百名博士中醫(yī)臨癥精華 合方治療胸痹經(jīng)驗實錄
近臨證既多，以合方取效者日眾，尤以張仲景方相合治療冠心病心絞痛而受同道、病家推戴，今將臨床經(jīng)驗歸納如下。
一、合方備選方劑與主藥
《傷寒論》茯苓桂枝白術甘草湯、抵當湯、小陷胸湯；《金匱要略》栝樓薤白半夏湯、人參湯。常用主藥有:桂枝、茯苓、白術、炙甘草、水蛭、栝樓、清半夏、薤白、黃連、人參、丹參、麥冬。
二、胸痹的診斷與療效判定標準
采用中西醫(yī)雙重診斷與療效判定標準。具體參照1993年中華人民共和國衛(wèi)生部制定發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導原則》——“中藥新藥治療胸痹的臨床研究指導原則”執(zhí)行。
三、胸痹的辨證要點
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痰、水、瘀、寒是胸痹的四大致病原因，心之氣血陰陽的虧損是胸痹的發(fā)病根本，痰、水、瘀、寒阻滯或凝滯心脈是胸痹的病機關鍵，故察氣血，審陰陽，辨痰、水、瘀、寒是為胸痹的辨證要點。
1.察氣血
辨氣當辨氣虛與氣滯，辨血應分血虛血瘀；氣虛與血虛常常共見，氣滯與血瘀者往往同行；氣血不足之胸痛隱隱，遇勞則甚；氣滯血瘀之胸痛撐脹如刺。
2.審陰陽
審陰陽之義有二焉：其一審心陰或心陽的不足，此每與前察氣血義近；其二審胸痹屬陰證、陽證,即屬虛屬實、屬寒屬熱。
3.辨痰
咳唾痰濁雖為鑒別痰的力證，但于胸痹中的辨痰濁之有無必察于舌，凡舌苔厚膩或白或黃者，縱無咳唾痰濁之癥，必以痰濁或痰熱內蘊視之。若得“陽微陰弦”或“滑數(shù)”之脈,則更屬痰濁壅滯無疑。
, 百拇醫(yī)藥
4.辨水
浮腫是水飲內停的確證。然雖無水腫卻有“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊者”，必以水氣凌心視之。
5.辨瘀
舌痿唇青是瘀血內阻的明證，故凡心痛如刺如絞，舌有瘀斑瘀點者，必從瘀血論治。
6.辨寒
寒之義有二焉，其一為陽虛生內寒，與前之陽虛同；其二為寒邪凝滯心脈，脈絡絀急。辨寒必觀形體手足的暖冷，以及病人寒熱的喜惡。
四、合方備選方劑的湯證與病機
選取方劑進行合方化裁，必先明所選方劑的湯證與病機，唯此始能較好的應用合方，達到所需之目的。備選方劑見附表。
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五、合方組成時的要點
選取備用方劑組成合方，應掌握兩大要點:其一是從方證的角度，抓住該方主癥，使所選方證與病人之證盡合，即張仲景所謂“病皆與方相應者”。若病人有胸痛徹背，則首選用能治療胸痛徹背的栝樓薤白半夏湯；如兼頭眩、氣上沖胸或水腫，必以苓桂術甘湯與之相合。其二是從辨證論治的角度入手，如病人僅見心前悶痛，尚無“徹背”之象，但有舌苔白膩、舌有瘀斑、脈沉弦，亦不必拘是否有發(fā)狂、少腹硬滿等癥，徑選抵當湯與之相合(若無大便硬,大黃可不用)。
六、合方的適應證型
栝樓薤白半夏湯合抵當湯適用于痰瘀交阻心脈的胸痹，其以心悶痛或刺痛、舌質紫暗或有瘀斑、舌苔白膩為應用要點，若見舌苔黃膩則加黃連或以小陷胸湯與抵當湯相合；栝樓薤白半夏湯合人參湯適用于痰壅氣阻、陽氣不振之胸痹，以胸痛、苔膩、舌體胖大、少氣乏力為應用要點；栝樓薤白半夏湯合苓桂術甘草湯，適用于心脾陽虛痰飲內阻的胸痹，胸痛、苔膩而滑、脈沉弦，或兼水腫是其應用要點；人參湯合苓桂術甘湯，適用于心脾陽虛、水飲內停者，其以胸痛、氣短、動則加劇、遇寒而甚、脈沉苔滑為應用要點；人參湯合抵當湯，適用于心脾陽虛而兼瘀血者，以胸痛、氣短、舌紫或有瘀斑為應用要點，但此時當去掉大黃……。以上所舉僅其大要，臨證時變態(tài)百出，難以執(zhí)一而論，有以三方或四方相合者，亦有一方僅取一藥者，但求法似，不苛求方同。對心陰不足者而加麥冬、五味,心血瘀阻者而增丹參、川芎,誰又敢謂“不可”。
, 百拇醫(yī)藥
七、典型病例
郭某，男，36歲，素嗜煙酒，形體豐腴，1997年12月來我門診部求治，示某醫(yī)學院附院所做心電圖、平板試驗、冠狀動脈造影、血脂等檢測結果，確診為冠心病。曾服消心痛、硝酸甘油、復方丹參片、血脂康等藥，雖取效一時，但每于勞累后復發(fā)�，F(xiàn)心前區(qū)悶痛，牽引后背，大便數(shù)日一行，舌苔白膩，舌有瘀斑。診為痰濁壅盛，瘀血內阻，予栝樓薤白半夏湯合抵當湯七劑。再診時心痛雖發(fā)，但次數(shù)已減，程度已輕，大便通暢。上方減大黃加丹參、茯苓，前后出入，服用60余劑，膩苔消，瘀斑去，心痛始不復作。
數(shù)年來，曾以《傷寒》、《金匱》方相合治療輕、中、重度胸痹患者80余例，雖未敢言盡收全功，但鮮見不取顯效者，故敢撰此文，就正同道。
作者簡介
賈春華 男，1961年10月生人。河北省政協(xié)委員，承德醫(yī)學院中醫(yī)系主任兼附屬肛腸醫(yī)院院長，醫(yī)學博士，教授，碩士研究生導師。研究領域：糖尿病、腎臟病、肝病、冠心病。出版學術著作30余部，發(fā)表學術論文50余篇。
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附表：備選方劑的湯證與病機
方劑名稱 湯證 病機
栝樓薤白半夏湯 胸痛徹背、背痛徹心、舌苔白膩、脈弦緊或滑 痰濁壅盛阻滯心脈
苓桂術甘湯 心下逆滿而痛、頭眩、氣上沖胸或水腫，苔滑脈沉弦 心脾陽虛水氣凌心
小陷胸湯 胸痛、心下痞硬,舌苔黃膩、脈弦滑 痰熱內盛阻滯心脈
抵當湯 胸痛，舌紫暗或有瘀點、瘀斑 瘀血阻滯心脈
人參湯 胸痛、氣短乏力、四肢不溫，舌淡脈弱 陽氣不足陰寒內盛, http://www.www.srpcoatings.com
一、合方備選方劑與主藥
《傷寒論》茯苓桂枝白術甘草湯、抵當湯、小陷胸湯；《金匱要略》栝樓薤白半夏湯、人參湯。常用主藥有:桂枝、茯苓、白術、炙甘草、水蛭、栝樓、清半夏、薤白、黃連、人參、丹參、麥冬。
二、胸痹的診斷與療效判定標準
采用中西醫(yī)雙重診斷與療效判定標準。具體參照1993年中華人民共和國衛(wèi)生部制定發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導原則》——“中藥新藥治療胸痹的臨床研究指導原則”執(zhí)行。
三、胸痹的辨證要點
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痰、水、瘀、寒是胸痹的四大致病原因，心之氣血陰陽的虧損是胸痹的發(fā)病根本，痰、水、瘀、寒阻滯或凝滯心脈是胸痹的病機關鍵，故察氣血，審陰陽，辨痰、水、瘀、寒是為胸痹的辨證要點。
1.察氣血
辨氣當辨氣虛與氣滯，辨血應分血虛血瘀；氣虛與血虛常常共見，氣滯與血瘀者往往同行；氣血不足之胸痛隱隱，遇勞則甚；氣滯血瘀之胸痛撐脹如刺。
2.審陰陽
審陰陽之義有二焉：其一審心陰或心陽的不足，此每與前察氣血義近；其二審胸痹屬陰證、陽證,即屬虛屬實、屬寒屬熱。
3.辨痰
咳唾痰濁雖為鑒別痰的力證，但于胸痹中的辨痰濁之有無必察于舌，凡舌苔厚膩或白或黃者，縱無咳唾痰濁之癥，必以痰濁或痰熱內蘊視之。若得“陽微陰弦”或“滑數(shù)”之脈,則更屬痰濁壅滯無疑。
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4.辨水
浮腫是水飲內停的確證。然雖無水腫卻有“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊者”，必以水氣凌心視之。
5.辨瘀
舌痿唇青是瘀血內阻的明證，故凡心痛如刺如絞，舌有瘀斑瘀點者，必從瘀血論治。
6.辨寒
寒之義有二焉，其一為陽虛生內寒，與前之陽虛同；其二為寒邪凝滯心脈，脈絡絀急。辨寒必觀形體手足的暖冷，以及病人寒熱的喜惡。
四、合方備選方劑的湯證與病機
選取方劑進行合方化裁，必先明所選方劑的湯證與病機，唯此始能較好的應用合方，達到所需之目的。備選方劑見附表。
, http://www.www.srpcoatings.com
五、合方組成時的要點
選取備用方劑組成合方，應掌握兩大要點:其一是從方證的角度，抓住該方主癥，使所選方證與病人之證盡合，即張仲景所謂“病皆與方相應者”。若病人有胸痛徹背，則首選用能治療胸痛徹背的栝樓薤白半夏湯；如兼頭眩、氣上沖胸或水腫，必以苓桂術甘湯與之相合。其二是從辨證論治的角度入手，如病人僅見心前悶痛，尚無“徹背”之象，但有舌苔白膩、舌有瘀斑、脈沉弦，亦不必拘是否有發(fā)狂、少腹硬滿等癥，徑選抵當湯與之相合(若無大便硬,大黃可不用)。
六、合方的適應證型
栝樓薤白半夏湯合抵當湯適用于痰瘀交阻心脈的胸痹，其以心悶痛或刺痛、舌質紫暗或有瘀斑、舌苔白膩為應用要點，若見舌苔黃膩則加黃連或以小陷胸湯與抵當湯相合；栝樓薤白半夏湯合人參湯適用于痰壅氣阻、陽氣不振之胸痹，以胸痛、苔膩、舌體胖大、少氣乏力為應用要點；栝樓薤白半夏湯合苓桂術甘草湯，適用于心脾陽虛痰飲內阻的胸痹，胸痛、苔膩而滑、脈沉弦，或兼水腫是其應用要點；人參湯合苓桂術甘湯，適用于心脾陽虛、水飲內停者，其以胸痛、氣短、動則加劇、遇寒而甚、脈沉苔滑為應用要點；人參湯合抵當湯，適用于心脾陽虛而兼瘀血者，以胸痛、氣短、舌紫或有瘀斑為應用要點，但此時當去掉大黃……。以上所舉僅其大要，臨證時變態(tài)百出，難以執(zhí)一而論，有以三方或四方相合者，亦有一方僅取一藥者，但求法似，不苛求方同。對心陰不足者而加麥冬、五味,心血瘀阻者而增丹參、川芎,誰又敢謂“不可”。
, 百拇醫(yī)藥
七、典型病例
郭某，男，36歲，素嗜煙酒，形體豐腴，1997年12月來我門診部求治，示某醫(yī)學院附院所做心電圖、平板試驗、冠狀動脈造影、血脂等檢測結果，確診為冠心病。曾服消心痛、硝酸甘油、復方丹參片、血脂康等藥，雖取效一時，但每于勞累后復發(fā)�，F(xiàn)心前區(qū)悶痛，牽引后背，大便數(shù)日一行，舌苔白膩，舌有瘀斑。診為痰濁壅盛，瘀血內阻，予栝樓薤白半夏湯合抵當湯七劑。再診時心痛雖發(fā)，但次數(shù)已減，程度已輕，大便通暢。上方減大黃加丹參、茯苓，前后出入，服用60余劑，膩苔消，瘀斑去，心痛始不復作。
數(shù)年來，曾以《傷寒》、《金匱》方相合治療輕、中、重度胸痹患者80余例，雖未敢言盡收全功，但鮮見不取顯效者，故敢撰此文，就正同道。
作者簡介
賈春華 男，1961年10月生人。河北省政協(xié)委員，承德醫(yī)學院中醫(yī)系主任兼附屬肛腸醫(yī)院院長，醫(yī)學博士，教授，碩士研究生導師。研究領域：糖尿病、腎臟病、肝病、冠心病。出版學術著作30余部，發(fā)表學術論文50余篇。
, 百拇醫(yī)藥
附表：備選方劑的湯證與病機
方劑名稱 湯證 病機
栝樓薤白半夏湯 胸痛徹背、背痛徹心、舌苔白膩、脈弦緊或滑 痰濁壅盛阻滯心脈
苓桂術甘湯 心下逆滿而痛、頭眩、氣上沖胸或水腫，苔滑脈沉弦 心脾陽虛水氣凌心
小陷胸湯 胸痛、心下痞硬,舌苔黃膩、脈弦滑 痰熱內盛阻滯心脈
抵當湯 胸痛，舌紫暗或有瘀點、瘀斑 瘀血阻滯心脈
人參湯 胸痛、氣短乏力、四肢不溫，舌淡脈弱 陽氣不足陰寒內盛, http://www.www.srpcoatings.com
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