北大教授與京滬穗院長 共話中國醫(yī)療改革
中國的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)正在經(jīng)歷著一次根本性的變革，如何推進(jìn)醫(yī)療體制改革、如何提高中國醫(yī)院的管理水平不但是目前全社會關(guān)注的熱點(diǎn)話題，而且是涉及千家萬戶切身利益的重大工程。
討論者：
馬曉偉 衛(wèi)生部副部長
林毅夫 北京大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)研究中心主任
海 聞 北京大學(xué)校長助理、北京大學(xué)衛(wèi)生政策與管理研究中心常務(wù)副主任
李 玲 北京大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)研究中心副主任
張 鋼 上海市衛(wèi)生局政策研究室主任、辦公室主任
王國民 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院副院長、復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院常務(wù)副院長
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鄔驚雷 復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理處處長
丁 強(qiáng) 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院副院長
徐衛(wèi)國 上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬新華醫(yī)院院長
金其林 上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院院長
王吉善 北京人民醫(yī)院副院長
章友康 北京大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院院長
嚴(yán) 晉 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院黨委副書記
楊 哲 廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院副院長
日前，來自京、滬、穗三地的醫(yī)院高層管理人員相聚北大參加“北大-輝瑞中國醫(yī)院管理高級課程”第四模塊學(xué)習(xí)，該項(xiàng)目是中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦，北京大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)研究中心北大國際MBA項(xiàng)目(CCER/BiMBA)、北京大學(xué)衛(wèi)生政策與管理研究中心、美國東部最大的醫(yī)療集團(tuán)-美國北岸醫(yī)療集團(tuán)(North Shore - LIJ Health System)以及世界第一大醫(yī)藥企業(yè)-輝瑞公司(Pfizer)在國內(nèi)共同承辦的公益性培訓(xùn)項(xiàng)目，并由輝瑞公司在北京大學(xué)設(shè)立的“輝瑞中國醫(yī)院管理教育基金”(Pfizer Foundation)鼎力支持。本項(xiàng)目旨在促進(jìn)中國醫(yī)院的整體管理水平，推動中國的醫(yī)療體制改革。
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記者有幸旁聽了由北京大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)研究中心副主任李玲教授主講的《世界衛(wèi)生體制比較》全部課程，并在結(jié)業(yè)儀式上聆聽了衛(wèi)生部副部長馬曉偉、著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家林毅夫教授、海聞教授對中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的見解。
就中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革話題，這些來自北京、上海、廣州等地的國內(nèi)頂尖醫(yī)院管理英才在北京大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)研究中心與北大頂尖經(jīng)濟(jì)學(xué)家展開了熱烈的討論。記者將部分精彩話語記錄下來，但愿對中國醫(yī)療改革有所啟迪……
醫(yī)療尷尬——眾說紛紜
人才結(jié)構(gòu)不合理
王國民副院長：從我國國情出發(fā)，要使農(nóng)村合作醫(yī)療比較健康的進(jìn)行，人才是關(guān)鍵�，F(xiàn)在農(nóng)村缺少的是醫(yī)生，我們這幾年醫(yī)學(xué)教育越辦越大，醫(yī)學(xué)教育的層次也越來越高，三年學(xué)制沒有了，五年不夠辦七年，七年不夠辦八年，最近聽說教育部又要出臺十年學(xué)制，這樣的情況不符合經(jīng)濟(jì)規(guī)律，把培養(yǎng)十年的醫(yī)生送到農(nóng)村開展合作醫(yī)療工作，不說他不愿意去，就是國家讓他去也是浪費(fèi)人才。前兩年雖然衛(wèi)生部與教育部曾有一個我國醫(yī)學(xué)的教育大綱，但各個醫(yī)學(xué)院仍繼續(xù)在搞層次較高的學(xué)習(xí)班，醫(yī)學(xué)院校很多都是集中力量搞研究生培訓(xùn)的專修班教育，五年制學(xué)生第五年時(shí)應(yīng)該去醫(yī)院實(shí)習(xí)，但很多學(xué)生都去考研究生，很多院校不是為了培養(yǎng)學(xué)生的臨床技能，而是為了培養(yǎng)研究生，這勢必造成人才的沉積。現(xiàn)在的局面是一方面農(nóng)村醫(yī)療人才缺少，一方面醫(yī)學(xué)畢業(yè)生沉積，應(yīng)該降低農(nóng)村醫(yī)生的門檻，以滿足廣大農(nóng)村群眾的需要。
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嚴(yán)晉副書記：我是雙層角色，既是教育部門又是衛(wèi)生部門，我們現(xiàn)在很尷尬，我們的教育水平是排在世界前1/3的，而人均衛(wèi)生資源是排在世界倒數(shù)第四的，我們的衛(wèi)生與教育是密切聯(lián)系的，我看到一些人力資源材料，到2001年全國具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生中只有27%左右的是大學(xué)本科或大專畢業(yè)生，而廣州市的資料顯示，執(zhí)業(yè)醫(yī)師中本科畢業(yè)生還不到50%，這個數(shù)字很是奇怪，但到現(xiàn)在為止還有很多學(xué)生分不出去�，F(xiàn)在很多醫(yī)學(xué)院校都在擴(kuò)招，而且很嚴(yán)重，我們學(xué)校也存在這個現(xiàn)象，五年前每年招600人左右，去年招1600人，今年招2500人，后年招3000人，這個數(shù)字包括大學(xué)本科和高等職業(yè)教育人數(shù)。
市場是有需求的，同樣教育市場也是，政府目前沒有發(fā)揮導(dǎo)向性的作用，而只是在喊口號，到祖國最需要的地方去，政府鼓勵畢業(yè)生去，但這沒什么用�，F(xiàn)在團(tuán)中央搞的志愿者服務(wù)，這是一個很好的思路，但力度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。在美國，1987年，全國醫(yī)學(xué)院校招生人數(shù)大概是24000人左右，但畢業(yè)時(shí)大概只有一半的人拿到執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。對于我們來說，隨著招生人數(shù)的增加，我想以后也有很多人拿不到執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，所以我跟我們的學(xué)生說先執(zhí)業(yè)再擇業(yè)。
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高端人才流失嚴(yán)重
王吉善副院長：我們面臨的很大沖擊是高端人才流失，教授兼職、業(yè)務(wù)骨干辭職，醫(yī)院人才改革迫在眉睫。
章友康院長：我們現(xiàn)在最大的困惑一是內(nèi)部機(jī)制改革的困惑，醫(yī)院人事改革講了那么多年，但沒有落到實(shí)處。人事改革稍有風(fēng)吹草動，就被安定團(tuán)結(jié)壓倒。第二個困惑是分配機(jī)制如何拉開，首先是老百姓在觀念上不愿改，更大的問題是現(xiàn)行體制在一定程度上也鼓勵吃大鍋飯，從1996年到現(xiàn)在，每年不是漲津貼就是漲工資，每月不做事，都有近千元的收入。
醫(yī)院社會責(zé)任太重
鄔驚雷處長：中國醫(yī)院的社會責(zé)任太大，表現(xiàn)在以下幾個方面：
一是現(xiàn)在其它種種社會矛盾轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院身上。
二是風(fēng)險(xiǎn)的共擔(dān)機(jī)制有待完善。從上海來講，雖然實(shí)行了保險(xiǎn)制度，但保險(xiǎn)制度不夠完善，很多本是醫(yī)療事故卻變成非醫(yī)療事故，這其中也有規(guī)避法律上的醫(yī)生責(zé)任問題。
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三是貧窮人員的急救費(fèi)用由醫(yī)院承擔(dān)。我們醫(yī)院所面臨的是，大部分貧窮的人因意外傷到醫(yī)院搶救，他們沒有錢，但我們也得醫(yī)治，這部分醫(yī)療費(fèi)用現(xiàn)都由醫(yī)院來承擔(dān)。
醫(yī)院的社會責(zé)任太大一定會制約醫(yī)院的發(fā)展，所以醫(yī)院改革一是醫(yī)院本身改革，另外政府應(yīng)幫助醫(yī)院來改。
認(rèn)識誤區(qū)——亟待澄清
海聞教授：當(dāng)前醫(yī)療領(lǐng)域存在一些認(rèn)識誤區(qū)需要澄清：
誤區(qū)一：市場失靈必須由公立醫(yī)院來解決
即使公共衛(wèi)生導(dǎo)致市場失靈，即使政府干預(yù)，也不一定非要通過政府擁有醫(yī)院才能做到。政府可以購買服務(wù)，私立醫(yī)院可以承擔(dān)公共衛(wèi)生的職能，可以承擔(dān)社會公平的職能。換句話講，政府可以通過財(cái)政的支持、行政的指導(dǎo)、政策法律的形式要求很多非公立醫(yī)院承擔(dān)公共衛(wèi)生職能，這完全可以做到。我們的醫(yī)療改革下一步應(yīng)明確公立醫(yī)院的政府職能。
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誤區(qū)二：醫(yī)院產(chǎn)權(quán)不重要
大多數(shù)醫(yī)院作為非營利性機(jī)構(gòu)，認(rèn)為產(chǎn)權(quán)不很重要。這只看到了產(chǎn)權(quán)的一個功能即激勵機(jī)制，因?yàn)榉菭I利性機(jī)構(gòu)不賺錢，所以屬于誰不重要。其實(shí)這忽略了產(chǎn)權(quán)的第二職能即產(chǎn)權(quán)明晰體現(xiàn)管理的權(quán)威性，醫(yī)院產(chǎn)權(quán)不明晰，造成管理上的混亂。如果醫(yī)院產(chǎn)權(quán)明晰，醫(yī)院院長受聘為CEO進(jìn)行醫(yī)院管理，這樣就提高了管理的積極性和權(quán)威性。
誤區(qū)三：過高估計(jì)政府的能力
我們現(xiàn)在很多事情都是由政府來管。經(jīng)濟(jì)學(xué)家特別不相信政府職能，政府管的部分經(jīng)常是最差的，除非有其它組織的監(jiān)督。我們在談到產(chǎn)權(quán)、政府職能的時(shí)候，有的人會說國外也有公有制，但國外的公有制是在大的自由環(huán)境下，在有組織的情況下建立公立機(jī)構(gòu)。對公立機(jī)構(gòu)的管理是政府執(zhí)政的一個表現(xiàn)，而政府執(zhí)政表現(xiàn)會影響到換屆選舉。目前情況下，政府不要認(rèn)為市場失靈的問題政府就能管好。如我國的新型農(nóng)村合作醫(yī)療，應(yīng)采用符合市場經(jīng)濟(jì)的模式，由保險(xiǎn)公司來承擔(dān)，農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)實(shí)行政府補(bǔ)貼下的商業(yè)保險(xiǎn)，政府的職責(zé)應(yīng)是監(jiān)管保險(xiǎn)公司，保護(hù)農(nóng)民的利益。
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誤區(qū)四：低估市場機(jī)制
中國是一個大國，無法控制人員的來來往往，所以必須有一個全國性的大政策，而這個大政策是政府不能做的，只能依靠市場來運(yùn)做。市場機(jī)制的建立比政府管制更加有效。
如收費(fèi)問題，政府是要管制，但是要明確管哪部分，像醫(yī)院掛號費(fèi)、開藥方開多少，政府靠檢查是管不過來的，這就要靠市場機(jī)制，讓市場中的一部分人去監(jiān)督市場中的另外一部分人。舉例來講，美國的醫(yī)生之所以不敢亂開單子是因?yàn)橛斜ｋU(xiǎn)公司的監(jiān)督，病人、保險(xiǎn)公司、醫(yī)生呈三角關(guān)系，病人購買了保險(xiǎn)，按保險(xiǎn)公司指定的醫(yī)院就診，診療費(fèi)用由保險(xiǎn)公司支付，保險(xiǎn)公司有專門懂醫(yī)的人員審核醫(yī)院單子是否合理，這樣保險(xiǎn)公司就制約了醫(yī)院。而我國現(xiàn)在是病人先自己支付，之后再去保險(xiǎn)公司報(bào)銷，不能報(bào)的只有自己來掏錢。
改革思路——指點(diǎn)迷經(jīng)
馬曉偉副部長：現(xiàn)在全國的醫(yī)療體制改革可以說是形式很好、問題很多、困難不小。前不久衛(wèi)生部剛召開了全國衛(wèi)生廳、局長會議，下發(fā)了《城市醫(yī)療體制改革》(討論稿)，對于醫(yī)療體制改革，我想談幾個基本原則：
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第一條：在實(shí)踐中學(xué)習(xí)。改革的很多趨勢是自下而上的，衛(wèi)生廳、局長會議結(jié)束后，我們?nèi)H坊、無錫聽到了很多好的建議，院長有院長的苦衷，政府有政府的做法，群眾有群眾的要求，如何辦好該辦的，如何放開該放開的，如何管好該管好的，如何調(diào)整不合時(shí)宜的政策，政府需要認(rèn)真地思考，不搞一刀切，必須堅(jiān)持從實(shí)踐中總結(jié)。
第二條：必須堅(jiān)持人民群眾滿意，這是改革的最終目的。
第三條：衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展有投入問題和機(jī)制問題。
第四條：人才戰(zhàn)略。目前有效供給不足，改革滯后，需要培養(yǎng)大批合格的、群眾放心的醫(yī)生，同時(shí)培養(yǎng)一批懂管理的院長。
林毅夫教授：衛(wèi)生改革是很重要的，我們現(xiàn)在強(qiáng)調(diào)全面發(fā)展，以科學(xué)的發(fā)展觀來看，發(fā)展不僅要速度而且要質(zhì)量。質(zhì)量不僅包括收入的增加，還包括健康狀況的改善等等。我們現(xiàn)在走向市場經(jīng)濟(jì)，衛(wèi)生改革總的來講應(yīng)該是向市場經(jīng)濟(jì)方向改革，醫(yī)療與衛(wèi)生要分開，衛(wèi)生涉及到公共領(lǐng)域，醫(yī)療按照市場模式改革，怎樣劃分還要具體設(shè)計(jì)。在目前階段，就是怎樣提供一個既是市場的又是消費(fèi)者滿意的價(jià)值體系。
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海聞教授：醫(yī)療改革的思路首先是明確政府該管什么，不該管什么，然后考慮改革思路的完全調(diào)整。醫(yī)療改革主要是兩個方面的問題，一是理論問題、認(rèn)識問題，二是利益調(diào)整問題。
理論、認(rèn)識問題主要是依靠公平和效益的關(guān)系，在改革中，政府應(yīng)明確究竟有多少資源是以社會目標(biāo)為重，有多少資源是以效益為重，這與整個社會的價(jià)值觀密切相關(guān)。加拿大與美國兩國的醫(yī)療體制是不一樣的，加拿大幾乎是公費(fèi)醫(yī)療，美國的醫(yī)療基本上是以市場為主，這與各自的價(jià)值觀有直接關(guān)系。中國的價(jià)值觀中平衡、公平所占比重是不小的，政府要考慮究竟將公平和效益放在什么樣的位置，才能滿足大多數(shù)中國老百姓的需要。另外就是市場與政府的關(guān)系，我國既是一個發(fā)展中國家又是一個轉(zhuǎn)型的國家，在醫(yī)療衛(wèi)生方面，政府到底應(yīng)該管哪些事還不十分清楚，這很復(fù)雜，沒有現(xiàn)成的答案。美國政府管得少一些，加拿大政府管得多些，香港政府管得更多，新加坡政府全管。政府應(yīng)該做市場管不了的事情，究竟能做多少取決于政府的財(cái)力。
改革中牽扯很多利益問題，現(xiàn)在利益已習(xí)慣形成，所以改起來很困難。真正要改成市場競爭、產(chǎn)權(quán)明晰、政府監(jiān)督管理的體制，醫(yī)院肯定會失去一些利益。所以盡可能在存量上鞏固已有病人的利益，在增量上不斷創(chuàng)造需求。
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醫(yī)療改革應(yīng)從三個方面進(jìn)行：一是供給方面，醫(yī)院包括社區(qū)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的改革，既要有市場的競爭機(jī)制又要有政府的行政規(guī)劃，分清醫(yī)院的層次，避免所有人都涌到大醫(yī)院看病，提高供給效率；二是需求方面，解決支付問題，發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)，政府可通過行政命令進(jìn)行要求；三是政府功能方面，政府將必須要管的事情管起來，按政府的功能進(jìn)行財(cái)政預(yù)算。
醫(yī)療改革分為五個具體任務(wù)：一是醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革，今后應(yīng)保留兩類公立醫(yī)院，政府應(yīng)該保留高科研的醫(yī)院，保證醫(yī)療的外部性和公正性，因?yàn)獒t(yī)院的科研具有外部性，另外一類公立醫(yī)院是保證貧困人口的醫(yī)療；對于其它醫(yī)院，就應(yīng)該更多地開放所有制產(chǎn)權(quán)；二是加強(qiáng)醫(yī)療管理的政府職能，公立醫(yī)院完全由政府出資、政府管理，包括院長的任命等；對于非公立醫(yī)院，政府進(jìn)行監(jiān)督，保護(hù)消費(fèi)者的利益；三是政府增加公共衛(wèi)生投入，公共衛(wèi)生應(yīng)作為政府的重要財(cái)政支出，重大傳染疾病由中央財(cái)政和地方財(cái)政來解決，重點(diǎn)關(guān)心老人和貧窮人口，政府出錢建造緊急救援系統(tǒng)；四是加強(qiáng)對外開放，引進(jìn)先進(jìn)技術(shù)、設(shè)備及管理；五是加強(qiáng)對政府的監(jiān)督，人民代表大會可建立相應(yīng)考核指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)督，另外媒體也可進(jìn)行監(jiān)督。
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李玲教授：醫(yī)療衛(wèi)生改革的思路：一是要引進(jìn)競爭、打破壟斷；二、政府加大公共衛(wèi)生投入和監(jiān)督；三、改革醫(yī)療價(jià)格管理體制，包括定價(jià)方式和支付方式的改革；四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革可分為三類進(jìn)行：三級醫(yī)院可采取公司化、集團(tuán)化管理模式，企業(yè)醫(yī)院采取政府接管、兼并、股份制、托管的方式，對于一級、二級以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院可采取拍賣和股份制的方式，同時(shí)降低資本進(jìn)入的障礙，引入社會資本，允許資本的合理回報(bào)；四、醫(yī)療保險(xiǎn)體系的改革：一方面加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的職能，加強(qiáng)醫(yī)療保障部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，讓保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)直接管理醫(yī)院，另外引入競爭，發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)；五、醫(yī)生管理體制的改革：改革醫(yī)院管理層的激勵機(jī)制，增加醫(yī)生的流動性，降低農(nóng)村、社區(qū)醫(yī)生進(jìn)入門檻。
鄔驚雷：從醫(yī)院產(chǎn)權(quán)來講，大多數(shù)都是國有醫(yī)院，政府投入相對不足，更多的醫(yī)院都在謀求業(yè)務(wù)的發(fā)展，客觀上講改革開放以來，中國醫(yī)療整體發(fā)展較快，無論從人才梯隊(duì)、學(xué)科建設(shè)、臨床醫(yī)療服務(wù)方面都邁出了很大的步伐，更快地適應(yīng)國際先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)水平。但是目前也存在一些問題，中國總體經(jīng)濟(jì)體制的改革勢必會涉及衛(wèi)生領(lǐng)域的改革，政府不可能完全將醫(yī)療包下來，在三個代表的指導(dǎo)思想下，政府肯定要有所為，要保證最基本、最廣泛群眾的醫(yī)療保障需求，不然政府就會失去調(diào)控，造成地區(qū)間及人群間的不平等，不能保證醫(yī)療的公平、公正及科技性。在這個前提下，中國醫(yī)療衛(wèi)生改革是勢在必行的。
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從實(shí)踐中我們總結(jié)改革應(yīng)從幾方面進(jìn)行：
第一，保持國家整體醫(yī)學(xué)實(shí)力，保持前沿的醫(yī)學(xué)科研、教學(xué)以及臨床，這一部分完全靠市場化運(yùn)作有一定的難度，但是可以依賴一部分市場的支持，政府有相對的投入保障，尤其是科研教學(xué)方面；第二，對大部分的普通服務(wù)，可借鑒香港、新加坡等國家和地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，可存在不同產(chǎn)權(quán)所有制的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，這些醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)關(guān)鍵是要方便、可及、價(jià)格合理、老百姓能夠接受。第三，在這個框架下，開展有序的競爭，競爭目的是要更廣泛的群眾得到比較好的醫(yī)療服務(wù)。從這個角度來看，改革是必須要進(jìn)行的。這需要有不同的資金、投資人、政府、社會參與�，F(xiàn)在我們完全靠政府來負(fù)擔(dān)，一方面政府負(fù)擔(dān)不了，另外還可能存在資源浪費(fèi)，醫(yī)院經(jīng)營過程沒有完全按照市場化經(jīng)營理念運(yùn)作，當(dāng)然市場化經(jīng)營理念是在政府適度的法律、法規(guī)、政策的調(diào)控下的有序的市場化運(yùn)作。
今后民營醫(yī)院、營利性醫(yī)院、私人聯(lián)合診所等形式都會出現(xiàn)，據(jù)我了解，上海已出現(xiàn)聯(lián)合的牙科診所，它提供的服務(wù)質(zhì)量還不錯，價(jià)格上老百姓也能接受。這個分支的出現(xiàn)應(yīng)該是有市場的，當(dāng)然它的出現(xiàn)也有獨(dú)特的一面，我們以前的公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)包括了牙科治療。但至少給我們啟發(fā)，這樣的形式，方便、可及、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)以及舒適的環(huán)境老百姓是可接受的，以后這樣的形式還會出現(xiàn)得更多。
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徐衛(wèi)國院長：我談一下醫(yī)院的定位，像我們綜合性的醫(yī)院，作為國有醫(yī)院應(yīng)該為政府承擔(dān)一些公益性的任務(wù)，公立醫(yī)院除了做公益性的事以外，確實(shí)要考慮經(jīng)營性的行為。公立醫(yī)院可與社會資本合作形成一種新的盈利或非盈利形式，這種企業(yè)再去管理、收購或兼并或委托代理其它醫(yī)院，這種方式在上海仁濟(jì)醫(yī)院已經(jīng)開始實(shí)施。我們作為綜合性的公立醫(yī)院，除了通過集團(tuán)化將醫(yī)院進(jìn)行合適的重組共享、滿足病人的需要以外，還應(yīng)該提高內(nèi)在質(zhì)量。
金其林院長：醫(yī)生是醫(yī)院的無形資產(chǎn)，但我們現(xiàn)在沒有重視。假如醫(yī)院的專家、教授因?yàn)楦咝蕉x職，但培養(yǎng)的醫(yī)院卻沒有回報(bào)。我們政府在衛(wèi)生改革中應(yīng)該考慮這個問題。在醫(yī)院改革中要重視無形資產(chǎn)的評估。
醫(yī)療體系必須要理順。我們原來的城市醫(yī)療體制分三級：三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、一級醫(yī)院。上海有200家一級醫(yī)院，200家二級醫(yī)院，30多家三級醫(yī)院，現(xiàn)在上海的趨勢將醫(yī)院劃分為兩級：醫(yī)療中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。將二級醫(yī)院的醫(yī)療納入醫(yī)療中心，在上海，區(qū)中心醫(yī)院以上包括三級醫(yī)院大概有100家左右，其它醫(yī)院全部劃為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。這樣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)增加了，醫(yī)療水平肯定會提高。
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丁強(qiáng)副院長：醫(yī)療改革應(yīng)該明確三個問題：一是要不要改，答案是肯定的；二是怎么改？明確優(yōu)良資產(chǎn)怎么改，不良資產(chǎn)怎么改。三是改革要什么結(jié)果？改革應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，符合三個代表的指導(dǎo)思想：改革代表病人的根本利益，病人是否滿意？改革代表醫(yī)院、醫(yī)生的根本利益，醫(yī)院是否得到發(fā)展？醫(yī)生是否滿意？改革代表政府的根本利益，優(yōu)良資產(chǎn)是否得到提升？
楊哲副院長：醫(yī)療改革是世界性的難題，我國醫(yī)療改革是山雨欲來風(fēng)滿樓，醫(yī)療改革勢在必行。醫(yī)療是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制剩下的最頑固的堡壘，但實(shí)際上有很多經(jīng)驗(yàn)可借鑒，國有企業(yè)20年前的改革經(jīng)歷就是我們醫(yī)院目前所處的十字路口。
首先應(yīng)充分發(fā)揮醫(yī)療市場的作用，醫(yī)療市場是一個不完全市場，但它確實(shí)又是個市場，現(xiàn)在醫(yī)院沒有真正進(jìn)入市場，沒有發(fā)揮醫(yī)療市場機(jī)制的最大化，人事、資金以及發(fā)展都應(yīng)進(jìn)入市場。有關(guān)資料提到現(xiàn)在有200億資金蠢蠢欲動想進(jìn)入醫(yī)療市場，但因?yàn)樾袠I(yè)壁壘、稅收壁壘等不敢投入。
另外應(yīng)充分發(fā)揮政府職能，政府管兩頭，一頭是公共衛(wèi)生，另一頭是貧困人員的醫(yī)療保障，WHO提出了“人人享有衛(wèi)生保健”的目標(biāo)，而我國大多數(shù)農(nóng)村根本享受不到，很多時(shí)候都將這些社會救濟(jì)責(zé)任落到醫(yī)院的頭上。救死扶傷是我們部隊(duì)醫(yī)院的人道主義責(zé)任，我們醫(yī)院急救出診在廣州市六年來都是排在第一位，但醫(yī)院背著沉重的包袱，這樣下去對醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展不利。
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我國最大的問題是我們沒有真正形成社區(qū)衛(wèi)生體系，社區(qū)衛(wèi)生院的水平很低，大量病人涌到三級醫(yī)院，大醫(yī)院吃不了，小醫(yī)院吃不飽，政府應(yīng)該很好地發(fā)展社區(qū)醫(yī)療，把社區(qū)醫(yī)療可放給醫(yī)院管理，大醫(yī)院形成多元化投資、多元化形式的嘗試也是非常有意義的。
上海醫(yī)改——現(xiàn)在進(jìn)行式
張鋼主任：我簡單介紹一下上海的醫(yī)療改革情況：
1.上海醫(yī)改的基本特征
(1)政府宏觀調(diào)控下的有序進(jìn)行
我們當(dāng)前所做的一項(xiàng)很重要的工作是將四十家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)(國有醫(yī)療機(jī)構(gòu))中的一部分界定為提供基本醫(yī)療服務(wù)的主體框架，對主體框架內(nèi)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不進(jìn)行轉(zhuǎn)制和改革，但要改革運(yùn)行機(jī)制，加強(qiáng)管理；對未納入提供基本醫(yī)療服務(wù)主體框架中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可進(jìn)行多項(xiàng)體制改革。
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(2)加快民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革是上海市當(dāng)前的重要部分，對未納入主體框架的公立醫(yī)院的轉(zhuǎn)制沒有保留。
目前已對區(qū)縣所屬的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體框架界定完，馬上要做的是對三級公立醫(yī)院的主體框架界定。
(3)改革有各層面的任務(wù)，政府有政府的任務(wù)、院長有院長的任務(wù)、醫(yī)院員工也應(yīng)適應(yīng)市場發(fā)展改革的潮流，無論醫(yī)院是面臨體制改革還是運(yùn)行機(jī)制改革，任何公立醫(yī)院當(dāng)前加強(qiáng)管理、規(guī)范運(yùn)營、減少成本、改善服務(wù)、提高質(zhì)量都是至關(guān)重要的。
醫(yī)院需要資金，但目前首要缺少的是改革體制、改革氛圍、改革條件。醫(yī)院引進(jìn)的機(jī)制改革總體上是解決兩個問題：一是擺脫上層政府的行政干預(yù)，改革之后沒有那么多行政指令；二是改革之后，關(guān)鍵是對內(nèi)部人事分配制度改革在理念上的認(rèn)識，醫(yī)院轉(zhuǎn)制后，醫(yī)院的員工馬上體會到金飯碗變成泥飯碗，這可能是減少改革阻力的更有效的舉措。
2.《關(guān)于本市促進(jìn)社會辦醫(yī)發(fā)展民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的若干意見》(70號文件)的基本情況
上海各種所有制的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不少，社會辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)110家，其中醫(yī)院89家，民辦診所700家，中外合資合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)30家左右，目前上海已是辦院主體的多元化，根本不存在所謂的公有的單一體，但從規(guī)模上、學(xué)科分布上講與國有醫(yī)療機(jī)構(gòu)很難形成競爭的態(tài)勢，我們希望70號文件加快這一領(lǐng)域的發(fā)展，在這個領(lǐng)域發(fā)展中，我們引進(jìn)了公益性、經(jīng)營性的概念。說實(shí)在的，這不是上海市衛(wèi)生局提出的，這是兩年前國家文化體制改革所提出的事業(yè)單位改制，我們是套用這個概念引申到衛(wèi)生系統(tǒng)，解決衛(wèi)生分配與管理制度。在這個政策中，我們想試圖探討民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投資回報(bào)問題，民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投資回報(bào)實(shí)際受益于國家民辦教育法。希望國務(wù)院實(shí)施條例中能明確規(guī)定回報(bào)問題，但目前很難達(dá)到這個目標(biāo)，我們今年下半年會考慮這個問題。, 百拇醫(yī)藥
討論者：
馬曉偉 衛(wèi)生部副部長
林毅夫 北京大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)研究中心主任
海 聞 北京大學(xué)校長助理、北京大學(xué)衛(wèi)生政策與管理研究中心常務(wù)副主任
李 玲 北京大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)研究中心副主任
張 鋼 上海市衛(wèi)生局政策研究室主任、辦公室主任
王國民 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院副院長、復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院常務(wù)副院長
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鄔驚雷 復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理處處長
丁 強(qiáng) 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院副院長
徐衛(wèi)國 上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬新華醫(yī)院院長
金其林 上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院院長
王吉善 北京人民醫(yī)院副院長
章友康 北京大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院院長
嚴(yán) 晉 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院黨委副書記
楊 哲 廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院副院長
日前，來自京、滬、穗三地的醫(yī)院高層管理人員相聚北大參加“北大-輝瑞中國醫(yī)院管理高級課程”第四模塊學(xué)習(xí)，該項(xiàng)目是中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦，北京大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)研究中心北大國際MBA項(xiàng)目(CCER/BiMBA)、北京大學(xué)衛(wèi)生政策與管理研究中心、美國東部最大的醫(yī)療集團(tuán)-美國北岸醫(yī)療集團(tuán)(North Shore - LIJ Health System)以及世界第一大醫(yī)藥企業(yè)-輝瑞公司(Pfizer)在國內(nèi)共同承辦的公益性培訓(xùn)項(xiàng)目，并由輝瑞公司在北京大學(xué)設(shè)立的“輝瑞中國醫(yī)院管理教育基金”(Pfizer Foundation)鼎力支持。本項(xiàng)目旨在促進(jìn)中國醫(yī)院的整體管理水平，推動中國的醫(yī)療體制改革。
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記者有幸旁聽了由北京大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)研究中心副主任李玲教授主講的《世界衛(wèi)生體制比較》全部課程，并在結(jié)業(yè)儀式上聆聽了衛(wèi)生部副部長馬曉偉、著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家林毅夫教授、海聞教授對中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的見解。
就中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革話題，這些來自北京、上海、廣州等地的國內(nèi)頂尖醫(yī)院管理英才在北京大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)研究中心與北大頂尖經(jīng)濟(jì)學(xué)家展開了熱烈的討論。記者將部分精彩話語記錄下來，但愿對中國醫(yī)療改革有所啟迪……
醫(yī)療尷尬——眾說紛紜
人才結(jié)構(gòu)不合理
王國民副院長：從我國國情出發(fā)，要使農(nóng)村合作醫(yī)療比較健康的進(jìn)行，人才是關(guān)鍵�，F(xiàn)在農(nóng)村缺少的是醫(yī)生，我們這幾年醫(yī)學(xué)教育越辦越大，醫(yī)學(xué)教育的層次也越來越高，三年學(xué)制沒有了，五年不夠辦七年，七年不夠辦八年，最近聽說教育部又要出臺十年學(xué)制，這樣的情況不符合經(jīng)濟(jì)規(guī)律，把培養(yǎng)十年的醫(yī)生送到農(nóng)村開展合作醫(yī)療工作，不說他不愿意去，就是國家讓他去也是浪費(fèi)人才。前兩年雖然衛(wèi)生部與教育部曾有一個我國醫(yī)學(xué)的教育大綱，但各個醫(yī)學(xué)院仍繼續(xù)在搞層次較高的學(xué)習(xí)班，醫(yī)學(xué)院校很多都是集中力量搞研究生培訓(xùn)的專修班教育，五年制學(xué)生第五年時(shí)應(yīng)該去醫(yī)院實(shí)習(xí)，但很多學(xué)生都去考研究生，很多院校不是為了培養(yǎng)學(xué)生的臨床技能，而是為了培養(yǎng)研究生，這勢必造成人才的沉積。現(xiàn)在的局面是一方面農(nóng)村醫(yī)療人才缺少，一方面醫(yī)學(xué)畢業(yè)生沉積，應(yīng)該降低農(nóng)村醫(yī)生的門檻，以滿足廣大農(nóng)村群眾的需要。
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嚴(yán)晉副書記：我是雙層角色，既是教育部門又是衛(wèi)生部門，我們現(xiàn)在很尷尬，我們的教育水平是排在世界前1/3的，而人均衛(wèi)生資源是排在世界倒數(shù)第四的，我們的衛(wèi)生與教育是密切聯(lián)系的，我看到一些人力資源材料，到2001年全國具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生中只有27%左右的是大學(xué)本科或大專畢業(yè)生，而廣州市的資料顯示，執(zhí)業(yè)醫(yī)師中本科畢業(yè)生還不到50%，這個數(shù)字很是奇怪，但到現(xiàn)在為止還有很多學(xué)生分不出去�，F(xiàn)在很多醫(yī)學(xué)院校都在擴(kuò)招，而且很嚴(yán)重，我們學(xué)校也存在這個現(xiàn)象，五年前每年招600人左右，去年招1600人，今年招2500人，后年招3000人，這個數(shù)字包括大學(xué)本科和高等職業(yè)教育人數(shù)。
市場是有需求的，同樣教育市場也是，政府目前沒有發(fā)揮導(dǎo)向性的作用，而只是在喊口號，到祖國最需要的地方去，政府鼓勵畢業(yè)生去，但這沒什么用�，F(xiàn)在團(tuán)中央搞的志愿者服務(wù)，這是一個很好的思路，但力度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。在美國，1987年，全國醫(yī)學(xué)院校招生人數(shù)大概是24000人左右，但畢業(yè)時(shí)大概只有一半的人拿到執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。對于我們來說，隨著招生人數(shù)的增加，我想以后也有很多人拿不到執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，所以我跟我們的學(xué)生說先執(zhí)業(yè)再擇業(yè)。
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高端人才流失嚴(yán)重
王吉善副院長：我們面臨的很大沖擊是高端人才流失，教授兼職、業(yè)務(wù)骨干辭職，醫(yī)院人才改革迫在眉睫。
章友康院長：我們現(xiàn)在最大的困惑一是內(nèi)部機(jī)制改革的困惑，醫(yī)院人事改革講了那么多年，但沒有落到實(shí)處。人事改革稍有風(fēng)吹草動，就被安定團(tuán)結(jié)壓倒。第二個困惑是分配機(jī)制如何拉開，首先是老百姓在觀念上不愿改，更大的問題是現(xiàn)行體制在一定程度上也鼓勵吃大鍋飯，從1996年到現(xiàn)在，每年不是漲津貼就是漲工資，每月不做事，都有近千元的收入。
醫(yī)院社會責(zé)任太重
鄔驚雷處長：中國醫(yī)院的社會責(zé)任太大，表現(xiàn)在以下幾個方面：
一是現(xiàn)在其它種種社會矛盾轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院身上。
二是風(fēng)險(xiǎn)的共擔(dān)機(jī)制有待完善。從上海來講，雖然實(shí)行了保險(xiǎn)制度，但保險(xiǎn)制度不夠完善，很多本是醫(yī)療事故卻變成非醫(yī)療事故，這其中也有規(guī)避法律上的醫(yī)生責(zé)任問題。
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三是貧窮人員的急救費(fèi)用由醫(yī)院承擔(dān)。我們醫(yī)院所面臨的是，大部分貧窮的人因意外傷到醫(yī)院搶救，他們沒有錢，但我們也得醫(yī)治，這部分醫(yī)療費(fèi)用現(xiàn)都由醫(yī)院來承擔(dān)。
醫(yī)院的社會責(zé)任太大一定會制約醫(yī)院的發(fā)展，所以醫(yī)院改革一是醫(yī)院本身改革，另外政府應(yīng)幫助醫(yī)院來改。
認(rèn)識誤區(qū)——亟待澄清
海聞教授：當(dāng)前醫(yī)療領(lǐng)域存在一些認(rèn)識誤區(qū)需要澄清：
誤區(qū)一：市場失靈必須由公立醫(yī)院來解決
即使公共衛(wèi)生導(dǎo)致市場失靈，即使政府干預(yù)，也不一定非要通過政府擁有醫(yī)院才能做到。政府可以購買服務(wù)，私立醫(yī)院可以承擔(dān)公共衛(wèi)生的職能，可以承擔(dān)社會公平的職能。換句話講，政府可以通過財(cái)政的支持、行政的指導(dǎo)、政策法律的形式要求很多非公立醫(yī)院承擔(dān)公共衛(wèi)生職能，這完全可以做到。我們的醫(yī)療改革下一步應(yīng)明確公立醫(yī)院的政府職能。
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誤區(qū)二：醫(yī)院產(chǎn)權(quán)不重要
大多數(shù)醫(yī)院作為非營利性機(jī)構(gòu)，認(rèn)為產(chǎn)權(quán)不很重要。這只看到了產(chǎn)權(quán)的一個功能即激勵機(jī)制，因?yàn)榉菭I利性機(jī)構(gòu)不賺錢，所以屬于誰不重要。其實(shí)這忽略了產(chǎn)權(quán)的第二職能即產(chǎn)權(quán)明晰體現(xiàn)管理的權(quán)威性，醫(yī)院產(chǎn)權(quán)不明晰，造成管理上的混亂。如果醫(yī)院產(chǎn)權(quán)明晰，醫(yī)院院長受聘為CEO進(jìn)行醫(yī)院管理，這樣就提高了管理的積極性和權(quán)威性。
誤區(qū)三：過高估計(jì)政府的能力
我們現(xiàn)在很多事情都是由政府來管。經(jīng)濟(jì)學(xué)家特別不相信政府職能，政府管的部分經(jīng)常是最差的，除非有其它組織的監(jiān)督。我們在談到產(chǎn)權(quán)、政府職能的時(shí)候，有的人會說國外也有公有制，但國外的公有制是在大的自由環(huán)境下，在有組織的情況下建立公立機(jī)構(gòu)。對公立機(jī)構(gòu)的管理是政府執(zhí)政的一個表現(xiàn)，而政府執(zhí)政表現(xiàn)會影響到換屆選舉。目前情況下，政府不要認(rèn)為市場失靈的問題政府就能管好。如我國的新型農(nóng)村合作醫(yī)療，應(yīng)采用符合市場經(jīng)濟(jì)的模式，由保險(xiǎn)公司來承擔(dān)，農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)實(shí)行政府補(bǔ)貼下的商業(yè)保險(xiǎn)，政府的職責(zé)應(yīng)是監(jiān)管保險(xiǎn)公司，保護(hù)農(nóng)民的利益。
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誤區(qū)四：低估市場機(jī)制
中國是一個大國，無法控制人員的來來往往，所以必須有一個全國性的大政策，而這個大政策是政府不能做的，只能依靠市場來運(yùn)做。市場機(jī)制的建立比政府管制更加有效。
如收費(fèi)問題，政府是要管制，但是要明確管哪部分，像醫(yī)院掛號費(fèi)、開藥方開多少，政府靠檢查是管不過來的，這就要靠市場機(jī)制，讓市場中的一部分人去監(jiān)督市場中的另外一部分人。舉例來講，美國的醫(yī)生之所以不敢亂開單子是因?yàn)橛斜ｋU(xiǎn)公司的監(jiān)督，病人、保險(xiǎn)公司、醫(yī)生呈三角關(guān)系，病人購買了保險(xiǎn)，按保險(xiǎn)公司指定的醫(yī)院就診，診療費(fèi)用由保險(xiǎn)公司支付，保險(xiǎn)公司有專門懂醫(yī)的人員審核醫(yī)院單子是否合理，這樣保險(xiǎn)公司就制約了醫(yī)院。而我國現(xiàn)在是病人先自己支付，之后再去保險(xiǎn)公司報(bào)銷，不能報(bào)的只有自己來掏錢。
改革思路——指點(diǎn)迷經(jīng)
馬曉偉副部長：現(xiàn)在全國的醫(yī)療體制改革可以說是形式很好、問題很多、困難不小。前不久衛(wèi)生部剛召開了全國衛(wèi)生廳、局長會議，下發(fā)了《城市醫(yī)療體制改革》(討論稿)，對于醫(yī)療體制改革，我想談幾個基本原則：
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第一條：在實(shí)踐中學(xué)習(xí)。改革的很多趨勢是自下而上的，衛(wèi)生廳、局長會議結(jié)束后，我們?nèi)H坊、無錫聽到了很多好的建議，院長有院長的苦衷，政府有政府的做法，群眾有群眾的要求，如何辦好該辦的，如何放開該放開的，如何管好該管好的，如何調(diào)整不合時(shí)宜的政策，政府需要認(rèn)真地思考，不搞一刀切，必須堅(jiān)持從實(shí)踐中總結(jié)。
第二條：必須堅(jiān)持人民群眾滿意，這是改革的最終目的。
第三條：衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展有投入問題和機(jī)制問題。
第四條：人才戰(zhàn)略。目前有效供給不足，改革滯后，需要培養(yǎng)大批合格的、群眾放心的醫(yī)生，同時(shí)培養(yǎng)一批懂管理的院長。
林毅夫教授：衛(wèi)生改革是很重要的，我們現(xiàn)在強(qiáng)調(diào)全面發(fā)展，以科學(xué)的發(fā)展觀來看，發(fā)展不僅要速度而且要質(zhì)量。質(zhì)量不僅包括收入的增加，還包括健康狀況的改善等等。我們現(xiàn)在走向市場經(jīng)濟(jì)，衛(wèi)生改革總的來講應(yīng)該是向市場經(jīng)濟(jì)方向改革，醫(yī)療與衛(wèi)生要分開，衛(wèi)生涉及到公共領(lǐng)域，醫(yī)療按照市場模式改革，怎樣劃分還要具體設(shè)計(jì)。在目前階段，就是怎樣提供一個既是市場的又是消費(fèi)者滿意的價(jià)值體系。
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海聞教授：醫(yī)療改革的思路首先是明確政府該管什么，不該管什么，然后考慮改革思路的完全調(diào)整。醫(yī)療改革主要是兩個方面的問題，一是理論問題、認(rèn)識問題，二是利益調(diào)整問題。
理論、認(rèn)識問題主要是依靠公平和效益的關(guān)系，在改革中，政府應(yīng)明確究竟有多少資源是以社會目標(biāo)為重，有多少資源是以效益為重，這與整個社會的價(jià)值觀密切相關(guān)。加拿大與美國兩國的醫(yī)療體制是不一樣的，加拿大幾乎是公費(fèi)醫(yī)療，美國的醫(yī)療基本上是以市場為主，這與各自的價(jià)值觀有直接關(guān)系。中國的價(jià)值觀中平衡、公平所占比重是不小的，政府要考慮究竟將公平和效益放在什么樣的位置，才能滿足大多數(shù)中國老百姓的需要。另外就是市場與政府的關(guān)系，我國既是一個發(fā)展中國家又是一個轉(zhuǎn)型的國家，在醫(yī)療衛(wèi)生方面，政府到底應(yīng)該管哪些事還不十分清楚，這很復(fù)雜，沒有現(xiàn)成的答案。美國政府管得少一些，加拿大政府管得多些，香港政府管得更多，新加坡政府全管。政府應(yīng)該做市場管不了的事情，究竟能做多少取決于政府的財(cái)力。
改革中牽扯很多利益問題，現(xiàn)在利益已習(xí)慣形成，所以改起來很困難。真正要改成市場競爭、產(chǎn)權(quán)明晰、政府監(jiān)督管理的體制，醫(yī)院肯定會失去一些利益。所以盡可能在存量上鞏固已有病人的利益，在增量上不斷創(chuàng)造需求。
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醫(yī)療改革應(yīng)從三個方面進(jìn)行：一是供給方面，醫(yī)院包括社區(qū)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的改革，既要有市場的競爭機(jī)制又要有政府的行政規(guī)劃，分清醫(yī)院的層次，避免所有人都涌到大醫(yī)院看病，提高供給效率；二是需求方面，解決支付問題，發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)，政府可通過行政命令進(jìn)行要求；三是政府功能方面，政府將必須要管的事情管起來，按政府的功能進(jìn)行財(cái)政預(yù)算。
醫(yī)療改革分為五個具體任務(wù)：一是醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革，今后應(yīng)保留兩類公立醫(yī)院，政府應(yīng)該保留高科研的醫(yī)院，保證醫(yī)療的外部性和公正性，因?yàn)獒t(yī)院的科研具有外部性，另外一類公立醫(yī)院是保證貧困人口的醫(yī)療；對于其它醫(yī)院，就應(yīng)該更多地開放所有制產(chǎn)權(quán)；二是加強(qiáng)醫(yī)療管理的政府職能，公立醫(yī)院完全由政府出資、政府管理，包括院長的任命等；對于非公立醫(yī)院，政府進(jìn)行監(jiān)督，保護(hù)消費(fèi)者的利益；三是政府增加公共衛(wèi)生投入，公共衛(wèi)生應(yīng)作為政府的重要財(cái)政支出，重大傳染疾病由中央財(cái)政和地方財(cái)政來解決，重點(diǎn)關(guān)心老人和貧窮人口，政府出錢建造緊急救援系統(tǒng)；四是加強(qiáng)對外開放，引進(jìn)先進(jìn)技術(shù)、設(shè)備及管理；五是加強(qiáng)對政府的監(jiān)督，人民代表大會可建立相應(yīng)考核指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)督，另外媒體也可進(jìn)行監(jiān)督。
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李玲教授：醫(yī)療衛(wèi)生改革的思路：一是要引進(jìn)競爭、打破壟斷；二、政府加大公共衛(wèi)生投入和監(jiān)督；三、改革醫(yī)療價(jià)格管理體制，包括定價(jià)方式和支付方式的改革；四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革可分為三類進(jìn)行：三級醫(yī)院可采取公司化、集團(tuán)化管理模式，企業(yè)醫(yī)院采取政府接管、兼并、股份制、托管的方式，對于一級、二級以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院可采取拍賣和股份制的方式，同時(shí)降低資本進(jìn)入的障礙，引入社會資本，允許資本的合理回報(bào)；四、醫(yī)療保險(xiǎn)體系的改革：一方面加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的職能，加強(qiáng)醫(yī)療保障部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，讓保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)直接管理醫(yī)院，另外引入競爭，發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)；五、醫(yī)生管理體制的改革：改革醫(yī)院管理層的激勵機(jī)制，增加醫(yī)生的流動性，降低農(nóng)村、社區(qū)醫(yī)生進(jìn)入門檻。
鄔驚雷：從醫(yī)院產(chǎn)權(quán)來講，大多數(shù)都是國有醫(yī)院，政府投入相對不足，更多的醫(yī)院都在謀求業(yè)務(wù)的發(fā)展，客觀上講改革開放以來，中國醫(yī)療整體發(fā)展較快，無論從人才梯隊(duì)、學(xué)科建設(shè)、臨床醫(yī)療服務(wù)方面都邁出了很大的步伐，更快地適應(yīng)國際先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)水平。但是目前也存在一些問題，中國總體經(jīng)濟(jì)體制的改革勢必會涉及衛(wèi)生領(lǐng)域的改革，政府不可能完全將醫(yī)療包下來，在三個代表的指導(dǎo)思想下，政府肯定要有所為，要保證最基本、最廣泛群眾的醫(yī)療保障需求，不然政府就會失去調(diào)控，造成地區(qū)間及人群間的不平等，不能保證醫(yī)療的公平、公正及科技性。在這個前提下，中國醫(yī)療衛(wèi)生改革是勢在必行的。
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從實(shí)踐中我們總結(jié)改革應(yīng)從幾方面進(jìn)行：
第一，保持國家整體醫(yī)學(xué)實(shí)力，保持前沿的醫(yī)學(xué)科研、教學(xué)以及臨床，這一部分完全靠市場化運(yùn)作有一定的難度，但是可以依賴一部分市場的支持，政府有相對的投入保障，尤其是科研教學(xué)方面；第二，對大部分的普通服務(wù)，可借鑒香港、新加坡等國家和地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，可存在不同產(chǎn)權(quán)所有制的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，這些醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)關(guān)鍵是要方便、可及、價(jià)格合理、老百姓能夠接受。第三，在這個框架下，開展有序的競爭，競爭目的是要更廣泛的群眾得到比較好的醫(yī)療服務(wù)。從這個角度來看，改革是必須要進(jìn)行的。這需要有不同的資金、投資人、政府、社會參與�，F(xiàn)在我們完全靠政府來負(fù)擔(dān)，一方面政府負(fù)擔(dān)不了，另外還可能存在資源浪費(fèi)，醫(yī)院經(jīng)營過程沒有完全按照市場化經(jīng)營理念運(yùn)作，當(dāng)然市場化經(jīng)營理念是在政府適度的法律、法規(guī)、政策的調(diào)控下的有序的市場化運(yùn)作。
今后民營醫(yī)院、營利性醫(yī)院、私人聯(lián)合診所等形式都會出現(xiàn)，據(jù)我了解，上海已出現(xiàn)聯(lián)合的牙科診所，它提供的服務(wù)質(zhì)量還不錯，價(jià)格上老百姓也能接受。這個分支的出現(xiàn)應(yīng)該是有市場的，當(dāng)然它的出現(xiàn)也有獨(dú)特的一面，我們以前的公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)包括了牙科治療。但至少給我們啟發(fā)，這樣的形式，方便、可及、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)以及舒適的環(huán)境老百姓是可接受的，以后這樣的形式還會出現(xiàn)得更多。
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徐衛(wèi)國院長：我談一下醫(yī)院的定位，像我們綜合性的醫(yī)院，作為國有醫(yī)院應(yīng)該為政府承擔(dān)一些公益性的任務(wù)，公立醫(yī)院除了做公益性的事以外，確實(shí)要考慮經(jīng)營性的行為。公立醫(yī)院可與社會資本合作形成一種新的盈利或非盈利形式，這種企業(yè)再去管理、收購或兼并或委托代理其它醫(yī)院，這種方式在上海仁濟(jì)醫(yī)院已經(jīng)開始實(shí)施。我們作為綜合性的公立醫(yī)院，除了通過集團(tuán)化將醫(yī)院進(jìn)行合適的重組共享、滿足病人的需要以外，還應(yīng)該提高內(nèi)在質(zhì)量。
金其林院長：醫(yī)生是醫(yī)院的無形資產(chǎn)，但我們現(xiàn)在沒有重視。假如醫(yī)院的專家、教授因?yàn)楦咝蕉x職，但培養(yǎng)的醫(yī)院卻沒有回報(bào)。我們政府在衛(wèi)生改革中應(yīng)該考慮這個問題。在醫(yī)院改革中要重視無形資產(chǎn)的評估。
醫(yī)療體系必須要理順。我們原來的城市醫(yī)療體制分三級：三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、一級醫(yī)院。上海有200家一級醫(yī)院，200家二級醫(yī)院，30多家三級醫(yī)院，現(xiàn)在上海的趨勢將醫(yī)院劃分為兩級：醫(yī)療中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。將二級醫(yī)院的醫(yī)療納入醫(yī)療中心，在上海，區(qū)中心醫(yī)院以上包括三級醫(yī)院大概有100家左右，其它醫(yī)院全部劃為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。這樣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)增加了，醫(yī)療水平肯定會提高。
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丁強(qiáng)副院長：醫(yī)療改革應(yīng)該明確三個問題：一是要不要改，答案是肯定的；二是怎么改？明確優(yōu)良資產(chǎn)怎么改，不良資產(chǎn)怎么改。三是改革要什么結(jié)果？改革應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，符合三個代表的指導(dǎo)思想：改革代表病人的根本利益，病人是否滿意？改革代表醫(yī)院、醫(yī)生的根本利益，醫(yī)院是否得到發(fā)展？醫(yī)生是否滿意？改革代表政府的根本利益，優(yōu)良資產(chǎn)是否得到提升？
楊哲副院長：醫(yī)療改革是世界性的難題，我國醫(yī)療改革是山雨欲來風(fēng)滿樓，醫(yī)療改革勢在必行。醫(yī)療是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制剩下的最頑固的堡壘，但實(shí)際上有很多經(jīng)驗(yàn)可借鑒，國有企業(yè)20年前的改革經(jīng)歷就是我們醫(yī)院目前所處的十字路口。
首先應(yīng)充分發(fā)揮醫(yī)療市場的作用，醫(yī)療市場是一個不完全市場，但它確實(shí)又是個市場，現(xiàn)在醫(yī)院沒有真正進(jìn)入市場，沒有發(fā)揮醫(yī)療市場機(jī)制的最大化，人事、資金以及發(fā)展都應(yīng)進(jìn)入市場。有關(guān)資料提到現(xiàn)在有200億資金蠢蠢欲動想進(jìn)入醫(yī)療市場，但因?yàn)樾袠I(yè)壁壘、稅收壁壘等不敢投入。
另外應(yīng)充分發(fā)揮政府職能，政府管兩頭，一頭是公共衛(wèi)生，另一頭是貧困人員的醫(yī)療保障，WHO提出了“人人享有衛(wèi)生保健”的目標(biāo)，而我國大多數(shù)農(nóng)村根本享受不到，很多時(shí)候都將這些社會救濟(jì)責(zé)任落到醫(yī)院的頭上。救死扶傷是我們部隊(duì)醫(yī)院的人道主義責(zé)任，我們醫(yī)院急救出診在廣州市六年來都是排在第一位，但醫(yī)院背著沉重的包袱，這樣下去對醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展不利。
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我國最大的問題是我們沒有真正形成社區(qū)衛(wèi)生體系，社區(qū)衛(wèi)生院的水平很低，大量病人涌到三級醫(yī)院，大醫(yī)院吃不了，小醫(yī)院吃不飽，政府應(yīng)該很好地發(fā)展社區(qū)醫(yī)療，把社區(qū)醫(yī)療可放給醫(yī)院管理，大醫(yī)院形成多元化投資、多元化形式的嘗試也是非常有意義的。
上海醫(yī)改——現(xiàn)在進(jìn)行式
張鋼主任：我簡單介紹一下上海的醫(yī)療改革情況：
1.上海醫(yī)改的基本特征
(1)政府宏觀調(diào)控下的有序進(jìn)行
我們當(dāng)前所做的一項(xiàng)很重要的工作是將四十家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)(國有醫(yī)療機(jī)構(gòu))中的一部分界定為提供基本醫(yī)療服務(wù)的主體框架，對主體框架內(nèi)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不進(jìn)行轉(zhuǎn)制和改革，但要改革運(yùn)行機(jī)制，加強(qiáng)管理；對未納入提供基本醫(yī)療服務(wù)主體框架中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可進(jìn)行多項(xiàng)體制改革。
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(2)加快民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革是上海市當(dāng)前的重要部分，對未納入主體框架的公立醫(yī)院的轉(zhuǎn)制沒有保留。
目前已對區(qū)縣所屬的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體框架界定完，馬上要做的是對三級公立醫(yī)院的主體框架界定。
(3)改革有各層面的任務(wù)，政府有政府的任務(wù)、院長有院長的任務(wù)、醫(yī)院員工也應(yīng)適應(yīng)市場發(fā)展改革的潮流，無論醫(yī)院是面臨體制改革還是運(yùn)行機(jī)制改革，任何公立醫(yī)院當(dāng)前加強(qiáng)管理、規(guī)范運(yùn)營、減少成本、改善服務(wù)、提高質(zhì)量都是至關(guān)重要的。
醫(yī)院需要資金，但目前首要缺少的是改革體制、改革氛圍、改革條件。醫(yī)院引進(jìn)的機(jī)制改革總體上是解決兩個問題：一是擺脫上層政府的行政干預(yù)，改革之后沒有那么多行政指令；二是改革之后，關(guān)鍵是對內(nèi)部人事分配制度改革在理念上的認(rèn)識，醫(yī)院轉(zhuǎn)制后，醫(yī)院的員工馬上體會到金飯碗變成泥飯碗，這可能是減少改革阻力的更有效的舉措。
2.《關(guān)于本市促進(jìn)社會辦醫(yī)發(fā)展民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的若干意見》(70號文件)的基本情況
上海各種所有制的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不少，社會辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)110家，其中醫(yī)院89家，民辦診所700家，中外合資合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)30家左右，目前上海已是辦院主體的多元化，根本不存在所謂的公有的單一體，但從規(guī)模上、學(xué)科分布上講與國有醫(yī)療機(jī)構(gòu)很難形成競爭的態(tài)勢，我們希望70號文件加快這一領(lǐng)域的發(fā)展，在這個領(lǐng)域發(fā)展中，我們引進(jìn)了公益性、經(jīng)營性的概念。說實(shí)在的，這不是上海市衛(wèi)生局提出的，這是兩年前國家文化體制改革所提出的事業(yè)單位改制，我們是套用這個概念引申到衛(wèi)生系統(tǒng)，解決衛(wèi)生分配與管理制度。在這個政策中，我們想試圖探討民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投資回報(bào)問題，民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投資回報(bào)實(shí)際受益于國家民辦教育法。希望國務(wù)院實(shí)施條例中能明確規(guī)定回報(bào)問題，但目前很難達(dá)到這個目標(biāo)，我們今年下半年會考慮這個問題。, 百拇醫(yī)藥
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