英國NHS公布消化不良新診療指南
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英國國民保健體系(NHS)在2004年8月26日公布了一項在一級醫(yī)療體系中如何診治消化不良的新指南。該指南提供了針對成人消化不良癥狀和基礎(chǔ)病因的循證建議，規(guī)定了一級醫(yī)療體系中的醫(yī)務(wù)人員如何針對消化不良成年患者開展各項診療活動。該指南涉及了一級醫(yī)療體系中的醫(yī)務(wù)人員，包括全科醫(yī)師、護(hù)士、社區(qū)藥師和其他與病人直接接觸的初級保健專業(yè)人員。但二級醫(yī)療體系的醫(yī)務(wù)人員也要對該指南有所了解，確保病人得到連續(xù)治療。該指南將在英格蘭和威爾士的國民保健體系中推廣使用。
該指南的全文可從英國衛(wèi)生電子圖書館網(wǎng)站(http//www.nekh.nhs.uk/)免費(fèi)下載。
制定消化不良新指南的
原因和目的
現(xiàn)在已有一些消化不良的臨床實(shí)踐指南。全國性的指南有美國胃腸病學(xué)會(AGA)在1998年發(fā)布并在2001年更新的指南、英國胃腸病學(xué)會(BSG)在2002年再版的指南和蘇格蘭院際指南網(wǎng)絡(luò)(SIGN)在2002年對以前幽門螺桿菌指南的更新。這些指南有一些相似之處，例如有關(guān)幽門螺桿菌檢查和治療的建議，也有一些差異，最突出的是有關(guān)常規(guī)內(nèi)鏡檢查的建議。這些指南的覆蓋范圍隨各自采用消化不良定義的不同而異�，F(xiàn)在這項消化不良的新指南對現(xiàn)有指南進(jìn)行了更新和系統(tǒng)歸納，主要涉及的是如何處理未經(jīng)檢查確診的消化不良。
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本指南旨在提供循證建議，指導(dǎo)初級醫(yī)療體系中的醫(yī)務(wù)人員、病人和護(hù)理人員如何進(jìn)行消化不良的診療活動。一個重要目的是，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員與病人之間進(jìn)行有關(guān)治療相對益處、危險、害處和費(fèi)用的對話。本指南確定了一些很有效并且有很高費(fèi)用效益比的方法，包括診斷、轉(zhuǎn)診、藥物和非藥物干預(yù)的方法。
指南依據(jù)
制定指南的證據(jù)基礎(chǔ)是發(fā)表的文獻(xiàn)資料。文獻(xiàn)資料通過以“消化不良”為檢索詞全面檢索9個數(shù)據(jù)庫獲得，這些數(shù)據(jù)庫有MEDLINE、EMBASE、CINAHL、SIGLE、BIDS、AMED、PsycLIT、Cochrane Controkked Triak Register和Cochrane Database of Systematic Reviews。所有檢索都從該數(shù)據(jù)庫的最早時間開始，截止到2003年。
指南闡述的臨床問題
本指南闡述了有關(guān)消化不良病人處理的下列問題：
, 百拇醫(yī)藥
1. 消化不良的檢查和處理，包括：病人危險性的定量；生活方式的建議；心理干預(yù)；藥物治療；內(nèi)鏡檢查。
2.消化不良基礎(chǔ)病因的檢查和處理，包括：胃食管反流性疾病(GORD)；消化性潰瘍疾��；幽門螺桿菌；藥師在病人處理中的作用。
3. 其他治療措施的費(fèi)用效益比。
4. 特殊類型病人差異的評價，例如老年病人和少數(shù)民族病人。
5. 確定合適的治療標(biāo)準(zhǔn)以及評估這些標(biāo)準(zhǔn)的審查要點(diǎn)。
這項指南與以前的指南相比，有3項主要變化：
1. 大多數(shù)不需要常規(guī)病理學(xué)診斷的病人，適合在一級醫(yī)療體系中進(jìn)行對癥處理。
2. 報警信號和征象而不是病人的年齡是接受內(nèi)鏡檢查的主要決定因素。
, 百拇醫(yī)藥
3.長期治療應(yīng)重視病人是否同意，例如，提倡“按需使用”最低有效劑量的質(zhì)子泵抑制劑(PPI)。
指南未覆蓋的領(lǐng)域
該指南未涉及妊娠期間消化不良，也未闡述二級醫(yī)療體系中住院病人的消化不良和消化不良中較嚴(yán)重基礎(chǔ)病因(如惡性腫瘤和潰瘍穿孔)的處理問題，但介紹了一些需要轉(zhuǎn)診進(jìn)行這些疾病檢查的征象。
如何使用指南
本指南主要與一級醫(yī)療體系中的醫(yī)務(wù)人員相關(guān)，包括全科醫(yī)師、護(hù)士、社區(qū)藥師和其他與病人直接接觸的初級保健專業(yè)人員。為了保證治療的連續(xù)性，在二級醫(yī)療系統(tǒng)中開始對病人進(jìn)行治療的醫(yī)師也應(yīng)該知道該指南中的各項建議。
醫(yī)務(wù)人員在使用指南時，應(yīng)該結(jié)合自己掌握的一般醫(yī)學(xué)知識，并進(jìn)行臨床判斷，因?yàn)橹改现械慕ㄗh可能并不適合所有情況。在決定是否采用建議時，都要從每例病人的實(shí)際情況出發(fā)，并考慮到現(xiàn)有可使用資源的情況。為了讓病人能最大程度地參與治療決策過程，臨床醫(yī)師必須與病人交流本指南提供的相關(guān)資料。
, 百拇醫(yī)藥
本指南提出了一套經(jīng)過改進(jìn)的建議和證據(jù)分級系統(tǒng)(表1)。證據(jù)級別按照一系列質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)將每項研究(治療、診斷或預(yù)后評估)分為“Ⅰ(高)”、“Ⅱ(中)”和“Ⅲ(低)”。建議級別(A、B、C級)反映了所提供建議的證據(jù)可靠性、重要性和可行性。
流程圖的使用
本指南提供了多個有關(guān)消化不良處理的流程圖，旨在幫助交流消化不良的處理要點(diǎn)，但不要求作為方案嚴(yán)格遵照執(zhí)行。流程圖有：轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和后續(xù)處理、藥師處理消化不良的指導(dǎo)、未經(jīng)檢查確診的消化不良的處理、胃食管反流的處理、胃潰瘍的處理、十二指腸潰瘍的處理、非潰瘍性消化不良的處理。
指南尚未解決的問題
對于病人支持
●根據(jù)該指南的結(jié)果，用來支持病人參與其消化不良治療的支持性教育材料的形式和價值尚不清楚。
, 百拇醫(yī)藥
對于未經(jīng)檢查確診的消化不良和GORD：
●尚缺乏探討一級醫(yī)療體系中消化不良自然史的縱向資料；尚需要研究來確定該領(lǐng)域中的模型研究是否能準(zhǔn)確預(yù)測。
●有關(guān)間斷性按需使用小劑量PPI經(jīng)驗(yàn)性治療消化不良和GORD的費(fèi)用效益情況尚需要進(jìn)一步研究。
非潰瘍性消化不良：
●非潰瘍性消化不良的認(rèn)知行為治療的費(fèi)用效益比尚不清楚。
胃食管反流性疾病
●食管炎采用間斷性按需療法治療的長期安全性尚不清楚。
●Barrett食管的篩查和監(jiān)測策略的費(fèi)用效益比尚不清楚。
, 百拇醫(yī)藥 上消化道腫瘤
●人群篩查和幽門螺桿菌清除對預(yù)防遠(yuǎn)側(cè)胃癌的作用尚不清楚。
●長期使用PPI對食管腺癌發(fā)生的影響尚不清楚。
抗生素使用
●監(jiān)測幽門螺桿菌的耐藥性，以助于了解抗生素耐藥性的變化。
●最佳使用抗菌藥物，以盡量降低耐藥率。
建議要點(diǎn)
●社區(qū)藥師既能最早接觸消化不良病人，又能給這些病人提供持續(xù)支持服務(wù)。
●在全科門診中，接診醫(yī)師要評估病人是否需要立即或緊急轉(zhuǎn)診行內(nèi)鏡檢查。
, http://www.www.srpcoatings.com ●可以給所有病人都提供一些相同的醫(yī)療服務(wù)，包括提供一些有關(guān)病人自己治療、生活方式調(diào)整和慢性癥狀處理的教育材料和建議。
●對不需要轉(zhuǎn)診行內(nèi)鏡檢查的病人，可以給予經(jīng)驗(yàn)性治療，但要觀察病情的變化，是否變?yōu)樾枰獌?nèi)鏡檢查。
●本指南提供了經(jīng)過內(nèi)鏡檢查確診病人的針對性治療建議。有關(guān)胃食管反流性疾病、消化性(胃和十二指腸)潰瘍和非潰瘍性消化不良的治療建議見相應(yīng)章節(jié)。
●應(yīng)對病人每年回顧一次，進(jìn)行用藥問題討論，修改生活方式建議，為病人提供討論他們所擔(dān)憂問題的機(jī)會。
(詳細(xì)內(nèi)容見本期第6版和下期第5、6版), http://www.www.srpcoatings.com
百拇醫(yī)藥網(wǎng) http://www.www.srpcoatings.com/html/Dir/2004/09/30/46/81/95.htm