巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫致突發(fā)窒息1例急救護(hù)理
【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 C 【文章編號(hào)】 1680-6115(2003)10-0946-02
飲用水和食物中含碘量不足是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫致病的主要因素。自二十世紀(jì)九十年代以來(lái)，隨著“碘鹽”的普及應(yīng)用，甲狀腺腫患病率顯著下降 [1] ，而因巨大甲狀腺腫致氣管軟化而突發(fā)窒息患者，則更為罕見(jiàn)。我院于2003年3月30日收治1例，經(jīng)及時(shí)搶救，使其轉(zhuǎn)危為安�，F(xiàn)報(bào)告如下。
1 病例介紹
患者，女，58歲，30年前在無(wú)意間發(fā)現(xiàn)右頸前有一拇指頭大小腫物，近10年腫物逐漸增大，近2年自覺(jué)氣短，3天前因患“感冒”，出現(xiàn)呼吸明顯困難而來(lái)我院就診，病程中無(wú)發(fā)熱、多汗，無(wú)心悸、易怒及食欲亢進(jìn)。查體:T36.5℃，P72次/min，R24次/min，BP78/60mmHg，頸部不對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)甲狀腺Ⅲ°腫大，以右側(cè)為重，其表面光滑，邊緣清楚，無(wú)波動(dòng)感，可隨吞咽上下移動(dòng)，血管雜音陰性，肺部聽(tīng)診:雙肺呼吸音粗糙，可聞及痰鳴音，余未見(jiàn)異常。輔助檢查:頸部彩超:結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。心電圖:竇性心律，正常心電圖。胸部正位片:氣管受壓向左移位，呈弧形變窄，最窄處于第7頸椎水平，寬約0.4cm。實(shí)驗(yàn)室檢查:未見(jiàn)異常。
, 百拇醫(yī)藥
該患者于入院當(dāng)晚23時(shí)，無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)呼吸困難，顏面、口唇、甲床紫紺，神志不清，躁動(dòng)，大小便失禁。測(cè)BP85.5/67.5mmHg，P106次/min，R45次/min，SpO 2 (脈搏氧飽和度)44%，給予高流量面罩吸氧及靜推地塞米松10mg，安定10mg后，SpO 2 不升，呼吸困難無(wú)明顯改善，立即給予氣管內(nèi)插管，呼吸機(jī)同步輔助呼吸治療后，SpO 2 從44%逐漸升至96%以上，給予間斷吸痰，留置導(dǎo)尿，于次日在全麻下行雙側(cè)甲狀腺次全切除及氣管切開(kāi)術(shù)，經(jīng)過(guò)治療及精心護(hù)理，術(shù)后7天臨床治愈出院。
2 急救與護(hù)理
2.1 急救處理 患者神志不清，躁動(dòng)，應(yīng)加床檔，使用約束帶，固定其雙手、雙肩、雙腿，防止發(fā)生墜床;同時(shí)，給予高流量面罩吸氧。
2.2 靜脈輸液 應(yīng)用動(dòng)靜脈留置針建立有效靜脈通路，遵醫(yī)囑靜推地塞米松10mg，安定10mg，靜點(diǎn)10%葡萄糖500ml。
, 百拇醫(yī)藥
2.3 密切觀察病情變化 應(yīng)用多功能電子監(jiān)測(cè)儀，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及SpO 2 變化，觀察患者顏面、口唇、甲床顏色變化，對(duì)缺氧程度做出及時(shí)準(zhǔn)確判斷，為治療提供可靠依據(jù)。
2.4 改善缺氧 經(jīng)對(duì)癥處置后，呼吸困難無(wú)明顯改善，即在表面噴霧麻醉下行經(jīng)口氣管內(nèi)插管，呼吸機(jī)同步輔助呼吸治療。7min后，SpO 2 從44%逐漸升至96%以上;20min后，顏面、口唇、甲床顏色逐漸轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，缺氧得到改善。
2.5 保持呼吸道通暢 由于氣管插管，呼吸道防御功能受損，病人不能有效咳嗽、排痰，應(yīng)加強(qiáng)呼吸道管理，間斷吸 痰，及時(shí)吸出口腔、氣管插管內(nèi)及氣管內(nèi)的痰液，以確保呼吸道通暢。
3 討論
對(duì)于梗阻性呼吸困難患者，搶救要點(diǎn)是以保持呼吸道通暢，便于清除氣道分泌物或異物，增加肺泡有效通氣量，減少氣道阻力及死腔，提高呼吸道氣體交換效率為原則 [2] 。
, 百拇醫(yī)藥
3.1 正確分析引起呼吸困難的原因 巨大甲狀腺腫引起呼吸困難的原因有兩種。其一:由于氣管狹窄，使呼吸道分泌物及痰液不易咳出，堵塞呼吸道而引起呼吸困難。其二:由于軟化氣管發(fā)生塌陷而引起呼吸困難。在術(shù)前腫大的甲狀腺壓迫氣管，同時(shí)對(duì)已軟化的氣管起到支撐作用，在無(wú)明顯誘因情況下，氣管不會(huì)發(fā)生塌陷;在甲狀腺次全切除術(shù)后，軟化的氣管失去甲狀腺的支撐作用，極易發(fā)生塌陷，而引起呼吸困難。此患者有“感冒”病史、雙肺聽(tīng)診可聞及痰鳴音，于入院當(dāng)晚無(wú)明顯誘因情況下，突然發(fā)生呼吸困難，應(yīng)考慮為氣道狹窄、痰液粘稠不易咳出，堵塞氣道而引起的呼吸困難。
3.2 掌握急救方法及適應(yīng)證 對(duì)于呼吸困難患者的急救有幾種方法，如:氣管切開(kāi)置管術(shù)、環(huán)甲膜穿刺術(shù)、環(huán)甲膜切開(kāi)置管術(shù)、經(jīng)皮穿刺氣管造口術(shù)、氣管內(nèi)插管術(shù)等，作為醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證及禁忌證。對(duì)于此患者由于巨大甲狀腺腫致氣管軟化而引起的下呼吸道梗阻，前四種方法很難解決問(wèn)題，而氣管內(nèi)插管術(shù)，即可以有效改善通氣功能，便于給氧、吸痰，又可以為手術(shù)提供必要的準(zhǔn)備時(shí)間(氣管插管不能超過(guò)72h)，而成為搶救此病人的唯一方法。
, http://www.www.srpcoatings.com
3.3 建立有效的靜脈通路 由于患者躁動(dòng)，應(yīng)用普通頭皮針靜點(diǎn)，易引起頭皮針?biāo)擅�、移位或脫出血管外，很難保證靜脈給藥及時(shí)、準(zhǔn)確;應(yīng)用動(dòng)靜脈留置針靜點(diǎn)，無(wú)論病人如何躁動(dòng)，通過(guò)調(diào)整靜點(diǎn)姿式，即可達(dá)到及時(shí)準(zhǔn)確給藥目的。
3.4 嚴(yán)格掌握吸痰技能 吸痰是保證呼吸道通暢的重要治療手段，應(yīng)用吸痰管吸痰時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握無(wú)菌操作原則，在無(wú)負(fù)壓的情況下插入，當(dāng)?shù)竭_(dá)一定深度，行負(fù)壓抽吸，一邊左右旋轉(zhuǎn)，一邊退出，切記不可上下反復(fù)抽吸。每次抽吸<15s，一次未吸盡，隔3～5min再抽吸，以確保呼吸道通暢。
參考文獻(xiàn)
1 鄭海霞，藤衛(wèi)平.碘與甲狀腺疾病.新醫(yī)學(xué)，2003，1:54.
2 周秀華.急救護(hù)理學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2001，3:207.
(收稿日期:2003-06-04)
(編輯 張璇), 百拇醫(yī)藥(陳英環(huán) 梁偉萍)
飲用水和食物中含碘量不足是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫致病的主要因素。自二十世紀(jì)九十年代以來(lái)，隨著“碘鹽”的普及應(yīng)用，甲狀腺腫患病率顯著下降 [1] ，而因巨大甲狀腺腫致氣管軟化而突發(fā)窒息患者，則更為罕見(jiàn)。我院于2003年3月30日收治1例，經(jīng)及時(shí)搶救，使其轉(zhuǎn)危為安�，F(xiàn)報(bào)告如下。
1 病例介紹
患者，女，58歲，30年前在無(wú)意間發(fā)現(xiàn)右頸前有一拇指頭大小腫物，近10年腫物逐漸增大，近2年自覺(jué)氣短，3天前因患“感冒”，出現(xiàn)呼吸明顯困難而來(lái)我院就診，病程中無(wú)發(fā)熱、多汗，無(wú)心悸、易怒及食欲亢進(jìn)。查體:T36.5℃，P72次/min，R24次/min，BP78/60mmHg，頸部不對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)甲狀腺Ⅲ°腫大，以右側(cè)為重，其表面光滑，邊緣清楚，無(wú)波動(dòng)感，可隨吞咽上下移動(dòng)，血管雜音陰性，肺部聽(tīng)診:雙肺呼吸音粗糙，可聞及痰鳴音，余未見(jiàn)異常。輔助檢查:頸部彩超:結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。心電圖:竇性心律，正常心電圖。胸部正位片:氣管受壓向左移位，呈弧形變窄，最窄處于第7頸椎水平，寬約0.4cm。實(shí)驗(yàn)室檢查:未見(jiàn)異常。
, 百拇醫(yī)藥
該患者于入院當(dāng)晚23時(shí)，無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)呼吸困難，顏面、口唇、甲床紫紺，神志不清，躁動(dòng)，大小便失禁。測(cè)BP85.5/67.5mmHg，P106次/min，R45次/min，SpO 2 (脈搏氧飽和度)44%，給予高流量面罩吸氧及靜推地塞米松10mg，安定10mg后，SpO 2 不升，呼吸困難無(wú)明顯改善，立即給予氣管內(nèi)插管，呼吸機(jī)同步輔助呼吸治療后，SpO 2 從44%逐漸升至96%以上，給予間斷吸痰，留置導(dǎo)尿，于次日在全麻下行雙側(cè)甲狀腺次全切除及氣管切開(kāi)術(shù)，經(jīng)過(guò)治療及精心護(hù)理，術(shù)后7天臨床治愈出院。
2 急救與護(hù)理
2.1 急救處理 患者神志不清，躁動(dòng)，應(yīng)加床檔，使用約束帶，固定其雙手、雙肩、雙腿，防止發(fā)生墜床;同時(shí)，給予高流量面罩吸氧。
2.2 靜脈輸液 應(yīng)用動(dòng)靜脈留置針建立有效靜脈通路，遵醫(yī)囑靜推地塞米松10mg，安定10mg，靜點(diǎn)10%葡萄糖500ml。
, 百拇醫(yī)藥
2.3 密切觀察病情變化 應(yīng)用多功能電子監(jiān)測(cè)儀，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及SpO 2 變化，觀察患者顏面、口唇、甲床顏色變化，對(duì)缺氧程度做出及時(shí)準(zhǔn)確判斷，為治療提供可靠依據(jù)。
2.4 改善缺氧 經(jīng)對(duì)癥處置后，呼吸困難無(wú)明顯改善，即在表面噴霧麻醉下行經(jīng)口氣管內(nèi)插管，呼吸機(jī)同步輔助呼吸治療。7min后，SpO 2 從44%逐漸升至96%以上;20min后，顏面、口唇、甲床顏色逐漸轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，缺氧得到改善。
2.5 保持呼吸道通暢 由于氣管插管，呼吸道防御功能受損，病人不能有效咳嗽、排痰，應(yīng)加強(qiáng)呼吸道管理，間斷吸 痰，及時(shí)吸出口腔、氣管插管內(nèi)及氣管內(nèi)的痰液，以確保呼吸道通暢。
3 討論
對(duì)于梗阻性呼吸困難患者，搶救要點(diǎn)是以保持呼吸道通暢，便于清除氣道分泌物或異物，增加肺泡有效通氣量，減少氣道阻力及死腔，提高呼吸道氣體交換效率為原則 [2] 。
, 百拇醫(yī)藥
3.1 正確分析引起呼吸困難的原因 巨大甲狀腺腫引起呼吸困難的原因有兩種。其一:由于氣管狹窄，使呼吸道分泌物及痰液不易咳出，堵塞呼吸道而引起呼吸困難。其二:由于軟化氣管發(fā)生塌陷而引起呼吸困難。在術(shù)前腫大的甲狀腺壓迫氣管，同時(shí)對(duì)已軟化的氣管起到支撐作用，在無(wú)明顯誘因情況下，氣管不會(huì)發(fā)生塌陷;在甲狀腺次全切除術(shù)后，軟化的氣管失去甲狀腺的支撐作用，極易發(fā)生塌陷，而引起呼吸困難。此患者有“感冒”病史、雙肺聽(tīng)診可聞及痰鳴音，于入院當(dāng)晚無(wú)明顯誘因情況下，突然發(fā)生呼吸困難，應(yīng)考慮為氣道狹窄、痰液粘稠不易咳出，堵塞氣道而引起的呼吸困難。
3.2 掌握急救方法及適應(yīng)證 對(duì)于呼吸困難患者的急救有幾種方法，如:氣管切開(kāi)置管術(shù)、環(huán)甲膜穿刺術(shù)、環(huán)甲膜切開(kāi)置管術(shù)、經(jīng)皮穿刺氣管造口術(shù)、氣管內(nèi)插管術(shù)等，作為醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證及禁忌證。對(duì)于此患者由于巨大甲狀腺腫致氣管軟化而引起的下呼吸道梗阻，前四種方法很難解決問(wèn)題，而氣管內(nèi)插管術(shù)，即可以有效改善通氣功能，便于給氧、吸痰，又可以為手術(shù)提供必要的準(zhǔn)備時(shí)間(氣管插管不能超過(guò)72h)，而成為搶救此病人的唯一方法。
, http://www.www.srpcoatings.com
3.3 建立有效的靜脈通路 由于患者躁動(dòng)，應(yīng)用普通頭皮針靜點(diǎn)，易引起頭皮針?biāo)擅�、移位或脫出血管外，很難保證靜脈給藥及時(shí)、準(zhǔn)確;應(yīng)用動(dòng)靜脈留置針靜點(diǎn)，無(wú)論病人如何躁動(dòng)，通過(guò)調(diào)整靜點(diǎn)姿式，即可達(dá)到及時(shí)準(zhǔn)確給藥目的。
3.4 嚴(yán)格掌握吸痰技能 吸痰是保證呼吸道通暢的重要治療手段，應(yīng)用吸痰管吸痰時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握無(wú)菌操作原則，在無(wú)負(fù)壓的情況下插入，當(dāng)?shù)竭_(dá)一定深度，行負(fù)壓抽吸，一邊左右旋轉(zhuǎn)，一邊退出，切記不可上下反復(fù)抽吸。每次抽吸<15s，一次未吸盡，隔3～5min再抽吸，以確保呼吸道通暢。
參考文獻(xiàn)
1 鄭海霞，藤衛(wèi)平.碘與甲狀腺疾病.新醫(yī)學(xué)，2003，1:54.
2 周秀華.急救護(hù)理學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2001，3:207.
(收稿日期:2003-06-04)
(編輯 張璇), 百拇醫(yī)藥(陳英環(huán) 梁偉萍)
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