手輔助腹腔鏡供腎切取術(shù)
【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A 【文章編號(hào)】 1680-6115(2003)10-0894-04
腎移植術(shù)是治療終末期腎功能衰竭的重要手段，而由于患者數(shù)量的不斷增加和尸體來(lái)源供腎的不足，活體供腎移植越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的關(guān)注。而與尸體腎移植相比，活體親屬供腎移植由于供受者之間HLA的遺傳特征相似，移植后免疫排斥反應(yīng)發(fā)生率低，人/腎存活率高，對(duì)病人和移植物長(zhǎng)期存活有利，同時(shí)活體供腎移植可以縮短供腎的熱缺血時(shí)間，減少移植腎腎功能延遲恢復(fù)的發(fā)生并減少術(shù)后免疫抑制劑的使用 [1]，活體供腎移植還可以縮短受體的等待時(shí)間，使患者可以早日得到合理的治療。
與此同時(shí)，傳統(tǒng)的開(kāi)放式供腎切取術(shù)(open donor nephrectomy ODN)由于切口大，無(wú)論是經(jīng)腹還是腹膜外途徑都容易造成較大范圍的肌肉及神經(jīng)損傷以及較重的局部與全身的創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)，不利于恢復(fù)，并且術(shù)后疼痛明顯，住院時(shí)間長(zhǎng)，往往影響到供者的工作，從而降低供者的供腎熱情，制約了活體供腎的發(fā)展。隨著泌尿外科微創(chuàng)和腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，1991年，Clayman [2] 完成了第1例腹腔鏡腎切除術(shù)，隨后Ratner [3] 1995年開(kāi)始嘗試腹腔鏡活體供腎切取術(shù)(Laparoscopic live donor nephrectomy LDN)，獲得成功。然而，LDN雖具有創(chuàng)傷輕、痛苦少、住院時(shí)間短、恢復(fù)快、瘢痕小等優(yōu)點(diǎn) [4] ，但由于腹腔鏡為二維圖像，并且術(shù)者只能在腹外進(jìn)行長(zhǎng)桿器械的遠(yuǎn)距離操作，喪失了術(shù)中手指的精細(xì)觸覺(jué)以及緊急靈活處理的能力，致使手術(shù)較為困難，且易使供腎受到損傷，因此對(duì)術(shù)者手術(shù)能力及經(jīng)驗(yàn)技巧的要求很高，不利于在臨床進(jìn)行推廣，同時(shí)LDN熱缺血時(shí)間較ODN明顯延長(zhǎng)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，早期腎功能恢復(fù)緩慢，輸尿管損傷的發(fā)病率亦較高 [5，6] 。為了彌補(bǔ)上述兩種手術(shù)的不足，Wolf [7] 于1998年倡導(dǎo)實(shí)施手輔助腹腔鏡供腎切取術(shù)(hand-assisted live donor nephrectomy，HLDN)，其方法比經(jīng)典LDN稍有改進(jìn)，它充分利用了ODN和LDN兩種手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，極大地克服了經(jīng)典LDN的上述不足，允許手術(shù)者把手插到手術(shù)區(qū)，增加了左手觸診與協(xié)助手術(shù)操作的靈活性，有益于產(chǎn)生三維立體感，從而降低了手術(shù)難度，縮短了手術(shù)時(shí)間，提高了手術(shù)安全性與成功率。這種LDN方法是比較理想的，利用這種技術(shù)，經(jīng)過(guò)較短時(shí)間的學(xué)習(xí)，就能達(dá)到比傳統(tǒng)的LDN手術(shù)時(shí)間、熱缺血時(shí)間縮短的效果�，F(xiàn)對(duì)HLDN的適應(yīng)證、手術(shù)方法、早期結(jié)果與存在的不足做一綜述。
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1 HLDN適應(yīng)證的選擇
1.1 適應(yīng)證 一般來(lái)說(shuō)，HLDN與LDN對(duì)于供者的要求相似，術(shù)前都必須對(duì)供者進(jìn)行嚴(yán)格的健康評(píng)價(jià)，包括年齡、既往史、體格檢查、各項(xiàng)術(shù)前常規(guī)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)輔助檢查以及雙腎數(shù)字減影血管造影(DSA)、螺旋CT三維血管造影(CTR)或磁共振血管造影(MRA)檢查甚至直接行股動(dòng)脈穿刺血管造影以充分了解供腎的動(dòng)、靜脈血管解剖方面的資料和輸尿管走行情況。免疫學(xué)方面，包括群體反應(yīng)性抗體(PRA)檢測(cè)，與受者之間的HLA配型以及混合淋巴細(xì)胞毒試驗(yàn)，符合要求的供者才可以考慮行HLDN。尤其值得一提的是對(duì)供者的心理學(xué)評(píng)估也同樣重要，有供者術(shù)后對(duì)自己的供腎決定后悔，帶有嚴(yán)重的心理壓力，以至于影響到工作和生活，國(guó)外甚至有供者在受者死亡后自殺的報(bào)道 [8] 。因此對(duì)于供者應(yīng)采用完全自愿的原則，不受家庭和社會(huì)的任何制約。同時(shí)，術(shù)前加強(qiáng)對(duì)供者的心理指導(dǎo)也有利于減輕手術(shù)對(duì)供者的心理影響。對(duì)于有心理障礙或精神方面疾病的供者則不予考慮手術(shù)。
, 百拇醫(yī)藥 1.2 禁忌證 (1)供者年齡<18歲;(2)與受者之間血型不一致或配型不相符;(3)患有惡性腫瘤、高血壓、糖尿病，蛋白尿(>150mg/24h)，腎病或腎功能不全(肌酐清除率<1.3ml·s -1 ·1.73m -2 );(4)近期有不穩(wěn)定心絞痛、心肌梗死、腦出血、腦梗塞病史;(5)供腎側(cè)輸尿管畸形、復(fù)雜腎結(jié)石;(6)有全身、局部或尿路感染未控制;(7)出凝血時(shí)間異常或有血液系統(tǒng)疾病;(8)乙型肝炎病毒相關(guān)抗原陽(yáng)性或HIV抗體陽(yáng)性;(9)有嚴(yán)重的精神和心理方面的疾病。
總的來(lái)說(shuō)，HLDN比LDN對(duì)于供者的選擇手術(shù)指征有所放寬，尤其在對(duì)于肥胖供者 [9] 而言，而以往對(duì)于多支供腎動(dòng)脈一般采用ODN方式或放棄供體，但隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)于具有較為復(fù)雜或變異的供腎血管的供者而言，也同樣可以采用腹腔技術(shù)處理 [10] ，這也充分體現(xiàn)出HLDN技術(shù)方面的優(yōu)越性。
2 HLDN手術(shù)方式
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2.1 左側(cè)經(jīng)腹途徑 氣管內(nèi)插管全身麻醉后，取45°右斜 側(cè)臥位，術(shù)者位于患者右側(cè)，以Veress針在臍與髂前上嵴中點(diǎn)處穿刺，經(jīng)側(cè)孔充氣建立氣腹，分別在左側(cè)腹直肌外側(cè)緣稍低于臍水平處、腋前線與臍平行處置于2個(gè)12mm的Troˉcar分別建立操作和觀察孔道，也有用第三個(gè)Trocar在左鎖骨中線肋緣下約2cm處建立輔助操作孔道，作約8cm長(zhǎng)左側(cè)繞臍正中切口，安置Hand-Port System，重建氣腹。術(shù)者位于患者右側(cè)，左手通過(guò)Hand-Port System伸入腹內(nèi)探查，在左手輔助下，置入腹腔鏡和操作器械，開(kāi)始解剖。首先剪開(kāi)脾曲結(jié)腸側(cè)腹膜直至髂血管水平，切斷脾結(jié)腸韌帶、膈結(jié)腸韌帶，游離結(jié)腸并牽向內(nèi)側(cè)，切斷腎結(jié)腸韌帶及脾腎韌帶，顯露Gerota’s筋膜，在Gerota’s筋膜內(nèi)游離腎臟的上極及側(cè)面，分離腎與腎上腺之間脂肪組織和小血管，使腎上極充分游離后可暴露出腎靜脈和其分支，然后開(kāi)始分離輸尿管。在分離輸尿管前開(kāi)始靜脈滴注20%甘露醇250ml，沿腎下極方向找到輸尿管，向下游離至髂血管平面，在距腎門約12cm處用鈦夾夾閉輸尿管，于鈦夾近端切斷輸尿管。輸尿管遠(yuǎn)端處理完畢后，利用腹腔內(nèi)的手向外向上托開(kāi)腎臟，分離腎下極，先游離下極的后、側(cè)面，逐步剝離Gerota’s筋膜內(nèi)的脂肪組織，然后逐漸向腎門解剖。解剖腎門時(shí)先找到腎靜脈，游離腎靜脈時(shí)遇到的精索靜脈、腎上腺靜脈、腰靜脈等，應(yīng)盡量靠近腎靜脈分別將其結(jié)扎切斷，腎靜脈主干應(yīng)盡量分離至腔靜脈分叉處，以保證腎移植靜脈吻合長(zhǎng)度。牽開(kāi)靜脈，顯露其后方的腎動(dòng)脈，腎動(dòng)脈位于腎靜脈的下后方，同樣應(yīng)盡可能將其分離至腹主動(dòng)脈處，在靠近腹主動(dòng)脈處用Endo Clip(內(nèi)鏡連續(xù)鈦夾器)夾閉，并于遠(yuǎn)心端剪斷腎動(dòng)脈，腎靜脈在靠近腔靜脈處用Endo GIA(內(nèi)鏡直線型切割吻合器)關(guān)閉切斷。上血管夾之前必須完全清除或電灼處理血管壁周圍脂肪和淋巴組織，避免術(shù)后淋巴漏和結(jié)扎夾滑脫。腎臟完全游離后，用手經(jīng)臍部切口迅速取出腎臟，將其置于冰保存液中交修腎組處理。
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2.2 對(duì)于右側(cè)經(jīng)腹途徑供腎的切取方法和步驟 和上述基本相同，只是體位有些改變。不過(guò)由于右側(cè)有肝臟的干擾，加上右腎靜脈短，一般移植中心很少采取此種手術(shù)方式，除非是左側(cè)腎臟血管分支復(fù)雜或是存在其他不宜切取的原因。但也有作者 [11，12] 證實(shí)，右側(cè)手術(shù)跟左側(cè)相比較，術(shù)后各項(xiàng)參數(shù)均無(wú)明顯差異，同樣也適宜于切取作為供腎。而對(duì)于經(jīng)后腹腔腹膜外途徑的供腎的切取方式單純LDN有少量報(bào)道 [13] 而HLDN可能由于后腹腔操作空間狹小，不利于手的活動(dòng)，開(kāi)展較少，但最近有日本學(xué)者報(bào)道 [14] 同樣也可以利用這種術(shù)式獲得很好的手術(shù)效果。
3 HLDN手術(shù)結(jié)果
Wolf [6] 1998年的第一例HLDN腎臟熱缺血時(shí)間為5min，總的手術(shù)時(shí)間為252min，腎臟血管和輸尿管長(zhǎng)度合適，受者腎功能迅速恢復(fù)，受者血肌酐水平從術(shù)前的7.9mg/dl到術(shù)后第2天的1.1mg/dl，供者18h后開(kāi)始進(jìn)食，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用很少，術(shù)后3天出院，6天恢復(fù)正常工作，第7天可以自己駕車，手術(shù)效果相當(dāng)滿意。此后，多家醫(yī)療中心分別報(bào)道了各自的HLDN開(kāi)展情況，并與LDN和ODN做出比較。Kercher [15] 報(bào)告30例HLDN手術(shù)，除1例由于肥胖和腹部粘連而改為開(kāi)放手術(shù)外，其余29例平均手術(shù)時(shí)間275min，估計(jì)失血量99ml，熱缺血時(shí)間為30～165s，平均72.5s，供腎血管和輸尿管長(zhǎng)度滿意，手輔裝置的腹部切口長(zhǎng)度平均為9.0cm，平均住院日3.4天，無(wú)1例受者出現(xiàn)腎功能延遲恢復(fù)。平均隨訪大約11.5個(gè)月，受者肌酐水平0.6～2.4mg/dl。除熱缺血時(shí)間比Wolf早期報(bào)道的有較明顯縮短外，其余指標(biāo)均比較接近。Stifelman [16] 則比較了60例HLDN和31例ODN，其中平均手術(shù)時(shí)間、失血量、住院日、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用量、術(shù)后恢復(fù)正常工作時(shí)間等方面差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.001)，而在受者術(shù)后肌酐水平、急性排斥反應(yīng)的發(fā)生、輸尿管并發(fā)癥等方面雙方相比較無(wú)明顯差異。其中延遲腎功能恢復(fù)發(fā)生率為1.6%，輸尿管并發(fā)癥發(fā)生率為1.6%。而Stifelman引用同期兩組的大樣本LDN資料表明 [17，18] ，在延遲腎功能恢復(fù)方面，發(fā)生率分別為6.4%和7.6%，輸尿管并發(fā)癥發(fā)生率9.1%和4.5%。值得一提的是，Stifelman HLDN組手術(shù)是以左側(cè)為主(58/2)，而ODN組雙側(cè)無(wú)明顯差異(18/13)。Slakey [19] 則比較了HLDN與LDN，結(jié)論是，兩者在手術(shù)時(shí)間和熱缺血時(shí)間方面差別明顯(P<0.05)，住院日、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間等方面差別不明顯，兩組手術(shù)對(duì)于供腎血管的長(zhǎng)度均比較滿意，其中腎動(dòng)脈長(zhǎng)度為(3.0±0.7)cm，腎靜脈為(3.3±0.7)cm。Ruiz-Deya等 [20] 則第1次同時(shí)比較了上述三種術(shù)式認(rèn)為，在總的手術(shù)時(shí)間及熱缺血時(shí)間方面HLDN比LDN組明顯縮短，術(shù)后比較了1周、6個(gè)月、12個(gè)月的肌酐水平三者比較無(wú)明顯差異。此后，隨著HLDN技術(shù)在臨床的廣泛開(kāi)展，不斷有學(xué)者做出類似的比較 [21，22] ，都得出了類似的結(jié)論。
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4 HLDN手術(shù)評(píng)價(jià)
作為一種腔鏡手術(shù)和開(kāi)放手術(shù)的結(jié)合，HLDN除具有與LDN相同腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)以外，而且在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中由于手的幫助，恢復(fù)了外科醫(yī)生的直觀觸覺(jué)，顯著地提高了手術(shù)效率。在游離腎臟尤其是腎上極和腎門血管時(shí)，手的直接觸覺(jué)可以幫助分離和辨認(rèn)腎血管，可以更容易更準(zhǔn)確地分離血管和組織。在Gerota’s筋膜內(nèi)用手指鈍性分離腎臟周圍的脂肪組織對(duì)比LDN單純腹腔鏡器械下的銳性分離更為方便和安全，而手術(shù)速度卻明顯加快，從而減少了整個(gè)手術(shù)時(shí)間。在腎血管的處理上，由于觸覺(jué)的提高和左手握持和固定腎臟，使腎臟血管的暴露更為滿意，可以比單用腹腔鏡器械更溫和更仔細(xì)地分離腎門組織，更容易夾閉血管，從而使供腎血管長(zhǎng)度的獲得更為滿意，同時(shí)也能避免腎血管的扭曲，可以使血管損傷的可能降到最低，減少使熱缺血時(shí)間延長(zhǎng)的各種危險(xiǎn)因素。在分離輸尿管時(shí)，由于手的幫助可以用手指進(jìn)行鈍性分離，減少了由于腔鏡器械下的過(guò)多的銳性分離，而導(dǎo)致輸尿管供血不足，在分離輸尿管下段時(shí)尤其應(yīng)注意。有文獻(xiàn)報(bào) [23] 單純LDN輸尿管并發(fā)生癥發(fā)生率為7.7%。手術(shù)最后階段，在手的幫助下，腎臟可以充分利用Hand-Port System切口迅速取出并立即得到灌注，可以有效的縮短熱缺血時(shí)間，減少腎臟的損傷。而對(duì)于術(shù)中意想不到的腎血管出血也容易控制，尤其是在鈦夾突然脫落導(dǎo)致大量出血時(shí)，如果在LDN由于要將腎裝袋取，并且擴(kuò)大切口轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)進(jìn)行止血，這勢(shì)必要浪費(fèi)很多時(shí)間，如果有手在腹部，則可以很快而有效的先控制住出血，然后再進(jìn)行進(jìn)一步的處理。雖然這種手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率很低，(腎血管鈦夾脫落的發(fā)生率約2%左右 [24] )但一旦發(fā)生，手術(shù)的失血量將達(dá)到1200ml左右，從而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。觸覺(jué)的增加還使手術(shù)難度降低，減少了只有有限腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線，容易在臨床得到廣泛開(kāi)展。從絕大多數(shù)移植中心報(bào)道結(jié)果來(lái)看，對(duì)HLDN術(shù)后效 果的評(píng)價(jià)同時(shí)具有LDN和ODN的優(yōu)點(diǎn)，具有損傷小、出血少、恢復(fù)快、手術(shù)時(shí)間和熱缺血時(shí)間短、術(shù)后移植腎功能恢復(fù)滿意等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床進(jìn)行推廣。
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5 HLDN存在的問(wèn)題和解決的策略
HLDN也存在一些尚待解決的問(wèn)題和不利因素:(1)術(shù)中安放Hand-Port System需要較長(zhǎng)時(shí)間，而且還存在氣腹漏氣的可能，使Hand-Port System失敗，術(shù)中需要重新安放，從而使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng) [25] 。但是這類并發(fā)癥由于Hand-Port System設(shè)備功能的提高和改進(jìn)已經(jīng)很少出現(xiàn)。(2)Lonˉdon [26] 通過(guò)豬的模型證實(shí)了氣腹充氣時(shí)腹內(nèi)壓升高可使腎血流量及尿量減少，甚至可導(dǎo)致腎功能損害。但同時(shí)這種不利影響可以通過(guò)補(bǔ)充大量晶體液來(lái)糾正。但Hazeˉbroek [27，28] 認(rèn)為，氣腹對(duì)于術(shù)后腎臟的功能短期內(nèi)無(wú)明顯影響，并通過(guò)小鼠實(shí)驗(yàn)也證實(shí)氣腹對(duì)于長(zhǎng)期腎臟功能也無(wú)明顯不利影響。即便如此，手術(shù)過(guò)程中也應(yīng)注意不要使腹部CO 2 壓力超過(guò)15mmHg，同時(shí)注意擴(kuò)充血容量，常規(guī)給予5～7L晶體溶液，靜脈給予20%甘露醇及速尿，在保證足夠的血容量的同時(shí)加強(qiáng)利尿作用。(3)手術(shù)操作過(guò)程中，在分離腎血管時(shí)，由于機(jī)械的刺激及牽拉，往往會(huì)使腎血管發(fā)生痙攣，亦會(huì)導(dǎo)致腎血流量減少，因此在分離腎血管時(shí)局部噴灑罌粟堿或2%利多卡因，可有效防止血管痙攣，減少移植腎功能延遲恢復(fù)的發(fā)生;(4)手術(shù)過(guò)程中一只手在腹部?jī)?nèi)操作會(huì)使術(shù)者感覺(jué)不適，并且限制了有限的操作空間和妨礙了視野，并且術(shù)者還必須熟悉在腹內(nèi)操作器械的能力。(5)經(jīng)腹腔HLDN腹腔內(nèi)的并發(fā)癥較多，術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，容易出現(xiàn)小腸梗阻，腸系膜內(nèi)疝，腹內(nèi)疝等等 [29] ，這可能與手在腹部?jī)?nèi)對(duì)小腸的擾動(dòng)較大和側(cè)腹壁解剖范圍過(guò)大有關(guān)。但隨著外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的豐富和技能的提高這類腹腔內(nèi)的并發(fā)癥已經(jīng)顯著減少。(6)對(duì)于復(fù)雜供腎動(dòng)脈的處理比ODN困難，也有取得成功的報(bào)道 [30] ，但一般這種情況下不提倡該術(shù)式。(7)HLDN也存在腹部切口較LDN長(zhǎng)，患者恢復(fù)時(shí)間較LDN輕度延長(zhǎng)的不利影響。(8)Hand-Port System設(shè)備昂貴，不利于其在臨床進(jìn)行普遍推廣。
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6 結(jié)束語(yǔ)
HLDN充分利用了LDN和ODN兩種術(shù)式的優(yōu)勢(shì)，相對(duì)于ODN來(lái)說(shuō)，它顯著縮短了供者術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間，并且能獲得一個(gè)良好的供腎，從而使供者信心增加。對(duì)于LDN而言，可以減少熱缺血時(shí)間，有利于術(shù)后腎功能的恢復(fù)。當(dāng)然，HLDN對(duì)于供受者的進(jìn)一步的隨機(jī)性、前瞻性研究還在繼續(xù)，毋庸置疑，HLDN將會(huì)在臨床逐步獲得廣泛應(yīng)用，有利于我們廣泛開(kāi)展活體親屬供腎移植，從而有利于推動(dòng)器官移植事業(yè)的發(fā)展。
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作者單位:430010湖北武漢解放軍第161中心醫(yī)院泌尿外科
(收稿日期:2003-05-19)
(編輯 曲全), 百拇醫(yī)藥(魏強(qiáng)(綜述)姬西寧(審校))
腎移植術(shù)是治療終末期腎功能衰竭的重要手段，而由于患者數(shù)量的不斷增加和尸體來(lái)源供腎的不足，活體供腎移植越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的關(guān)注。而與尸體腎移植相比，活體親屬供腎移植由于供受者之間HLA的遺傳特征相似，移植后免疫排斥反應(yīng)發(fā)生率低，人/腎存活率高，對(duì)病人和移植物長(zhǎng)期存活有利，同時(shí)活體供腎移植可以縮短供腎的熱缺血時(shí)間，減少移植腎腎功能延遲恢復(fù)的發(fā)生并減少術(shù)后免疫抑制劑的使用 [1]，活體供腎移植還可以縮短受體的等待時(shí)間，使患者可以早日得到合理的治療。
與此同時(shí)，傳統(tǒng)的開(kāi)放式供腎切取術(shù)(open donor nephrectomy ODN)由于切口大，無(wú)論是經(jīng)腹還是腹膜外途徑都容易造成較大范圍的肌肉及神經(jīng)損傷以及較重的局部與全身的創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)，不利于恢復(fù)，并且術(shù)后疼痛明顯，住院時(shí)間長(zhǎng)，往往影響到供者的工作，從而降低供者的供腎熱情，制約了活體供腎的發(fā)展。隨著泌尿外科微創(chuàng)和腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，1991年，Clayman [2] 完成了第1例腹腔鏡腎切除術(shù)，隨后Ratner [3] 1995年開(kāi)始嘗試腹腔鏡活體供腎切取術(shù)(Laparoscopic live donor nephrectomy LDN)，獲得成功。然而，LDN雖具有創(chuàng)傷輕、痛苦少、住院時(shí)間短、恢復(fù)快、瘢痕小等優(yōu)點(diǎn) [4] ，但由于腹腔鏡為二維圖像，并且術(shù)者只能在腹外進(jìn)行長(zhǎng)桿器械的遠(yuǎn)距離操作，喪失了術(shù)中手指的精細(xì)觸覺(jué)以及緊急靈活處理的能力，致使手術(shù)較為困難，且易使供腎受到損傷，因此對(duì)術(shù)者手術(shù)能力及經(jīng)驗(yàn)技巧的要求很高，不利于在臨床進(jìn)行推廣，同時(shí)LDN熱缺血時(shí)間較ODN明顯延長(zhǎng)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，早期腎功能恢復(fù)緩慢，輸尿管損傷的發(fā)病率亦較高 [5，6] 。為了彌補(bǔ)上述兩種手術(shù)的不足，Wolf [7] 于1998年倡導(dǎo)實(shí)施手輔助腹腔鏡供腎切取術(shù)(hand-assisted live donor nephrectomy，HLDN)，其方法比經(jīng)典LDN稍有改進(jìn)，它充分利用了ODN和LDN兩種手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，極大地克服了經(jīng)典LDN的上述不足，允許手術(shù)者把手插到手術(shù)區(qū)，增加了左手觸診與協(xié)助手術(shù)操作的靈活性，有益于產(chǎn)生三維立體感，從而降低了手術(shù)難度，縮短了手術(shù)時(shí)間，提高了手術(shù)安全性與成功率。這種LDN方法是比較理想的，利用這種技術(shù)，經(jīng)過(guò)較短時(shí)間的學(xué)習(xí)，就能達(dá)到比傳統(tǒng)的LDN手術(shù)時(shí)間、熱缺血時(shí)間縮短的效果�，F(xiàn)對(duì)HLDN的適應(yīng)證、手術(shù)方法、早期結(jié)果與存在的不足做一綜述。
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1 HLDN適應(yīng)證的選擇
1.1 適應(yīng)證 一般來(lái)說(shuō)，HLDN與LDN對(duì)于供者的要求相似，術(shù)前都必須對(duì)供者進(jìn)行嚴(yán)格的健康評(píng)價(jià)，包括年齡、既往史、體格檢查、各項(xiàng)術(shù)前常規(guī)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)輔助檢查以及雙腎數(shù)字減影血管造影(DSA)、螺旋CT三維血管造影(CTR)或磁共振血管造影(MRA)檢查甚至直接行股動(dòng)脈穿刺血管造影以充分了解供腎的動(dòng)、靜脈血管解剖方面的資料和輸尿管走行情況。免疫學(xué)方面，包括群體反應(yīng)性抗體(PRA)檢測(cè)，與受者之間的HLA配型以及混合淋巴細(xì)胞毒試驗(yàn)，符合要求的供者才可以考慮行HLDN。尤其值得一提的是對(duì)供者的心理學(xué)評(píng)估也同樣重要，有供者術(shù)后對(duì)自己的供腎決定后悔，帶有嚴(yán)重的心理壓力，以至于影響到工作和生活，國(guó)外甚至有供者在受者死亡后自殺的報(bào)道 [8] 。因此對(duì)于供者應(yīng)采用完全自愿的原則，不受家庭和社會(huì)的任何制約。同時(shí)，術(shù)前加強(qiáng)對(duì)供者的心理指導(dǎo)也有利于減輕手術(shù)對(duì)供者的心理影響。對(duì)于有心理障礙或精神方面疾病的供者則不予考慮手術(shù)。
, 百拇醫(yī)藥 1.2 禁忌證 (1)供者年齡<18歲;(2)與受者之間血型不一致或配型不相符;(3)患有惡性腫瘤、高血壓、糖尿病，蛋白尿(>150mg/24h)，腎病或腎功能不全(肌酐清除率<1.3ml·s -1 ·1.73m -2 );(4)近期有不穩(wěn)定心絞痛、心肌梗死、腦出血、腦梗塞病史;(5)供腎側(cè)輸尿管畸形、復(fù)雜腎結(jié)石;(6)有全身、局部或尿路感染未控制;(7)出凝血時(shí)間異常或有血液系統(tǒng)疾病;(8)乙型肝炎病毒相關(guān)抗原陽(yáng)性或HIV抗體陽(yáng)性;(9)有嚴(yán)重的精神和心理方面的疾病。
總的來(lái)說(shuō)，HLDN比LDN對(duì)于供者的選擇手術(shù)指征有所放寬，尤其在對(duì)于肥胖供者 [9] 而言，而以往對(duì)于多支供腎動(dòng)脈一般采用ODN方式或放棄供體，但隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)于具有較為復(fù)雜或變異的供腎血管的供者而言，也同樣可以采用腹腔技術(shù)處理 [10] ，這也充分體現(xiàn)出HLDN技術(shù)方面的優(yōu)越性。
2 HLDN手術(shù)方式
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2.1 左側(cè)經(jīng)腹途徑 氣管內(nèi)插管全身麻醉后，取45°右斜 側(cè)臥位，術(shù)者位于患者右側(cè)，以Veress針在臍與髂前上嵴中點(diǎn)處穿刺，經(jīng)側(cè)孔充氣建立氣腹，分別在左側(cè)腹直肌外側(cè)緣稍低于臍水平處、腋前線與臍平行處置于2個(gè)12mm的Troˉcar分別建立操作和觀察孔道，也有用第三個(gè)Trocar在左鎖骨中線肋緣下約2cm處建立輔助操作孔道，作約8cm長(zhǎng)左側(cè)繞臍正中切口，安置Hand-Port System，重建氣腹。術(shù)者位于患者右側(cè)，左手通過(guò)Hand-Port System伸入腹內(nèi)探查，在左手輔助下，置入腹腔鏡和操作器械，開(kāi)始解剖。首先剪開(kāi)脾曲結(jié)腸側(cè)腹膜直至髂血管水平，切斷脾結(jié)腸韌帶、膈結(jié)腸韌帶，游離結(jié)腸并牽向內(nèi)側(cè)，切斷腎結(jié)腸韌帶及脾腎韌帶，顯露Gerota’s筋膜，在Gerota’s筋膜內(nèi)游離腎臟的上極及側(cè)面，分離腎與腎上腺之間脂肪組織和小血管，使腎上極充分游離后可暴露出腎靜脈和其分支，然后開(kāi)始分離輸尿管。在分離輸尿管前開(kāi)始靜脈滴注20%甘露醇250ml，沿腎下極方向找到輸尿管，向下游離至髂血管平面，在距腎門約12cm處用鈦夾夾閉輸尿管，于鈦夾近端切斷輸尿管。輸尿管遠(yuǎn)端處理完畢后，利用腹腔內(nèi)的手向外向上托開(kāi)腎臟，分離腎下極，先游離下極的后、側(cè)面，逐步剝離Gerota’s筋膜內(nèi)的脂肪組織，然后逐漸向腎門解剖。解剖腎門時(shí)先找到腎靜脈，游離腎靜脈時(shí)遇到的精索靜脈、腎上腺靜脈、腰靜脈等，應(yīng)盡量靠近腎靜脈分別將其結(jié)扎切斷，腎靜脈主干應(yīng)盡量分離至腔靜脈分叉處，以保證腎移植靜脈吻合長(zhǎng)度。牽開(kāi)靜脈，顯露其后方的腎動(dòng)脈，腎動(dòng)脈位于腎靜脈的下后方，同樣應(yīng)盡可能將其分離至腹主動(dòng)脈處，在靠近腹主動(dòng)脈處用Endo Clip(內(nèi)鏡連續(xù)鈦夾器)夾閉，并于遠(yuǎn)心端剪斷腎動(dòng)脈，腎靜脈在靠近腔靜脈處用Endo GIA(內(nèi)鏡直線型切割吻合器)關(guān)閉切斷。上血管夾之前必須完全清除或電灼處理血管壁周圍脂肪和淋巴組織，避免術(shù)后淋巴漏和結(jié)扎夾滑脫。腎臟完全游離后，用手經(jīng)臍部切口迅速取出腎臟，將其置于冰保存液中交修腎組處理。
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2.2 對(duì)于右側(cè)經(jīng)腹途徑供腎的切取方法和步驟 和上述基本相同，只是體位有些改變。不過(guò)由于右側(cè)有肝臟的干擾，加上右腎靜脈短，一般移植中心很少采取此種手術(shù)方式，除非是左側(cè)腎臟血管分支復(fù)雜或是存在其他不宜切取的原因。但也有作者 [11，12] 證實(shí)，右側(cè)手術(shù)跟左側(cè)相比較，術(shù)后各項(xiàng)參數(shù)均無(wú)明顯差異，同樣也適宜于切取作為供腎。而對(duì)于經(jīng)后腹腔腹膜外途徑的供腎的切取方式單純LDN有少量報(bào)道 [13] 而HLDN可能由于后腹腔操作空間狹小，不利于手的活動(dòng)，開(kāi)展較少，但最近有日本學(xué)者報(bào)道 [14] 同樣也可以利用這種術(shù)式獲得很好的手術(shù)效果。
3 HLDN手術(shù)結(jié)果
Wolf [6] 1998年的第一例HLDN腎臟熱缺血時(shí)間為5min，總的手術(shù)時(shí)間為252min，腎臟血管和輸尿管長(zhǎng)度合適，受者腎功能迅速恢復(fù)，受者血肌酐水平從術(shù)前的7.9mg/dl到術(shù)后第2天的1.1mg/dl，供者18h后開(kāi)始進(jìn)食，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用很少，術(shù)后3天出院，6天恢復(fù)正常工作，第7天可以自己駕車，手術(shù)效果相當(dāng)滿意。此后，多家醫(yī)療中心分別報(bào)道了各自的HLDN開(kāi)展情況，并與LDN和ODN做出比較。Kercher [15] 報(bào)告30例HLDN手術(shù)，除1例由于肥胖和腹部粘連而改為開(kāi)放手術(shù)外，其余29例平均手術(shù)時(shí)間275min，估計(jì)失血量99ml，熱缺血時(shí)間為30～165s，平均72.5s，供腎血管和輸尿管長(zhǎng)度滿意，手輔裝置的腹部切口長(zhǎng)度平均為9.0cm，平均住院日3.4天，無(wú)1例受者出現(xiàn)腎功能延遲恢復(fù)。平均隨訪大約11.5個(gè)月，受者肌酐水平0.6～2.4mg/dl。除熱缺血時(shí)間比Wolf早期報(bào)道的有較明顯縮短外，其余指標(biāo)均比較接近。Stifelman [16] 則比較了60例HLDN和31例ODN，其中平均手術(shù)時(shí)間、失血量、住院日、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用量、術(shù)后恢復(fù)正常工作時(shí)間等方面差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.001)，而在受者術(shù)后肌酐水平、急性排斥反應(yīng)的發(fā)生、輸尿管并發(fā)癥等方面雙方相比較無(wú)明顯差異。其中延遲腎功能恢復(fù)發(fā)生率為1.6%，輸尿管并發(fā)癥發(fā)生率為1.6%。而Stifelman引用同期兩組的大樣本LDN資料表明 [17，18] ，在延遲腎功能恢復(fù)方面，發(fā)生率分別為6.4%和7.6%，輸尿管并發(fā)癥發(fā)生率9.1%和4.5%。值得一提的是，Stifelman HLDN組手術(shù)是以左側(cè)為主(58/2)，而ODN組雙側(cè)無(wú)明顯差異(18/13)。Slakey [19] 則比較了HLDN與LDN，結(jié)論是，兩者在手術(shù)時(shí)間和熱缺血時(shí)間方面差別明顯(P<0.05)，住院日、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間等方面差別不明顯，兩組手術(shù)對(duì)于供腎血管的長(zhǎng)度均比較滿意，其中腎動(dòng)脈長(zhǎng)度為(3.0±0.7)cm，腎靜脈為(3.3±0.7)cm。Ruiz-Deya等 [20] 則第1次同時(shí)比較了上述三種術(shù)式認(rèn)為，在總的手術(shù)時(shí)間及熱缺血時(shí)間方面HLDN比LDN組明顯縮短，術(shù)后比較了1周、6個(gè)月、12個(gè)月的肌酐水平三者比較無(wú)明顯差異。此后，隨著HLDN技術(shù)在臨床的廣泛開(kāi)展，不斷有學(xué)者做出類似的比較 [21，22] ，都得出了類似的結(jié)論。
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4 HLDN手術(shù)評(píng)價(jià)
作為一種腔鏡手術(shù)和開(kāi)放手術(shù)的結(jié)合，HLDN除具有與LDN相同腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)以外，而且在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中由于手的幫助，恢復(fù)了外科醫(yī)生的直觀觸覺(jué)，顯著地提高了手術(shù)效率。在游離腎臟尤其是腎上極和腎門血管時(shí)，手的直接觸覺(jué)可以幫助分離和辨認(rèn)腎血管，可以更容易更準(zhǔn)確地分離血管和組織。在Gerota’s筋膜內(nèi)用手指鈍性分離腎臟周圍的脂肪組織對(duì)比LDN單純腹腔鏡器械下的銳性分離更為方便和安全，而手術(shù)速度卻明顯加快，從而減少了整個(gè)手術(shù)時(shí)間。在腎血管的處理上，由于觸覺(jué)的提高和左手握持和固定腎臟，使腎臟血管的暴露更為滿意，可以比單用腹腔鏡器械更溫和更仔細(xì)地分離腎門組織，更容易夾閉血管，從而使供腎血管長(zhǎng)度的獲得更為滿意，同時(shí)也能避免腎血管的扭曲，可以使血管損傷的可能降到最低，減少使熱缺血時(shí)間延長(zhǎng)的各種危險(xiǎn)因素。在分離輸尿管時(shí)，由于手的幫助可以用手指進(jìn)行鈍性分離，減少了由于腔鏡器械下的過(guò)多的銳性分離，而導(dǎo)致輸尿管供血不足，在分離輸尿管下段時(shí)尤其應(yīng)注意。有文獻(xiàn)報(bào) [23] 單純LDN輸尿管并發(fā)生癥發(fā)生率為7.7%。手術(shù)最后階段，在手的幫助下，腎臟可以充分利用Hand-Port System切口迅速取出并立即得到灌注，可以有效的縮短熱缺血時(shí)間，減少腎臟的損傷。而對(duì)于術(shù)中意想不到的腎血管出血也容易控制，尤其是在鈦夾突然脫落導(dǎo)致大量出血時(shí)，如果在LDN由于要將腎裝袋取，并且擴(kuò)大切口轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)進(jìn)行止血，這勢(shì)必要浪費(fèi)很多時(shí)間，如果有手在腹部，則可以很快而有效的先控制住出血，然后再進(jìn)行進(jìn)一步的處理。雖然這種手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率很低，(腎血管鈦夾脫落的發(fā)生率約2%左右 [24] )但一旦發(fā)生，手術(shù)的失血量將達(dá)到1200ml左右，從而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。觸覺(jué)的增加還使手術(shù)難度降低，減少了只有有限腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線，容易在臨床得到廣泛開(kāi)展。從絕大多數(shù)移植中心報(bào)道結(jié)果來(lái)看，對(duì)HLDN術(shù)后效 果的評(píng)價(jià)同時(shí)具有LDN和ODN的優(yōu)點(diǎn)，具有損傷小、出血少、恢復(fù)快、手術(shù)時(shí)間和熱缺血時(shí)間短、術(shù)后移植腎功能恢復(fù)滿意等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床進(jìn)行推廣。
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5 HLDN存在的問(wèn)題和解決的策略
HLDN也存在一些尚待解決的問(wèn)題和不利因素:(1)術(shù)中安放Hand-Port System需要較長(zhǎng)時(shí)間，而且還存在氣腹漏氣的可能，使Hand-Port System失敗，術(shù)中需要重新安放，從而使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng) [25] 。但是這類并發(fā)癥由于Hand-Port System設(shè)備功能的提高和改進(jìn)已經(jīng)很少出現(xiàn)。(2)Lonˉdon [26] 通過(guò)豬的模型證實(shí)了氣腹充氣時(shí)腹內(nèi)壓升高可使腎血流量及尿量減少，甚至可導(dǎo)致腎功能損害。但同時(shí)這種不利影響可以通過(guò)補(bǔ)充大量晶體液來(lái)糾正。但Hazeˉbroek [27，28] 認(rèn)為，氣腹對(duì)于術(shù)后腎臟的功能短期內(nèi)無(wú)明顯影響，并通過(guò)小鼠實(shí)驗(yàn)也證實(shí)氣腹對(duì)于長(zhǎng)期腎臟功能也無(wú)明顯不利影響。即便如此，手術(shù)過(guò)程中也應(yīng)注意不要使腹部CO 2 壓力超過(guò)15mmHg，同時(shí)注意擴(kuò)充血容量，常規(guī)給予5～7L晶體溶液，靜脈給予20%甘露醇及速尿，在保證足夠的血容量的同時(shí)加強(qiáng)利尿作用。(3)手術(shù)操作過(guò)程中，在分離腎血管時(shí)，由于機(jī)械的刺激及牽拉，往往會(huì)使腎血管發(fā)生痙攣，亦會(huì)導(dǎo)致腎血流量減少，因此在分離腎血管時(shí)局部噴灑罌粟堿或2%利多卡因，可有效防止血管痙攣，減少移植腎功能延遲恢復(fù)的發(fā)生;(4)手術(shù)過(guò)程中一只手在腹部?jī)?nèi)操作會(huì)使術(shù)者感覺(jué)不適，并且限制了有限的操作空間和妨礙了視野，并且術(shù)者還必須熟悉在腹內(nèi)操作器械的能力。(5)經(jīng)腹腔HLDN腹腔內(nèi)的并發(fā)癥較多，術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，容易出現(xiàn)小腸梗阻，腸系膜內(nèi)疝，腹內(nèi)疝等等 [29] ，這可能與手在腹部?jī)?nèi)對(duì)小腸的擾動(dòng)較大和側(cè)腹壁解剖范圍過(guò)大有關(guān)。但隨著外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的豐富和技能的提高這類腹腔內(nèi)的并發(fā)癥已經(jīng)顯著減少。(6)對(duì)于復(fù)雜供腎動(dòng)脈的處理比ODN困難，也有取得成功的報(bào)道 [30] ，但一般這種情況下不提倡該術(shù)式。(7)HLDN也存在腹部切口較LDN長(zhǎng)，患者恢復(fù)時(shí)間較LDN輕度延長(zhǎng)的不利影響。(8)Hand-Port System設(shè)備昂貴，不利于其在臨床進(jìn)行普遍推廣。
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6 結(jié)束語(yǔ)
HLDN充分利用了LDN和ODN兩種術(shù)式的優(yōu)勢(shì)，相對(duì)于ODN來(lái)說(shuō)，它顯著縮短了供者術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間，并且能獲得一個(gè)良好的供腎，從而使供者信心增加。對(duì)于LDN而言，可以減少熱缺血時(shí)間，有利于術(shù)后腎功能的恢復(fù)。當(dāng)然，HLDN對(duì)于供受者的進(jìn)一步的隨機(jī)性、前瞻性研究還在繼續(xù)，毋庸置疑，HLDN將會(huì)在臨床逐步獲得廣泛應(yīng)用，有利于我們廣泛開(kāi)展活體親屬供腎移植，從而有利于推動(dòng)器官移植事業(yè)的發(fā)展。
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作者單位:430010湖北武漢解放軍第161中心醫(yī)院泌尿外科
(收稿日期:2003-05-19)
(編輯 曲全), 百拇醫(yī)藥(魏強(qiáng)(綜述)姬西寧(審校))
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