食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)結(jié)合藥物治療食管靜脈曲張破裂出血體會
【摘要】 目的 探討食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)(EVL)結(jié)合藥物救治食管靜脈曲張破裂出血的臨床效果。方法 1998年7月～2003年5月我院收治食管靜脈曲張破裂出血病人32例，均采用EVL結(jié)合藥物治療。結(jié)果 本組32例中，2例失敗另行其他治療方法。30例在24h內(nèi)止血成功。結(jié)論 食管靜脈曲張破裂出血屬危重癥，必須采取積極有效的綜合療法進行救治，并證實本法治療是有效的。
關(guān)鍵詞 食管靜脈曲張?zhí)自g(shù) 食管靜脈破裂出血
【文獻標(biāo)識碼】 A 【文章編號】 1680-6115(2003)10-0886-02
Effects of esophageal varices ligation on the variceal hemorrhage
Lin Wenhai，Deng Yingzhong，Lao Hui
, 百拇醫(yī)藥
Leizhou Hospital of TCM，Leizhou，Guangdong524200.
【Abstract】 Objective To observe the effects of esophageal varices ligation(EVL)on the varicealhemorˉrhage.Methods From July，1998to May，2003，32caseswith variceal hemorrhage were hospitalized，and treated with EVL combined drugsto end bleeding.Results 2cases failed，the others succeeded in24hours.Conclusion The active measures should be taken in the management of patients with variceal hemorrhage.
, 百拇醫(yī)藥
Key words EVL variceal hemorrhage
食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化門脈高壓的嚴(yán)重并發(fā)癥，近十年來內(nèi)科對該出血的處理有許多進展，一方面，技術(shù)和器械的發(fā)展增加了出血治療的手段，包括內(nèi)鏡檢查技術(shù)以及內(nèi)鏡下的硬化劑注射，曲張靜脈索帶結(jié)扎術(shù);另一方面，新的高效藥物開發(fā)如生長抑素和血管加壓素類似物減少了藥物的并發(fā)癥。我院消化科自1998年7月～2003年6月，應(yīng)用內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)(EVL)結(jié)合藥物救治食管靜脈曲張破裂出血32例，搶救成功30例，現(xiàn)分析報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組共32例，男25例，女7例，年齡28～67歲，平均(52±10)歲，均經(jīng)緊急胃鏡確診為食管靜脈曲張破裂出血。其中5例有出血史，1例已行脾切除術(shù)，按其出血屬嚴(yán)重大出血8例，大出血16例，6例出現(xiàn)低血容量性休克，按內(nèi)鏡Palmer分類法，其食管靜脈
, 百拇醫(yī)藥
曲張均屬重度。
1.2 治療方法 所有病人經(jīng)胃鏡檢查了解食管、胃、十二指腸，尤其是胃底情況后，予行EVL [1] 。術(shù)前使用藥物力求基本控制出血，以保證視野清楚，方便操作，加強止血效果。先靜推垂體后葉素5U，然后再用20U和硝酸甘油20mg加入5%葡萄糖液250ml，以0.2～0.6U/min的速度靜滴，同時補充血容量，輸血、糾正酸中毒，抗休克，防治感染及肝昏迷，并予靜滴洛賽克或雷尼替丁抑制胃酸分泌，保護胃粘膜，增強止血效果。經(jīng)濟能力好的病人，予用生長抑素，我們選用思他寧(瑞士serono公司產(chǎn)，stilamtn)，首先緩慢靜推250μg思他寧負荷劑量，隨即250μg/h靜滴給藥，在兩次輸液給藥間隔大于3～5min的情況下，應(yīng)重新靜注250μg思他寧，確保給藥的連續(xù)性，當(dāng)大出血被止后，治療繼續(xù)進行48～72h，以防止再次出血。
1.3 療效判斷及結(jié)果 病人不再嘔血及便血，胃管抽吸液澄清，血壓穩(wěn)定或回升，脈搏穩(wěn)定，為控制出血的指標(biāo)。結(jié)果除外2例嚴(yán)重大出血者另行其他治療，止血時間為(6±6)h，24h內(nèi)控制出血比例為30/32。
, 百拇醫(yī)藥
2 討論
2.1 食管靜脈曲張破裂出血的診斷 根據(jù)病史、癥狀、體征及胃鏡檢查，診斷容易。但門脈高壓并上消化道出血不一定是食管靜脈曲張破裂所致。一組資料報告72例肝硬化食管靜脈曲張并上消化道出血緊急胃鏡檢查，鏡下見食管靜脈破裂出血者39例次，胃底靜脈曲張破裂出血5例次，非靜脈曲張破裂出血者占1/3強 [2] 。本組由于進行了緊急胃鏡檢查，明確了診斷，故對救治起了積極作用，并取得較好的效果。
2.2 止血措施 EVL的原理類似內(nèi)痔的套扎，其優(yōu)點是不直接刺傷靜脈，出血并發(fā)癥少，套扎后血管閉塞完全，局部無深潰瘍，術(shù)程短，無全身反應(yīng)，對疑有凝血障礙不宜行食管靜脈曲張硬化劑注射術(shù)的患者，亦可選用，且患者痛苦小，并發(fā)癥少而輕。據(jù)報道，套扎的止血率為94%，硬化治療為80% [3] 。與氣囊壓迫止血比較，患者痛苦小，無吸入性肺炎，食管潰瘍以至穿孔等并發(fā)癥的危險，亦避免止血后取出氣囊時可能導(dǎo)致血痂脫落再次出血。但應(yīng)注意未被套扎的殘存靜脈壓力可能升高，及套扎不準(zhǔn)確或范圍不夠大，未完全閉塞靜脈，會造成套扎圈過早脫落引起出血。合并胃底靜脈曲張者行EVL后，可因胃底靜脈曲張而致大出血 [4] ，故此類患者不宜行EVL。據(jù)英國胃腸病學(xué)會2000年公布的食管曲張靜脈出血的處理指南，在控制活動性曲張靜脈出血后，應(yīng)該用經(jīng)內(nèi)鏡方法消除曲張靜脈。首選方法是EVL，建議對每一曲張靜脈在每周的間期用一根索帶結(jié)扎，直到曲張靜脈消除;應(yīng)避免用外套管，因為這將伴有并發(fā)癥增加。在成功地消除曲張靜脈后，病人應(yīng)在3個月和6個月作內(nèi)鏡檢查。如有曲張靜脈復(fù)發(fā)，應(yīng)予曲張靜脈消除處理 [3] 。目前主要有兩類藥物用于急性曲張靜脈出血的治療，即血管加壓素及其類似物(單用或硝酸甘油合用)和生長抑素及其類似物。腦垂體后葉素是一種全身性血管收縮藥，可降低門靜脈血流和門靜脈壓力，而使50%～70%的曲張靜脈破裂出血得到控制，與血管擴張藥硝酸甘油合用的目的是提高止血率，并減少兩藥各自的不良反應(yīng)發(fā)生率，但血管擴張藥在血容量不足，休克或收縮壓低于12kPa者禁用。生長抑素的止血作用機制是降低門靜脈和側(cè)支循環(huán)的血流量，從而降低門脈壓力，還可抑制胃酸分泌，增加食管下括約肌張力，從而減少酸性胃內(nèi)容物反流，保護食管內(nèi)凝血塊 [5] 。近年來國外使用生長抑素，發(fā)現(xiàn)其能有效地控制食管靜脈曲張破裂出血，療效與靜脈滴注大劑量垂體后葉素或氣囊壓迫止血相當(dāng)，無明顯不良反應(yīng) [6] 。選用上述藥物結(jié)合EVL，止血迅速，近期止血率高，操作簡單，便于基層醫(yī)院應(yīng)用。據(jù)報道約20%伴有胃腸道出血的肝硬化患者，在入院48h內(nèi)出現(xiàn)細菌感染，2周內(nèi)增至35%～66%。再出血率、出血控制率和治療結(jié)果與細菌感染有密切關(guān)系�？股貙︻A(yù)防院內(nèi)感染、菌血癥和一過性腹膜炎有效，支持肝硬化伴出血患者需要預(yù)防性抗生素治療。抗生素的治療 因人而異，大多數(shù)應(yīng)用氧氟沙星1g/d [3] 。
, 百拇醫(yī)藥
2.3 外科手術(shù) 食管靜脈曲張破裂急性出血期手術(shù)死亡率達50%～80%，故應(yīng)先采取非外科措施控制出血，把急癥手術(shù)轉(zhuǎn)為擇期手術(shù)。如出血不止，不得不冒險緊急手術(shù)，應(yīng)行快速的食管斷流術(shù)。國外有專門設(shè)置的釘書槍式食管橫斷術(shù)令手術(shù)時間縮短。對反復(fù)出血，特別是脾腫大，脾功能亢進的病人在止血后可考慮手術(shù)治療 [4] 。近年來新開展經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門脈系統(tǒng)分流術(shù)(TIPSS)，可使難以控制的曲張靜脈得到控制，但在廣泛應(yīng)用之前，還需更多的數(shù)據(jù)。
參考文獻
1 朱建新.肝膽胰疾病介入診療技術(shù).廣州:廣東科技出版社，1996，61-62.
2 劉曉江，李益農(nóng)，王之仁，等.72例食管靜脈曲張的上消化道出血原因.內(nèi)鏡，1992，9(2):76-77.
3 王偉岸，岳恒志.消化系疾病診治新概念.北京:科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2003，200-233.
, 百拇醫(yī)藥
4 李渝元.食管靜脈曲張破裂出血的止血措施.新醫(yī)學(xué)，1997，28(10):513.
5 任漣萍.不同的生長抑素與垂體后葉素治療肝硬化消化道靜脈曲張破裂出血的療效比較.新醫(yī)學(xué)，1998，29(9):467.
6 方秀才，潘國宗，胡品津，等.生長抑素治療食管靜脈曲張破裂大出血.中華內(nèi)科雜志，1996，35(1):46.
作者單位:524200廣東省雷州市中醫(yī)醫(yī)院
(收稿日期:2003-08-05)
(編輯 曲全), 百拇醫(yī)藥(林文海 鄧應(yīng)忠 勞輝)
關(guān)鍵詞 食管靜脈曲張?zhí)自g(shù) 食管靜脈破裂出血
【文獻標(biāo)識碼】 A 【文章編號】 1680-6115(2003)10-0886-02
Effects of esophageal varices ligation on the variceal hemorrhage
Lin Wenhai，Deng Yingzhong，Lao Hui
, 百拇醫(yī)藥
Leizhou Hospital of TCM，Leizhou，Guangdong524200.
【Abstract】 Objective To observe the effects of esophageal varices ligation(EVL)on the varicealhemorˉrhage.Methods From July，1998to May，2003，32caseswith variceal hemorrhage were hospitalized，and treated with EVL combined drugsto end bleeding.Results 2cases failed，the others succeeded in24hours.Conclusion The active measures should be taken in the management of patients with variceal hemorrhage.
, 百拇醫(yī)藥
Key words EVL variceal hemorrhage
食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化門脈高壓的嚴(yán)重并發(fā)癥，近十年來內(nèi)科對該出血的處理有許多進展，一方面，技術(shù)和器械的發(fā)展增加了出血治療的手段，包括內(nèi)鏡檢查技術(shù)以及內(nèi)鏡下的硬化劑注射，曲張靜脈索帶結(jié)扎術(shù);另一方面，新的高效藥物開發(fā)如生長抑素和血管加壓素類似物減少了藥物的并發(fā)癥。我院消化科自1998年7月～2003年6月，應(yīng)用內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)(EVL)結(jié)合藥物救治食管靜脈曲張破裂出血32例，搶救成功30例，現(xiàn)分析報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組共32例，男25例，女7例，年齡28～67歲，平均(52±10)歲，均經(jīng)緊急胃鏡確診為食管靜脈曲張破裂出血。其中5例有出血史，1例已行脾切除術(shù)，按其出血屬嚴(yán)重大出血8例，大出血16例，6例出現(xiàn)低血容量性休克，按內(nèi)鏡Palmer分類法，其食管靜脈
, 百拇醫(yī)藥
曲張均屬重度。
1.2 治療方法 所有病人經(jīng)胃鏡檢查了解食管、胃、十二指腸，尤其是胃底情況后，予行EVL [1] 。術(shù)前使用藥物力求基本控制出血，以保證視野清楚，方便操作，加強止血效果。先靜推垂體后葉素5U，然后再用20U和硝酸甘油20mg加入5%葡萄糖液250ml，以0.2～0.6U/min的速度靜滴，同時補充血容量，輸血、糾正酸中毒，抗休克，防治感染及肝昏迷，并予靜滴洛賽克或雷尼替丁抑制胃酸分泌，保護胃粘膜，增強止血效果。經(jīng)濟能力好的病人，予用生長抑素，我們選用思他寧(瑞士serono公司產(chǎn)，stilamtn)，首先緩慢靜推250μg思他寧負荷劑量，隨即250μg/h靜滴給藥，在兩次輸液給藥間隔大于3～5min的情況下，應(yīng)重新靜注250μg思他寧，確保給藥的連續(xù)性，當(dāng)大出血被止后，治療繼續(xù)進行48～72h，以防止再次出血。
1.3 療效判斷及結(jié)果 病人不再嘔血及便血，胃管抽吸液澄清，血壓穩(wěn)定或回升，脈搏穩(wěn)定，為控制出血的指標(biāo)。結(jié)果除外2例嚴(yán)重大出血者另行其他治療，止血時間為(6±6)h，24h內(nèi)控制出血比例為30/32。
, 百拇醫(yī)藥
2 討論
2.1 食管靜脈曲張破裂出血的診斷 根據(jù)病史、癥狀、體征及胃鏡檢查，診斷容易。但門脈高壓并上消化道出血不一定是食管靜脈曲張破裂所致。一組資料報告72例肝硬化食管靜脈曲張并上消化道出血緊急胃鏡檢查，鏡下見食管靜脈破裂出血者39例次，胃底靜脈曲張破裂出血5例次，非靜脈曲張破裂出血者占1/3強 [2] 。本組由于進行了緊急胃鏡檢查，明確了診斷，故對救治起了積極作用，并取得較好的效果。
2.2 止血措施 EVL的原理類似內(nèi)痔的套扎，其優(yōu)點是不直接刺傷靜脈，出血并發(fā)癥少，套扎后血管閉塞完全，局部無深潰瘍，術(shù)程短，無全身反應(yīng)，對疑有凝血障礙不宜行食管靜脈曲張硬化劑注射術(shù)的患者，亦可選用，且患者痛苦小，并發(fā)癥少而輕。據(jù)報道，套扎的止血率為94%，硬化治療為80% [3] 。與氣囊壓迫止血比較，患者痛苦小，無吸入性肺炎，食管潰瘍以至穿孔等并發(fā)癥的危險，亦避免止血后取出氣囊時可能導(dǎo)致血痂脫落再次出血。但應(yīng)注意未被套扎的殘存靜脈壓力可能升高，及套扎不準(zhǔn)確或范圍不夠大，未完全閉塞靜脈，會造成套扎圈過早脫落引起出血。合并胃底靜脈曲張者行EVL后，可因胃底靜脈曲張而致大出血 [4] ，故此類患者不宜行EVL。據(jù)英國胃腸病學(xué)會2000年公布的食管曲張靜脈出血的處理指南，在控制活動性曲張靜脈出血后，應(yīng)該用經(jīng)內(nèi)鏡方法消除曲張靜脈。首選方法是EVL，建議對每一曲張靜脈在每周的間期用一根索帶結(jié)扎，直到曲張靜脈消除;應(yīng)避免用外套管，因為這將伴有并發(fā)癥增加。在成功地消除曲張靜脈后，病人應(yīng)在3個月和6個月作內(nèi)鏡檢查。如有曲張靜脈復(fù)發(fā)，應(yīng)予曲張靜脈消除處理 [3] 。目前主要有兩類藥物用于急性曲張靜脈出血的治療，即血管加壓素及其類似物(單用或硝酸甘油合用)和生長抑素及其類似物。腦垂體后葉素是一種全身性血管收縮藥，可降低門靜脈血流和門靜脈壓力，而使50%～70%的曲張靜脈破裂出血得到控制，與血管擴張藥硝酸甘油合用的目的是提高止血率，并減少兩藥各自的不良反應(yīng)發(fā)生率，但血管擴張藥在血容量不足，休克或收縮壓低于12kPa者禁用。生長抑素的止血作用機制是降低門靜脈和側(cè)支循環(huán)的血流量，從而降低門脈壓力，還可抑制胃酸分泌，增加食管下括約肌張力，從而減少酸性胃內(nèi)容物反流，保護食管內(nèi)凝血塊 [5] 。近年來國外使用生長抑素，發(fā)現(xiàn)其能有效地控制食管靜脈曲張破裂出血，療效與靜脈滴注大劑量垂體后葉素或氣囊壓迫止血相當(dāng)，無明顯不良反應(yīng) [6] 。選用上述藥物結(jié)合EVL，止血迅速，近期止血率高，操作簡單，便于基層醫(yī)院應(yīng)用。據(jù)報道約20%伴有胃腸道出血的肝硬化患者，在入院48h內(nèi)出現(xiàn)細菌感染，2周內(nèi)增至35%～66%。再出血率、出血控制率和治療結(jié)果與細菌感染有密切關(guān)系�？股貙︻A(yù)防院內(nèi)感染、菌血癥和一過性腹膜炎有效，支持肝硬化伴出血患者需要預(yù)防性抗生素治療。抗生素的治療 因人而異，大多數(shù)應(yīng)用氧氟沙星1g/d [3] 。
, 百拇醫(yī)藥
2.3 外科手術(shù) 食管靜脈曲張破裂急性出血期手術(shù)死亡率達50%～80%，故應(yīng)先采取非外科措施控制出血，把急癥手術(shù)轉(zhuǎn)為擇期手術(shù)。如出血不止，不得不冒險緊急手術(shù)，應(yīng)行快速的食管斷流術(shù)。國外有專門設(shè)置的釘書槍式食管橫斷術(shù)令手術(shù)時間縮短。對反復(fù)出血，特別是脾腫大，脾功能亢進的病人在止血后可考慮手術(shù)治療 [4] 。近年來新開展經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門脈系統(tǒng)分流術(shù)(TIPSS)，可使難以控制的曲張靜脈得到控制，但在廣泛應(yīng)用之前，還需更多的數(shù)據(jù)。
參考文獻
1 朱建新.肝膽胰疾病介入診療技術(shù).廣州:廣東科技出版社，1996，61-62.
2 劉曉江，李益農(nóng)，王之仁，等.72例食管靜脈曲張的上消化道出血原因.內(nèi)鏡，1992，9(2):76-77.
3 王偉岸，岳恒志.消化系疾病診治新概念.北京:科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2003，200-233.
, 百拇醫(yī)藥
4 李渝元.食管靜脈曲張破裂出血的止血措施.新醫(yī)學(xué)，1997，28(10):513.
5 任漣萍.不同的生長抑素與垂體后葉素治療肝硬化消化道靜脈曲張破裂出血的療效比較.新醫(yī)學(xué)，1998，29(9):467.
6 方秀才，潘國宗，胡品津，等.生長抑素治療食管靜脈曲張破裂大出血.中華內(nèi)科雜志，1996，35(1):46.
作者單位:524200廣東省雷州市中醫(yī)醫(yī)院
(收稿日期:2003-08-05)
(編輯 曲全), 百拇醫(yī)藥(林文海 鄧應(yīng)忠 勞輝)
百拇醫(yī)藥網(wǎng) http://www.www.srpcoatings.com/html/Dir/2004/05/10/39/67/86.htm