn)發(fā)熱、體溫波動(dòng)于37.8℃～39.2℃，伴頭痛，多頭頂痛，不太劇烈，熱高時(shí)明顯，體溫降低時(shí)緩解。嘔吐1～2次/日，非噴射性，嘔吐物多為胃內(nèi)容物，每次量中，伴雙眼疼痛、流淚，無抽搐及伴發(fā)皮疹，無咳嗽、流涕，無腹瀉及便秘，在外多次“打針、吃藥、反復(fù)靜滴多種抗生素”等，未見效，于入院前4天起出現(xiàn)復(fù)視，畏光，無視物旋轉(zhuǎn)，無抽搐。發(fā)病以來體重減輕2.5kg，精神倦怠，無嗜睡或昏迷，無精神異常及意識(shí)障礙。既往體健，否認(rèn)有糖尿病、結(jié)核、腫瘤病史，無長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制藥物史。從未進(jìn)行預(yù)防接種。平素喜歡與狗玩耍，愛幫狗抓虱子。入院查體:T37.7～39℃，神清，精神倦怠，呼吸平順，雙瞳孔等大等圓，D=3mm，對(duì)光反射存在，視乳頭無水腫，頸尚輕，心音有力，律齊，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音，腹平軟，肝脾無腫大，腸鳴音存在。四肢肌力Ⅴ級(jí)，腹壁反射、提睪反射、雙膝反射正常，雙側(cè)巴氏征自發(fā)陽性，克氏征陰性，布氏征陰性。血常規(guī):WBC4.9×10 9/L，N0.79。頭顱CT平掃示:腦內(nèi)可見散在斑點(diǎn)狀低密度灶及散在小結(jié)節(jié)影，環(huán)池模糊;增強(qiáng)示:顱內(nèi)斑點(diǎn)狀影仍存在，結(jié)節(jié)狀影增多，周圍未見低密度水腫帶環(huán)池密度增高，小腦幕增厚，中線結(jié)構(gòu)居中;腦脊液墨汁涂片找隱球菌:檢出新型隱球菌(50個(gè)/HP);腦脊液常規(guī):外觀無色微渾，無凝塊，潘化試驗(yàn)(±)，蛋白質(zhì)0.95g/L，Glu2.4mmol/L，氯化物109.2mmol/L，WBC0～3/HP;腦脊液涂片找抗酸桿菌:未檢出抗酸桿菌;腦脊液培養(yǎng):新型隱球酵母。
, 百拇醫(yī)藥
診斷:隱球菌性腦膜炎。治療:予兩性霉素B、5-氟尿嘧啶、甘露醇、能量合劑等綜合治療2周后，病情逐漸好轉(zhuǎn)，后因經(jīng)濟(jì)困難，自動(dòng)出院。
2 討論
通過此病例，有以下幾點(diǎn)體會(huì):(1)隱球菌發(fā)病的重要誘因?yàn)槿梭w免疫功能低下。本病常繼發(fā)于惡性腫瘤，慢性消耗性疾病及長(zhǎng)期使用腎上腺皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的患者[2，3] 。平素體健的患者也不能忽視本病的可能性。(2)隱腦發(fā)病至確診時(shí)間4～122天，平均37天 [4] ，本例入院時(shí)病程19天，發(fā)病到確診21天，診斷及時(shí)。隱腦常以顱內(nèi)高壓癥狀起病，頭痛呈進(jìn)行性加劇，腦神經(jīng)受累及局限性神經(jīng)癥狀均較常見，眼底檢查大多有視乳頭水腫。因此，對(duì)所有可疑病例，最可靠的是作CSF白細(xì)胞計(jì)數(shù)、糖含量及作CSF墨汁涂片或培養(yǎng)找隱球菌。(3)隱腦確診前期較長(zhǎng)的原因主要是其早期癥狀無特異性，發(fā)展緩慢且不穩(wěn)定，可自行緩解或加重，常易誤診。(4)腦脊液的特征:本病與結(jié)核性腦膜炎的腦脊液不易鑒別。腦脊液檢出新型隱球菌是確診本病的依據(jù)，建議將墨汁染色找新型隱球菌作為腦脊液檢查常規(guī)，且是隱球菌病原學(xué)檢查簡(jiǎn)便、易行的方法。
, 百拇醫(yī)藥
參考文獻(xiàn)
1 毛定容，吳蘇湘.新型隱球菌腦膜炎27例臨床分析及誤診.湖南醫(yī)學(xué)，1996，13(4):251.
2 李錫官，黃湘虎.10例新型隱球菌腦膜炎臨床分析.南京醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1985，5(1):18.
3 吳鳴鶴，徐肇月，翁心華，等.新型隱球菌病74例臨床分析.上海醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1987，14(6):457.
4 陳采菲，林傅成.隱球菌性腦膜炎誤診16例分析.實(shí)用內(nèi)科雜志，1982，2(4):195.
5 肖杰生，王飛.中樞神經(jīng)系統(tǒng)新型隱球菌病54例臨床分析和探討.廣東醫(yī)學(xué)，1982，3(1):25-26.
作者單位:365000福建省三明市第一醫(yī)院兒科
(收稿日期:2003-08-17)
(編輯 劉娜), 百拇醫(yī)藥(張福榮)
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