治療腎病綜合征引發(fā)乙肝病毒復(fù)制與肝功改變1例報(bào)告
【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 D 【文章編號】 1726-6424(2003)05-0450-02
1 病例資料
患者，男，27歲，無肝病既往史，因高度水腫，尿蛋白()，于2002年底以腎病綜合征收入院治療。患者在治療中中途出院18天，第2次入院時(shí)腎活檢病理診斷為微小病變性腎小球病(非典型);肝B超正常，乙肝五項(xiàng)HBsAg、HBeAg、HBcAb呈陽性，至出院后35天，肝功急驟惡化，乙肝病毒DNA定量明顯上升，由7.829×10E4拷貝/ml(2003/03/04)上升為1.567×10E7拷貝/ml(2003/04/16)。
1.1 三階段治療用藥 見表1。
1.2 臨床癥狀、體征特點(diǎn) 患者住院期間對激素治療高度不敏感，且無激素樣改變;環(huán)磷酰胺沖擊后5天內(nèi)水腫消退，至2次出院時(shí)尿蛋白()。出院后服用火把花根片及中藥湯劑，1周后尿蛋白轉(zhuǎn)陰并出現(xiàn)激素樣改變，3天后因感染發(fā)熱又呈尿蛋白()不再變化�；颊邿o肝病癥狀和體征，僅在4月15日例行檢查時(shí)才出現(xiàn)肝功極度變化。
, http://www.www.srpcoatings.com
1.3 治療前后相關(guān)生化酶類檢驗(yàn)指標(biāo)對照 見表2。
表1 三階段治療用藥(略)
表2 治療前后相關(guān)生化酶類檢驗(yàn)指標(biāo)對照(略)
2 分析
該患者入院時(shí)乙肝五項(xiàng)呈“小三陽”，某些酶類也不正常，應(yīng)用免疫抑制劑和肝細(xì)胞毒性藥物后并未立即出現(xiàn)肝功損傷，但當(dāng)多種中西藥物短期內(nèi)連續(xù)應(yīng)用后則出現(xiàn)肝損傷，其可能因素有:(1)環(huán)磷酰胺:雖具肝毒性 [1，2] ，但用藥后5天(至2003/02/18)并未出現(xiàn)肝功改變，腎功正常，無環(huán)磷酰胺中毒臨床癥狀，于3個(gè)月后(2003/04/15)復(fù)查才發(fā)現(xiàn)肝功異常，是否由該藥導(dǎo)致難以確定 [1] 。(2)甲強(qiáng)龍:該患者乙肝五項(xiàng)呈“小三陽”，具有乙肝病毒復(fù)制的先決條件，血常規(guī)檢查2次出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞降低，潛在“乙肝活動(dòng)”的可能;當(dāng)大劑量激素治療時(shí)抑制了患者體內(nèi)抗體的產(chǎn)生和細(xì)胞的吞噬功能，延緩了宿主清除HBV的能力，促使HBV在T細(xì)胞中復(fù)制 [3] 。故與甲強(qiáng)龍沖擊治療相關(guān) [4，5] 。(3)雷公藤多甙與火把花根片:二藥皆有肝毒性，前者更為明顯，但大量臨床應(yīng)用所見，偶有肝功損害均呈一過性可逆反應(yīng)，肝功損害程度也較輕，亦非本例肝毒性主藥。但須留意患者是服兩藥4周后查肝功變化的，而藥物“致敏期”通常正是在用藥后1～4周 [1] 。(4)中藥湯劑:該患者所服用中藥湯劑乃我院名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方，以益氣養(yǎng)陰為主，成分內(nèi)不含有毒中草藥，臨床使用多年來從未出現(xiàn)過此類情況，但與某些藥是否有協(xié)同作用值得思考。(5)該患者的特異體質(zhì):①患者腎活檢病理診斷為“微小病變性腎小球病”，但大劑量激素與細(xì)胞毒性藥物沖擊治療無效，是否存在著“原發(fā)性”肝內(nèi)酶類代謝障礙。當(dāng)各藥聯(lián)合應(yīng)用后(激素+細(xì)胞毒藥+雷公藤多甙+火把花根+中藥未知成分)，或構(gòu)成了肝藥酶誘導(dǎo)作用而使毒性代謝產(chǎn)物增多(如環(huán)磷酰胺在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化為具有肝毒性醛磷酰胺);或當(dāng)誘導(dǎo)解除后相對增加了某藥的血藥濃度、或因肝藥酶抑制作用使某藥的血藥濃度明顯增加而產(chǎn)生了對肝細(xì)胞的毒性 [1，2] 。②宿主的免疫反 應(yīng):近年來不少學(xué)者認(rèn)為宿主的免疫反應(yīng)比病毒本身還重要，機(jī)制是由于藥物對乙肝病毒正常免疫反應(yīng)的抑制作用，使肝細(xì)胞受到廣泛的感染，造成醫(yī)源性帶病毒狀態(tài)，當(dāng)免疫抑制療法撤除后，免疫機(jī)能恢復(fù)，致使所有感染的肝細(xì)胞被破壞 [1，2] 。
, 百拇醫(yī)藥
3 結(jié)論
因治療腎病出現(xiàn)“遲發(fā)性”肝功損害，又難以確認(rèn)與某藥直接相關(guān)，患者ALT急驟惡化又迅速回落，病程較短、停藥后1周漸恢復(fù)，似藥物性急性肝損害，但同時(shí)還具備肝實(shí)質(zhì)嚴(yán)重?fù)p害特征(ALT升高顯著及其他酶類仍繼續(xù)升高不下)、乙肝病毒大量復(fù)制，符合藥物誘發(fā)乙肝特點(diǎn) [1] ，因此確認(rèn)為二者兼有較為合適。此病例啟示:雖已規(guī)范用藥，仍會(huì)出現(xiàn)很多不確定因素，短期內(nèi)多重用藥會(huì)起到某種協(xié)同作用(在治療與副反應(yīng)兩方面)，治療腎病綜合征時(shí)連續(xù)多重用藥(尤其要是免疫抑制劑和細(xì)胞毒藥)要留意患者乙肝五項(xiàng)與血清酶的總體水平，以及肝功代償性較強(qiáng)的特點(diǎn)。如能測定患者血清中配體蛋白則有助于鑒別病毒或藥物性肝炎，有條件可做抗-HBc、IgM淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化實(shí)驗(yàn)和巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制實(shí)驗(yàn) [1] ，鑒別后再考慮應(yīng)用免疫抑制劑。
參考文獻(xiàn)
1 張憲安.實(shí)用藥源病學(xué)，北京:中國醫(yī)藥科技出版社，1997，271-369.
, http://www.www.srpcoatings.com
2 陳新謙.新編藥物學(xué)，北京:人民衛(wèi)生出版社，2003，973.
3 陳成偉.藥物與中毒性肝病，上海:上�？茖W(xué)技術(shù)出版社，2002，135.
4 董德長.內(nèi)科各系統(tǒng)疾病與腎臟，北京:人民衛(wèi)生出版社，1996，784.
5 宋文宣.實(shí)用內(nèi)科藥物治療學(xué)，北京:人民衛(wèi)生出版社，2002，623.
作者單位:150036黑龍江省中醫(yī)研究院腎一科
(收稿日期:2003-05-13)
(編輯 夏天), 百拇醫(yī)藥(孫滿娟)
1 病例資料
患者，男，27歲，無肝病既往史，因高度水腫，尿蛋白()，于2002年底以腎病綜合征收入院治療。患者在治療中中途出院18天，第2次入院時(shí)腎活檢病理診斷為微小病變性腎小球病(非典型);肝B超正常，乙肝五項(xiàng)HBsAg、HBeAg、HBcAb呈陽性，至出院后35天，肝功急驟惡化，乙肝病毒DNA定量明顯上升，由7.829×10E4拷貝/ml(2003/03/04)上升為1.567×10E7拷貝/ml(2003/04/16)。
1.1 三階段治療用藥 見表1。
1.2 臨床癥狀、體征特點(diǎn) 患者住院期間對激素治療高度不敏感，且無激素樣改變;環(huán)磷酰胺沖擊后5天內(nèi)水腫消退，至2次出院時(shí)尿蛋白()。出院后服用火把花根片及中藥湯劑，1周后尿蛋白轉(zhuǎn)陰并出現(xiàn)激素樣改變，3天后因感染發(fā)熱又呈尿蛋白()不再變化�；颊邿o肝病癥狀和體征，僅在4月15日例行檢查時(shí)才出現(xiàn)肝功極度變化。
, http://www.www.srpcoatings.com
1.3 治療前后相關(guān)生化酶類檢驗(yàn)指標(biāo)對照 見表2。
表1 三階段治療用藥(略)
表2 治療前后相關(guān)生化酶類檢驗(yàn)指標(biāo)對照(略)
2 分析
該患者入院時(shí)乙肝五項(xiàng)呈“小三陽”，某些酶類也不正常，應(yīng)用免疫抑制劑和肝細(xì)胞毒性藥物后并未立即出現(xiàn)肝功損傷，但當(dāng)多種中西藥物短期內(nèi)連續(xù)應(yīng)用后則出現(xiàn)肝損傷，其可能因素有:(1)環(huán)磷酰胺:雖具肝毒性 [1，2] ，但用藥后5天(至2003/02/18)并未出現(xiàn)肝功改變，腎功正常，無環(huán)磷酰胺中毒臨床癥狀，于3個(gè)月后(2003/04/15)復(fù)查才發(fā)現(xiàn)肝功異常，是否由該藥導(dǎo)致難以確定 [1] 。(2)甲強(qiáng)龍:該患者乙肝五項(xiàng)呈“小三陽”，具有乙肝病毒復(fù)制的先決條件，血常規(guī)檢查2次出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞降低，潛在“乙肝活動(dòng)”的可能;當(dāng)大劑量激素治療時(shí)抑制了患者體內(nèi)抗體的產(chǎn)生和細(xì)胞的吞噬功能，延緩了宿主清除HBV的能力，促使HBV在T細(xì)胞中復(fù)制 [3] 。故與甲強(qiáng)龍沖擊治療相關(guān) [4，5] 。(3)雷公藤多甙與火把花根片:二藥皆有肝毒性，前者更為明顯，但大量臨床應(yīng)用所見，偶有肝功損害均呈一過性可逆反應(yīng)，肝功損害程度也較輕，亦非本例肝毒性主藥。但須留意患者是服兩藥4周后查肝功變化的，而藥物“致敏期”通常正是在用藥后1～4周 [1] 。(4)中藥湯劑:該患者所服用中藥湯劑乃我院名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方，以益氣養(yǎng)陰為主，成分內(nèi)不含有毒中草藥，臨床使用多年來從未出現(xiàn)過此類情況，但與某些藥是否有協(xié)同作用值得思考。(5)該患者的特異體質(zhì):①患者腎活檢病理診斷為“微小病變性腎小球病”，但大劑量激素與細(xì)胞毒性藥物沖擊治療無效，是否存在著“原發(fā)性”肝內(nèi)酶類代謝障礙。當(dāng)各藥聯(lián)合應(yīng)用后(激素+細(xì)胞毒藥+雷公藤多甙+火把花根+中藥未知成分)，或構(gòu)成了肝藥酶誘導(dǎo)作用而使毒性代謝產(chǎn)物增多(如環(huán)磷酰胺在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化為具有肝毒性醛磷酰胺);或當(dāng)誘導(dǎo)解除后相對增加了某藥的血藥濃度、或因肝藥酶抑制作用使某藥的血藥濃度明顯增加而產(chǎn)生了對肝細(xì)胞的毒性 [1，2] 。②宿主的免疫反 應(yīng):近年來不少學(xué)者認(rèn)為宿主的免疫反應(yīng)比病毒本身還重要，機(jī)制是由于藥物對乙肝病毒正常免疫反應(yīng)的抑制作用，使肝細(xì)胞受到廣泛的感染，造成醫(yī)源性帶病毒狀態(tài)，當(dāng)免疫抑制療法撤除后，免疫機(jī)能恢復(fù)，致使所有感染的肝細(xì)胞被破壞 [1，2] 。
, 百拇醫(yī)藥
3 結(jié)論
因治療腎病出現(xiàn)“遲發(fā)性”肝功損害，又難以確認(rèn)與某藥直接相關(guān)，患者ALT急驟惡化又迅速回落，病程較短、停藥后1周漸恢復(fù)，似藥物性急性肝損害，但同時(shí)還具備肝實(shí)質(zhì)嚴(yán)重?fù)p害特征(ALT升高顯著及其他酶類仍繼續(xù)升高不下)、乙肝病毒大量復(fù)制，符合藥物誘發(fā)乙肝特點(diǎn) [1] ，因此確認(rèn)為二者兼有較為合適。此病例啟示:雖已規(guī)范用藥，仍會(huì)出現(xiàn)很多不確定因素，短期內(nèi)多重用藥會(huì)起到某種協(xié)同作用(在治療與副反應(yīng)兩方面)，治療腎病綜合征時(shí)連續(xù)多重用藥(尤其要是免疫抑制劑和細(xì)胞毒藥)要留意患者乙肝五項(xiàng)與血清酶的總體水平，以及肝功代償性較強(qiáng)的特點(diǎn)。如能測定患者血清中配體蛋白則有助于鑒別病毒或藥物性肝炎，有條件可做抗-HBc、IgM淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化實(shí)驗(yàn)和巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制實(shí)驗(yàn) [1] ，鑒別后再考慮應(yīng)用免疫抑制劑。
參考文獻(xiàn)
1 張憲安.實(shí)用藥源病學(xué)，北京:中國醫(yī)藥科技出版社，1997，271-369.
, http://www.www.srpcoatings.com
2 陳新謙.新編藥物學(xué)，北京:人民衛(wèi)生出版社，2003，973.
3 陳成偉.藥物與中毒性肝病，上海:上�？茖W(xué)技術(shù)出版社，2002，135.
4 董德長.內(nèi)科各系統(tǒng)疾病與腎臟，北京:人民衛(wèi)生出版社，1996，784.
5 宋文宣.實(shí)用內(nèi)科藥物治療學(xué)，北京:人民衛(wèi)生出版社，2002，623.
作者單位:150036黑龍江省中醫(yī)研究院腎一科
(收稿日期:2003-05-13)
(編輯 夏天), 百拇醫(yī)藥(孫滿娟)
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