犬肺組織瓣內(nèi)襯自擴(kuò)性記憶合金支架修補(bǔ)食管壁部分缺損的病理學(xué)研究
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中華醫(yī)學(xué)研究雜志 2003年4月 第3卷 第4期
【摘要】 目的 觀察內(nèi)襯自擴(kuò)性記憶合金支架肺組織瓣替代食管側(cè)壁部分缺損術(shù)后病理學(xué)變化，為此術(shù)式的完善和改進(jìn)提供理論依據(jù)。方法 對12條犬行內(nèi)襯自擴(kuò)性記憶合金支架肺組織瓣替代食管側(cè)壁實(shí)驗(yàn)。并于術(shù)后不同時(shí)間切取食管替代段及肺組織，進(jìn)行病理學(xué)研究。結(jié)果 病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，肺組織瓣血運(yùn)良好，無缺血及壞死，肺組織瓣與食管壁愈合良好，食管粘膜可以延肺組織瓣表面爬行。金屬支架會對食管壁和肺組織瓣產(chǎn)生嚴(yán)重的損傷。局部炎癥是阻止食管粘膜爬行的主要原因。結(jié)論 肺組織瓣可以很好地支持食管壁部分缺損處的再上皮化過程。金屬支架會對食管壁和肺組織瓣造成損傷，導(dǎo)致局部炎癥影響、阻礙食管粘膜爬行和分化，也導(dǎo)致了過多瘢痕和慢性潰瘍。
關(guān)鍵詞 肺組織瓣 自擴(kuò)性記憶合金支架 食管替代 病理學(xué)研究
【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A 【文章編號】 1680-6115(2003)04-0301-03
The pathological research of partial esophagus replacement by
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pulmonary tissue flap with the self-expanded alloy stent inside in dogs
Peng Xu，Zhang Suning，Li Shusen，et al.
Department of Surgery，Children’s Hospital of Shenyang，Shenyang110032.
【Abstract】 Objective The test was to rebuild esophagus by autogenous pulmonary tissue flap with the self-expanded alloy stent inside and to observe the postoperative pathological changes，so as to provide the theoretical eviˉdence ofthis new method by pathological research.Methods 12dogs were underwent the test.After being executed or dying naturally，the esophageal substitute in the dog was taken out to observe pathology morphologic change and make pathologic study.Results Necrosis didn’t occur in the pulmonary tissue flap.We found the good compatibility between the pulmonary tissue flap and the wall of esophagus.The regeneration of epithelium was observed in the surˉface of the pulmonary tissue flapafter operation.The alloy stent can do harm to esophagus and pulmonary flap.Thepartial inflammation caused by the damage inhibits the regeneration and differentiation of esophageal epithelium.Conˉclusion The pulmonary flap can well sustain the regeneration esophageal epithelium in the partial defect of the esophagus.The alloy stent can do harm to esophagus and pulmonary flap.The partial inflammation caused by the damˉage inhibits the regeneration and differentiation of esophageal epithelium.
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Key words pulmonary tissue flap self-expanded alloy stent esophagus replacement pathological research
在食管外科的臨床實(shí)踐和動物實(shí)驗(yàn)中，目前常用于食管重建的替代物多種多樣，主要有:(1)自體組織:①自體管腔組織:胃、空腸、結(jié)腸。②自體非管腔組織:各種皮瓣和肌肉瓣 [1] 。(2)人工食管。迄今為止，食管切除和重建術(shù)尚未定型，術(shù)式較多，手術(shù)方法仍處于不斷改進(jìn)和完善中 [2] 。自體組織重建食管是近年來研究的一個(gè)重要方向。人們嘗試使用各種自體組織替代食管，如肌瓣、肌皮瓣、大網(wǎng)膜等 [3] ，都取得了不同程度的成功。本次實(shí)驗(yàn)所探索的是一種新的食管替代物-內(nèi)襯自擴(kuò)性記憶合金支架自體肺組織瓣，通過動物實(shí)驗(yàn)來探討其可行性、優(yōu)缺點(diǎn)以及替代后的病理學(xué)改變，以期獲得一種全新的簡便、安全、損傷小而又符合生理的食管替代物。并通過病理學(xué)觀察，為這種新術(shù)式的完善和改進(jìn)提供理論依據(jù)。
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1 材料和方法
1.1 材料 健康成年雜種犬12條，犬齡1～2歲，體重10～20kg，由中國醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院動物實(shí)驗(yàn)中心提供。自擴(kuò)性記憶合金金屬支架(江蘇常州智力醫(yī)療器械公司)、顯微鏡、透射電鏡(ZEOL公司ZEM-1200EX型)等。
1.2 方法
1.2.1 手術(shù)方法 術(shù)晨禁食水，硫賁妥鈉30mg/kg，腹腔注射，氣管插管，接麻醉機(jī)，先行胃造瘺術(shù)，經(jīng)右側(cè)第五肋間進(jìn)胸，選擇適當(dāng)?shù)姆谓M織制成帶蒂肺組織瓣后在食管中部制成前側(cè)壁約長4cm、環(huán)1/2～2/3周徑大小食管缺損后，用肺組織瓣(即切斷及封閉葉支氣管而保留肺葉動靜脈和支氣管動靜脈)進(jìn)行替代，內(nèi)襯自擴(kuò)性金屬網(wǎng)架。術(shù)后脹肺、置胸引流管、關(guān)胸、靜脈抗炎、支持治療。術(shù)后7天進(jìn)流食，逐漸過渡到普食，切口定時(shí)拆線，觀察犬的一般狀態(tài)、進(jìn)食情況、進(jìn)食量、體重。
1.2.2 術(shù)后觀察 術(shù)后2周、1個(gè)月、2個(gè)月通過胃鏡檢查，定期鋇餐、透視。2、4、6、8、10、12周定期處死實(shí)驗(yàn)犬后對吻合口及肺組織照相，行光鏡及電鏡檢查。
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2 結(jié)果
2.1 12只犬的存活時(shí)間、死亡原因及粘膜爬行情況 見表1。
表1 12只犬的存活時(shí)間、死亡原因及粘膜爬行情況
對處死及死亡犬標(biāo)本的病理及電鏡觀察結(jié)果如下。
2.2 術(shù)后2周 肉眼觀察，存活犬食管斷端與肺組織瓣愈合良好，無吻合口裂開，無化膿感染。內(nèi)襯支架組支架固定良好，金屬網(wǎng)絲部分已陷入食管粘膜層及肺組織瓣表面內(nèi)。替代物充血水腫，但血運(yùn)良好，無缺血壞死，管腔表面覆蓋一層膜樣物。光鏡下:替代物表面見大量白細(xì)胞(以中性粒細(xì)胞為主)及纖維素等炎性滲出物，其下見新鮮肉芽組織向管腔內(nèi)生長，肉芽內(nèi)大量中性粒細(xì)胞浸潤，可見新生毛細(xì)血管及纖維母細(xì)胞。肺組織萎陷，但肺泡上皮細(xì)胞及間隔結(jié)構(gòu)完整。食管斷端與肺組織瓣交界處愈合良好，吻合口下方有肉芽組織生長，炎細(xì)胞浸潤，已有食管上皮延肺組織瓣表面從四邊向缺損中心生長。新生上皮層數(shù)較薄。網(wǎng)架內(nèi)肺組織瓣呈波浪狀向食管管腔內(nèi)突出，網(wǎng)架壓迫處有炎癥表現(xiàn)。
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2.3 術(shù)后4～6周 大體觀察，支架已基本陷入粘膜層內(nèi)。管腔充血水腫減輕，部分犬缺損已被新生組織完全覆蓋，未被覆蓋處肺組織表面呈暗紅色，周邊被白色新生組織包圍。光鏡下:正常食管上皮在網(wǎng)架間隙向管腔內(nèi)突出，肺組織瓣在網(wǎng)架間呈波浪狀向食管管腔內(nèi)突出，但角度更大。纖維滲出層表面可見多層細(xì)胞爬行，在炎癥較重的局部有細(xì)胞爬行中斷現(xiàn)象。肺萎陷，肺泡間隔增寬，可見纖維增生，肺泡內(nèi)少量炎性細(xì)胞滲出。肺組織瓣表面見纖維素等炎性滲出物及少量白細(xì)胞，以中性粒細(xì)胞為主，淋巴細(xì)胞及吞噬細(xì)胞散在。其下部組織中毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞明顯減少，膠原化明顯。爬行的細(xì)胞層下無肌肉及腺體。電鏡:見缺損處肺組織瓣表面有鱗狀上皮爬行，新生細(xì)胞層數(shù)，邊緣較多4～5層，中央較少2～3層，新生上皮與肺組織瓣間有纖維層存在，新生鱗狀上皮細(xì)胞間緊密連接為主，可見間橋連接，間橋連接數(shù)量周邊較中心多。肺組織內(nèi)肺泡融合，肺泡細(xì)胞變性腫大但壞死少見，間質(zhì)內(nèi)可見纖維組織增生及成纖維細(xì)胞。
2.4 術(shù)后8～10周 肉眼觀察，存活犬管腔通暢，略狹窄，可見網(wǎng)架邊緣瘢痕組織增生，吻合口已被新生上皮覆蓋，但缺損處中央肺表面均有深淺不一的潰瘍，伴暗紅色糜爛，光鏡:支架被完全包裹，在潰瘍邊緣炎癥較重的局部有細(xì)胞爬行中斷現(xiàn)象，即使有細(xì)胞爬行新生細(xì)胞層數(shù)也較薄1～2層。肺組織瓣表面炎癥較重，纖維組織層較寬，瘢痕組織較多。新生上皮下均未見肌肉及腺體。電鏡:吻合口邊緣向中央爬行細(xì)胞數(shù)逐漸減少，吻合口邊緣新爬行鱗狀上皮細(xì)胞最表面細(xì)胞呈扁平狀，其下細(xì)胞呈卵圓形，基底細(xì)胞呈立方形。而缺損區(qū)中央新爬行鱗狀上皮細(xì)胞最表面細(xì)胞呈立 方形。間橋連接數(shù)量周邊較中心多。肺組織瓣內(nèi)肺基本結(jié)構(gòu)消失，肺泡細(xì)胞變性腫大但壞死少見，大量纖維組織增生，成纖維細(xì)胞活躍。
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2.5 術(shù)后12周 肉眼觀察，存活犬管腔狹窄，支架邊緣瘢痕增生較重，向管腔內(nèi)突出，網(wǎng)架看不到。吻合口邊緣有新生上皮覆蓋。缺損處中央肺表面均有較深的潰瘍，潰瘍面擴(kuò)大，伴暗紅色糜爛。光鏡:在潰瘍邊緣炎癥較重的局部仍有細(xì)胞爬行中斷現(xiàn)象，潰瘍向肺組織深部發(fā)展，有的已與肺組織瓣內(nèi)小支氣管相連。電鏡:見肺組織瓣內(nèi)肺基本結(jié)構(gòu)消失，纖維化更明顯。余變化不明顯。
3 討論
作為食管缺損處上皮粘膜爬行基礎(chǔ)的肺組織瓣無1例缺血壞死。肺組織瓣肺泡基本結(jié)構(gòu)消失，但纖維組織增生明顯，增加了肺組織瓣抵抗張力及抗感染能力。食管邊緣與肺組織瓣愈合良好。一周后，即可見食管邊緣與肺組織瓣完全愈合，二者通過纖維組織緊密結(jié)合在一起。其表面兩周后即可觀察到食管粘膜爬行。本實(shí)驗(yàn)也充分證明了肺組織瓣與食管壁相容性好，能保持食管腔完整性及支持食管粘膜爬行。肺組織血運(yùn)非常豐富，具有肺動脈、支氣管動脈雙重血供。在我們的實(shí)驗(yàn)中，將犬的葉支氣管結(jié)扎，而保留葉動靜脈。肺組織與食管位置非常臨近，無須移位進(jìn)行血管吻合，而且葉支氣管結(jié)扎后并未切斷，可以起到支撐作用，防止血管張力過大或扭曲導(dǎo)致肺組織缺血。因此，本實(shí)驗(yàn)具有其他方法無法比擬的血供優(yōu)勢，良好的血運(yùn)保證了肺組織的存活。
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在本組發(fā)生慢性潰瘍的標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)潰瘍表面無粘膜覆蓋，局部炎癥較重，阻礙了食管粘膜的爬行。光鏡及電鏡結(jié)果顯示，食管粘膜細(xì)胞向缺損處肺組織表面的爬行是從吻合口處向中央處爬行。先是一層基底細(xì)胞覆蓋到肺組織瓣表面的肉芽組織或纖維滲出層上，而后這層基底細(xì)胞向腔內(nèi)增生、分化，越靠近吻合處的新生粘膜，細(xì)胞層數(shù)越多、分化越高，與正常食管粘膜越相似。嚴(yán)重的局部炎癥不僅阻礙了食管粘膜的爬行，也阻礙了基底細(xì)胞的增生、分化。檢查結(jié)果顯示炎癥越重，其表面的新生粘膜層數(shù)越少。本組3個(gè)月以上的存活犬可見支架邊緣瘢痕過度增生及肺組織瓣表面較深的潰瘍。上皮覆蓋可以對替代物提供保護(hù)、減少外界刺激、從而抑制纖維增生，防止瘢痕形成。所以我們認(rèn)為是由于局部嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)阻礙了替代物表面食管腔內(nèi)再上皮化的發(fā)生，從而導(dǎo)致明顯的瘢痕形成。而瘢痕的過度增生及收縮是食管狹窄的主要原因，尤其是在長段食管的替代中。
本組出現(xiàn)的替代處肺組織瓣的慢性潰瘍及瘺主要與犬進(jìn)食吞咽后支架不斷對肺組織瓣的損傷及局部炎癥較重引起的。術(shù)后短期內(nèi)光鏡顯示金屬支架對食管壁及肺組織瓣均有較強(qiáng)烈的壓迫作用，局部損傷較重。本實(shí)驗(yàn)中支架組近期死亡率較高，也考慮是支架張力較大引起局部水腫、缺血、感染引起的。如能制成一種支架，它能與食管組織有很好的生物相容性、能適應(yīng)正常食管的生理收縮和擴(kuò)張，同時(shí)具有一定的硬度能抵抗周圍瘢痕組織的收縮而保持管腔的通暢 [4] ，可被機(jī)體組織吸收，相信效果會更理想。
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Yamamaoto和Tatimoto [5] 等發(fā)現(xiàn)食管替代后的實(shí)驗(yàn)犬在四周后出現(xiàn)食管肌肉和腺體。但本實(shí)驗(yàn)組未發(fā)現(xiàn)食管肌肉和腺體的再生，可能與觀察時(shí)間短有關(guān)，尚須長期的觀察。
因此，肺組織瓣可以很好地支持食管壁部分缺損處的再上皮化過程。金屬支架會對食管壁和肺組織瓣造成損傷，它導(dǎo)致的局部炎癥是影響、阻礙食管粘膜爬行和分化的 主要原因，也導(dǎo)致了過多瘢痕形成和慢性潰瘍的產(chǎn)生。其遠(yuǎn)期療效有待于進(jìn)一步觀察。
參考文獻(xiàn)
1 J David Richardson，MD，Gordon R，et al.Closure of esophageal defects with muscle flaps.Arch.surg，1994，129:547-548.
2 黃孝邁，秦文翰，孫玉鶚.現(xiàn)代胸外科學(xué).第二版.北京:人民軍醫(yī)出版社，1997，540.
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3 天津生物醫(yī)學(xué)工程人工食管研制協(xié)作組.人工食管制造及動物實(shí)驗(yàn)的研究.中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)報(bào)，1985，4:96-100.
4 陳耀輝，張大為，董國俊，等.人工食管實(shí)驗(yàn)研究.中華胸心血管外科雜志，1992，8(2):115-117.
5 Yukinobu takimoto，Masayoshi，Norihito okumura，et al.Relationship Beˉtween StentingTime and Regeneration of Neoesophageal Submucosal Tisˉsue.ASAIO Journal，1994，793-797.
基金項(xiàng)目:遼寧社發(fā)基金資助項(xiàng)目(編號:1999-11)
作者單位:110032遼寧省沈陽市兒童醫(yī)院
110004遼寧沈陽中國醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院
(收稿日期:2002-11-25)
(編輯于少偉), 百拇醫(yī)藥(彭)
關(guān)鍵詞 肺組織瓣 自擴(kuò)性記憶合金支架 食管替代 病理學(xué)研究
【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A 【文章編號】 1680-6115(2003)04-0301-03
The pathological research of partial esophagus replacement by
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pulmonary tissue flap with the self-expanded alloy stent inside in dogs
Peng Xu，Zhang Suning，Li Shusen，et al.
Department of Surgery，Children’s Hospital of Shenyang，Shenyang110032.
【Abstract】 Objective The test was to rebuild esophagus by autogenous pulmonary tissue flap with the self-expanded alloy stent inside and to observe the postoperative pathological changes，so as to provide the theoretical eviˉdence ofthis new method by pathological research.Methods 12dogs were underwent the test.After being executed or dying naturally，the esophageal substitute in the dog was taken out to observe pathology morphologic change and make pathologic study.Results Necrosis didn’t occur in the pulmonary tissue flap.We found the good compatibility between the pulmonary tissue flap and the wall of esophagus.The regeneration of epithelium was observed in the surˉface of the pulmonary tissue flapafter operation.The alloy stent can do harm to esophagus and pulmonary flap.Thepartial inflammation caused by the damage inhibits the regeneration and differentiation of esophageal epithelium.Conˉclusion The pulmonary flap can well sustain the regeneration esophageal epithelium in the partial defect of the esophagus.The alloy stent can do harm to esophagus and pulmonary flap.The partial inflammation caused by the damˉage inhibits the regeneration and differentiation of esophageal epithelium.
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在食管外科的臨床實(shí)踐和動物實(shí)驗(yàn)中，目前常用于食管重建的替代物多種多樣，主要有:(1)自體組織:①自體管腔組織:胃、空腸、結(jié)腸。②自體非管腔組織:各種皮瓣和肌肉瓣 [1] 。(2)人工食管。迄今為止，食管切除和重建術(shù)尚未定型，術(shù)式較多，手術(shù)方法仍處于不斷改進(jìn)和完善中 [2] 。自體組織重建食管是近年來研究的一個(gè)重要方向。人們嘗試使用各種自體組織替代食管，如肌瓣、肌皮瓣、大網(wǎng)膜等 [3] ，都取得了不同程度的成功。本次實(shí)驗(yàn)所探索的是一種新的食管替代物-內(nèi)襯自擴(kuò)性記憶合金支架自體肺組織瓣，通過動物實(shí)驗(yàn)來探討其可行性、優(yōu)缺點(diǎn)以及替代后的病理學(xué)改變，以期獲得一種全新的簡便、安全、損傷小而又符合生理的食管替代物。并通過病理學(xué)觀察，為這種新術(shù)式的完善和改進(jìn)提供理論依據(jù)。
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1 材料和方法
1.1 材料 健康成年雜種犬12條，犬齡1～2歲，體重10～20kg，由中國醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院動物實(shí)驗(yàn)中心提供。自擴(kuò)性記憶合金金屬支架(江蘇常州智力醫(yī)療器械公司)、顯微鏡、透射電鏡(ZEOL公司ZEM-1200EX型)等。
1.2 方法
1.2.1 手術(shù)方法 術(shù)晨禁食水，硫賁妥鈉30mg/kg，腹腔注射，氣管插管，接麻醉機(jī)，先行胃造瘺術(shù)，經(jīng)右側(cè)第五肋間進(jìn)胸，選擇適當(dāng)?shù)姆谓M織制成帶蒂肺組織瓣后在食管中部制成前側(cè)壁約長4cm、環(huán)1/2～2/3周徑大小食管缺損后，用肺組織瓣(即切斷及封閉葉支氣管而保留肺葉動靜脈和支氣管動靜脈)進(jìn)行替代，內(nèi)襯自擴(kuò)性金屬網(wǎng)架。術(shù)后脹肺、置胸引流管、關(guān)胸、靜脈抗炎、支持治療。術(shù)后7天進(jìn)流食，逐漸過渡到普食，切口定時(shí)拆線，觀察犬的一般狀態(tài)、進(jìn)食情況、進(jìn)食量、體重。
1.2.2 術(shù)后觀察 術(shù)后2周、1個(gè)月、2個(gè)月通過胃鏡檢查，定期鋇餐、透視。2、4、6、8、10、12周定期處死實(shí)驗(yàn)犬后對吻合口及肺組織照相，行光鏡及電鏡檢查。
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2 結(jié)果
2.1 12只犬的存活時(shí)間、死亡原因及粘膜爬行情況 見表1。
表1 12只犬的存活時(shí)間、死亡原因及粘膜爬行情況
對處死及死亡犬標(biāo)本的病理及電鏡觀察結(jié)果如下。
2.2 術(shù)后2周 肉眼觀察，存活犬食管斷端與肺組織瓣愈合良好，無吻合口裂開，無化膿感染。內(nèi)襯支架組支架固定良好，金屬網(wǎng)絲部分已陷入食管粘膜層及肺組織瓣表面內(nèi)。替代物充血水腫，但血運(yùn)良好，無缺血壞死，管腔表面覆蓋一層膜樣物。光鏡下:替代物表面見大量白細(xì)胞(以中性粒細(xì)胞為主)及纖維素等炎性滲出物，其下見新鮮肉芽組織向管腔內(nèi)生長，肉芽內(nèi)大量中性粒細(xì)胞浸潤，可見新生毛細(xì)血管及纖維母細(xì)胞。肺組織萎陷，但肺泡上皮細(xì)胞及間隔結(jié)構(gòu)完整。食管斷端與肺組織瓣交界處愈合良好，吻合口下方有肉芽組織生長，炎細(xì)胞浸潤，已有食管上皮延肺組織瓣表面從四邊向缺損中心生長。新生上皮層數(shù)較薄。網(wǎng)架內(nèi)肺組織瓣呈波浪狀向食管管腔內(nèi)突出，網(wǎng)架壓迫處有炎癥表現(xiàn)。
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2.4 術(shù)后8～10周 肉眼觀察，存活犬管腔通暢，略狹窄，可見網(wǎng)架邊緣瘢痕組織增生，吻合口已被新生上皮覆蓋，但缺損處中央肺表面均有深淺不一的潰瘍，伴暗紅色糜爛，光鏡:支架被完全包裹，在潰瘍邊緣炎癥較重的局部有細(xì)胞爬行中斷現(xiàn)象，即使有細(xì)胞爬行新生細(xì)胞層數(shù)也較薄1～2層。肺組織瓣表面炎癥較重，纖維組織層較寬，瘢痕組織較多。新生上皮下均未見肌肉及腺體。電鏡:吻合口邊緣向中央爬行細(xì)胞數(shù)逐漸減少，吻合口邊緣新爬行鱗狀上皮細(xì)胞最表面細(xì)胞呈扁平狀，其下細(xì)胞呈卵圓形，基底細(xì)胞呈立方形。而缺損區(qū)中央新爬行鱗狀上皮細(xì)胞最表面細(xì)胞呈立 方形。間橋連接數(shù)量周邊較中心多。肺組織瓣內(nèi)肺基本結(jié)構(gòu)消失，肺泡細(xì)胞變性腫大但壞死少見，大量纖維組織增生，成纖維細(xì)胞活躍。
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2.5 術(shù)后12周 肉眼觀察，存活犬管腔狹窄，支架邊緣瘢痕增生較重，向管腔內(nèi)突出，網(wǎng)架看不到。吻合口邊緣有新生上皮覆蓋。缺損處中央肺表面均有較深的潰瘍，潰瘍面擴(kuò)大，伴暗紅色糜爛。光鏡:在潰瘍邊緣炎癥較重的局部仍有細(xì)胞爬行中斷現(xiàn)象，潰瘍向肺組織深部發(fā)展，有的已與肺組織瓣內(nèi)小支氣管相連。電鏡:見肺組織瓣內(nèi)肺基本結(jié)構(gòu)消失，纖維化更明顯。余變化不明顯。
3 討論
作為食管缺損處上皮粘膜爬行基礎(chǔ)的肺組織瓣無1例缺血壞死。肺組織瓣肺泡基本結(jié)構(gòu)消失，但纖維組織增生明顯，增加了肺組織瓣抵抗張力及抗感染能力。食管邊緣與肺組織瓣愈合良好。一周后，即可見食管邊緣與肺組織瓣完全愈合，二者通過纖維組織緊密結(jié)合在一起。其表面兩周后即可觀察到食管粘膜爬行。本實(shí)驗(yàn)也充分證明了肺組織瓣與食管壁相容性好，能保持食管腔完整性及支持食管粘膜爬行。肺組織血運(yùn)非常豐富，具有肺動脈、支氣管動脈雙重血供。在我們的實(shí)驗(yàn)中，將犬的葉支氣管結(jié)扎，而保留葉動靜脈。肺組織與食管位置非常臨近，無須移位進(jìn)行血管吻合，而且葉支氣管結(jié)扎后并未切斷，可以起到支撐作用，防止血管張力過大或扭曲導(dǎo)致肺組織缺血。因此，本實(shí)驗(yàn)具有其他方法無法比擬的血供優(yōu)勢，良好的血運(yùn)保證了肺組織的存活。
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在本組發(fā)生慢性潰瘍的標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)潰瘍表面無粘膜覆蓋，局部炎癥較重，阻礙了食管粘膜的爬行。光鏡及電鏡結(jié)果顯示，食管粘膜細(xì)胞向缺損處肺組織表面的爬行是從吻合口處向中央處爬行。先是一層基底細(xì)胞覆蓋到肺組織瓣表面的肉芽組織或纖維滲出層上，而后這層基底細(xì)胞向腔內(nèi)增生、分化，越靠近吻合處的新生粘膜，細(xì)胞層數(shù)越多、分化越高，與正常食管粘膜越相似。嚴(yán)重的局部炎癥不僅阻礙了食管粘膜的爬行，也阻礙了基底細(xì)胞的增生、分化。檢查結(jié)果顯示炎癥越重，其表面的新生粘膜層數(shù)越少。本組3個(gè)月以上的存活犬可見支架邊緣瘢痕過度增生及肺組織瓣表面較深的潰瘍。上皮覆蓋可以對替代物提供保護(hù)、減少外界刺激、從而抑制纖維增生，防止瘢痕形成。所以我們認(rèn)為是由于局部嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)阻礙了替代物表面食管腔內(nèi)再上皮化的發(fā)生，從而導(dǎo)致明顯的瘢痕形成。而瘢痕的過度增生及收縮是食管狹窄的主要原因，尤其是在長段食管的替代中。
本組出現(xiàn)的替代處肺組織瓣的慢性潰瘍及瘺主要與犬進(jìn)食吞咽后支架不斷對肺組織瓣的損傷及局部炎癥較重引起的。術(shù)后短期內(nèi)光鏡顯示金屬支架對食管壁及肺組織瓣均有較強(qiáng)烈的壓迫作用，局部損傷較重。本實(shí)驗(yàn)中支架組近期死亡率較高，也考慮是支架張力較大引起局部水腫、缺血、感染引起的。如能制成一種支架，它能與食管組織有很好的生物相容性、能適應(yīng)正常食管的生理收縮和擴(kuò)張，同時(shí)具有一定的硬度能抵抗周圍瘢痕組織的收縮而保持管腔的通暢 [4] ，可被機(jī)體組織吸收，相信效果會更理想。
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Yamamaoto和Tatimoto [5] 等發(fā)現(xiàn)食管替代后的實(shí)驗(yàn)犬在四周后出現(xiàn)食管肌肉和腺體。但本實(shí)驗(yàn)組未發(fā)現(xiàn)食管肌肉和腺體的再生，可能與觀察時(shí)間短有關(guān)，尚須長期的觀察。
因此，肺組織瓣可以很好地支持食管壁部分缺損處的再上皮化過程。金屬支架會對食管壁和肺組織瓣造成損傷，它導(dǎo)致的局部炎癥是影響、阻礙食管粘膜爬行和分化的 主要原因，也導(dǎo)致了過多瘢痕形成和慢性潰瘍的產(chǎn)生。其遠(yuǎn)期療效有待于進(jìn)一步觀察。
參考文獻(xiàn)
1 J David Richardson，MD，Gordon R，et al.Closure of esophageal defects with muscle flaps.Arch.surg，1994，129:547-548.
2 黃孝邁，秦文翰，孫玉鶚.現(xiàn)代胸外科學(xué).第二版.北京:人民軍醫(yī)出版社，1997，540.
, http://www.www.srpcoatings.com
3 天津生物醫(yī)學(xué)工程人工食管研制協(xié)作組.人工食管制造及動物實(shí)驗(yàn)的研究.中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)報(bào)，1985，4:96-100.
4 陳耀輝，張大為，董國俊，等.人工食管實(shí)驗(yàn)研究.中華胸心血管外科雜志，1992，8(2):115-117.
5 Yukinobu takimoto，Masayoshi，Norihito okumura，et al.Relationship Beˉtween StentingTime and Regeneration of Neoesophageal Submucosal Tisˉsue.ASAIO Journal，1994，793-797.
基金項(xiàng)目:遼寧社發(fā)基金資助項(xiàng)目(編號:1999-11)
作者單位:110032遼寧省沈陽市兒童醫(yī)院
110004遼寧沈陽中國醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院
(收稿日期:2002-11-25)
(編輯于少偉), 百拇醫(yī)藥(彭)
百拇醫(yī)藥網(wǎng) http://www.www.srpcoatings.com/html/Dir/2004/05/10/40/29/29.htm