重度有機磷農(nóng)藥中毒296例救治體會
【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 B 【文章編號】 1680-6115(2003)10-0916-02
有機磷農(nóng)藥中毒是內(nèi)科常見急癥之一，死亡率高。如搶救正確及時可提高成功率，降低死亡率且不留后遺癥。本文對近12年(1990～2001年)我院內(nèi)科中毒急救中心收治的296例重度有機磷農(nóng)藥中毒搶救治療情況總結(jié)分析如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 296例重度有機磷中毒患者，男39例，占13.2%;女257例，占86.8%。年齡30歲以下56例，占18.9%;30～50歲186例，占62.8%;50歲以上54例，占18.2%。其中口服中毒231例，占78.04%;接觸中毒61例，占20.61%;誤服4例，占1.35%。中毒至就診時間1h內(nèi)40例，占13.5%;1～2h237例，占80.1%;2h以上19例，占6.4%。
1.2 臨床表現(xiàn) 296例除有輕、中度中毒癥狀外，肌束顫動明顯、瞳孔極度縮小、對光反應(yīng)遲鈍、血壓下降、呼吸困難、紫紺、呼吸肌麻痹、肺水腫、昏迷、大小便失禁、少數(shù)病人有腦水腫等臨床癥狀。
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1.3 實驗室檢查 白細(xì)胞在10×10 9 /L以上，膽堿酯酶活力在20%以下，心電圖均有心肌勞損改變，心肌酶譜均明顯增高，肝腎功能均異常。
1.4 診斷 本組診斷的主要依據(jù)(1)有明確的口服、接觸、誤服有機磷類農(nóng)藥病史;(2)癥狀、體征符合重度有機磷類農(nóng)藥中毒臨床表現(xiàn);(3)膽堿酯酶活力測定在20%以下。
1.5 治療及結(jié)果 296例經(jīng)早期反復(fù)洗胃，迅速清除毒源，更換污染衣物，清洗皮膚、頭發(fā)，導(dǎo)瀉、輸液、換血及特殊解毒劑應(yīng)用(解磷注射液、氯磷定、阿托品)等治療。呼吸衰竭應(yīng)用呼吸興奮劑、氣管插管、氣管切開及上呼吸機等救治。291例痊愈出院，成功率98.3%。5例死于嚴(yán)重多臟器衰竭，死亡率1.69%，且中毒后就診時間均超過2h，延誤了搶救時間。
2 討論
有機磷類農(nóng)藥能高效的抑制多種酶的活力，特別是抑制膽堿酯酶活力，對人、畜毒性很大，尤對人體毒性更大。其中毒機制:有機磷類農(nóng)藥中毒主要抑制膽堿酯酶活力，造成體內(nèi)乙酰膽堿大量積聚，出現(xiàn)毒蕈樣、煙堿樣癥狀及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀，造成多臟器的損害。最終導(dǎo)致中樞神經(jīng)和呼吸、心臟等多臟器功能衰竭而死亡。本組291例搶救成功的體會如下。
, 百拇醫(yī)藥
2.1 立即清除毒物 洗胃、清洗皮膚、頭發(fā)是搶救有機磷農(nóng)藥中毒的有效措施之一，必須強調(diào)早期、徹底、反復(fù)洗胃、反復(fù)擦洗皮膚、頭發(fā)，留置胃管時間最好在1周以上，可以每天洗胃數(shù)次，從胃管內(nèi)行支持療法加強營養(yǎng)和其它治療，病人脫離危險方可拔出胃管。
2.2 早期應(yīng)用特效解毒劑 解磷注射液、氯磷定、阿托品等藥物，掌握好早、快、足、復(fù)的原則。早:一經(jīng)確診立即給藥，以免延誤治療;快:迅速給予解毒劑，靜脈及肌注給藥;足:用藥劑量迅速達(dá)到阿托品化;復(fù):反復(fù)給藥。我們的體會是用解磷注射液+氯磷定迅速達(dá)到“阿托品化”后用阿托品維持，用藥量視病情確定，阿托品維持用量在1～5mg之間選擇，特別注意減劑量和減時間的問題。我們的經(jīng)驗是減劑量不能減時間，減時間不能減劑量，交替逐漸減，以利于病情觀察，雙減最容易出現(xiàn)反跳。對復(fù)能劑的應(yīng)用筆者 認(rèn)為1周時間為最好，這有利于老酶逐漸活化，新酶再生。如膽堿酯酶活力極低，還可繼續(xù)用，不會出現(xiàn)不良反應(yīng)。我們曾遇到19例患者膽堿酯酶活力0～4%，用復(fù)能劑20多天直到膽堿酯酶活力恢復(fù)正常，而無不良反應(yīng)。
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2.3 綜合治療措施 (1)輸液:由于嘔吐、催吐、洗胃及利尿藥物可造成體內(nèi)水、電解質(zhì)丟失，輸液可以增加水分、補充電解質(zhì)，有利于毒物排除。視病情、年齡、心、肺、腎功能情況確定，一般液體量掌握在2000～4000ml左右。(2)特殊并發(fā)癥的處理:呼吸衰竭是重度有機磷農(nóng)藥中毒的常見并發(fā)癥，呼衰病人盡早使用呼吸興奮劑，對反復(fù)呼衰病人盡早氣管切開，使用呼吸機，特別注意氣管切開后并發(fā)癥的防治，切開后搶救成功率的高低，很大程度上取決于醫(yī)、護(hù)人員業(yè)務(wù)技術(shù)水平、責(zé)任心、臨床經(jīng)驗。對氣管切開病人最好設(shè)專人醫(yī)護(hù)負(fù)責(zé)到底。(3)換血療法，其目的是補充血中膽堿酯酶、抗體及營養(yǎng)物質(zhì)，清除毒物。(4)及時處理肺水腫、腦水腫，合理有效應(yīng)用強心劑、脫水劑、腎上腺皮質(zhì)激素等，皮質(zhì)激素具有防止肺、腦毛細(xì)血管床微血栓劑血管活性肽的釋放，改善毛細(xì)血管的通透性，減少或阻止液體滲出，有助于肺水腫、腦水腫消退，此外激素還能提高機體的應(yīng)激能力，有抗炎、抗過敏及解除支氣管痙攣的作用。(5)對食管、胃腸粘膜保護(hù)是一個不能忽視的重要環(huán)節(jié)，如洗胃的機械損傷、農(nóng)藥對食管、胃腸粘膜的損傷最容易導(dǎo)致食管、胃腸粘膜的充血、水腫、出血、潰瘍形成。我們診治的21例病人上消化道出血量比較大，從胃管內(nèi)反復(fù)抽出咖啡暗紅色液體，大便黑色、潛血試驗弱陽性，血色素低于8g以下，最低者降至5g。經(jīng)靜脈和胃管內(nèi)給止血藥和胃粘膜保護(hù)劑而出血停止。因此，適當(dāng)應(yīng)用胃粘膜保護(hù)劑特別是H 2 受體拮抗劑等藥物可防治急性胃粘膜病變、應(yīng)激性潰瘍。(6)合理聯(lián)合選擇應(yīng)用對肝、腎功能副作用小的抗生素防治感染。(7)注意保護(hù)心、腦、肝、腎等器官，從一開始搶救就注意到這個問題，在搶救治療用藥上要慎重選擇好，避免雙重?fù)p害，因有機磷類農(nóng)藥已對這些器官造成了嚴(yán)重?fù)p害，同時要盡早使用心、腦、腎、肝細(xì)胞保護(hù)劑。(8)加強支持療法，維生素、氨基酸、血漿、白蛋白等均交替應(yīng)用。這對搶救病人爭取了時間，對病人盡快恢復(fù)有很大的幫助作用。
(收稿日期:2003-06-19)
(編輯 張璇), 百拇醫(yī)藥(姚開建 朱潔 紀(jì)云興 劉景山 王文華 張愛紅)
有機磷農(nóng)藥中毒是內(nèi)科常見急癥之一，死亡率高。如搶救正確及時可提高成功率，降低死亡率且不留后遺癥。本文對近12年(1990～2001年)我院內(nèi)科中毒急救中心收治的296例重度有機磷農(nóng)藥中毒搶救治療情況總結(jié)分析如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 296例重度有機磷中毒患者，男39例，占13.2%;女257例，占86.8%。年齡30歲以下56例，占18.9%;30～50歲186例，占62.8%;50歲以上54例，占18.2%。其中口服中毒231例，占78.04%;接觸中毒61例，占20.61%;誤服4例，占1.35%。中毒至就診時間1h內(nèi)40例，占13.5%;1～2h237例，占80.1%;2h以上19例，占6.4%。
1.2 臨床表現(xiàn) 296例除有輕、中度中毒癥狀外，肌束顫動明顯、瞳孔極度縮小、對光反應(yīng)遲鈍、血壓下降、呼吸困難、紫紺、呼吸肌麻痹、肺水腫、昏迷、大小便失禁、少數(shù)病人有腦水腫等臨床癥狀。
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1.3 實驗室檢查 白細(xì)胞在10×10 9 /L以上，膽堿酯酶活力在20%以下，心電圖均有心肌勞損改變，心肌酶譜均明顯增高，肝腎功能均異常。
1.4 診斷 本組診斷的主要依據(jù)(1)有明確的口服、接觸、誤服有機磷類農(nóng)藥病史;(2)癥狀、體征符合重度有機磷類農(nóng)藥中毒臨床表現(xiàn);(3)膽堿酯酶活力測定在20%以下。
1.5 治療及結(jié)果 296例經(jīng)早期反復(fù)洗胃，迅速清除毒源，更換污染衣物，清洗皮膚、頭發(fā)，導(dǎo)瀉、輸液、換血及特殊解毒劑應(yīng)用(解磷注射液、氯磷定、阿托品)等治療。呼吸衰竭應(yīng)用呼吸興奮劑、氣管插管、氣管切開及上呼吸機等救治。291例痊愈出院，成功率98.3%。5例死于嚴(yán)重多臟器衰竭，死亡率1.69%，且中毒后就診時間均超過2h，延誤了搶救時間。
2 討論
有機磷類農(nóng)藥能高效的抑制多種酶的活力，特別是抑制膽堿酯酶活力，對人、畜毒性很大，尤對人體毒性更大。其中毒機制:有機磷類農(nóng)藥中毒主要抑制膽堿酯酶活力，造成體內(nèi)乙酰膽堿大量積聚，出現(xiàn)毒蕈樣、煙堿樣癥狀及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀，造成多臟器的損害。最終導(dǎo)致中樞神經(jīng)和呼吸、心臟等多臟器功能衰竭而死亡。本組291例搶救成功的體會如下。
, 百拇醫(yī)藥
2.1 立即清除毒物 洗胃、清洗皮膚、頭發(fā)是搶救有機磷農(nóng)藥中毒的有效措施之一，必須強調(diào)早期、徹底、反復(fù)洗胃、反復(fù)擦洗皮膚、頭發(fā)，留置胃管時間最好在1周以上，可以每天洗胃數(shù)次，從胃管內(nèi)行支持療法加強營養(yǎng)和其它治療，病人脫離危險方可拔出胃管。
2.2 早期應(yīng)用特效解毒劑 解磷注射液、氯磷定、阿托品等藥物，掌握好早、快、足、復(fù)的原則。早:一經(jīng)確診立即給藥，以免延誤治療;快:迅速給予解毒劑，靜脈及肌注給藥;足:用藥劑量迅速達(dá)到阿托品化;復(fù):反復(fù)給藥。我們的體會是用解磷注射液+氯磷定迅速達(dá)到“阿托品化”后用阿托品維持，用藥量視病情確定，阿托品維持用量在1～5mg之間選擇，特別注意減劑量和減時間的問題。我們的經(jīng)驗是減劑量不能減時間，減時間不能減劑量，交替逐漸減，以利于病情觀察，雙減最容易出現(xiàn)反跳。對復(fù)能劑的應(yīng)用筆者 認(rèn)為1周時間為最好，這有利于老酶逐漸活化，新酶再生。如膽堿酯酶活力極低，還可繼續(xù)用，不會出現(xiàn)不良反應(yīng)。我們曾遇到19例患者膽堿酯酶活力0～4%，用復(fù)能劑20多天直到膽堿酯酶活力恢復(fù)正常，而無不良反應(yīng)。
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2.3 綜合治療措施 (1)輸液:由于嘔吐、催吐、洗胃及利尿藥物可造成體內(nèi)水、電解質(zhì)丟失，輸液可以增加水分、補充電解質(zhì)，有利于毒物排除。視病情、年齡、心、肺、腎功能情況確定，一般液體量掌握在2000～4000ml左右。(2)特殊并發(fā)癥的處理:呼吸衰竭是重度有機磷農(nóng)藥中毒的常見并發(fā)癥，呼衰病人盡早使用呼吸興奮劑，對反復(fù)呼衰病人盡早氣管切開，使用呼吸機，特別注意氣管切開后并發(fā)癥的防治，切開后搶救成功率的高低，很大程度上取決于醫(yī)、護(hù)人員業(yè)務(wù)技術(shù)水平、責(zé)任心、臨床經(jīng)驗。對氣管切開病人最好設(shè)專人醫(yī)護(hù)負(fù)責(zé)到底。(3)換血療法，其目的是補充血中膽堿酯酶、抗體及營養(yǎng)物質(zhì)，清除毒物。(4)及時處理肺水腫、腦水腫，合理有效應(yīng)用強心劑、脫水劑、腎上腺皮質(zhì)激素等，皮質(zhì)激素具有防止肺、腦毛細(xì)血管床微血栓劑血管活性肽的釋放，改善毛細(xì)血管的通透性，減少或阻止液體滲出，有助于肺水腫、腦水腫消退，此外激素還能提高機體的應(yīng)激能力，有抗炎、抗過敏及解除支氣管痙攣的作用。(5)對食管、胃腸粘膜保護(hù)是一個不能忽視的重要環(huán)節(jié)，如洗胃的機械損傷、農(nóng)藥對食管、胃腸粘膜的損傷最容易導(dǎo)致食管、胃腸粘膜的充血、水腫、出血、潰瘍形成。我們診治的21例病人上消化道出血量比較大，從胃管內(nèi)反復(fù)抽出咖啡暗紅色液體，大便黑色、潛血試驗弱陽性，血色素低于8g以下，最低者降至5g。經(jīng)靜脈和胃管內(nèi)給止血藥和胃粘膜保護(hù)劑而出血停止。因此，適當(dāng)應(yīng)用胃粘膜保護(hù)劑特別是H 2 受體拮抗劑等藥物可防治急性胃粘膜病變、應(yīng)激性潰瘍。(6)合理聯(lián)合選擇應(yīng)用對肝、腎功能副作用小的抗生素防治感染。(7)注意保護(hù)心、腦、肝、腎等器官，從一開始搶救就注意到這個問題，在搶救治療用藥上要慎重選擇好，避免雙重?fù)p害，因有機磷類農(nóng)藥已對這些器官造成了嚴(yán)重?fù)p害，同時要盡早使用心、腦、腎、肝細(xì)胞保護(hù)劑。(8)加強支持療法，維生素、氨基酸、血漿、白蛋白等均交替應(yīng)用。這對搶救病人爭取了時間，對病人盡快恢復(fù)有很大的幫助作用。
(收稿日期:2003-06-19)
(編輯 張璇), 百拇醫(yī)藥(姚開建 朱潔 紀(jì)云興 劉景山 王文華 張愛紅)
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