百名博士中醫(yī)臨癥精華 柴胡桂枝干姜湯及其合方治療腸激惹綜合征心法
以柴胡桂枝干姜湯及其合方治療腸激惹綜合征，得意于筆者導(dǎo)師劉渡舟教授的啟示，先師以神來之筆論證了柴胡桂枝干姜湯的審證關(guān)鍵在于“下利”。近10年來筆者致力于柴胡桂枝干姜湯治療腸激惹綜合征的臨床觀察，或單以本方取效，或以本方與它方相合而收功者甚眾，故撰此文，以期光大本方。
一、柴胡桂枝干姜湯“治利”探幽
柴胡桂枝干姜湯于仲景著作中凡二見：其一，見于宋本《傷寒論》第147條，文曰“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之”；其二見于《金匱要略·瘧病脈證并治》所附《外臺(tái)秘要方》，名為柴胡桂姜湯，以“治瘧寒多微有熱，或但寒不熱�！眱商幩�，本方俱無治療下利的載錄，注家中亦少有言及本方能治“下利”者，更有甚者對(duì)本方是否仲景所撰發(fā)出質(zhì)疑，如清代醫(yī)家舒弛遠(yuǎn)、日人山田正珍等。然而令人尚感欣慰的是，一些醫(yī)家已認(rèn)識(shí)到本方證的病機(jī)有“水飲停蓄”的存在，日本漢醫(yī)古方派開山吉益東洞先生于《類聚方》中率先認(rèn)識(shí)到本方所治“當(dāng)有胸脅有動(dòng)證”，《方機(jī)》本方條下亦注“胸腹有動(dòng)者”，《家塾方與方極》亦將“腹中有動(dòng)”列為本方主治癥之一�！案怪杏袆�(dòng)”是日本漢醫(yī)的常用術(shù)語，與中醫(yī)學(xué)的“動(dòng)悸”頗為相似，多提示有“水毒”為患。如果說認(rèn)識(shí)到“水飲停蓄”尚不足以成為柴胡桂枝干姜湯治療“下利”的直接依據(jù)，至尾臺(tái)榕堂先生《類聚方廣義》出，始將本方治療“下利”大白于天下，該書于柴胡桂枝干姜湯條下已赫然標(biāo)出本方治“大便溏薄”。至傷寒大師劉渡舟教授，已將“下利”作為柴胡桂枝干姜湯的“主癥”了。
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二、柴胡桂枝干姜湯“治利”方義發(fā)微
柴胡桂枝干姜湯由柴胡、桂枝、干姜、栝樓根、黃芩、牡蠣、甘草組成。該方證的病因病機(jī)為何，諸家認(rèn)識(shí)頗不一致，紛爭(zhēng)的焦點(diǎn)在“津液耗傷”和“水飲內(nèi)�！敝g展開。如汪苓友于《傷寒論辨證廣注·辨少陽病脈證并治法》稱“小便不利者，此因汗下之后而津液少也，惟津液少而非停飲，是故渴而不嘔”，從津液耗傷而立論；唐容川于《傷寒論淺注補(bǔ)正·太陽篇》調(diào)“水飲內(nèi)動(dòng)，逆于胸脅，故胸脅滿微結(jié)，小便不利。水結(jié)則津不升，故渴，此為五苓散證見一意也”，從“水飲內(nèi)蓄”發(fā)微。津液耗傷者，仲景鮮用桂枝、干姜,而水飲內(nèi)停者，常以之溫化，此其一；其二，言津液少者，必謂方中有栝樓根，以其能潤(rùn)燥生津，殊不知栝樓根與牡蠣相伍，意在利水，牡蠣澤瀉散乃其明證。因筆者旨在弘揚(yáng)柴胡桂枝干姜湯治“利”之旨，以為新用，故僅從此方面予以闡述。本證之“下利”乃緣于水飲內(nèi)蓄，滲于腸間所致，故溫化水飲，散其結(jié)滯是治療總則。方中柴胡和解升清，黃芩清利肝膽，干姜溫中散寒，桂枝溫陽化氣，栝樓根生津止渴，煅牡蠣散結(jié)以固澀，炙甘草溫培中土。是方寒溫并用，肝脾雙調(diào)，恰合腸激惹綜合征肝郁脾虛，寒熱錯(cuò)雜之病機(jī)。
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三、柴胡桂枝干姜湯與它方相合要旨
柴胡桂枝干姜湯治療腸激惹綜合征，病程短暫，病勢(shì)輕淺者，徑與本方往往多效。而病程長(zhǎng)久，病機(jī)復(fù)雜者，則須與其它方劑相合而取效。據(jù)筆者臨床經(jīng)驗(yàn)，合方之時(shí)必先抓主癥，“下利”為必備癥狀，并明辨下利特點(diǎn)。主癥不明顯者，宜綜合所見諸癥分析，以斷病機(jī)所在。柴胡桂枝干姜湯與它方相合要點(diǎn)見下表：
以上扼要記述了柴胡桂枝干姜湯與八首方劑的相合要點(diǎn)，亦舉其大要而矣。合方之時(shí)，務(wù)求病機(jī)相合，主癥兼癥相適。對(duì)相合方劑，乃至柴胡桂枝干姜湯皆宜靈活加減，或取方中主藥以用之，即所謂“師其法而不泥其方”。至于合方首數(shù)，取兩方相合者有之，取三、四方相合者，亦非不可，惟以切中病機(jī)為要。
四、典型病例
李某，男，38歲，職員。腹瀉1年有余，每因飲酒或食用生冷后加重，發(fā)作時(shí)大便稀薄，日三四行或五六行，纖維腸鏡、電子腸鏡檢查，無器質(zhì)性病變。某醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院診斷為：腸激惹綜合征。服用黃連素、氟哌酸、補(bǔ)脾益腸丸有所緩解，但效果不著，食用生冷食物或飲酒后仍然發(fā)作。1998年10月求診于余。自謂：瀉利時(shí)作，腹脹腹痛，口苦咽干，兩脅脹滿。視其舌紅苔膩，脈弦細(xì)數(shù)。辨為肝膽濕熱，脾虛腸寒。治以柴胡桂枝干姜湯加味：柴胡、黃芩、清半夏、栝樓根、延胡索、干姜各10克，煅牡蠣30克，桂枝、黃連、甘草各6克。7劑,水煎服。7日后,病人復(fù)診，自述大便日一二次，且已成形，其它諸癥亦皆減輕。繼予上方加減出入1月余而愈。隨訪未復(fù)發(fā)。
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作者簡(jiǎn)介
賈春華 男，1961年10月生人。政協(xié)河北省委員，承德醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系主任兼附屬肛腸醫(yī)院院長(zhǎng)，醫(yī)學(xué)博士，教授，碩士研究生導(dǎo)師。研究領(lǐng)域：糖尿病、腎臟病、肝病、冠心病。出版學(xué)術(shù)著作30余部,發(fā)表學(xué)術(shù)論文50余篇。
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一、柴胡桂枝干姜湯“治利”探幽
柴胡桂枝干姜湯于仲景著作中凡二見：其一，見于宋本《傷寒論》第147條，文曰“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之”；其二見于《金匱要略·瘧病脈證并治》所附《外臺(tái)秘要方》，名為柴胡桂姜湯，以“治瘧寒多微有熱，或但寒不熱�！眱商幩�，本方俱無治療下利的載錄，注家中亦少有言及本方能治“下利”者，更有甚者對(duì)本方是否仲景所撰發(fā)出質(zhì)疑，如清代醫(yī)家舒弛遠(yuǎn)、日人山田正珍等。然而令人尚感欣慰的是，一些醫(yī)家已認(rèn)識(shí)到本方證的病機(jī)有“水飲停蓄”的存在，日本漢醫(yī)古方派開山吉益東洞先生于《類聚方》中率先認(rèn)識(shí)到本方所治“當(dāng)有胸脅有動(dòng)證”，《方機(jī)》本方條下亦注“胸腹有動(dòng)者”，《家塾方與方極》亦將“腹中有動(dòng)”列為本方主治癥之一�！案怪杏袆�(dòng)”是日本漢醫(yī)的常用術(shù)語，與中醫(yī)學(xué)的“動(dòng)悸”頗為相似，多提示有“水毒”為患。如果說認(rèn)識(shí)到“水飲停蓄”尚不足以成為柴胡桂枝干姜湯治療“下利”的直接依據(jù)，至尾臺(tái)榕堂先生《類聚方廣義》出，始將本方治療“下利”大白于天下，該書于柴胡桂枝干姜湯條下已赫然標(biāo)出本方治“大便溏薄”。至傷寒大師劉渡舟教授，已將“下利”作為柴胡桂枝干姜湯的“主癥”了。
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二、柴胡桂枝干姜湯“治利”方義發(fā)微
柴胡桂枝干姜湯由柴胡、桂枝、干姜、栝樓根、黃芩、牡蠣、甘草組成。該方證的病因病機(jī)為何，諸家認(rèn)識(shí)頗不一致，紛爭(zhēng)的焦點(diǎn)在“津液耗傷”和“水飲內(nèi)�！敝g展開。如汪苓友于《傷寒論辨證廣注·辨少陽病脈證并治法》稱“小便不利者，此因汗下之后而津液少也，惟津液少而非停飲，是故渴而不嘔”，從津液耗傷而立論；唐容川于《傷寒論淺注補(bǔ)正·太陽篇》調(diào)“水飲內(nèi)動(dòng)，逆于胸脅，故胸脅滿微結(jié)，小便不利。水結(jié)則津不升，故渴，此為五苓散證見一意也”，從“水飲內(nèi)蓄”發(fā)微。津液耗傷者，仲景鮮用桂枝、干姜,而水飲內(nèi)停者，常以之溫化，此其一；其二，言津液少者，必謂方中有栝樓根，以其能潤(rùn)燥生津，殊不知栝樓根與牡蠣相伍，意在利水，牡蠣澤瀉散乃其明證。因筆者旨在弘揚(yáng)柴胡桂枝干姜湯治“利”之旨，以為新用，故僅從此方面予以闡述。本證之“下利”乃緣于水飲內(nèi)蓄，滲于腸間所致，故溫化水飲，散其結(jié)滯是治療總則。方中柴胡和解升清，黃芩清利肝膽，干姜溫中散寒，桂枝溫陽化氣，栝樓根生津止渴，煅牡蠣散結(jié)以固澀，炙甘草溫培中土。是方寒溫并用，肝脾雙調(diào)，恰合腸激惹綜合征肝郁脾虛，寒熱錯(cuò)雜之病機(jī)。
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三、柴胡桂枝干姜湯與它方相合要旨
柴胡桂枝干姜湯治療腸激惹綜合征，病程短暫，病勢(shì)輕淺者，徑與本方往往多效。而病程長(zhǎng)久，病機(jī)復(fù)雜者，則須與其它方劑相合而取效。據(jù)筆者臨床經(jīng)驗(yàn)，合方之時(shí)必先抓主癥，“下利”為必備癥狀，并明辨下利特點(diǎn)。主癥不明顯者，宜綜合所見諸癥分析，以斷病機(jī)所在。柴胡桂枝干姜湯與它方相合要點(diǎn)見下表：
以上扼要記述了柴胡桂枝干姜湯與八首方劑的相合要點(diǎn)，亦舉其大要而矣。合方之時(shí)，務(wù)求病機(jī)相合，主癥兼癥相適。對(duì)相合方劑，乃至柴胡桂枝干姜湯皆宜靈活加減，或取方中主藥以用之，即所謂“師其法而不泥其方”。至于合方首數(shù)，取兩方相合者有之，取三、四方相合者，亦非不可，惟以切中病機(jī)為要。
四、典型病例
李某，男，38歲，職員。腹瀉1年有余，每因飲酒或食用生冷后加重，發(fā)作時(shí)大便稀薄，日三四行或五六行，纖維腸鏡、電子腸鏡檢查，無器質(zhì)性病變。某醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院診斷為：腸激惹綜合征。服用黃連素、氟哌酸、補(bǔ)脾益腸丸有所緩解，但效果不著，食用生冷食物或飲酒后仍然發(fā)作。1998年10月求診于余。自謂：瀉利時(shí)作，腹脹腹痛，口苦咽干，兩脅脹滿。視其舌紅苔膩，脈弦細(xì)數(shù)。辨為肝膽濕熱，脾虛腸寒。治以柴胡桂枝干姜湯加味：柴胡、黃芩、清半夏、栝樓根、延胡索、干姜各10克，煅牡蠣30克，桂枝、黃連、甘草各6克。7劑,水煎服。7日后,病人復(fù)診，自述大便日一二次，且已成形，其它諸癥亦皆減輕。繼予上方加減出入1月余而愈。隨訪未復(fù)發(fā)。
, 百拇醫(yī)藥
作者簡(jiǎn)介
賈春華 男，1961年10月生人。政協(xié)河北省委員，承德醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系主任兼附屬肛腸醫(yī)院院長(zhǎng)，醫(yī)學(xué)博士，教授，碩士研究生導(dǎo)師。研究領(lǐng)域：糖尿病、腎臟病、肝病、冠心病。出版學(xué)術(shù)著作30余部,發(fā)表學(xué)術(shù)論文50余篇。
| 相合方劑 | 功效 | 腹瀉特征及主要兼癥 | 病機(jī) |
| 左金丸 | 清肝瀉火，降逆止嘔 | 嘔吐吞酸，胸脅脹痛 | 肝郁化火，肝火犯胃 |
| 二妙散 | 清熱燥濕 | 大便粘膩，小便短赤或帶下黃稠 | 濕熱下注 |
| 薏苡附子敗醬散 | 溫陽祛濕解毒 | 大便粘液，腹痛 | 濕熱內(nèi)蘊(yùn)，陽失溫化 |
| 痛瀉要方 | 疏肝健脾瀉必腹痛 | 瀉后痛減 | 肝郁脾虛 |
| 參苓白術(shù)散 | 健脾益氣，滲濕止瀉 | 下利，食谷不化，四肢倦怠，脘腹痞悶 | 脾虛挾濕 |
| 四神丸 | 補(bǔ)腎健脾止瀉 | 五更泄瀉，腰膝酸軟，不思飲食 | 脾腎虛寒 |
| 桃花湯 | 澀腸止瀉 | 久利不愈，甚則滑脫者 | 脾腎虛弱，固攝失司 |
| 金鈴子散 | 行氣止痛 | 腹痛較劇者 | 肝氣郁滯 |
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