加強(qiáng)三級質(zhì)控 保證病案質(zhì)量
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【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 C 【文章編號】 1680-6115(2004)06-0576-01
隨著社會的發(fā)展，公民法制意識的不斷加強(qiáng)，特別是《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》的實(shí)施，需要法律部門解決的醫(yī)療糾紛也不斷呈上升趨勢，而無論發(fā)生何種糾紛，其病歷都會立即成為用以查明事實(shí)和追究有關(guān)責(zé)任的依據(jù)，甚至成為法律上的物證，所以保證病案的質(zhì)量，顯得尤為重要。
我院在1996年通過了國家“二甲”醫(yī)院發(fā)展的評審，通過這次評審活動，大大提高我院醫(yī)務(wù)人員對病案質(zhì)控重要意義的認(rèn)識。抓好病案質(zhì)控既是我們?nèi)粘ａt(yī)療、教學(xué)、科研、甚至司法等的需要，也關(guān)系到醫(yī)院的興衰成敗，同時(shí)和每個(gè)人的利益息息相關(guān)。評審中的一票否決制即出現(xiàn)一份丙級病歷就要取消評審資格，所以醫(yī)務(wù)人員對病案質(zhì)控一直認(rèn)真對待，自覺貫徹落實(shí)制度，又有院領(lǐng)導(dǎo)嚴(yán)抓嚴(yán)管，反復(fù)教育，故此我院每年上架病歷甲級率保持在93%以上，沒有出現(xiàn)丙級病歷。提高思想認(rèn)識是搞好病歷質(zhì)控的重要條件，但還不能完全避免病案不出問題，因?yàn)橐粋�(gè)群體存在知識水平，工作責(zé)任心等素質(zhì)差異，所以要保證病案質(zhì)量，還要抓好關(guān)鍵的一環(huán)，這就是加強(qiáng)三級質(zhì)控，我院一直堅(jiān)持這樣做，現(xiàn)就我院三級質(zhì)控情況介紹如下。
, 百拇醫(yī)藥
1 一級:科室(病區(qū))質(zhì)控
長期以來，病案質(zhì)量管理模式“三級質(zhì)量檢查”中一般都是特別重視病案的終未檢測，這種傳統(tǒng)的管理模式已不適應(yīng)新形勢的發(fā)展，假設(shè)在住院過程中，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，病人有權(quán)要求司法部門對病案即時(shí)進(jìn)行封存，是沒有修正記錄機(jī)會的，因此必須改變落后的管理模式，注重病案形成過程中的質(zhì)量監(jiān)控，抓好科室病案評定制度，一級質(zhì)控是保證病案質(zhì)量重要的一關(guān)。我們的做法是:每個(gè)科室選出一名責(zé)任心強(qiáng)并有中級以上職稱的醫(yī)師擔(dān)任質(zhì)控員，抓好科室質(zhì)控，在送交病歷前對每份病歷進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，并指導(dǎo)臨床醫(yī)生和護(hù)理人員，應(yīng)按照《廣東省病案書寫規(guī)范》認(rèn)真書寫好病案，注重病案資料的真實(shí)性、及時(shí)性及完整性，注重醫(yī)學(xué)術(shù)語的正確使用。檢查依據(jù)應(yīng)充分、鑒別診斷理由要充足，查房記錄要及時(shí)、完整，特別應(yīng)體現(xiàn)三級查房的內(nèi)容，會診、轉(zhuǎn)診記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄、危重病人搶救記錄，出院小結(jié)、死亡記錄和死亡病案討論記錄要詳細(xì)記載，三級醫(yī)生應(yīng)按要求及時(shí)簽名以確認(rèn)負(fù)責(zé)。
2 二級:信息科專人
, 百拇醫(yī)藥
質(zhì)控病案管理是醫(yī)院綜合管理的一個(gè)重要組成部分，病案質(zhì)量控制又是病案管理的一個(gè)主要環(huán)節(jié)。二級質(zhì)控對全院住院病歷采用粗看和細(xì)看的方法進(jìn)行，既衛(wèi)生廳列出的36個(gè)病種的病歷、手術(shù)病歷、死亡病歷進(jìn)行細(xì)看，其它的病歷粗看，這樣既保證重點(diǎn)病歷的質(zhì)量，其他病歷經(jīng)粗看也可避免出現(xiàn)較大的問題，尤其避免出現(xiàn)丙級病歷。1份病案從病人入院產(chǎn)生到上架歸檔，要經(jīng)過許多醫(yī)務(wù)人員的辛勤勞動。有時(shí)醫(yī)師工作繁忙，難免會有疏忽的地方，作為病案管理人員應(yīng)該協(xié)助他們，共同搞好病案質(zhì)量，如漏寫、錯(cuò)寫或不完整的就及時(shí)通知主管醫(yī)生整改，每月將檢查結(jié)果分析匯總上報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)。病案管理人員應(yīng)在新形勢下，不斷提高自身素質(zhì)，掌握必要的醫(yī)學(xué)知識和法規(guī)要求，拓展知識面，參加相關(guān)學(xué)科的學(xué)術(shù)活動和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高病案質(zhì)量，充分發(fā)揮病案檔案的信息作用，維護(hù)醫(yī)院的合法權(quán)益。
3 三級:醫(yī)務(wù)科組織的全院性質(zhì)控
三級質(zhì)控主要是宏觀質(zhì)控，我院成立了一個(gè)醫(yī)療質(zhì)量考核小組，由各科質(zhì)控醫(yī)師、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部組成，每月活動一次，交叉檢查考核上架和現(xiàn)場科室病歷，根據(jù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)打分，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，并及時(shí)評講，院領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)質(zhì)控信息，最后作出決策，確保病歷質(zhì)量。綜上所述，實(shí)行病案管理三級質(zhì)控對于提高病歷的甲級率和病案管理的質(zhì)量有著十分重要的作用，同時(shí)也使我院病案質(zhì)量管理從病案室的終未被動管理走向了病區(qū)的過程質(zhì)控和基礎(chǔ)主動管理。全院醫(yī)務(wù)人員樹立質(zhì)量第一的觀念，提高認(rèn)識，充分認(rèn)識到病案是臨床診斷依據(jù)和治療效果的客觀記載、重要的法律文字依據(jù)、業(yè)務(wù)能力和文化水平的反映，增強(qiáng)書寫的自覺性，杜絕了丙級病歷的出現(xiàn)。
作者單位:527343廣東省云浮硫礦醫(yī)院
(收稿日期:2004-04-28)
(編輯秋 實(shí)), http://www.www.srpcoatings.com
隨著社會的發(fā)展，公民法制意識的不斷加強(qiáng)，特別是《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》的實(shí)施，需要法律部門解決的醫(yī)療糾紛也不斷呈上升趨勢，而無論發(fā)生何種糾紛，其病歷都會立即成為用以查明事實(shí)和追究有關(guān)責(zé)任的依據(jù)，甚至成為法律上的物證，所以保證病案的質(zhì)量，顯得尤為重要。
我院在1996年通過了國家“二甲”醫(yī)院發(fā)展的評審，通過這次評審活動，大大提高我院醫(yī)務(wù)人員對病案質(zhì)控重要意義的認(rèn)識。抓好病案質(zhì)控既是我們?nèi)粘ａt(yī)療、教學(xué)、科研、甚至司法等的需要，也關(guān)系到醫(yī)院的興衰成敗，同時(shí)和每個(gè)人的利益息息相關(guān)。評審中的一票否決制即出現(xiàn)一份丙級病歷就要取消評審資格，所以醫(yī)務(wù)人員對病案質(zhì)控一直認(rèn)真對待，自覺貫徹落實(shí)制度，又有院領(lǐng)導(dǎo)嚴(yán)抓嚴(yán)管，反復(fù)教育，故此我院每年上架病歷甲級率保持在93%以上，沒有出現(xiàn)丙級病歷。提高思想認(rèn)識是搞好病歷質(zhì)控的重要條件，但還不能完全避免病案不出問題，因?yàn)橐粋�(gè)群體存在知識水平，工作責(zé)任心等素質(zhì)差異，所以要保證病案質(zhì)量，還要抓好關(guān)鍵的一環(huán)，這就是加強(qiáng)三級質(zhì)控，我院一直堅(jiān)持這樣做，現(xiàn)就我院三級質(zhì)控情況介紹如下。
, 百拇醫(yī)藥
1 一級:科室(病區(qū))質(zhì)控
長期以來，病案質(zhì)量管理模式“三級質(zhì)量檢查”中一般都是特別重視病案的終未檢測，這種傳統(tǒng)的管理模式已不適應(yīng)新形勢的發(fā)展，假設(shè)在住院過程中，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，病人有權(quán)要求司法部門對病案即時(shí)進(jìn)行封存，是沒有修正記錄機(jī)會的，因此必須改變落后的管理模式，注重病案形成過程中的質(zhì)量監(jiān)控，抓好科室病案評定制度，一級質(zhì)控是保證病案質(zhì)量重要的一關(guān)。我們的做法是:每個(gè)科室選出一名責(zé)任心強(qiáng)并有中級以上職稱的醫(yī)師擔(dān)任質(zhì)控員，抓好科室質(zhì)控，在送交病歷前對每份病歷進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，并指導(dǎo)臨床醫(yī)生和護(hù)理人員，應(yīng)按照《廣東省病案書寫規(guī)范》認(rèn)真書寫好病案，注重病案資料的真實(shí)性、及時(shí)性及完整性，注重醫(yī)學(xué)術(shù)語的正確使用。檢查依據(jù)應(yīng)充分、鑒別診斷理由要充足，查房記錄要及時(shí)、完整，特別應(yīng)體現(xiàn)三級查房的內(nèi)容，會診、轉(zhuǎn)診記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄、危重病人搶救記錄，出院小結(jié)、死亡記錄和死亡病案討論記錄要詳細(xì)記載，三級醫(yī)生應(yīng)按要求及時(shí)簽名以確認(rèn)負(fù)責(zé)。
2 二級:信息科專人
, 百拇醫(yī)藥
質(zhì)控病案管理是醫(yī)院綜合管理的一個(gè)重要組成部分，病案質(zhì)量控制又是病案管理的一個(gè)主要環(huán)節(jié)。二級質(zhì)控對全院住院病歷采用粗看和細(xì)看的方法進(jìn)行，既衛(wèi)生廳列出的36個(gè)病種的病歷、手術(shù)病歷、死亡病歷進(jìn)行細(xì)看，其它的病歷粗看，這樣既保證重點(diǎn)病歷的質(zhì)量，其他病歷經(jīng)粗看也可避免出現(xiàn)較大的問題，尤其避免出現(xiàn)丙級病歷。1份病案從病人入院產(chǎn)生到上架歸檔，要經(jīng)過許多醫(yī)務(wù)人員的辛勤勞動。有時(shí)醫(yī)師工作繁忙，難免會有疏忽的地方，作為病案管理人員應(yīng)該協(xié)助他們，共同搞好病案質(zhì)量，如漏寫、錯(cuò)寫或不完整的就及時(shí)通知主管醫(yī)生整改，每月將檢查結(jié)果分析匯總上報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)。病案管理人員應(yīng)在新形勢下，不斷提高自身素質(zhì)，掌握必要的醫(yī)學(xué)知識和法規(guī)要求，拓展知識面，參加相關(guān)學(xué)科的學(xué)術(shù)活動和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高病案質(zhì)量，充分發(fā)揮病案檔案的信息作用，維護(hù)醫(yī)院的合法權(quán)益。
3 三級:醫(yī)務(wù)科組織的全院性質(zhì)控
三級質(zhì)控主要是宏觀質(zhì)控，我院成立了一個(gè)醫(yī)療質(zhì)量考核小組，由各科質(zhì)控醫(yī)師、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部組成，每月活動一次，交叉檢查考核上架和現(xiàn)場科室病歷，根據(jù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)打分，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，并及時(shí)評講，院領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)質(zhì)控信息，最后作出決策，確保病歷質(zhì)量。綜上所述，實(shí)行病案管理三級質(zhì)控對于提高病歷的甲級率和病案管理的質(zhì)量有著十分重要的作用，同時(shí)也使我院病案質(zhì)量管理從病案室的終未被動管理走向了病區(qū)的過程質(zhì)控和基礎(chǔ)主動管理。全院醫(yī)務(wù)人員樹立質(zhì)量第一的觀念，提高認(rèn)識，充分認(rèn)識到病案是臨床診斷依據(jù)和治療效果的客觀記載、重要的法律文字依據(jù)、業(yè)務(wù)能力和文化水平的反映，增強(qiáng)書寫的自覺性，杜絕了丙級病歷的出現(xiàn)。
作者單位:527343廣東省云浮硫礦醫(yī)院
(收稿日期:2004-04-28)
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