百名博士中醫(yī)臨癥精華 《金匱要略》女勞疸與慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退
《金匱要略》在“黃疸”病篇論及了有關(guān)“女勞疸”的內(nèi)容，這就是該篇原文第2條所記載的“尺脈浮為傷腎”，“額上黑，微汗出，手足中熱，薄暮即發(fā)，膀胱急，小便自利，名曰女勞疸；腹如水狀不治”，及第14條所記載的“黃家日晡所發(fā)熱，而反惡寒，此為女勞得之；膀胱急，少腹?jié)M，身盡黃，額上黑，足下熱，因作黑疸，其腹脹如水狀，大便必黑，時(shí)溏，此女勞之病，非水也。腹?jié)M者難治。硝石礬石散主之”。由原文分析可知，這里的女勞疸是一種以“額上黑”為主癥的病證，病變關(guān)鍵主要是在腎虛，與黃疸病以黃疸為主癥、以濕熱或寒濕發(fā)黃的機(jī)理有所不同。同時(shí)它也不同于由黃疸日久轉(zhuǎn)化而致、以“目青面黑”為主癥之一的黑疸。CAH(一名阿狄森氏病)是一種以具有特征性的皮膚粘膜的色素沉著，同時(shí)伴有倦怠無力，消瘦失水，低血壓和食欲不振、消化不良、惡心嘔吐、營養(yǎng)障礙等胃腸功能紊亂癥，夜尿頻多的腎功能障礙癥狀，以及肺、腎、副睪等處的結(jié)核征象的病證。根據(jù)CAH的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)多認(rèn)為該病的主癥特征與《金匱要略》中所記載的女勞疸之間存在著諸多的相似之處，所以本人傾向于認(rèn)為《金匱要略》女勞疸所指為CAH。但是CAH一般并不會(huì)出現(xiàn)如“腹脹如水狀，大便必黑，時(shí)溏”及“腹如水狀”、“腹脹如水狀”等癥狀。對女勞疸與CAH間的關(guān)系，本文試作分析闡述之。
, http://www.www.srpcoatings.com
一、女勞疸所指應(yīng)是類同于CAH
理由之一：從女勞疸的命名可以測知。女勞即指房勞，房勞所傷者腎，故女勞疸的病名暗含腎虛之意。所以原文說“尺脈浮為傷腎”。既曰女勞疸，可知這是一種以“疸”及“勞”為主癥的病證。查《說文》“疸”的本義是指“黃病也”，后詞義擴(kuò)大，引伸為泛指肌膚有顏色改變的疾病。女勞疸的“疸”主要指“額上黑”癥。其額上黑的原因是由于腎色外現(xiàn)。所以女勞疸還有另一組主癥，即腎虛(“勞”)的表現(xiàn)。這就是原文中所述的“尺脈浮”，“微汗出，手足中熱，薄暮即發(fā)，膀胱急”(屬腎陰不足，虛陽亢盛)，“黃家日晡所發(fā)熱，而反惡寒”(屬腎陽不足，失于溫煦)。循此病機(jī)、脈癥，顯見治則當(dāng)是不離補(bǔ)腎范圍，而腎虛正是CAH的病變關(guān)鍵。故無論從病機(jī)、癥狀、治法都與CAH類疾病相符。從臨床來看，這種以腎虛“額上黑”為特異性的征象，有午后出現(xiàn)(“薄暮即發(fā)”)手足心熱(“手足中熱”)，盜汗(“微汗出”)等癥，尤與腎上腺結(jié)核型的阿狄森氏病表現(xiàn)相似。
, 百拇醫(yī)藥 理由之二：女勞疸與“黑疸”雖皆有發(fā)黑的改變，張仲景卻將之區(qū)別開來，各有其名。所謂“黑疸”，出《金匱要略·黃疸病》篇第7條，是黃疸久治不愈演變而來，“酒疸下之，久久為黑疸，目青面黑，心中如啖蒜齏狀，大便正黑，皮膚爪之不仁，其脈浮弱，雖黑微黃，故知之”。因黑疸早期有黃疸病史，病變系黃疸逐步遷延而來，病證虛實(shí)夾雜，其中的“目青面黑”、“大便正黑，皮膚爪之不仁”等癥為久病入絡(luò)，瘀血停聚之象；病由濕熱黃疸而來，濕熱之邪未盡，故“心中如啖蒜齏狀”、“雖黑微黃”；病程已久(“久久”)，正氣受損，故脈見“弱”象。從臨床來看，這時(shí)的黑疸與肝炎后肝硬化或慢性遷延性肝炎等病的表現(xiàn)極為相似。從大量臨床的基礎(chǔ)上，在不斷深入對疾病不同病理變化的認(rèn)識(shí)過程中，張仲景發(fā)現(xiàn)黑疸與女勞疸雖皆有顏面色素加深發(fā)黑的“疸”象，但女勞疸純屬虛證，其病理機(jī)制、病理過程都與黑疸完全不同。為示區(qū)別，故特為其設(shè)不同病證名，一曰“黑疸”，一曰“女勞疸”，將女勞疸病種獨(dú)立了出來。
二、女勞疸與CAH不盡相符實(shí)有其因
, http://www.www.srpcoatings.com
雖然張仲景已認(rèn)識(shí)黑疸與女勞疸即使同有顏面色素加深的變化，卻是兩個(gè)不同的病證，并特意將女勞疸與黑疸分別出來，但因其限于當(dāng)時(shí)的歷史條件等因素，又不能完全避免與黑疸混淆不清的情況，從而把黑疸與女勞疸混為一談，原文“……因作黑疸，……此女勞之病”即是這種情況的典型體現(xiàn)。不唯如此，這種混淆還表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)。癥狀：原文述及“其腹脹如水狀”，但“非水”；及“大便必黑，時(shí)溏”等瘀血內(nèi)停之象。該癥亦不符合CAH的病理變化，而從黑疸肝硬化門脈高壓，胃底、食道靜脈擴(kuò)張破裂出血等疾卻可獲得解釋。治療：《金匱要略》對名曰女勞疸的病證設(shè)立了硝石礬石散一首方劑。硝石礬石散由硝石、礬石等分組成。從其方藥組成來看，該方是一首祛邪劑，而非一張補(bǔ)益方。功在化瘀血，祛濕濁，其所適應(yīng)的瘀血痰濕病證在肝炎后肝硬化等病中雖屬常見，卻與CAH的治療顯然有悖。預(yù)后：原文中反復(fù)提到“腹如水狀不治”，“腹?jié)M者難治”，這里的“腹如水狀”、“腹?jié)M”是指腹部脹大，猶似臌脹之狀。其腹大原因，從原文中的“小便自利”，“非水也”來看，當(dāng)是由于瘀血內(nèi)停，癥瘕內(nèi)積所致。當(dāng)然也不排除這種“腹如水狀”即是腹中水濕內(nèi)停的可能。這些都與CAH病理過程及其常見并發(fā)癥不符，而在黑疸肝腫大時(shí)則可見到。既將女勞疸從黑疸中獨(dú)立出來，復(fù)又將二者混為一談，這是因?yàn)槠鋾r(shí)醫(yī)學(xué)水平尚低，對疾病的認(rèn)識(shí)只能停留在根據(jù)癥狀診斷疾病的階段，對引起肌膚顏色改變的不同病種、不同病理變化的認(rèn)識(shí)也就不可能非常清晰，故把舉凡肌膚顏色改變的病證皆歸為一類來進(jìn)行討論。與今時(shí)身黃、目黃、小便黃者名為黃疸概念不同，張仲景所指黃疸其含義要寬泛得多，從文中內(nèi)容來看，無論是肌膚發(fā)黃，或是顏面發(fā)黑，甚至面色萎黃，都被歸入了《金匱要略》黃疸門下。因黑疸“目青面黑”等顏面發(fā)黑的癥狀與女勞疸面部色素沉著極為類似，臨床往往不易分辨，從而使主癥并不具有特異性；且黑疸是因黃疸遷延發(fā)展而來，病程日久，正氣虧虛勢不可免，又與女勞疸第二主癥———虛癥相仿，鑒于中醫(yī)對疾病的診斷主要依賴疾病所表現(xiàn)出來的癥狀上，這些癥狀若極相似，則鑒別診斷的困難勢所難免。許多病名中醫(yī)以癥狀名之，其不得已的苦衷即在于此。即使是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，肝硬化也是CAH的首要鑒別診斷病種，且其鑒別主要依賴于肝功能、B超等檢查才能達(dá)到。雖然因?yàn)闅v史條件的限制，從而導(dǎo)致時(shí)有把黑疸與女勞疸混為一談的現(xiàn)象，但張仲景因認(rèn)識(shí)到了此“黑”與彼“黑”的不同，而使其各有其名，這在二千年前無疑是非常難能可貴的。
作者簡介
蔣明 女，1960年10月生，江蘇揚(yáng)州人。留日醫(yī)學(xué)博士。副教授，南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床基礎(chǔ)教研室副主任。主要從事《金匱要略》疾病辨治規(guī)律的研究和中藥干預(yù)脂肪細(xì)胞脂肪代謝的研究等。, 百拇醫(yī)藥(蔣 明)
, http://www.www.srpcoatings.com
一、女勞疸所指應(yīng)是類同于CAH
理由之一：從女勞疸的命名可以測知。女勞即指房勞，房勞所傷者腎，故女勞疸的病名暗含腎虛之意。所以原文說“尺脈浮為傷腎”。既曰女勞疸，可知這是一種以“疸”及“勞”為主癥的病證。查《說文》“疸”的本義是指“黃病也”，后詞義擴(kuò)大，引伸為泛指肌膚有顏色改變的疾病。女勞疸的“疸”主要指“額上黑”癥。其額上黑的原因是由于腎色外現(xiàn)。所以女勞疸還有另一組主癥，即腎虛(“勞”)的表現(xiàn)。這就是原文中所述的“尺脈浮”，“微汗出，手足中熱，薄暮即發(fā)，膀胱急”(屬腎陰不足，虛陽亢盛)，“黃家日晡所發(fā)熱，而反惡寒”(屬腎陽不足，失于溫煦)。循此病機(jī)、脈癥，顯見治則當(dāng)是不離補(bǔ)腎范圍，而腎虛正是CAH的病變關(guān)鍵。故無論從病機(jī)、癥狀、治法都與CAH類疾病相符。從臨床來看，這種以腎虛“額上黑”為特異性的征象，有午后出現(xiàn)(“薄暮即發(fā)”)手足心熱(“手足中熱”)，盜汗(“微汗出”)等癥，尤與腎上腺結(jié)核型的阿狄森氏病表現(xiàn)相似。
, 百拇醫(yī)藥 理由之二：女勞疸與“黑疸”雖皆有發(fā)黑的改變，張仲景卻將之區(qū)別開來，各有其名。所謂“黑疸”，出《金匱要略·黃疸病》篇第7條，是黃疸久治不愈演變而來，“酒疸下之，久久為黑疸，目青面黑，心中如啖蒜齏狀，大便正黑，皮膚爪之不仁，其脈浮弱，雖黑微黃，故知之”。因黑疸早期有黃疸病史，病變系黃疸逐步遷延而來，病證虛實(shí)夾雜，其中的“目青面黑”、“大便正黑，皮膚爪之不仁”等癥為久病入絡(luò)，瘀血停聚之象；病由濕熱黃疸而來，濕熱之邪未盡，故“心中如啖蒜齏狀”、“雖黑微黃”；病程已久(“久久”)，正氣受損，故脈見“弱”象。從臨床來看，這時(shí)的黑疸與肝炎后肝硬化或慢性遷延性肝炎等病的表現(xiàn)極為相似。從大量臨床的基礎(chǔ)上，在不斷深入對疾病不同病理變化的認(rèn)識(shí)過程中，張仲景發(fā)現(xiàn)黑疸與女勞疸雖皆有顏面色素加深發(fā)黑的“疸”象，但女勞疸純屬虛證，其病理機(jī)制、病理過程都與黑疸完全不同。為示區(qū)別，故特為其設(shè)不同病證名，一曰“黑疸”，一曰“女勞疸”，將女勞疸病種獨(dú)立了出來。
二、女勞疸與CAH不盡相符實(shí)有其因
, http://www.www.srpcoatings.com
雖然張仲景已認(rèn)識(shí)黑疸與女勞疸即使同有顏面色素加深的變化，卻是兩個(gè)不同的病證，并特意將女勞疸與黑疸分別出來，但因其限于當(dāng)時(shí)的歷史條件等因素，又不能完全避免與黑疸混淆不清的情況，從而把黑疸與女勞疸混為一談，原文“……因作黑疸，……此女勞之病”即是這種情況的典型體現(xiàn)。不唯如此，這種混淆還表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)。癥狀：原文述及“其腹脹如水狀”，但“非水”；及“大便必黑，時(shí)溏”等瘀血內(nèi)停之象。該癥亦不符合CAH的病理變化，而從黑疸肝硬化門脈高壓，胃底、食道靜脈擴(kuò)張破裂出血等疾卻可獲得解釋。治療：《金匱要略》對名曰女勞疸的病證設(shè)立了硝石礬石散一首方劑。硝石礬石散由硝石、礬石等分組成。從其方藥組成來看，該方是一首祛邪劑，而非一張補(bǔ)益方。功在化瘀血，祛濕濁，其所適應(yīng)的瘀血痰濕病證在肝炎后肝硬化等病中雖屬常見，卻與CAH的治療顯然有悖。預(yù)后：原文中反復(fù)提到“腹如水狀不治”，“腹?jié)M者難治”，這里的“腹如水狀”、“腹?jié)M”是指腹部脹大，猶似臌脹之狀。其腹大原因，從原文中的“小便自利”，“非水也”來看，當(dāng)是由于瘀血內(nèi)停，癥瘕內(nèi)積所致。當(dāng)然也不排除這種“腹如水狀”即是腹中水濕內(nèi)停的可能。這些都與CAH病理過程及其常見并發(fā)癥不符，而在黑疸肝腫大時(shí)則可見到。既將女勞疸從黑疸中獨(dú)立出來，復(fù)又將二者混為一談，這是因?yàn)槠鋾r(shí)醫(yī)學(xué)水平尚低，對疾病的認(rèn)識(shí)只能停留在根據(jù)癥狀診斷疾病的階段，對引起肌膚顏色改變的不同病種、不同病理變化的認(rèn)識(shí)也就不可能非常清晰，故把舉凡肌膚顏色改變的病證皆歸為一類來進(jìn)行討論。與今時(shí)身黃、目黃、小便黃者名為黃疸概念不同，張仲景所指黃疸其含義要寬泛得多，從文中內(nèi)容來看，無論是肌膚發(fā)黃，或是顏面發(fā)黑，甚至面色萎黃，都被歸入了《金匱要略》黃疸門下。因黑疸“目青面黑”等顏面發(fā)黑的癥狀與女勞疸面部色素沉著極為類似，臨床往往不易分辨，從而使主癥并不具有特異性；且黑疸是因黃疸遷延發(fā)展而來，病程日久，正氣虧虛勢不可免，又與女勞疸第二主癥———虛癥相仿，鑒于中醫(yī)對疾病的診斷主要依賴疾病所表現(xiàn)出來的癥狀上，這些癥狀若極相似，則鑒別診斷的困難勢所難免。許多病名中醫(yī)以癥狀名之，其不得已的苦衷即在于此。即使是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，肝硬化也是CAH的首要鑒別診斷病種，且其鑒別主要依賴于肝功能、B超等檢查才能達(dá)到。雖然因?yàn)闅v史條件的限制，從而導(dǎo)致時(shí)有把黑疸與女勞疸混為一談的現(xiàn)象，但張仲景因認(rèn)識(shí)到了此“黑”與彼“黑”的不同，而使其各有其名，這在二千年前無疑是非常難能可貴的。
作者簡介
蔣明 女，1960年10月生，江蘇揚(yáng)州人。留日醫(yī)學(xué)博士。副教授，南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床基礎(chǔ)教研室副主任。主要從事《金匱要略》疾病辨治規(guī)律的研究和中藥干預(yù)脂肪細(xì)胞脂肪代謝的研究等。, 百拇醫(yī)藥(蔣 明)
百拇醫(yī)藥網(wǎng) http://www.www.srpcoatings.com/html/Dir/2004/05/20/40/46/85.htm