百名博士中醫(yī)臨癥精華 類風濕性關節(jié)炎從脾論治
類風濕性關節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種以關節(jié)和關節(jié)周圍組織的非感染性炎癥為主的全身性疾病。本病多侵犯手、足、腕等小關節(jié)，常為對稱性，呈慢性過程，發(fā)作與緩解交替，對人體損害大，致殘率高。本病屬中醫(yī)學之“痹證”、“歷節(jié)”、“痛風”范疇，我國早在公元前6世紀即有關于四肢病的記載，據(jù)春秋左傳昭公元年傳云：“風云末疾”，就是指因受“風”而得的四肢關節(jié)疼痛的疾病。《黃帝內(nèi)經(jīng)》專列“痹論”篇，對該病的病因病機進行系統(tǒng)論述，以后的醫(yī)家及醫(yī)籍都進一步豐富了本病的內(nèi)容，其中脾虛與RA的中醫(yī)病機、臨床表現(xiàn)密切相關，從脾論治作為中醫(yī)藥治療RA的重要法則，取得了明顯的臨床療效。
1 RA的中醫(yī)病機與脾的關系
1.1 脾胃虛弱，濕濁內(nèi)生：中醫(yī)學認為脾胃虛弱，飲食失調(diào)，起居失常，可致痰濕內(nèi)生，濕濁為患，復感外邪而致痹，如《素問·痹論》指出：“飲食居處為其病本�！薄端貑枴に臅r刺逆從論》說：“太陽有余，病肉痹、寒中。”《素問·痹論》說：“脾痹者，四肢懈惰，發(fā)咳嘔汁，上為大寒”、“淫氣肌絕，痹聚在脾�！薄端貑枴け哉摗氛f：“腸痹者，數(shù)飲而出不得，中氣喘爭，時發(fā)飧泄�！薄端貑枴っ}要精微論》說：“胃脈軟而散者，當病食痹�！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗氛f：“厥陰之要，甚則入脾，食痹而吐�！泵鞔t(yī)家汪蘊谷在《雜癥會心錄·痹論》中強調(diào)補脾土的重要性：“況痹者閉也，乃脈絡澀而少宣通之機，氣血凝而少流動之勢，治法非投水益陰，則益補氣升陽；非急急于就肝腎，則惓惓于補脾土，斯病退而根本不遙也，倘泥于三氣雜至，為必不可留之邪，而且從事于攻伐，則體實者安，而體虛者危矣�！�
, 百拇醫(yī)藥
1.2 氣血不足，營衛(wèi)失調(diào)：中醫(yī)學認為氣血不足，營衛(wèi)失調(diào)可致RA患者免疫功能失調(diào)和貧血。脾為后天之本，氣血生化之源，氣血不足的根本原因是脾虛不能化生氣血，所以，風寒濕熱之邪只是本病發(fā)生的外部條件或因素，脾虛所致的氣血不足，營衛(wèi)失調(diào)才是本病的重要內(nèi)部原因或根本因素�！秲�(nèi)經(jīng)》在論述痹證的發(fā)病機制時指出：“血氣皆少，感于寒濕，則善痹骨痛”(《靈樞·陰陽十五人篇》)，“血氣皆少，……善痿厥足痹”、“粗里肉不堅，善病痹”(《靈樞·五變》)。這些皆說明氣血不足，體質(zhì)虛弱致皮肉不堅而病痹。
1.3 痰瘀互結，脈絡阻滯：金元時期滋陰派代表醫(yī)家朱丹溪在《丹溪心法·痛風》中指出“濕痰濁血流注”可致“痛風”，在治療用藥方面特別注重氣血痰郁，多以祛濕除痰，疏通氣血的藥物為主。虞搏的《醫(yī)學正傳》宗朱氏之說，指出：“治以辛溫，監(jiān)以辛涼，流散寒濕，開通郁結，使氣行血和”。瘀血與痰濁既是機體在病邪作用下的病理產(chǎn)物，又是機體進一步病變的因素。本病內(nèi)外合邪而發(fā)病，正虛為本，邪實為標；正虛以脾虛為先，脾虛濕盛，痰濁內(nèi)生是致病的基礎。在此基礎上外邪肆虐，邪實以濕邪為主，痰濕阻滯關節(jié)，則關節(jié)腫脹；痰濕瘀滯經(jīng)脈，則關節(jié)腫大變形；痰濕郁于皮膚，則肢體困重，四肢浮腫。痰病即久，則病邪由表入里，由輕而重，四肢浮腫。痰病即久，則病邪由表入里，由輕而重，則瘀血阻滯，經(jīng)絡痹阻，痰濁與瘀血互結，以致病情纏綿難愈，關節(jié)腫大變形僵硬等。
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2 RA的中醫(yī)證候與脾的關系
對RA患者進行的證候學研究表明，類風濕性關節(jié)炎的中醫(yī)證候呈現(xiàn)虛實夾雜、痰瘀互結的臨床特征，具體表現(xiàn)為虛證以脾胃虛弱，氣血不足為主；實證之痰濕壅盛在風寒濕邪證候中占主要成分；瘀血痹阻關節(jié)經(jīng)絡貫穿于疾病的始末。淡紅、胖大、瘀點瘀斑舌，白膩、黃膩苔，細滑脈是本病的主要舌脈象。除關節(jié)疼痛以外，關節(jié)晨僵、腫脹也占較大比例。提示脾虛濕盛、氣血虧虛、痰瘀互結是類風濕性關節(jié)炎的中醫(yī)證候學特征。
3 RA的中醫(yī)治法與脾的關系
3.1 健脾益胃，調(diào)補后天：脾胃虛弱在本病的發(fā)生發(fā)展過程中占有重要要位，健脾和胃的治療方法在補氣養(yǎng)血、扶正固本以及抑制某些藥物副作用等方面起著重要作用。在本病的活動期針對脾胃運化失司，濕聚為痰，留駐關節(jié)之證，常應用急則治標，兼顧本虛的原則，以健脾燥濕藥，配以祛風散寒清熱之法，常用薏苡仁、蒼術、半夏、茯苓、陳皮、藿香、佩蘭、白術、白及、白芍、木香等，一方面祛除痰濕，一方面保護胃粘膜不受辛烈藥物的損傷。在緩解期常偏重于治本，通過調(diào)養(yǎng)后天，扶助正氣，強壯筋骨，則“邪不可干”，可有效地避免外邪重感與病情加重和反復，以期從根本上取得療效，針對本病脾胃虛弱，中氣不足，氣血虧虛，筋脈失養(yǎng)之特點，可用補益脾胃、益氣養(yǎng)血法，常用黨參、白術、黃精、玉竹、扁豆、山藥、雞血藤、桂枝、黃芪等，一方面補益氣血，一方面補而不膩。
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3.2 扶助正氣，益氣養(yǎng)血：用黨參、茯苓、白術、淮山藥、薏苡仁、甘草、健脾和胃以養(yǎng)后天，促進氣血生成；常重用黃芪以益氣固表，配當歸為當歸養(yǎng)血湯之意，二藥合用，益氣補血，正氣旺則外邪除；獨活、秦艽、防風祛風濕止痹痛；配以杜仲、牛膝、桑寄生壯筋骨以除痹；細辛、桂枝發(fā)散風寒，通經(jīng)活絡。陽氣虛佐以桂附，陰血虛助以地芍。
3.3 祛痰化濕，急則治標：本病的發(fā)生發(fā)展是內(nèi)外合邪而致，內(nèi)因脾虛，外感濕邪，虛實夾雜，是本病臨床痰濕痹阻的基本特點。治療當健脾除濕，通絡祛風。常以羌活祛上部風濕，獨活祛下部風濕，兩者相合能散周身風濕，舒利關節(jié)而通痹；用防風、白芷、藁本祛風止痛，祛肌表風濕；用川芎活血祛風止痛，合蔓荊子升散在上的風濕而止頭痛。
4 RA從脾論治的臨床依據(jù)
根據(jù)從脾論治原則擬定的具有健脾化濕通絡功能的中藥新風膠囊(由苡仁、黃芪、蜈蚣等組成)治療RA20例取得滿意療效，其治療RA的總有效率(90%)與雷公藤對照組基本相似(85%)。而且新風膠囊在改善患者關節(jié)晨僵、關節(jié)疼痛、腫脹、壓痛、握力及縮短步行15m時間、提高關節(jié)功能等方面的作用與雷公藤對照組相近；并且新風膠囊組和雷公藤組的止痛起效時間及消腫起效時間基本相同。
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不僅如此，健脾化濕通絡藥物新風膠囊能顯著降低RA患者脾虛濕盛及氣虛癥狀(如倦疲乏力、少氣懶言、關節(jié)重著、大便稀溏、食欲減退、食后腹脹)的積分值，并與雷公藤有顯著差異，說明健脾化濕通絡藥新風膠囊在改善患者整體癥狀、減少藥物不良反應(食欲減退、腹脹、腹瀉等)方面優(yōu)于雷公藤。新風膠囊與雷公藤一樣能降低ESR、CRP、RF和Ig，但是在維持OKT4/OKT8平衡，下調(diào)致炎細胞因子(IL-1、TNFα)及(血管內(nèi)皮生長因子)VEGF，上調(diào)抑炎細胞因子(IL-4、IL-10)維持TH1/TH2的平衡方面顯著優(yōu)于雷公藤。
作者簡介
劉健 男，醫(yī)學博士，主任醫(yī)師，碩士研究生導師。1964年11月1日出生于安徽省界首市。1990年7月畢業(yè)于安徽中醫(yī)學院中醫(yī)專業(yè)，獲醫(yī)學碩士學位。2003年7月畢業(yè)于北京中醫(yī)藥大學，獲博士學位。主要研究方向為中醫(yī)藥防治風濕性疾病，近年來，先后主持承擔國家衛(wèi)生部、安徽省自然科學基金項目等科研課題8項，獲省級科技成果4項，獲省自然科學三等獎1項、省高�？萍歼M步二等獎2項。系中國中西醫(yī)結合學會第四、五屆理事；中國中西醫(yī)結合學會風濕病專業(yè)委員會委員；全國中西醫(yī)結合風濕病防治協(xié)作組領導組成員；《中國中西醫(yī)結合急救雜志》、《中國臨床保健雜志》編委；曾榮獲安徽省第五屆青年科技獎、安徽青年“五四”獎章、安徽省杰出青年中醫(yī)等稱號。, http://www.www.srpcoatings.com
1 RA的中醫(yī)病機與脾的關系
1.1 脾胃虛弱，濕濁內(nèi)生：中醫(yī)學認為脾胃虛弱，飲食失調(diào)，起居失常，可致痰濕內(nèi)生，濕濁為患，復感外邪而致痹，如《素問·痹論》指出：“飲食居處為其病本�！薄端貑枴に臅r刺逆從論》說：“太陽有余，病肉痹、寒中。”《素問·痹論》說：“脾痹者，四肢懈惰，發(fā)咳嘔汁，上為大寒”、“淫氣肌絕，痹聚在脾�！薄端貑枴け哉摗氛f：“腸痹者，數(shù)飲而出不得，中氣喘爭，時發(fā)飧泄�！薄端貑枴っ}要精微論》說：“胃脈軟而散者，當病食痹�！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗氛f：“厥陰之要，甚則入脾，食痹而吐�！泵鞔t(yī)家汪蘊谷在《雜癥會心錄·痹論》中強調(diào)補脾土的重要性：“況痹者閉也，乃脈絡澀而少宣通之機，氣血凝而少流動之勢，治法非投水益陰，則益補氣升陽；非急急于就肝腎，則惓惓于補脾土，斯病退而根本不遙也，倘泥于三氣雜至，為必不可留之邪，而且從事于攻伐，則體實者安，而體虛者危矣�！�
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1.2 氣血不足，營衛(wèi)失調(diào)：中醫(yī)學認為氣血不足，營衛(wèi)失調(diào)可致RA患者免疫功能失調(diào)和貧血。脾為后天之本，氣血生化之源，氣血不足的根本原因是脾虛不能化生氣血，所以，風寒濕熱之邪只是本病發(fā)生的外部條件或因素，脾虛所致的氣血不足，營衛(wèi)失調(diào)才是本病的重要內(nèi)部原因或根本因素�！秲�(nèi)經(jīng)》在論述痹證的發(fā)病機制時指出：“血氣皆少，感于寒濕，則善痹骨痛”(《靈樞·陰陽十五人篇》)，“血氣皆少，……善痿厥足痹”、“粗里肉不堅，善病痹”(《靈樞·五變》)。這些皆說明氣血不足，體質(zhì)虛弱致皮肉不堅而病痹。
1.3 痰瘀互結，脈絡阻滯：金元時期滋陰派代表醫(yī)家朱丹溪在《丹溪心法·痛風》中指出“濕痰濁血流注”可致“痛風”，在治療用藥方面特別注重氣血痰郁，多以祛濕除痰，疏通氣血的藥物為主。虞搏的《醫(yī)學正傳》宗朱氏之說，指出：“治以辛溫，監(jiān)以辛涼，流散寒濕，開通郁結，使氣行血和”。瘀血與痰濁既是機體在病邪作用下的病理產(chǎn)物，又是機體進一步病變的因素。本病內(nèi)外合邪而發(fā)病，正虛為本，邪實為標；正虛以脾虛為先，脾虛濕盛，痰濁內(nèi)生是致病的基礎。在此基礎上外邪肆虐，邪實以濕邪為主，痰濕阻滯關節(jié)，則關節(jié)腫脹；痰濕瘀滯經(jīng)脈，則關節(jié)腫大變形；痰濕郁于皮膚，則肢體困重，四肢浮腫。痰病即久，則病邪由表入里，由輕而重，四肢浮腫。痰病即久，則病邪由表入里，由輕而重，則瘀血阻滯，經(jīng)絡痹阻，痰濁與瘀血互結，以致病情纏綿難愈，關節(jié)腫大變形僵硬等。
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2 RA的中醫(yī)證候與脾的關系
對RA患者進行的證候學研究表明，類風濕性關節(jié)炎的中醫(yī)證候呈現(xiàn)虛實夾雜、痰瘀互結的臨床特征，具體表現(xiàn)為虛證以脾胃虛弱，氣血不足為主；實證之痰濕壅盛在風寒濕邪證候中占主要成分；瘀血痹阻關節(jié)經(jīng)絡貫穿于疾病的始末。淡紅、胖大、瘀點瘀斑舌，白膩、黃膩苔，細滑脈是本病的主要舌脈象。除關節(jié)疼痛以外，關節(jié)晨僵、腫脹也占較大比例。提示脾虛濕盛、氣血虧虛、痰瘀互結是類風濕性關節(jié)炎的中醫(yī)證候學特征。
3 RA的中醫(yī)治法與脾的關系
3.1 健脾益胃，調(diào)補后天：脾胃虛弱在本病的發(fā)生發(fā)展過程中占有重要要位，健脾和胃的治療方法在補氣養(yǎng)血、扶正固本以及抑制某些藥物副作用等方面起著重要作用。在本病的活動期針對脾胃運化失司，濕聚為痰，留駐關節(jié)之證，常應用急則治標，兼顧本虛的原則，以健脾燥濕藥，配以祛風散寒清熱之法，常用薏苡仁、蒼術、半夏、茯苓、陳皮、藿香、佩蘭、白術、白及、白芍、木香等，一方面祛除痰濕，一方面保護胃粘膜不受辛烈藥物的損傷。在緩解期常偏重于治本，通過調(diào)養(yǎng)后天，扶助正氣，強壯筋骨，則“邪不可干”，可有效地避免外邪重感與病情加重和反復，以期從根本上取得療效，針對本病脾胃虛弱，中氣不足，氣血虧虛，筋脈失養(yǎng)之特點，可用補益脾胃、益氣養(yǎng)血法，常用黨參、白術、黃精、玉竹、扁豆、山藥、雞血藤、桂枝、黃芪等，一方面補益氣血，一方面補而不膩。
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3.2 扶助正氣，益氣養(yǎng)血：用黨參、茯苓、白術、淮山藥、薏苡仁、甘草、健脾和胃以養(yǎng)后天，促進氣血生成；常重用黃芪以益氣固表，配當歸為當歸養(yǎng)血湯之意，二藥合用，益氣補血，正氣旺則外邪除；獨活、秦艽、防風祛風濕止痹痛；配以杜仲、牛膝、桑寄生壯筋骨以除痹；細辛、桂枝發(fā)散風寒，通經(jīng)活絡。陽氣虛佐以桂附，陰血虛助以地芍。
3.3 祛痰化濕，急則治標：本病的發(fā)生發(fā)展是內(nèi)外合邪而致，內(nèi)因脾虛，外感濕邪，虛實夾雜，是本病臨床痰濕痹阻的基本特點。治療當健脾除濕，通絡祛風。常以羌活祛上部風濕，獨活祛下部風濕，兩者相合能散周身風濕，舒利關節(jié)而通痹；用防風、白芷、藁本祛風止痛，祛肌表風濕；用川芎活血祛風止痛，合蔓荊子升散在上的風濕而止頭痛。
4 RA從脾論治的臨床依據(jù)
根據(jù)從脾論治原則擬定的具有健脾化濕通絡功能的中藥新風膠囊(由苡仁、黃芪、蜈蚣等組成)治療RA20例取得滿意療效，其治療RA的總有效率(90%)與雷公藤對照組基本相似(85%)。而且新風膠囊在改善患者關節(jié)晨僵、關節(jié)疼痛、腫脹、壓痛、握力及縮短步行15m時間、提高關節(jié)功能等方面的作用與雷公藤對照組相近；并且新風膠囊組和雷公藤組的止痛起效時間及消腫起效時間基本相同。
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作者簡介
劉健 男，醫(yī)學博士，主任醫(yī)師，碩士研究生導師。1964年11月1日出生于安徽省界首市。1990年7月畢業(yè)于安徽中醫(yī)學院中醫(yī)專業(yè)，獲醫(yī)學碩士學位。2003年7月畢業(yè)于北京中醫(yī)藥大學，獲博士學位。主要研究方向為中醫(yī)藥防治風濕性疾病，近年來，先后主持承擔國家衛(wèi)生部、安徽省自然科學基金項目等科研課題8項，獲省級科技成果4項，獲省自然科學三等獎1項、省高�？萍歼M步二等獎2項。系中國中西醫(yī)結合學會第四、五屆理事；中國中西醫(yī)結合學會風濕病專業(yè)委員會委員；全國中西醫(yī)結合風濕病防治協(xié)作組領導組成員；《中國中西醫(yī)結合急救雜志》、《中國臨床保健雜志》編委；曾榮獲安徽省第五屆青年科技獎、安徽青年“五四”獎章、安徽省杰出青年中醫(yī)等稱號。, http://www.www.srpcoatings.com
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