直腸癌的治療新進(jìn)展
【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 B 【文章編號】 1680-6115(2003)10-0924-02
近百年來，隨著科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，人們對直腸癌的認(rèn)識不斷加深，對直腸癌的治療觀念和方法均發(fā)生了很大的變化。傳統(tǒng)的經(jīng)腹、會陰直腸癌根治術(shù)是外科治療直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)。自20世紀(jì)70年代起人們逐漸注意到術(shù)后生活質(zhì)量的提高，經(jīng)典的經(jīng)腹、會陰直腸癌根治術(shù)受到?jīng)_擊。從而體現(xiàn)了對直腸癌的解剖、病理知識的深化以及近代人對直腸癌術(shù)后的效果、生存質(zhì)量有了更高的要求，隨著人們觀念的變化和手術(shù)方式的變化，特別是近20年來有著迅速的提高，1982年英國學(xué)者HEAIATS首次提出直腸癌的全系膜切除術(shù)(TME)，當(dāng)時(shí)就引起了許多學(xué)者的重視。1992年以來越來越多的學(xué)者認(rèn)為TME技術(shù)可以降低術(shù)后的復(fù)發(fā)率并提高了患者的生活質(zhì)量 [1] 。TME術(shù)式可以完全或部分的保留腹腔神經(jīng)以降低術(shù)后排尿和性功能及射精障礙的發(fā)生率 [2] 。
1 直腸癌的解剖基礎(chǔ)
, 百拇醫(yī)藥
1.1 直腸系膜的新認(rèn)識 直腸系膜是外科學(xué)的新名詞，傳統(tǒng)的解剖學(xué)上無這一學(xué)說 [3]。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為直腸是無系膜的器官，如升結(jié)腸、降結(jié)腸。只有腹腔臟器有雙層腹膜包裹的含有血管、神經(jīng)、淋巴管和脂肪的結(jié)締組織結(jié)構(gòu)是真正的系膜。事實(shí)確與其不同。無論是尸檢解剖還是術(shù)中所見均能看到不論是間位器官還是腹膜后器官都有相應(yīng)的血管、神經(jīng)、淋巴管走行其間，骨盆的自主神經(jīng)是由腹腔下神經(jīng)和骨盆內(nèi)臟神經(jīng)組成，前者司其排尿和射精，由腰3、4發(fā)出，后者司其勃起，走行于相當(dāng)于側(cè)韌帶處。
1.2 直腸側(cè)韌帶 直腸側(cè)韌帶是外科手術(shù)學(xué)的名詞，目前在解剖學(xué)上有很大意義。Jones[4] 發(fā)現(xiàn)骨盆中并無所謂直腸側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)，即使存在也是直腸系膜與盆壁之間的一些不堅(jiān)固的結(jié)締組織索帶，也有一些學(xué)者認(rèn)為機(jī)體實(shí)際上不存在此結(jié)構(gòu)。我國北京腫瘤醫(yī)院顧晉[5] 研究證明直腸側(cè)韌帶內(nèi)存在著內(nèi)臟神經(jīng)許多小分支，此神經(jīng)來源于骶骨2～4節(jié)，具有射精功能，因此要求對到直腸下段盡量靠近直腸壁操作，可避免盆神經(jīng)損傷引起的性功能和排尿、射精障礙。TME可完全避免此神經(jīng)的損傷。
, 百拇醫(yī)藥
1.3 直腸骶骨筋膜 直腸骶骨筋膜是由骨盆筋膜臟層與壁層在后正中線形成的致密結(jié)締組織，位于直腸骶尾部，在行TME時(shí)，應(yīng)以銳性分離，避免鈍性分離，防止撕裂骨盆筋膜，損傷盆腔神經(jīng)和骶前靜脈，一旦出血，其量大而猛，造成手術(shù)困難。
2 直腸全系膜切除術(shù)
傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為直腸癌切除術(shù)的范圍應(yīng)達(dá)到5cm以上 的腸管，近代資料證明，直腸癌沿腸壁的轉(zhuǎn)移距離是有限的，只有4%～10%的向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移超過1cm，而且主要是分化程度差、惡性程度高的病人，因此，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為直腸癌切除時(shí)距腫瘤2cm就可，但是必須切除肛提肌表面的系膜和脂肪組織。該手術(shù)是1982年，Hedld等首先提出經(jīng)過20年臨床實(shí)踐，應(yīng)用TME技術(shù)治療直腸癌復(fù)發(fā)率明顯降低，由傳統(tǒng)的12%～20%降到3%～7% [1] 。瑞典報(bào)道TME可比傳統(tǒng)術(shù)式降低50%的復(fù)發(fā)率，目前此術(shù)式為中低位直腸癌標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，并被越來越多的學(xué)者所接受，TME只適用于中下段直腸癌，對上段直腸癌無意義，對那些晚期患者腫瘤已侵及壁層筋膜和周圍臟器的，TME已失去了必要性。
, 百拇醫(yī)藥
熟悉解剖關(guān)系，直視下在骶前間隙中進(jìn)行，以銳性分離為主，最好用電刀，保持直腸系膜的完整切除，遠(yuǎn)端系膜切除應(yīng)不少于5cm [5] ，達(dá)不到此要求不叫TME。20世紀(jì)吻合器的廣泛應(yīng)用更顯示出優(yōu)越性，為保肛手術(shù)奠定了基礎(chǔ)。
總之，傳統(tǒng)的Miles手術(shù)以及保留植物神經(jīng)的側(cè)方清掃均有自己的優(yōu)點(diǎn)和不足，主要是生活質(zhì)量低，并發(fā)癥高，復(fù)發(fā)率高，TME彌補(bǔ)了傳統(tǒng)術(shù)式的不足，在生存率提高的情況下追求病人術(shù)后良好生活質(zhì)量，為直腸癌患者開辟了一條新的途徑。
參考文獻(xiàn)
1 傅傳剛.有關(guān)直腸癌全系膜切除的幾個(gè)問題.中華實(shí)用外科，2002，6，368.
2 王建平，楊祖立.直腸癌根治術(shù)中盆腔自主神經(jīng)損傷對性功能的影響.實(shí)用外科雜志，2003，1，44.
3 王建平，楊祖立.直腸癌外科治療的解剖學(xué)基礎(chǔ).實(shí)用外科，2002，6，365.
4 王建平.直腸癌的外科治療現(xiàn)代基礎(chǔ).中華實(shí)用外科，2002，6，366.
5 顧晉，馬朝東.保留神經(jīng)的直腸癌的根治術(shù)中保留骨盆自主神經(jīng)解剖學(xué)基礎(chǔ)及臨床意義.中華外科雜志，2000，38，2，128.
作者單位:251800山東省陽信縣人民醫(yī)院
(收稿日期:2003-05-28)
(編輯 張璇), 百拇醫(yī)藥(張金才 王希嶺 宋春國)
近百年來，隨著科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，人們對直腸癌的認(rèn)識不斷加深，對直腸癌的治療觀念和方法均發(fā)生了很大的變化。傳統(tǒng)的經(jīng)腹、會陰直腸癌根治術(shù)是外科治療直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)。自20世紀(jì)70年代起人們逐漸注意到術(shù)后生活質(zhì)量的提高，經(jīng)典的經(jīng)腹、會陰直腸癌根治術(shù)受到?jīng)_擊。從而體現(xiàn)了對直腸癌的解剖、病理知識的深化以及近代人對直腸癌術(shù)后的效果、生存質(zhì)量有了更高的要求，隨著人們觀念的變化和手術(shù)方式的變化，特別是近20年來有著迅速的提高，1982年英國學(xué)者HEAIATS首次提出直腸癌的全系膜切除術(shù)(TME)，當(dāng)時(shí)就引起了許多學(xué)者的重視。1992年以來越來越多的學(xué)者認(rèn)為TME技術(shù)可以降低術(shù)后的復(fù)發(fā)率并提高了患者的生活質(zhì)量 [1] 。TME術(shù)式可以完全或部分的保留腹腔神經(jīng)以降低術(shù)后排尿和性功能及射精障礙的發(fā)生率 [2] 。
1 直腸癌的解剖基礎(chǔ)
, 百拇醫(yī)藥
1.1 直腸系膜的新認(rèn)識 直腸系膜是外科學(xué)的新名詞，傳統(tǒng)的解剖學(xué)上無這一學(xué)說 [3]。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為直腸是無系膜的器官，如升結(jié)腸、降結(jié)腸。只有腹腔臟器有雙層腹膜包裹的含有血管、神經(jīng)、淋巴管和脂肪的結(jié)締組織結(jié)構(gòu)是真正的系膜。事實(shí)確與其不同。無論是尸檢解剖還是術(shù)中所見均能看到不論是間位器官還是腹膜后器官都有相應(yīng)的血管、神經(jīng)、淋巴管走行其間，骨盆的自主神經(jīng)是由腹腔下神經(jīng)和骨盆內(nèi)臟神經(jīng)組成，前者司其排尿和射精，由腰3、4發(fā)出，后者司其勃起，走行于相當(dāng)于側(cè)韌帶處。
1.2 直腸側(cè)韌帶 直腸側(cè)韌帶是外科手術(shù)學(xué)的名詞，目前在解剖學(xué)上有很大意義。Jones[4] 發(fā)現(xiàn)骨盆中并無所謂直腸側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)，即使存在也是直腸系膜與盆壁之間的一些不堅(jiān)固的結(jié)締組織索帶，也有一些學(xué)者認(rèn)為機(jī)體實(shí)際上不存在此結(jié)構(gòu)。我國北京腫瘤醫(yī)院顧晉[5] 研究證明直腸側(cè)韌帶內(nèi)存在著內(nèi)臟神經(jīng)許多小分支，此神經(jīng)來源于骶骨2～4節(jié)，具有射精功能，因此要求對到直腸下段盡量靠近直腸壁操作，可避免盆神經(jīng)損傷引起的性功能和排尿、射精障礙。TME可完全避免此神經(jīng)的損傷。
, 百拇醫(yī)藥
1.3 直腸骶骨筋膜 直腸骶骨筋膜是由骨盆筋膜臟層與壁層在后正中線形成的致密結(jié)締組織，位于直腸骶尾部，在行TME時(shí)，應(yīng)以銳性分離，避免鈍性分離，防止撕裂骨盆筋膜，損傷盆腔神經(jīng)和骶前靜脈，一旦出血，其量大而猛，造成手術(shù)困難。
2 直腸全系膜切除術(shù)
傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為直腸癌切除術(shù)的范圍應(yīng)達(dá)到5cm以上 的腸管，近代資料證明，直腸癌沿腸壁的轉(zhuǎn)移距離是有限的，只有4%～10%的向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移超過1cm，而且主要是分化程度差、惡性程度高的病人，因此，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為直腸癌切除時(shí)距腫瘤2cm就可，但是必須切除肛提肌表面的系膜和脂肪組織。該手術(shù)是1982年，Hedld等首先提出經(jīng)過20年臨床實(shí)踐，應(yīng)用TME技術(shù)治療直腸癌復(fù)發(fā)率明顯降低，由傳統(tǒng)的12%～20%降到3%～7% [1] 。瑞典報(bào)道TME可比傳統(tǒng)術(shù)式降低50%的復(fù)發(fā)率，目前此術(shù)式為中低位直腸癌標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，并被越來越多的學(xué)者所接受，TME只適用于中下段直腸癌，對上段直腸癌無意義，對那些晚期患者腫瘤已侵及壁層筋膜和周圍臟器的，TME已失去了必要性。
, 百拇醫(yī)藥
熟悉解剖關(guān)系，直視下在骶前間隙中進(jìn)行，以銳性分離為主，最好用電刀，保持直腸系膜的完整切除，遠(yuǎn)端系膜切除應(yīng)不少于5cm [5] ，達(dá)不到此要求不叫TME。20世紀(jì)吻合器的廣泛應(yīng)用更顯示出優(yōu)越性，為保肛手術(shù)奠定了基礎(chǔ)。
總之，傳統(tǒng)的Miles手術(shù)以及保留植物神經(jīng)的側(cè)方清掃均有自己的優(yōu)點(diǎn)和不足，主要是生活質(zhì)量低，并發(fā)癥高，復(fù)發(fā)率高，TME彌補(bǔ)了傳統(tǒng)術(shù)式的不足，在生存率提高的情況下追求病人術(shù)后良好生活質(zhì)量，為直腸癌患者開辟了一條新的途徑。
參考文獻(xiàn)
1 傅傳剛.有關(guān)直腸癌全系膜切除的幾個(gè)問題.中華實(shí)用外科，2002，6，368.
2 王建平，楊祖立.直腸癌根治術(shù)中盆腔自主神經(jīng)損傷對性功能的影響.實(shí)用外科雜志，2003，1，44.
3 王建平，楊祖立.直腸癌外科治療的解剖學(xué)基礎(chǔ).實(shí)用外科，2002，6，365.
4 王建平.直腸癌的外科治療現(xiàn)代基礎(chǔ).中華實(shí)用外科，2002，6，366.
5 顧晉，馬朝東.保留神經(jīng)的直腸癌的根治術(shù)中保留骨盆自主神經(jīng)解剖學(xué)基礎(chǔ)及臨床意義.中華外科雜志，2000，38，2，128.
作者單位:251800山東省陽信縣人民醫(yī)院
(收稿日期:2003-05-28)
(編輯 張璇), 百拇醫(yī)藥(張金才 王希嶺 宋春國)
百拇醫(yī)藥網(wǎng) http://www.www.srpcoatings.com/html/Dir/2004/05/10/39/63/85.htm