TSRH鉤/棒系統(tǒng)治療胸椎(T 1 ～T 10 )骨折5例體會
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中華醫(yī)學(xué)研究雜志 第3卷 第6期
【文獻標(biāo)識碼】 B 【文章編號】 1680-6115(2003)06-0546-02
脊柱胸段(T1～T10)骨折在臨床上較為少見，但是隨著交通事業(yè)的發(fā)展、交通事故的增多，此類骨折有增多的趨勢。由于胸椎椎弓根直徑較小，可用于胸椎椎弓根固定的器械較少，我院自1998～2003年間，應(yīng)用TSRH(Texas ScotˉtishRite Hospital)鉤/棒系統(tǒng)經(jīng)后路治療脊柱胸段骨折5例，取得滿意療效。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組5例，男3例，女2例，年齡17～51歲，平均年齡30.5歲。損傷部位:T5 1例，T 7 2例，T 8 1例，T 9 1例。2例合并傷椎上、下位椎體橫突骨折，3例存在棘間韌帶斷裂。本組5例中有4例合并肢體骨折，其中1例合并骨盆骨折。AO分型:A型3例，B型1例，C型1例。本組5例病人均為車禍致傷。受傷至手術(shù)時間3～14天，平均8.5天。
, 百拇醫(yī)藥
1.2 評價方法 各病人術(shù)前、術(shù)后行正側(cè)位CR片、CT，及術(shù)前MRI檢查。測量脊柱后凸角(Cobb法)，椎體壓縮率及椎管占位率。
1.3 手術(shù)方法 常規(guī)后正中切口，充分暴露脊柱后部結(jié)構(gòu)，分別于骨折椎體上兩位和下兩位椎體安裝椎板鉤和椎弓根鉤，椎板鉤放置時切除部分黃韌帶，椎弓根鉤放置時切除下位關(guān)節(jié)突、打入器塑形、持鉤鉗將鉤植入。應(yīng)用壓棒器將棒壓下與鉤銜接，適當(dāng)擰緊鎖定螺帽，通過壓縮—撐開—壓縮方式恢復(fù)脊柱前方和后方的高度，應(yīng)用扭力扳手擰緊鎖定螺帽，中間部位植入適當(dāng)長度的橫梁結(jié)構(gòu)。取髂骨松質(zhì)骨植入橫突間行橫突間融合。
2 結(jié)果
本組5例全部獲得隨訪，隨訪時間3～30個月，平均9個月。術(shù)前脊柱后凸角11.5°～30.6°，平均19.4°。術(shù)后脊柱后凸角1.6°～8.4°，平均4.8°。術(shù)前椎體壓縮率34.3%～39.7%，平均38.9%。術(shù)后椎體壓縮率11.3%～24.6%，平均16.4%。術(shù)前椎管占位率為0～37.5%，平均20.7%。術(shù)后椎管占位率0～11.4%，平均6.2%。手術(shù)出血量800～1600ml，平均1000ml。手術(shù)時間160～270min，平均180min。2例ASIA分級為A級的患者神經(jīng)功能無改善，1例B級恢復(fù)為C級，2例由D級恢復(fù)為E級。隨訪期間有1例后凸畸形較術(shù)中略有加重，由5.5°發(fā)展為11.5°。其余未見明顯改變。內(nèi)固定物除1例于術(shù)中脫鉤重新安裝外，隨訪過程中無松動、折斷、脫鉤現(xiàn)象。
, 百拇醫(yī)藥
3 討論
對于T 2 ～T 11 間椎體損傷，在追求最合適的復(fù)位和穩(wěn)定的脊柱內(nèi)固定方面很少有爭議。鉤/棒系統(tǒng)相對簡單，危險性較少，而且為大多數(shù)胸椎骨折提供了足夠的復(fù)位和穩(wěn)定，此處大部分骨折為屈曲壓縮性或軸向壓縮性骨折，屈曲分離型骨折非常少見。通過有部分背伸的撐開牽拉而達到復(fù)位，而且胸壁內(nèi)在的限制機制可以增強全面的穩(wěn)定 [1] 。對本組2例截癱病人應(yīng)用內(nèi)固定物(TSRH鉤/棒系統(tǒng))治療，保持了脊柱的穩(wěn)定性，減少了繼發(fā)性神經(jīng)損傷，同時為病人提供了堅固的中軸骨骼，促使其早期離床活動，減少并發(fā)癥。
目前文獻對治療胸腰段椎體骨折報道較多，單純治療胸段椎體骨折報道較少(胸段椎體骨折病例較少之故)。治療胸段椎體骨折時，因前路內(nèi)固定損傷較大，且為避免損傷胸段脊柱前方心肺等重要臟器及大血管，故常行后路復(fù)位與內(nèi)固定。國內(nèi)李煒明等 [2] 報道:應(yīng)用TSRH鉤/棒系統(tǒng)治療胸椎骨折3例，療效滿意。Schnee等 [3] 報道:后路手術(shù)的適應(yīng)證為:(1)椎體壓縮率<40%，(2)椎管占位率<40%的不穩(wěn)定的脊柱畸形和(或)伴有神經(jīng)功能障礙者。本組5例均符合此標(biāo)準(zhǔn)。
, 百拇醫(yī)藥
TSRH鉤/棒系統(tǒng)作為脊柱后路內(nèi)固定系統(tǒng)之一，具有如下優(yōu)點:(1)在鉤的設(shè)計方面:齒較長且低平，符合脊椎椎板和椎弓根的解剖生理結(jié)構(gòu)，減少了神經(jīng)的副損傷。(2)固 定時多鉤的應(yīng)用廣泛地分散了“內(nèi)固定負荷”，使脫鉤和內(nèi)固定失效最小化，并且提供了更堅強的固定結(jié)構(gòu)。(3)棒的質(zhì)地堅硬，在應(yīng)力下減少了形變的幾率。且具有良好的柔韌性，能預(yù)彎成符合胸段脊柱的生理后凸曲線的形狀，提供了符合生理要求的固定。(4)橫梁系統(tǒng)的應(yīng)用將左右兩棒連接在一起，本質(zhì)上增加了內(nèi)固定系統(tǒng)的穩(wěn)定性，在病人運動的情況下它起到了將傳導(dǎo)到脊柱的力進行平均分布的作用，這就減少了單個鉤失效的幾率，以至于減少了由于單個鉤失效而導(dǎo)致力的分布不均和各鉤依次失效導(dǎo)致整個內(nèi)固定系統(tǒng)失效的幾率。且TSRH橫梁系統(tǒng)提供了一真正四邊形的框架結(jié)構(gòu)，增加了內(nèi)固定系統(tǒng)三維方向的穩(wěn)定性，比單獨起到增加兩棒間距而沒有形成四邊形框架的DTT系統(tǒng)(CD系統(tǒng)的橫梁結(jié)構(gòu))具有更大的優(yōu)越性 [4] 。(5)TSRH系統(tǒng)易于拆除和翻修，它只需拆除鎖定螺帽，容易而省時。但是它也存在固定節(jié)段過長、減少了脊柱的活動度和存在神經(jīng)損傷的可能性。但在治療胸段椎體骨折方面，由于胸段脊柱活動較小，故對日后康復(fù)未見明顯影響。
, http://www.www.srpcoatings.com
在應(yīng)用TSRH鉤/棒系統(tǒng)治療胸段椎體骨折時要注意以下幾點:(1)椎弓根鉤的位置:骨刀切除下關(guān)節(jié)突時要緊靠椎弓根，植入時避免偏內(nèi)或偏下，以免損傷硬膜囊和神經(jīng)根。(2)椎弓根鉤和椎板鉤植入前用打入器塑形時要適當(dāng)，以達到最佳的鉤/骨界面，增強鉤的把持力。(3)采取壓縮-撐開-壓縮的方式達到傷椎前、后方高度的恢復(fù)，應(yīng)用持棒器和撐開器依次操作，鎖定螺帽固定。(4)棒的長度應(yīng)適度，不應(yīng)超過末端鉤1.5cm以上。否則，容易后凸引起疼痛或皮膚壞死。(5)系統(tǒng)整體安裝時要仔細、慎重，統(tǒng)籌兼顧，避免多鉤安裝時出現(xiàn)遺漏，或某一鉤位置不佳而出現(xiàn)神經(jīng)損害。(6)后路植骨融合時，取大量髂骨松質(zhì)骨植入行橫突間融合，在椎板切除減壓部位植骨時要小心，避免松質(zhì)骨粒墜入椎管。
參考文獻
1 Herkowitz，HN主編.羅思曼-西蒙尼脊柱外科學(xué).第四版.英文影印版.北京:科學(xué)出版社，2001，1006.
2 李煒明，鄭忠，陳國齡，等.TSRH系統(tǒng)在脊柱外科中的應(yīng)用.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2002，17:130-131.
, 百拇醫(yī)藥
3 Schee CS，Ansell LV.Selection criteria and outcome of opertionwith and without neurological deficit.J Neurosurgery，1997，86:48.
4 Benel EC，Kesterson Lee.Texas Scottish Rite Hospital rod instrumentaˉtionfor thoracic and lumbar spine trauma.J Neurosurgery，1991，75:382-387.
(收稿日期:2003-03-15) (編輯 元紅), 百拇醫(yī)藥(湯欣)
脊柱胸段(T1～T10)骨折在臨床上較為少見，但是隨著交通事業(yè)的發(fā)展、交通事故的增多，此類骨折有增多的趨勢。由于胸椎椎弓根直徑較小，可用于胸椎椎弓根固定的器械較少，我院自1998～2003年間，應(yīng)用TSRH(Texas ScotˉtishRite Hospital)鉤/棒系統(tǒng)經(jīng)后路治療脊柱胸段骨折5例，取得滿意療效。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組5例，男3例，女2例，年齡17～51歲，平均年齡30.5歲。損傷部位:T5 1例，T 7 2例，T 8 1例，T 9 1例。2例合并傷椎上、下位椎體橫突骨折，3例存在棘間韌帶斷裂。本組5例中有4例合并肢體骨折，其中1例合并骨盆骨折。AO分型:A型3例，B型1例，C型1例。本組5例病人均為車禍致傷。受傷至手術(shù)時間3～14天，平均8.5天。
, 百拇醫(yī)藥
1.2 評價方法 各病人術(shù)前、術(shù)后行正側(cè)位CR片、CT，及術(shù)前MRI檢查。測量脊柱后凸角(Cobb法)，椎體壓縮率及椎管占位率。
1.3 手術(shù)方法 常規(guī)后正中切口，充分暴露脊柱后部結(jié)構(gòu)，分別于骨折椎體上兩位和下兩位椎體安裝椎板鉤和椎弓根鉤，椎板鉤放置時切除部分黃韌帶，椎弓根鉤放置時切除下位關(guān)節(jié)突、打入器塑形、持鉤鉗將鉤植入。應(yīng)用壓棒器將棒壓下與鉤銜接，適當(dāng)擰緊鎖定螺帽，通過壓縮—撐開—壓縮方式恢復(fù)脊柱前方和后方的高度，應(yīng)用扭力扳手擰緊鎖定螺帽，中間部位植入適當(dāng)長度的橫梁結(jié)構(gòu)。取髂骨松質(zhì)骨植入橫突間行橫突間融合。
2 結(jié)果
本組5例全部獲得隨訪，隨訪時間3～30個月，平均9個月。術(shù)前脊柱后凸角11.5°～30.6°，平均19.4°。術(shù)后脊柱后凸角1.6°～8.4°，平均4.8°。術(shù)前椎體壓縮率34.3%～39.7%，平均38.9%。術(shù)后椎體壓縮率11.3%～24.6%，平均16.4%。術(shù)前椎管占位率為0～37.5%，平均20.7%。術(shù)后椎管占位率0～11.4%，平均6.2%。手術(shù)出血量800～1600ml，平均1000ml。手術(shù)時間160～270min，平均180min。2例ASIA分級為A級的患者神經(jīng)功能無改善，1例B級恢復(fù)為C級，2例由D級恢復(fù)為E級。隨訪期間有1例后凸畸形較術(shù)中略有加重，由5.5°發(fā)展為11.5°。其余未見明顯改變。內(nèi)固定物除1例于術(shù)中脫鉤重新安裝外，隨訪過程中無松動、折斷、脫鉤現(xiàn)象。
, 百拇醫(yī)藥
3 討論
對于T 2 ～T 11 間椎體損傷，在追求最合適的復(fù)位和穩(wěn)定的脊柱內(nèi)固定方面很少有爭議。鉤/棒系統(tǒng)相對簡單，危險性較少，而且為大多數(shù)胸椎骨折提供了足夠的復(fù)位和穩(wěn)定，此處大部分骨折為屈曲壓縮性或軸向壓縮性骨折，屈曲分離型骨折非常少見。通過有部分背伸的撐開牽拉而達到復(fù)位，而且胸壁內(nèi)在的限制機制可以增強全面的穩(wěn)定 [1] 。對本組2例截癱病人應(yīng)用內(nèi)固定物(TSRH鉤/棒系統(tǒng))治療，保持了脊柱的穩(wěn)定性，減少了繼發(fā)性神經(jīng)損傷，同時為病人提供了堅固的中軸骨骼，促使其早期離床活動，減少并發(fā)癥。
目前文獻對治療胸腰段椎體骨折報道較多，單純治療胸段椎體骨折報道較少(胸段椎體骨折病例較少之故)。治療胸段椎體骨折時，因前路內(nèi)固定損傷較大，且為避免損傷胸段脊柱前方心肺等重要臟器及大血管，故常行后路復(fù)位與內(nèi)固定。國內(nèi)李煒明等 [2] 報道:應(yīng)用TSRH鉤/棒系統(tǒng)治療胸椎骨折3例，療效滿意。Schnee等 [3] 報道:后路手術(shù)的適應(yīng)證為:(1)椎體壓縮率<40%，(2)椎管占位率<40%的不穩(wěn)定的脊柱畸形和(或)伴有神經(jīng)功能障礙者。本組5例均符合此標(biāo)準(zhǔn)。
, 百拇醫(yī)藥
TSRH鉤/棒系統(tǒng)作為脊柱后路內(nèi)固定系統(tǒng)之一，具有如下優(yōu)點:(1)在鉤的設(shè)計方面:齒較長且低平，符合脊椎椎板和椎弓根的解剖生理結(jié)構(gòu)，減少了神經(jīng)的副損傷。(2)固 定時多鉤的應(yīng)用廣泛地分散了“內(nèi)固定負荷”，使脫鉤和內(nèi)固定失效最小化，并且提供了更堅強的固定結(jié)構(gòu)。(3)棒的質(zhì)地堅硬，在應(yīng)力下減少了形變的幾率。且具有良好的柔韌性，能預(yù)彎成符合胸段脊柱的生理后凸曲線的形狀，提供了符合生理要求的固定。(4)橫梁系統(tǒng)的應(yīng)用將左右兩棒連接在一起，本質(zhì)上增加了內(nèi)固定系統(tǒng)的穩(wěn)定性，在病人運動的情況下它起到了將傳導(dǎo)到脊柱的力進行平均分布的作用，這就減少了單個鉤失效的幾率，以至于減少了由于單個鉤失效而導(dǎo)致力的分布不均和各鉤依次失效導(dǎo)致整個內(nèi)固定系統(tǒng)失效的幾率。且TSRH橫梁系統(tǒng)提供了一真正四邊形的框架結(jié)構(gòu)，增加了內(nèi)固定系統(tǒng)三維方向的穩(wěn)定性，比單獨起到增加兩棒間距而沒有形成四邊形框架的DTT系統(tǒng)(CD系統(tǒng)的橫梁結(jié)構(gòu))具有更大的優(yōu)越性 [4] 。(5)TSRH系統(tǒng)易于拆除和翻修，它只需拆除鎖定螺帽，容易而省時。但是它也存在固定節(jié)段過長、減少了脊柱的活動度和存在神經(jīng)損傷的可能性。但在治療胸段椎體骨折方面，由于胸段脊柱活動較小，故對日后康復(fù)未見明顯影響。
, http://www.www.srpcoatings.com
在應(yīng)用TSRH鉤/棒系統(tǒng)治療胸段椎體骨折時要注意以下幾點:(1)椎弓根鉤的位置:骨刀切除下關(guān)節(jié)突時要緊靠椎弓根，植入時避免偏內(nèi)或偏下，以免損傷硬膜囊和神經(jīng)根。(2)椎弓根鉤和椎板鉤植入前用打入器塑形時要適當(dāng)，以達到最佳的鉤/骨界面，增強鉤的把持力。(3)采取壓縮-撐開-壓縮的方式達到傷椎前、后方高度的恢復(fù)，應(yīng)用持棒器和撐開器依次操作，鎖定螺帽固定。(4)棒的長度應(yīng)適度，不應(yīng)超過末端鉤1.5cm以上。否則，容易后凸引起疼痛或皮膚壞死。(5)系統(tǒng)整體安裝時要仔細、慎重，統(tǒng)籌兼顧，避免多鉤安裝時出現(xiàn)遺漏，或某一鉤位置不佳而出現(xiàn)神經(jīng)損害。(6)后路植骨融合時，取大量髂骨松質(zhì)骨植入行橫突間融合，在椎板切除減壓部位植骨時要小心，避免松質(zhì)骨粒墜入椎管。
參考文獻
1 Herkowitz，HN主編.羅思曼-西蒙尼脊柱外科學(xué).第四版.英文影印版.北京:科學(xué)出版社，2001，1006.
2 李煒明，鄭忠，陳國齡，等.TSRH系統(tǒng)在脊柱外科中的應(yīng)用.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2002，17:130-131.
, 百拇醫(yī)藥
3 Schee CS，Ansell LV.Selection criteria and outcome of opertionwith and without neurological deficit.J Neurosurgery，1997，86:48.
4 Benel EC，Kesterson Lee.Texas Scottish Rite Hospital rod instrumentaˉtionfor thoracic and lumbar spine trauma.J Neurosurgery，1991，75:382-387.
(收稿日期:2003-03-15) (編輯 元紅), 百拇醫(yī)藥(湯欣)
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