直腸前突手術(shù)治療方法
【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A 【文章編號(hào)】 1680-6115(2003)10-0897-03
直腸前突目前治療主要采用外科手術(shù)，手術(shù)指征 [1] :(1)有典型的臨床表現(xiàn);(2)排糞造影有典型的X線表現(xiàn);(3)經(jīng)過3個(gè)月正規(guī)非手術(shù)療法治療癥狀無好轉(zhuǎn)，療效不明顯;(4)結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)功能正常或輕度延長;(5)恥骨直腸肌的肌電圖檢查正常。手術(shù)方法主要有以下三類。
1 經(jīng)直腸手術(shù)
1.1 開放式修補(bǔ)法
1.1.1 Sehapayah法 齒線上縱向切開粘膜及其下層顯露肌層，據(jù)前突寬度游離兩側(cè)粘膜瓣，向直腸方向頂起陰道后壁，間斷縫合前突兩側(cè)肛提肌邊緣，至原薄弱區(qū)能觸及一條垂直而堅(jiān)固的肌柱。Sehapayah治療353例，改善348例(98%)。羅奎 [2] 對(duì)此進(jìn)行了改良:肛門后正中齒線下向外切開粘膜、皮膚，切斷其下內(nèi)括約肌，間斷橫行縫合切口。暴露直腸前突，于其中心軸上縱向3把組織鉗夾住粘膜，其下用大血管鉗鉗夾，于鉗上緣切除粘膜，從切口上端繞鉗連續(xù)縫合，至齒線上退出血管鉗拉緊縫合的腸線，用同一根線從右側(cè)肛提肌緣進(jìn)針左側(cè)肌緣出針，深達(dá)粘膜下肌層，返折向上連續(xù)縫合至切口上緣與原線頭打結(jié)�？p畢在縫合兩側(cè)的粘膜下各注射1∶1消痔靈5ml，共治療8例，全部痊愈。
, 百拇醫(yī)藥
1.1.2 Khubchandani法 齒線處作橫切口，沿其兩端向上各作縱向切口，呈“U”形，分離形成一基底較寬的粘膜肌層瓣，其上端須超過直腸陰道隔的薄弱區(qū)，間斷橫向縫合直腸陰道隔3～4針，再垂直間斷縫合2～3針，使其上下折疊，將粘膜肌層瓣邊緣間斷縫合于齒線。本法對(duì)低位直腸前突效果良好，亦可同時(shí)治療其它出口處便秘合并癥，但伴陰道后疝和膀胱突出者應(yīng)禁用。Khubchandani治療59例，優(yōu)37例(62.7%)，良10例(16.9%)，一般8例(13.6%)。
1.1.3 滌綸補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù) 齒線上直腸前壁正中作縱切口深達(dá)粘膜下，顯露薄弱、缺損的直腸陰道膈，沿粘膜下層向兩側(cè)分離，選用滌綸補(bǔ)片2cm×4cm附上，用滌綸線行平行褥式縫合，兩邊分別縫至左右肛提肌邊緣，上下縫在會(huì)陰中心腱上。張鵬 [3] 治療18例，全部治愈，隨訪6～24個(gè)月未見復(fù)發(fā)。
1.2 閉式修補(bǔ)法
, 百拇醫(yī)藥 1.2.1 Block法 據(jù)前突大小縱行鉗夾直腸陰道膈薄弱區(qū)的直腸粘膜層，沿血管鉗自齒線直向上縱行連續(xù)縫合粘膜及肌層至恥骨聯(lián)合水平，兩側(cè)包括肛提肌邊緣，縫合時(shí)注意保持下寬上窄，使折疊組織呈塔形。此法適用于較小的直腸前突，亦可用于合并直腸粘膜脫垂者。我院董洪新治療12例，痊愈10例，好轉(zhuǎn)2例。
1.2.2 Sultivan法 在直腸前突粘膜部從一側(cè)粘膜進(jìn)針穿進(jìn)肌層另一側(cè)出針，間斷縫合加強(qiáng)直腸肌層的縱行折疊，消除陰道直腸隔薄弱區(qū)。此法主要適用于前突較輕者。Sulˉtivan治療151例，隨訪1.5年，有效率79.5%。我院賈占波在此基礎(chǔ)上加強(qiáng)左、右側(cè)壁縫合，治療14例，近期有效率100%，效果良好。
1.2.3 直腸內(nèi)封閉縫合法 在直腸前突處行雙重連續(xù)交鎖縫合，將該處直腸粘膜及其下層和肌層縫合在一起，消除直腸前壁囊袋。此法適用于中間位直腸前突，特點(diǎn)是快速、簡單、出血少;不足之處是有時(shí)前突封閉不完全，術(shù)后可復(fù)發(fā)。
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1.2.4 膠圈套扎法 用套扎器在齒線上2cm處直腸前壁粘膜橫行套扎3～5處，縱行套扎3～4行，向上逐漸減少套扎點(diǎn)，使套扎部位呈三角形。我院董洪新治療單純直腸前突31例，治愈25例，好轉(zhuǎn)4例，總有效率達(dá)93.5%，治愈病人術(shù)后隨訪6～12個(gè)月未見復(fù)發(fā)，療效滿意。
1.2.5 點(diǎn)狀結(jié)扎法 將直腸前壁粘膜及其下層和肌層牽起拉緊，在齒線至恥骨聯(lián)合處區(qū)間縱行點(diǎn)狀結(jié)扎牽起組織，以阻斷直腸前突組織血供(結(jié)扎線平面呈正三角形)。黃永儼 [4] 治療10例，治愈9例，好轉(zhuǎn)1例。李友誼 [5] 在此基礎(chǔ)上采用結(jié)扎注射切開三步聯(lián)合法，結(jié)扎后以1∶1消痔靈粘膜下注射直腸內(nèi)脫垂部位，于前方肛緣處小尖刀挑出內(nèi)括約肌下緣切斷。治療36例，治愈34例，顯效2例，總有效率100%。此法對(duì)于合并有直腸粘膜內(nèi)脫垂、會(huì)陰下降及括約肌異常者尤為適合。
1.2.6 閉式荷包縫合術(shù) 前突疝環(huán)外緣行荷包縫合，將荷包圈內(nèi)的粘膜及肌層包埋于陰道粘膜下，其上行2次“8”字縫合關(guān)閉及填補(bǔ)空缺，加強(qiáng)直腸前壁。孫昱等 [6] 在該術(shù)后 用1∶1消痔靈行結(jié)下注射，療效滿意，治療51例，近期有效率100%，治愈率80%，2例復(fù)發(fā)，均為疝環(huán)直徑>4cm者。
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1.3 高位擴(kuò)肛掛線法 在距肛緣2.5cm截石位6點(diǎn)處切一小口，用小彎鉗斜行插入;分離至齒線稍上方穿入肛內(nèi)，帶回已備好的膠圈和藥線。剪開肛緣至切口的淺層皮膚，拉緊膠圈在其根部用絲線扎緊。沈峰等 [7] 治療40例，治愈34例(85%)，好轉(zhuǎn)6例(15%)。
2 經(jīng)陰道手術(shù)
2.1 折疊縫合術(shù) 于陰道后壁作縱形切口，不短于囊袋直徑，分離粘膜至完全暴露前突囊袋頸口，上下折疊縫合，深度包括直腸縱肌、部分環(huán)肌和肛提肌。本法適用于高位直腸前突伴膀胱突出、腸疝、子宮脫垂及產(chǎn)傷者，也可用于低位直腸前突。楊向東等 [8] 治療45例，有效率達(dá)96.49%。我院賈占波治療27例，治愈20例，好轉(zhuǎn)5例，總有效率92.6%。
2.2 荷包縫合術(shù) 陰道后壁正中作縱切口，分離至完全暴露囊袋頸口，切除粘膜瓣后暴露出橢圓形創(chuàng)面，于肌層組織作一荷包縫合，再縱向間斷縫合加固。丁義江等 [9] 治療并發(fā)直腸粘膜脫垂病人36例，25例痊愈，9例顯效，2例好轉(zhuǎn)。顯效率94.4%。術(shù)后30例隨訪4個(gè)月～2年，復(fù)發(fā)5例。
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2.3 K形修補(bǔ)術(shù) 在陰道后壁會(huì)陰體上緣與恥骨聯(lián)合下緣水平間作橫位卵圓狀切口，兩側(cè)達(dá)陰道側(cè)壁，剝除切口內(nèi)粘膜組織。創(chuàng)面中用上、下線分成三等份，先將下線直腸陰道組織與會(huì)陰體上緣肌肉組織間斷縫合，再將上線直腸陰道肌層與會(huì)陰體上緣縫合，將切口連同肌層組織與會(huì)陰體上緣組織皮膚連續(xù)橫行縫合。將縫后的創(chuàng)口分成三等份，在陰道左右側(cè)穹隆與創(chuàng)口分隔點(diǎn)之間切開陰道粘膜，分別連續(xù)縫合陰道后壁左、右粘膜創(chuàng)口，深度可穿透陰道肌層達(dá)直腸陰道隔。劉躍江等 治療53例，治愈52例。本法可有效上提會(huì)陰體，并可同時(shí)處理直腸粘膜脫垂、痔、裂等并發(fā)癥。
2.4 三角形切開修補(bǔ) 于陰道后壁膨出處作△形切口，切口底邊位于陰道粘膜與皮膚交界處，分離陰道粘膜，從右側(cè)肛提肌邊緣進(jìn)針左側(cè)肌緣出針，間斷縫合使纖維重疊以修補(bǔ)膨出處，消除薄弱區(qū)。宋偉等 [11] 治療11例，治愈8例(72.5%)，好轉(zhuǎn)2例(18.4%)，總有效率90.9%。隨訪1年以上無復(fù)發(fā)。單純直腸前突較重，直徑長3～6cm，深度3～4cm者以此法修補(bǔ)效果較好。
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2.5 恥骨直腸肌縫合法 于陰道外口后緣粘膜與皮膚交界處做弧形切口，自直腸與陰道間隙向縱深及兩側(cè)鈍性分離，兩側(cè)達(dá)恥骨直腸肌內(nèi)側(cè)緣，間斷縫合兩側(cè)恥骨直腸肌內(nèi)側(cè)緣，并切除部分陰道后壁。張寶全 [12] 治療50例，癥狀消除者32例，明顯改善者16例，有所改善者2例。魏東等 [13] 同時(shí)將直腸前壁漿肌層橫折縫合，從宮頸平面至內(nèi)外括約肌上緣呈一柱狀。治療60例，術(shù)后隨訪6個(gè)月～2年，癥狀完全緩解46例，有效13例。
2.6 閉式修補(bǔ)術(shù) 由陰道內(nèi)沿薄弱區(qū)左側(cè)邊緣進(jìn)針，貫穿邊緣肌組織及直腸縱肌層沿直腸壁橫穿至薄弱區(qū)右側(cè)邊緣，依次穿過直腸縱肌、邊緣肌組織及陰道粘膜引出腸線。依上法再由右側(cè)向左側(cè)穿行引出腸線作褥式結(jié)扎。王建民等 [14] 治療80例，治愈54例(67.5%)，好轉(zhuǎn)18例(22.5%)，總有效率90%。
3 經(jīng)會(huì)陰手術(shù)
, 百拇醫(yī)藥 在肛門與陰道之間作弧形切口，向上分離至齒線水平上2～2.5cm，先將直腸陰道膈折疊縫合6～8針，再將會(huì)陰淺橫肌和兩側(cè)肛提肌邊緣間斷縫合數(shù)處，至直腸指診前壁薄弱區(qū)消失為止。李云峰 [15] 治療24例全部治愈。
4 結(jié)語
經(jīng)直腸手術(shù)優(yōu)點(diǎn):(1)方法簡單;(2)可同時(shí)處理其它合并存在的肛管直腸疾病;(3)能直接接近括約肌上區(qū);(4)直腸前壁折疊恥骨直腸肌重建肛管直腸角。缺點(diǎn)是不能同時(shí)糾正存在的膀胱突出或陰道后疝，有肛管狹窄時(shí)不易經(jīng)肛門修補(bǔ)。開放性手術(shù)，術(shù)中出血多影響視野;閉合性手術(shù)簡單，病人痛苦少，術(shù)后恢復(fù)快。經(jīng)陰道手術(shù)優(yōu)點(diǎn):術(shù)野潔凈，解剖清晰，可同時(shí)處理可能合并的陰道后疝及陳舊性陰道后壁損傷，便于護(hù)理換藥，而肛管狹窄時(shí)亦可施行該術(shù)式;缺點(diǎn)是該病常合并有其它的出口梗阻情況，術(shù)后疼痛較重，易發(fā)陰道狹窄造成性功能障礙。經(jīng)會(huì)陰手術(shù)因不經(jīng)直腸和陰道，術(shù)后感染率大大下降，但該術(shù)式缺點(diǎn)同經(jīng)陰道手術(shù)。直腸前突不是一種獨(dú)立疾病，常伴有直腸粘膜松弛、內(nèi)套疊、盆底痙攣、恥骨直腸肌肥厚、會(huì)陰下降等并發(fā)癥。手術(shù)成敗關(guān)鍵在于全面了解可能同時(shí)存在的各種其它薄弱引起 的可導(dǎo)致功能性出口梗阻的異常情況，合并有結(jié)腸運(yùn)輸功能緩慢癥的病人術(shù)后效果差。我們認(rèn)為嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，同時(shí)降低并發(fā)癥，提倡“三多”治療原則:多行促進(jìn)腸功能運(yùn)動(dòng)的鍛煉;多飲水;多食纖維素高的食物非常重要，以期能提高手術(shù)的遠(yuǎn)期有效率，而達(dá)到滿意的療效。
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參考文獻(xiàn)
1 喻德洪.上海醫(yī)學(xué)，1989，(1):19.
2 羅奎.中國肛腸病雜志，1996，16(5):16.
3 張鵬.中國肛腸病雜志，1998，18(1):35.
4 黃永儼.中國肛腸病雜志，1995，15(1):14.
5 李友誼.中國肛腸病雜志，1998，18(1):37.
6 孫昱.中國肛腸病雜志，1998，18(1):5.
7 沈峰.中國肛腸病雜志，1999，19(1):29.
8 楊向東.中國肛腸病雜志，1996，16(5):31-33.
, 百拇醫(yī)藥
9 丁義江.中國肛腸病雜志，1996，16(5):9.
10 劉躍江.中國肛腸病雜志，1999，19(1):12.
11 宋偉.中國肛腸病雜志，1999，19(1):39.
12 張寶全.中國肛腸病雜志，1993，13(5):26.
13 魏東.中國肛腸病雜志，1999，19(1):8.
14 王建民.中國肛腸病雜志，1999，19(1):29.
15 李云峰.中國肛腸病雜志，1998，18(1):45.
作者單位:257077山東東營勝利石油管理局肛腸病防治院
(收稿日期:2003-06-18)
(編輯 小川), 百拇醫(yī)藥(付啟龍 賈占波 董洪新)
直腸前突目前治療主要采用外科手術(shù)，手術(shù)指征 [1] :(1)有典型的臨床表現(xiàn);(2)排糞造影有典型的X線表現(xiàn);(3)經(jīng)過3個(gè)月正規(guī)非手術(shù)療法治療癥狀無好轉(zhuǎn)，療效不明顯;(4)結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)功能正常或輕度延長;(5)恥骨直腸肌的肌電圖檢查正常。手術(shù)方法主要有以下三類。
1 經(jīng)直腸手術(shù)
1.1 開放式修補(bǔ)法
1.1.1 Sehapayah法 齒線上縱向切開粘膜及其下層顯露肌層，據(jù)前突寬度游離兩側(cè)粘膜瓣，向直腸方向頂起陰道后壁，間斷縫合前突兩側(cè)肛提肌邊緣，至原薄弱區(qū)能觸及一條垂直而堅(jiān)固的肌柱。Sehapayah治療353例，改善348例(98%)。羅奎 [2] 對(duì)此進(jìn)行了改良:肛門后正中齒線下向外切開粘膜、皮膚，切斷其下內(nèi)括約肌，間斷橫行縫合切口。暴露直腸前突，于其中心軸上縱向3把組織鉗夾住粘膜，其下用大血管鉗鉗夾，于鉗上緣切除粘膜，從切口上端繞鉗連續(xù)縫合，至齒線上退出血管鉗拉緊縫合的腸線，用同一根線從右側(cè)肛提肌緣進(jìn)針左側(cè)肌緣出針，深達(dá)粘膜下肌層，返折向上連續(xù)縫合至切口上緣與原線頭打結(jié)�？p畢在縫合兩側(cè)的粘膜下各注射1∶1消痔靈5ml，共治療8例，全部痊愈。
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1.1.2 Khubchandani法 齒線處作橫切口，沿其兩端向上各作縱向切口，呈“U”形，分離形成一基底較寬的粘膜肌層瓣，其上端須超過直腸陰道隔的薄弱區(qū)，間斷橫向縫合直腸陰道隔3～4針，再垂直間斷縫合2～3針，使其上下折疊，將粘膜肌層瓣邊緣間斷縫合于齒線。本法對(duì)低位直腸前突效果良好，亦可同時(shí)治療其它出口處便秘合并癥，但伴陰道后疝和膀胱突出者應(yīng)禁用。Khubchandani治療59例，優(yōu)37例(62.7%)，良10例(16.9%)，一般8例(13.6%)。
1.1.3 滌綸補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù) 齒線上直腸前壁正中作縱切口深達(dá)粘膜下，顯露薄弱、缺損的直腸陰道膈，沿粘膜下層向兩側(cè)分離，選用滌綸補(bǔ)片2cm×4cm附上，用滌綸線行平行褥式縫合，兩邊分別縫至左右肛提肌邊緣，上下縫在會(huì)陰中心腱上。張鵬 [3] 治療18例，全部治愈，隨訪6～24個(gè)月未見復(fù)發(fā)。
1.2 閉式修補(bǔ)法
, 百拇醫(yī)藥 1.2.1 Block法 據(jù)前突大小縱行鉗夾直腸陰道膈薄弱區(qū)的直腸粘膜層，沿血管鉗自齒線直向上縱行連續(xù)縫合粘膜及肌層至恥骨聯(lián)合水平，兩側(cè)包括肛提肌邊緣，縫合時(shí)注意保持下寬上窄，使折疊組織呈塔形。此法適用于較小的直腸前突，亦可用于合并直腸粘膜脫垂者。我院董洪新治療12例，痊愈10例，好轉(zhuǎn)2例。
1.2.2 Sultivan法 在直腸前突粘膜部從一側(cè)粘膜進(jìn)針穿進(jìn)肌層另一側(cè)出針，間斷縫合加強(qiáng)直腸肌層的縱行折疊，消除陰道直腸隔薄弱區(qū)。此法主要適用于前突較輕者。Sulˉtivan治療151例，隨訪1.5年，有效率79.5%。我院賈占波在此基礎(chǔ)上加強(qiáng)左、右側(cè)壁縫合，治療14例，近期有效率100%，效果良好。
1.2.3 直腸內(nèi)封閉縫合法 在直腸前突處行雙重連續(xù)交鎖縫合，將該處直腸粘膜及其下層和肌層縫合在一起，消除直腸前壁囊袋。此法適用于中間位直腸前突，特點(diǎn)是快速、簡單、出血少;不足之處是有時(shí)前突封閉不完全，術(shù)后可復(fù)發(fā)。
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1.2.4 膠圈套扎法 用套扎器在齒線上2cm處直腸前壁粘膜橫行套扎3～5處，縱行套扎3～4行，向上逐漸減少套扎點(diǎn)，使套扎部位呈三角形。我院董洪新治療單純直腸前突31例，治愈25例，好轉(zhuǎn)4例，總有效率達(dá)93.5%，治愈病人術(shù)后隨訪6～12個(gè)月未見復(fù)發(fā)，療效滿意。
1.2.5 點(diǎn)狀結(jié)扎法 將直腸前壁粘膜及其下層和肌層牽起拉緊，在齒線至恥骨聯(lián)合處區(qū)間縱行點(diǎn)狀結(jié)扎牽起組織，以阻斷直腸前突組織血供(結(jié)扎線平面呈正三角形)。黃永儼 [4] 治療10例，治愈9例，好轉(zhuǎn)1例。李友誼 [5] 在此基礎(chǔ)上采用結(jié)扎注射切開三步聯(lián)合法，結(jié)扎后以1∶1消痔靈粘膜下注射直腸內(nèi)脫垂部位，于前方肛緣處小尖刀挑出內(nèi)括約肌下緣切斷。治療36例，治愈34例，顯效2例，總有效率100%。此法對(duì)于合并有直腸粘膜內(nèi)脫垂、會(huì)陰下降及括約肌異常者尤為適合。
1.2.6 閉式荷包縫合術(shù) 前突疝環(huán)外緣行荷包縫合，將荷包圈內(nèi)的粘膜及肌層包埋于陰道粘膜下，其上行2次“8”字縫合關(guān)閉及填補(bǔ)空缺，加強(qiáng)直腸前壁。孫昱等 [6] 在該術(shù)后 用1∶1消痔靈行結(jié)下注射，療效滿意，治療51例，近期有效率100%，治愈率80%，2例復(fù)發(fā)，均為疝環(huán)直徑>4cm者。
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1.3 高位擴(kuò)肛掛線法 在距肛緣2.5cm截石位6點(diǎn)處切一小口，用小彎鉗斜行插入;分離至齒線稍上方穿入肛內(nèi)，帶回已備好的膠圈和藥線。剪開肛緣至切口的淺層皮膚，拉緊膠圈在其根部用絲線扎緊。沈峰等 [7] 治療40例，治愈34例(85%)，好轉(zhuǎn)6例(15%)。
2 經(jīng)陰道手術(shù)
2.1 折疊縫合術(shù) 于陰道后壁作縱形切口，不短于囊袋直徑，分離粘膜至完全暴露前突囊袋頸口，上下折疊縫合，深度包括直腸縱肌、部分環(huán)肌和肛提肌。本法適用于高位直腸前突伴膀胱突出、腸疝、子宮脫垂及產(chǎn)傷者，也可用于低位直腸前突。楊向東等 [8] 治療45例，有效率達(dá)96.49%。我院賈占波治療27例，治愈20例，好轉(zhuǎn)5例，總有效率92.6%。
2.2 荷包縫合術(shù) 陰道后壁正中作縱切口，分離至完全暴露囊袋頸口，切除粘膜瓣后暴露出橢圓形創(chuàng)面，于肌層組織作一荷包縫合，再縱向間斷縫合加固。丁義江等 [9] 治療并發(fā)直腸粘膜脫垂病人36例，25例痊愈，9例顯效，2例好轉(zhuǎn)。顯效率94.4%。術(shù)后30例隨訪4個(gè)月～2年，復(fù)發(fā)5例。
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2.3 K形修補(bǔ)術(shù) 在陰道后壁會(huì)陰體上緣與恥骨聯(lián)合下緣水平間作橫位卵圓狀切口，兩側(cè)達(dá)陰道側(cè)壁，剝除切口內(nèi)粘膜組織。創(chuàng)面中用上、下線分成三等份，先將下線直腸陰道組織與會(huì)陰體上緣肌肉組織間斷縫合，再將上線直腸陰道肌層與會(huì)陰體上緣縫合，將切口連同肌層組織與會(huì)陰體上緣組織皮膚連續(xù)橫行縫合。將縫后的創(chuàng)口分成三等份，在陰道左右側(cè)穹隆與創(chuàng)口分隔點(diǎn)之間切開陰道粘膜，分別連續(xù)縫合陰道后壁左、右粘膜創(chuàng)口，深度可穿透陰道肌層達(dá)直腸陰道隔。劉躍江等 治療53例，治愈52例。本法可有效上提會(huì)陰體，并可同時(shí)處理直腸粘膜脫垂、痔、裂等并發(fā)癥。
2.4 三角形切開修補(bǔ) 于陰道后壁膨出處作△形切口，切口底邊位于陰道粘膜與皮膚交界處，分離陰道粘膜，從右側(cè)肛提肌邊緣進(jìn)針左側(cè)肌緣出針，間斷縫合使纖維重疊以修補(bǔ)膨出處，消除薄弱區(qū)。宋偉等 [11] 治療11例，治愈8例(72.5%)，好轉(zhuǎn)2例(18.4%)，總有效率90.9%。隨訪1年以上無復(fù)發(fā)。單純直腸前突較重，直徑長3～6cm，深度3～4cm者以此法修補(bǔ)效果較好。
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2.5 恥骨直腸肌縫合法 于陰道外口后緣粘膜與皮膚交界處做弧形切口，自直腸與陰道間隙向縱深及兩側(cè)鈍性分離，兩側(cè)達(dá)恥骨直腸肌內(nèi)側(cè)緣，間斷縫合兩側(cè)恥骨直腸肌內(nèi)側(cè)緣，并切除部分陰道后壁。張寶全 [12] 治療50例，癥狀消除者32例，明顯改善者16例，有所改善者2例。魏東等 [13] 同時(shí)將直腸前壁漿肌層橫折縫合，從宮頸平面至內(nèi)外括約肌上緣呈一柱狀。治療60例，術(shù)后隨訪6個(gè)月～2年，癥狀完全緩解46例，有效13例。
2.6 閉式修補(bǔ)術(shù) 由陰道內(nèi)沿薄弱區(qū)左側(cè)邊緣進(jìn)針，貫穿邊緣肌組織及直腸縱肌層沿直腸壁橫穿至薄弱區(qū)右側(cè)邊緣，依次穿過直腸縱肌、邊緣肌組織及陰道粘膜引出腸線。依上法再由右側(cè)向左側(cè)穿行引出腸線作褥式結(jié)扎。王建民等 [14] 治療80例，治愈54例(67.5%)，好轉(zhuǎn)18例(22.5%)，總有效率90%。
3 經(jīng)會(huì)陰手術(shù)
, 百拇醫(yī)藥 在肛門與陰道之間作弧形切口，向上分離至齒線水平上2～2.5cm，先將直腸陰道膈折疊縫合6～8針，再將會(huì)陰淺橫肌和兩側(cè)肛提肌邊緣間斷縫合數(shù)處，至直腸指診前壁薄弱區(qū)消失為止。李云峰 [15] 治療24例全部治愈。
4 結(jié)語
經(jīng)直腸手術(shù)優(yōu)點(diǎn):(1)方法簡單;(2)可同時(shí)處理其它合并存在的肛管直腸疾病;(3)能直接接近括約肌上區(qū);(4)直腸前壁折疊恥骨直腸肌重建肛管直腸角。缺點(diǎn)是不能同時(shí)糾正存在的膀胱突出或陰道后疝，有肛管狹窄時(shí)不易經(jīng)肛門修補(bǔ)。開放性手術(shù)，術(shù)中出血多影響視野;閉合性手術(shù)簡單，病人痛苦少，術(shù)后恢復(fù)快。經(jīng)陰道手術(shù)優(yōu)點(diǎn):術(shù)野潔凈，解剖清晰，可同時(shí)處理可能合并的陰道后疝及陳舊性陰道后壁損傷，便于護(hù)理換藥，而肛管狹窄時(shí)亦可施行該術(shù)式;缺點(diǎn)是該病常合并有其它的出口梗阻情況，術(shù)后疼痛較重，易發(fā)陰道狹窄造成性功能障礙。經(jīng)會(huì)陰手術(shù)因不經(jīng)直腸和陰道，術(shù)后感染率大大下降，但該術(shù)式缺點(diǎn)同經(jīng)陰道手術(shù)。直腸前突不是一種獨(dú)立疾病，常伴有直腸粘膜松弛、內(nèi)套疊、盆底痙攣、恥骨直腸肌肥厚、會(huì)陰下降等并發(fā)癥。手術(shù)成敗關(guān)鍵在于全面了解可能同時(shí)存在的各種其它薄弱引起 的可導(dǎo)致功能性出口梗阻的異常情況，合并有結(jié)腸運(yùn)輸功能緩慢癥的病人術(shù)后效果差。我們認(rèn)為嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，同時(shí)降低并發(fā)癥，提倡“三多”治療原則:多行促進(jìn)腸功能運(yùn)動(dòng)的鍛煉;多飲水;多食纖維素高的食物非常重要，以期能提高手術(shù)的遠(yuǎn)期有效率，而達(dá)到滿意的療效。
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15 李云峰.中國肛腸病雜志，1998，18(1):45.
作者單位:257077山東東營勝利石油管理局肛腸病防治院
(收稿日期:2003-06-18)
(編輯 小川), 百拇醫(yī)藥(付啟龍 賈占波 董洪新)
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